ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI c hôm NAY và TRONG TƯƠNG LAI

14:45, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

I/GIỚI THIỆU:
 
Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh. 15
năm kể từ khi phát hiện viêm gan siêu vi C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do
kết hợp điều trị interferon với ribavirin , và gần đây là các interferon thế hệ mới . Sau
đây chúng tôi sẽ bàn về phương cách điều trị mới , các chiến thuật tăng hiệu quả điều
trị và những hướng phát triển trong tương lai.
 

II/ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI:
 
Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu vi C
mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54---63% . Người ta cũng thấy rằng
genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số
bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3.
Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và
ribavirin 1000—1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và
ribavirin 800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng
virus thấp , nhỏ hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus
nhiều.
1. Đáp ứng virus sớm :

www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm

1/5

14:45, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đốn khả năng thành cơng, sự thay đổi
nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm
dứt điều trị.
Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm
tính hay lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc
nghiên cứu mới đây , điều trị Peginterferon , nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng
virus sớm thì 97---100% sẽ thành cơng sau quá trình điều trị.
Hiện tượng đáp ứng virus sớm , một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi C .
Thật vậy , người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp
ứng virus sớm , vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2,3 có thể
khơng cần thíêt . Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu sau 12 tuần điều trị , có
hiện tượng đáp ứng virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh
nhân khơng có hiện tượng đáp ứng virus sớm , phải xem xét , nếu lượng virus giảm
hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị , nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và
chuyển sang phương pháp điều trị khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu
HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1 năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính
phải chấm dứt điều trị vì khơng đáp ứng.
 
2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:
 
Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn
thận .Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hồn tịan là mất siêu vi nhưng tế bào
gan cũng được cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan.
Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm

sàng , có thể khơng đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân . Thông tin đáp ứng virus
sớm ứng dụng nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ gốc Phi ,
bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp
ứng virus sớm khi lượng virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12 .
Trong thực tế sự thay đổi của virus có thể khơng rõ ràng do sự thay đổi những thử
nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm virus chỉ có thể từ 10 lần----50 lần , không đạt đến
100 lần ở tuần 12 , phải đánh giá ở tuần 24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị.
 

III.NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ
HCV:
 
1.Chú ý những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa:
www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm

2/5


14:45, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều
trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao . Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và
Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm .
Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự
giảm liều ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm . Những nghiên cứu cho
thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ
gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon
alfa và Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành cơng thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon

, 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin . Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc
giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là
giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon . Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ
Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng , chỉ điều
trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác , không nên điều trị bệnh nhân đã
kháng interferon nguyên phát .
Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.
 
2. Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối thiểu giảm liều do Ribavirin .
 
Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn
epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào
máu trong q trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm
sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin . Khi dùng Epoetin alfa không
cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn . Tuy
nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì
vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn , chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp , trước khi
đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.
 
3. Thông tin về những nhóm bệnh nhân đặc biệt:
 
Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau , đặc điểm bệnh khác
nhau , yếu tố di truyền …….. thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác
ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân lọc
thận………cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những
nhóm bệnh nhân này.
 
4.Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân men gan bình thường

www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm

3/5


14:45, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

 
Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C , men gan
bình thường . Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/
tuần + Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần . Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm
dùng 24 tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần . Như vậy thuật ngữ ‘men gan ln bình
thường’ thật là sai lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thống qua trong q trình
điều trị.
 
5. Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân genotype 1 và lượng virus cao
 
Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C ,
đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm
bệnh nhân này thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao
hơn khi dùng Peg-interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng
điều trị tăng từ 32% khi dùng Interferon+Ribavirin lên 41---46% khi dùng Peg-interferon
+ Ribavirin . Mặc dù vậy vẫn thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy,
nhóm bệnh nhân này cần có cách điều trị mới hơn : thuốc mới, kéo dài thời gian điều
trị , tăng liều ribavirin
 
6. Đáp ứng điều
nhiễm HCV+HIV

trị

Peg-interferon+Ribavirin

ở bệnh nhân đồng

Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt . Những bệnh nhân này có
nguy cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan ……..Những
bệnh nhân này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do
HIV . Đáp ứng điều trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với
Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thơi. Đáp ứng
điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm liều Ribavirin hay do tác nhân kháng
thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.
 
7.Đáp ứng
gốc Phi

điều trị

Peg-interferon+Ribavirin

ở bệnh nhân người

Mỹ

Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người
Mỹ gốc Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa –2a
180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều trị trong 48
tuần , tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au 39% . Nguyên
nhân đáp ứng điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ . Phối hợp nhiều nghiên

cứu mới đây , người ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng, virus học , miễn dịch ,
www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm

4/5


14:45, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

do di truyền……..nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn
ở người da trắng.
 

IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C:
1.Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan
và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do
men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu
ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp
ribavirin , nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.
 
2. BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt
đã được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau:
bệnh nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn
tiến xơ gan. Chỉ sau 48 giờ điều trị , lượng siêu vi C giảm từ 100----1000 lần so với
trước điều trị ở hầu hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì
lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của siêu vi .
Việc nghiên cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu.
Tuy nhiên nền tảng của cuộc nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm
HIV.

3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b . Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy
sau 2 tuần điều trị lượng virus giảm từ 50----100 lần tùy theo liều điều trị.
 

V. KẾT LUẬN:
Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C . Sự sử dụng
ribavirin trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời của
Peg-interferon đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may , những bệnh
nhân đã kháng điều trị interferon thì cũng khó thành cơng với điều trị Peg-interferon.
Càng có những phương pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon và ribavirin có hiệu
quả. Sắp tới các nhà nghiên cứu càng hiểu nhiều về tác nhân kháng virus để cho ra
đời phương thức điều trị mới. Sau cùng chúng ta càng đi vào khuynh hướng ức chế sự
nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc kháng virus mới. Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ
đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C.

www.drthuthuy.com/reseach/DTViemGanC2005.htm

5/5