Xử trí viêm gan b cấp

14:39, 21/10/2022

Xử trí viêm gan B cấp

Home Page

|

Tài liệu chuyên mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên

 

Xử trí viêm gan B cấp
Xử trí nhiễm virus viêm gan B cấp đang cịn nhiều tranh luận.
Một số dữ liệu cho rằng các chất tương tự nucleoside có thể
có
lợi và giúp phịng ngừa tiến triển đến viêm gan B mạn. Tuy
nhiên, hiện nay bằng chứng vẫn còn rời rạc.

trong viêm gan B
Giá trị của các hoạt chất kháng virus trực tiếp
tối cấp nhằm điều trị suy chức năng gan và, hoặc  dự báo ghép
gan vẫn đang còn nhiều tranh luận.
1. Giới thiệu:
Phần lớn những ca nhiễm virus viêm gan B cấp ở các nước phát triển và các nước
không thuộc vùng dịch tễ bắt nguồn từ những bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ cao, như
là ở những người tiêm chích hoặc tình dục khơng lành mạnh, cũng như là những
người chưa được chủng ngừa vaccine và sống trong cộng đồng với tỷ lệ lớn dân nhập
cư từ những vùng mà HBV là dịch tễ như Ấn Độ hay Viễn Đông. Phần lớn những đứa
trẻ với chẩn đoán mới mắc viêm gan B đều là dân nhập cư, có bố mẹ là dân nhập cư
hoặc phơi nhiễm qua tiếp xúc trong gia đình. Chương trình tiêm chủng vaccine có khả
năng cao giúp giảm tần suất mắc viêm gan B cấp và viêm gan hoại tử, cũng như hậu
quả tiến triển thành viêm gan mạn về lâu dài. Tuy nhiên, mặc cho các chương trình
tiêm chủng, bệnh nhân nhiễm viêm gan B cấp vẫn tiếp tục hiện diện và xử trí điều trị
cho những bệnh nhân này vẫn tồn tại nhiều thách thức.
2.Biểu hiện lâm sàng và quá trình phát triển tự nhiên
Nhiễm virus viêm gan B cấp biểu hiện khá đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến
viêm gan tối cấp. Viêm gan tối cấp được định nghĩa như là bệnh não khởi phát trong
vòng 8 tuần sau khi xuất hiện vàng da. Gần 70% số bệnh nhân với viêm gan B cấp chỉ
biểu hiện trên cận lâm sàng hoặc viêm gan không vàng kết mạc mắt, với 30% sẽ xuất
hiện vàng da. Viêm gan tối cấp chỉ xuất hiện ở khoảng 0.1-0.5% số bệnh nhân và
người ta tin rằng đó là do sự ly giải tế bào trên diện rộng thông qua cơ chế miễn dich
của các tế bào gan bị nhiễm virus. Điều này giải thích tại sao một số bệnh nhân với
viêm gan B tối cấp được cho là không thấy sự nhân lên của virus tại thời điểm xuất
hiện bệnh. Tỷ lệ sống sót mà khơng cần ghép gan trong viêm gan B tối cấp được cho
là từ 17-47%. Tỷ lệ sống sót sau ghép gan chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân nhiễm
virus viêm gan B tối cấp đơn độc, mà chủ yếu là nghiên cứu về những bệnh nhân cấy
ghép vì những bệnh lý khác, với tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 75%. Tỷ lệ tiến triển từ

viêm gan B cấp sang mạn được xác định đầu tiên bởi tuổi mắc bệnh, vào khoảng 90%
những nhiễm trùng chu sinh, 20-50% nhiễm trùng từ 1 đến 5 tuổi, và ít hơn 5% nhiễm
www.drthuthuy.com/reseach/XuTriVGBcap.html

1/4


14:39, 21/10/2022

Xử trí viêm gan B cấp

trùng mắc phải ở người trưởng thành. Điều trị viêm gan B cấp theo truyền thống là
nâng đỡ và điều trị triệu chứng.
3.Tính hợp lý trong sử dụng kháng virus
Sự đúng đắn trong việc điều trị viêm gan B tối cấp với liệu pháp kháng virus là nhằm
cải thiện chức năng gan và ngăn ngừa tử vong hoặc sự cần thiết của ghép gan. Trong
viêm gan B cấp, sự hợp lý đến từ việc phòng ngừa tiến triển suy gan cấp hoặc chuyển
qua nhiễm virus mạn. các nghiên trước đây về sự nhân lên của virus HBV trong bệnh
gan tối cấp gợi ý rằng sự nhân lên dừng ngay sau sự phát triển của bệnh lý não trong
phần lớn các trường hợp, tuy nhiên những nghiên cứu này sử dụng HBeAg và thử
nghiệm HBV DNA không nhạy. Các nghiên cứu sau này đã sử dụng phương pháp đo
liên tiếp HBV DNA và các thử nghiệm nhạy hơn, đã chỉ ra sự tiến triển đến viêm gan B
mạn được đặc trưng bởi sự nhân lên của virus ở mức cao xuất hiện sớm trong pha
cấp của nhiễm virus, và sự nhân lên nhanh hơn của HBV DNA trong pha sớm dự báo
bệnh lý nặng nề hơn.
4.Viêm gan B tối cấp
Các báo cáo sớm về việc sử dụng lamivudine trong điều trị viêm gan B cấp nặng được
thực hiện dưới dạng báo cáo từng ca bệnh và nhóm nhỏ. Các ca bệnh đã báo cáo gợi
ý rằng lamivudine giảm lượng virus trong bệnh viêm gan B cấp, và báo cáo nhóm nhỏ
về việc sử dụng liệu pháp lamivudine trong viêm gan B cấp nặng cũng cho những hy

vọng tương tự. Schmilovitz – Weiss và cộng sự đã phát hiện rằng bệnh não biến mất
trong vòng 3 ngày sau điều trị và đông máu cải thiện trong vịng 1 tuần. Nồng độ HBV
DNA huyết thanh khơng phát hiện được trong vòng 4 tuần và nồng độ men gan trong
huyết thanh trở về bình thường trong vịng 8 tuần. HBsAg trở nên không phát hiện
được ở tất cả các bệnh nhân được kiểm tra và các tác giả đã kết luận rằng lamivudine
có thể phịng ngừa tiến triển của bệnh viêm gan cấp nặng đến viêm gan tối cấp hoặc
viêm gan mạn và nên được chọn xem xét trong một số bệnh nhân được chọn lựa.
Tillmann và cộng sự đã báo cáo rằng việc sử dụng lamivudine dẫn đến tỷ lệ sống cao
hơn mà không cần ghép gan khi so sánh với nhóm chứng. (82.4% vs 20%, p<0.001).
Gần đây, Miyake và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu thuần tập hồi cứu 33 bệnh nhân
với viêm gan B hoại tử, 10 bệnh nhân được điều trị với lamivudine, 23 không được
điều trị. Các đặc trưng cơ bản là giống nhau ở 2 nhóm. Sử dụng mẫu tỷ lệ đa biến
ngẫu nhiên Cox thì các yếu tố sau đi kèm với kết quả tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi
trên 45, hội chứng đáp ứng viêm toàn thể và việc không sử dụng lamivudine. Bệnh
nhân được điều trị với lamivudine nhìn chung có tỷ lệ sống sót là 70% so sánh với tỷ lệ
26% ở những bệnh nhân không được điều trị với lamivudine.
Đến nay chỉ có duy nhất một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt về sử dụng
lamivudine trong điều trị viêm gan B cáp, thực hiện bởi Kumar và cộng sự. nhóm này
đã nghiên cứu 31 bệnh nhân ngẫu nhiên được điều trị với lamivudine 100mg hàng
ngày trong vịng 3 tháng và so sánh với nhóm chứng 40 bệnh nhân ngẫu nhiên được
điều trị với giả dược. Các đặc trưng cơ bản bao gồm nồng độ HBV virus là giống nhau
www.drthuthuy.com/reseach/XuTriVGBcap.html

2/4


14:39, 21/10/2022

Xử trí viêm gan B cấp

ở 2 nhóm, và số lượng bệnh nhân được xếp vào nhóm viêm gan “nặng” là tương
đương, mặc dù định nghĩa “nặng” không được nêu ra. Vào tuần 4, HBV DNA thấp hơn
rõ rệt ở nhóm dùng lamivudine (p=0.037), nhưng sau đó thì khơng có sự khác biệt
giữa 2 nhóm. Cũng khơng có khác biệt về sự biến mất HBsAg sau 1 năm. Có một tỷ lệ
nhỏ thấp hơn về sự phát triển  kháng thể bảo vệ anti-HBs trong nhóm dùng lamivudine
(67.7%) khi so với nhóm giả dược (85%) tuy nhiên khác biệt này khơng đáng kể
(p=0.096). khơng có ca tử vong nào trong cả 2 nhóm, và khơng có khác biệt đáng kể
về kết quả điều trị lâm sàng ở cả 2 nhóm.
Các tiểu chuẩn tiên lượng nặng của viêm gan B cấp nặng đã được xác định bởi
OGrady và cộng sự, Bernuau và cộng sự, và điều này đã giúp cho việc phân lớp bệnh
nhân và nhóm có nguy cơ thấp và cao.
- OGrady: tuổi trên 40, từ vàng da đến bệnh não trên 7 ngày, bilirubin trên 17,65, PT
trên 50 giây.
- Bernuau: tuổi trên 40, phù não , bilirubin trên 15, PT trên 25 giây so với nhóm chứng.
Bảng.1. Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nghiên cứu ngẫu nhiên về sử dụng
lamivudine.
Nhóm

Tuổi

Khoảng tuổi

INR trung

Bilirubin

Khoảng Bilirubin

TB

đa số

bình

TB

đa số

(mg/dL)
Lamivudine

37,2

35

2

10,9

1,68

Placebo (n=40) 36,4

36

1,89

12,3

1,74

(n=31)

Chúng tôi không thể so sánh trực tiếp các bệnh nhân trong nghiên cứu của Kumar với
các tiêu chuẩn này bởi vì chi tiết của từng bệnh nhân trong thử nghiệm đã khơng được
cơng bố. Tuy nhiên, bảng tóm tắt dữ liệu của các bệnh nhân trong thử nghiệm đã
được làm lại trong bảng 1 và có thể thấy rằng dữ liệu trung vị và trung bình của các
bênh nhân này đều không đạt các tiêu chuẩn tiên lượng nặng của OGrady và
Bernuau. Do đó, phần lớn các bệnh nhân được báo cáo bởi Kumar đều có tiên lượng
tốt. Ở những trường hợp này, tỷ lệ sống trong nhóm khơng được điều trị được dự báo
là rất tốt, và không thể mong chờ lamivudine có thể tăng tỷ lệ sống sót trong nhóm đó.
Các nghiên cứu lớn hơn bao gồm các bệnh nhân với bênh gan cấp nặng hơn có thể
cần thiết được xem xét lợi ích sống sót giả định nếu được điều trị với liệu pháp kháng
virus.
Miyake và cộng sự lập luận rằng kết quả điều trị tốt hơn trong nghiên cứu thuần tập
của họ có thể liên quan đến sự giảm nhanh lượng virus trong nhóm dùng lamivudine,
ngăn ngừa sự phát triển hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, và người ta đã chỉ ra rằng
hội chứng đáp ứng viêm toàn thể là chỉ điểm của tiên lượng xấu trong viêm gan B tối
www.drthuthuy.com/reseach/XuTriVGBcap.html

3/4


14:39, 21/10/2022

Xử trí viêm gan B cấp

cấp. Vì vậy có bằng chứng rằng sử dụng lamivudine trong điều trị viêm gan B tối cấp
giúp kết quả điều trị khả quan hơn, tuy nhiên vấn đề sử dụng nó trong tất cả các
trường hợp viêm gan B cấp là không được khuyến khích.

5.Phịng ngừa nhiễm virus mạn
Ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo mà bị nhiễm virus HBV gần đây, có một tỷ lệ tiến
triển đến viêm gan mạn cao hơn nhiều, vào khoảng 30-60%. Tiến triển đến nhiễm
HBV mạn được dự báo bởi sự gia tăng nồng độ đỉnh trong q trình nhân đơi của
virus ở pha cấp, điều này thúc giục việc sử dụng lamivudine hoặc các thuốc kháng
virus khác nhằm giảm lượng virus và từ đó giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh gan mạn
ở những bệnh nhân này. Hiện nay, mặc dù đã có một số báo cáo về ca bệnh, chưa có
thử nghiệm khắt khe nào về việc sử dụng lamivudine ở những bệnh nhân nhiễm HBV
do lọc máu và do đó việc sử dụng thường quy là khơng được khuyến khích.
Một nhóm khác với khả năng tiến triển cao đến nhiễm virus viêm gan B mạn sau pha
cấp là những người suy giảm miễn dịch, như là nhóm được ghép tạng. Dữ liệu về việc
sử dụng lamivudine ở những nhóm này cũng rất ít ỏi. Trong một nghiên cứu trên 12
bệnh nhân với nhiễm mới HBVsau ghép gan được điều trị với lamivudine, 43% trở nên
âm tính với HBsAg  và âm tính với HBV DNA trên PCR., mặc dù kháng virus xuất hiên
trong 27% trường hợp và khơng ngạc nhiên khi chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có
kiểm chứng trong lĩnh vực này. Trong trường hợp bệnh nhân cần điều trị dự phòng
suốt đời để phòng ngừa khả năng virus tái hoạt động trong bất kỳ trường hợp nào,
việc sử dụng nucleoside hoặc các chất tương tự có thể có lý trong trường hợp nhiễm
virus cấp.

TỔNG KẾT
Có các dữ liệu khuyến khích việc sử dụng lamivudine trong viêm gan B tối cấp và
trong nhiễm virus viêm gan B cấp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như là ghép
tạng, mặc dù dữ liệu vẫn cịn rời rạc. Khơng có bằng chứng cho thấy lamivudine là có
hại trong những trường hợp này, do đó thầy thuốc có thể chọn điều trị lamivudine cho
những bệnh nhân với viêm gan cấp nặng và suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu lớn
hơn có thể có ích, nhưng nghiên cứu có thể khó thiết kế và tiến hành. Giá trị của
những thuốc khác ngoài lamivudine trong những trường hợp này vẫn chưa được kiểm
chứng, và việc sử dụng các thuốc kháng virus thế hệ thứ ba với khả năng thúc đẩy tác
dụng và giảm kháng thuốc liệu có hiệu quả hơn khơng vẫn cần kiểm chứng.

 

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

www.drthuthuy.com/reseach/XuTriVGBcap.html

4/4