Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM HỮU QUỐC

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG,
KIỂU GEN CỦA HBV VÀ HCV Ở NGƯỜI
NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM CAI
NGHIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM HỮU QUỐC

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG,
KIỂU GEN CỦA HBV VÀ HCV Ở NGƯỜI
NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM CAI
NGHIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. Trần Việt Tú
2. GS. TS. Nguyễn Tấn Bỉnh


Hà Nội - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của tơi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
TÁC GIẢ

Phạm Hữu Quốc


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án, tơi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của q Thầy, Cơ giáo, các nhà Khoa học, các anh,
chị, em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân u.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện
Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi ln biết ơn Bộ mơn Nội tiêu hóa Học viện Qn y đã dành cho tôi

những điều kiện tốt nhất để tơi hồn thành chương trình học tập và nghiên
cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Việt Tú, GS.TS.
Nguyễn Tấn Bỉnh đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tơi trong suốt q trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án. Tơi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo
đã tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua.
Tôi xin được tỏ lịng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư,
Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ
dẫn, giúp đỡ tơi trong q trình hồn thiện và bảo vệ thành công luận án.
Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy Chỉ huy Bệnh viện Quận Gò Vấp, Sở Y
tế Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên
cứu.
Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ
trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tơi n tâm học tập, nghiên cứu
và hồn thành luận án.
Phạm Hữu Quốc


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1
2
3
4

ALT
ARV
AST
ATS

5

BCP

6
7

BN
cccDNA

8

cDNA

9

CIA

10
11

COI
DAA

12
13
14

DNA
DVS
EIA

15

HBcAb

16
17

HBeAb
HBeAg

18

HBsAg

19

HBV

20
21

HBV-DNA
HBxAg

22

HCC

23

HCV

Alanine aminotransferase
Antiretroviral
Aspartate aminotransferase
Amphetamine Type Stimulants
Ma túy tổng hợp dạng Amphetamines
Basal-Core Promoter
Đột biến tại vùng Basal-Core Promoter
Bệnh nhân
covalently closed circular DNA
DNA vịng đóng đồng hóa trị

complementary DNA
DNA bổ trợ
Chemiluminescent Immunoassay
Kỹ thuật hóa quang miễn dịch
Chỉ số ngưỡng
Direct-Acting Antiviral
Kháng vi rút trực tiếp
Deoxyribonucleic acid
Dasabuvir
Enzyme Immunoassay
Kĩ thuật miễn dịch men
Hepatitis B core antibody
Kháng thể kháng kháng nguyên lõi của vi rút viêm
gan B
Hepatitis B e antibody
Hepatitis B e antigen
Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B
Hepatitis B surface antigen
Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B
Hepatitis B virus
Vi rút viêm gan B
Hepatitis B virus Deoxyribonucleic acid
Hepatitis B virus X antigen
Kháng nguyên X của vi rút viêm gan B
HepatoCellular Carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào gan
Hepatitis C virus


TT

Phần viết tắt

24
25

HCV-RNA
HIV-AIDS

26
27
28
29
30
31

IFN
IgG
IgM
KTC
LDV
LiPA

32
33
34
35
36
37

LSD
MA
MDA
MDEA
MDMA
MSM

38
39

NMT
ORF

40

PC

41

PCR

42
43

PT
RAV

44
45
46

47

RNA
SOF
TPHCM
ULN

48

UNODC

49

VGC

Phần viết đầy đủ

Vi rút viêm gan C
Hepatitis C virus Ribonucleic acid
Human immunodeficiency virus infection acquired immunodeficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
do HIV
Interferon
Immunoglobulin G
Immunoglobulin M
Khoảng tin cậy
Ledipasvir
Line Probe Assay
Xét nghiệm thăm dò dòng
Lysergic acid diethylamide

MethAmphetamine
Methylenedioxyamphetamine
Methylenedioxy-N-ethylamphetamine
Methylenedioxymethamphetamine
Men who have sex with men
Quan hệ tình dục đồng giới nam
Nghiện ma túy
Open reading frames
Khung đọc mở
Precore
Vùng Precore
Polymerase Chain Reaction
Phản ứng chuỗi polymerase
Prothrombin time
Resistance-associated Amino acid Variant
Biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc
Ribonucleic acid
Sofosbuvir
Thành phố Hồ Chí Minh
Upper Limited of Normal
Giới hạn trên của giá trị bình thường
United Nations Office on Drugs and Crime
Văn phịng Liên Hợp Quốc về ma túy và tội phạm
Viêm gan cấp


TT

50

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Tran
g


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu
đồ

Tên biểu đồ

Tran
g


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Tran
g

1.1

Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn
thế giới

9

1.2

Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên tồn
thế giới

10


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan vi rút B, C là bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút gây ra với
nhiều biến chứng và hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến xơ gan hoặc ung
thư tế bào gan [1], [2], [3], [4]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm
2012, có khoảng hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó khoảng 240 triệu người
nhiễm HBV mạn tính trên tồn thế giới [5]. Ước tính có khoảng 130 – 210

triệu người bị nhiễm HCV [8], khoảng 700 nghìn người chết mỗi năm với các
biến chứng do HCV gây ra [6].Tỷ lệ mắc và tử vong do HBV, HCV tiếp tục
tăng [5], [6], đặc biệt là ở người nghiện ma túy (NMT) [7].
Theo báo cáo của cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm Liên Hợp
Quốc, trong năm 2013 có khoảng 245 triệu người (5% dân số thế giới) trong
độ tuổi 15 – 64 sử dụng ít nhất 1 loại thuốc bất hợp pháp; trong đó khoảng 27
triệu người lệ thuộc vào ma túy [9], [10]. Số liệu năm 2011 có khoảng 1,2
triệu người NMT bị nhiễm HBV và 10 triệu người NMT bị nhiễm HCV [11].
Trong đó tỷ lệ nhiễm HBV ở người NMT khá tương đồng với ở cộng đồng
[12], trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT cao hơn so với ở cộng đồng
[11]. Số người NMT tại Việt Nam là khoảng 170 nghìn người, trong đó có
khoảng 45,000 NMT tại TPHCM (số liệu 2004), 99% trong số đó sử dụng
heroin [13]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBV dao
động 8% - 30% ở cộng đồng và 20% - 40% ở nhóm NMT [14], [15]. Trong
khi đó tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm đối tượng NMT là khoảng 31 – 97,2% [16].
Vi rút viêm gan B có mức độ biến đổi di truyền thấp và được phân thành
10 kiểu gen, phân bố ở vùng Đông Nam Á chủ yếu là kiểu gen B và C.
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C đáp ứng tốt với các thuốc điều trị
nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B. Vi rút
viêm gan C có mức độ biến đổi di truyền rất cao (khoảng 30 - 35% trình tự bộ
gen), vì vậy chúng được chia làm bảy kiểu gen chính và khoảng 60 kiểu gen


14

phụ. Xét nghiệm xác định kiểu gen của vi rút viêm gan B, C đóng vai trị quan
trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Trước đây khi sử dụng
phác đồ pegylated interferon (PegIFN)-α và ribavirin trong điều trị viêm gan C
thì tỷ lệ đáp ứng thuốc chỉ khoảng 40 - 60%, trong khi đó xuất hiện nhiều phản
ứng phụ không mong muốn. Gần gây, thuốc kháng vi rút trực tiếp DAA đã được

phát triển, sử dụng qua đường uống khá đơn giản, thời gian điều trị ngắn với tỷ
lệ đáp ứng thuốc cao. Tuy nhiên vấn đề kháng thuốc DAA liên quan đến đột biến
gen của HCV đặt ra thách thức cho hiệu quả điều trị trong thời gian tới.
Các nghiên cứu về viêm gan B, C ở Việt Nam từ trước tới nay chủ yếu
tập trung ở đối tượng nhiễm HBV, HCV có chỉ định điều trị. Các nghiên cứu
trong nước rất ít đề cập đến tình trạng nhiễm HBV, HCV, đặc biệt là phân bố
kiểu gen của HBV và HCV ở đối tượng NMT tại các trại cai nghiện, đây là
nhóm đối tượng có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Thêm vào đó, cho tới nay chưa
có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập đến vấn đề đột biến gen của HCV liên
quan đến kháng thuốc DAA ở người nhiễm chưa điều trị. Vì vậy, nghiên cứu
tỷ lệ nhiễm và kiểu gen của HBV, HCV cũng như các đột biến kháng DAA
của HCV sẽ giúp cho đánh giá tổng thể về nhiễm vi rút viêm gan ở người
NMT, từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp để tiên lượng và điều trị hiệu quả
nhất cho nhóm đối tượng có nguy cơ cao này. Vì những lý do đó chúng tơi
thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme
gan ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện Thành phố Hồ Chí
Minh (2013-2015)
2. Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến
kháng thuốc DAA của HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai
nghiện Thành phố Hồ Chí Minh (2013-2015).


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.
1.1. Tổng quan về các chất ma túy
1.1.1. Khái niệm về các chất ma túy

Hiểu theo nghĩa thông thường: ma túy là một số chất tự nhiên hoặc chất tổng
hợp (hóa học) khi đưa vào cơ thể người dưới bất kỳ hình thức nào sẽ gây ức chế
hoặc kích thích mạnh hệ thần kinh, làm giảm đau hoặc có thể gây ảo giác, nếu sử
dụng nhiều lần dẫn đến tình trạng nghiện đối với người sử dụng.
Theo Điều 2, Chương I của Luật phòng chống ma túy được Quốc hội
Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua năm 2000 [17]: Chất
ma túy là chất gây nghiện, chất hướng thần, tiền chất được quy định trong các
danh mục do Chính phủ ban hành.
Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng
hợp.
1.1.2. Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
1.1.2.1. Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là những chất có nguồn gốc thuốc phiện và
những chất có đặc điểm dược lý tương tự thuốc phiện, bao gồm: thuốc phiện,
Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo- alphaacetyl- methadon (LAAM)…[18]
Thuốc phiện (Opium)
+ Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các
hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L)
papaveraceace).


16

+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất
alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ 4 21%, Codein: 0,7 - 3%…
+ Đây là loại ma túy rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Tên khác:
Á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung”, dung dịch để chích màu nâu có tên
“xì ke”.
Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được
sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.

Heroin
+ Cịn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”
+ Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam. Heroin hầu
như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách
Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine.
Hiện trên thị trường cịn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống
morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine,
Buprenorphin, Tramadol.
1.1.2.2. Các chất kích thích và gây ảo giác
Cây cần sa: trong các chất Cannabinoide có trong cây cần sa, chủ yếu
Tetrahydrocannabinol (THC) là chất có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung
ương, trong đó ∆9 - THC là hoạt chất gây ảo giác.
LSD (Lysergic Saure Diethylamid): LSD là chất gây ảo giác rất mạnh
với hàm lượng 25 microgam đã có tác dụng rõ rệt bằng đường uống hay tẩm
ngậm dưới lưỡi.
Cocaine: là alcaloid chính được chiết xuất từ lá của cây coca. Tên khoa học
là Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace. Cocaine tồn tại ở nhiều dạng khác
nhau: borate, citrate, formate, iodhydrate, bromhydrate, nitrate, lactate,
sulfate, tartrate, salicylate. Cocain gây nghiện, gây hoang tưởng.


17

Ngồi ra cịn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các
loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine,
Phencyclidine...
1.1.2.3. Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine
Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau:
phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…

1.1.2.4. Một số tiền chất (precursor chemicals)
Là những hóa chất cần thiết để tổng hợp hay bán tổng hợp hay sản xuất ra
các chất ma túy. Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm
2013 của Chính phủ tổng cộng hiện nay có 41 tiền chất [19].
Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric
acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng
muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu.
1.1.2.5. Các chất ma túy tổng hợp ATS
Các chất ma túy tổng hợp ATS - “Thuốc lắc”- phần lớn có tác dụng kích
thích thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, làm tỉnh táo và
thông minh hơn, tạo trạng thái đi mây về gió (euphoric), tăng nhịp thở, tăng
nhiệt độ cơ thể ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới 100 mg. Khi sử dụng liều
cao có tác dụng gây ảo giác. Đặc biệt người sử dụng rất nhạy cảm với âm
thanh, ánh sáng, màu sắc dễ xúc động (agitation), rung lắc (tremor), ngắt
quãng (episode), giảm trí nhớ, hoang tưởng (Paranoid delusions), bạo lực, gây
chán ăn (unappetide). Sử dụng trong điều trị suy nhược thần kinh, tâm thần
phân liệt, làm tăng cường thể lực nhưng dễ bị lạm dụng, một số chất có tác dụng
kích thích tình dục. Đơi khi có sự lạm dụng trong giới thể thao để tăng thành
tích thi đấu, trong các đối tượng thanh niên, sinh viên, học sinh, thậm chí cả
những nhà điều hành.
Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]:


18

- Amphetamine (AM)
- MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng
hydrochloride-chlorhydrate [21].
- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là
Ecstasy.

- Methylene dioxy Amphetamine (MDA): được tổng hợp hoàn toàn,
thường ở dạng muối hydrochloride. Xuất hiện dạng viên (tablet) màu trắng có
hình âm dương ngũ hành... ở dạng viên nén hay viên capsules.
- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên
thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate. Ký hiệu có trên viên tablet:
Eve, HOL xanh rêu…
1.1.3. Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
1.1.3.1. Thực trạng và xu hướng chung
Ở cấp độ tồn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện
mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế.
Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối
quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng
ngày càng tăng mà cịn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu
biết về tác dụng phụ của chúng. Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số
lượng NPS tăng từ 126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng
gần 4 lần [22]. Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất
được kiểm soát quốc tế (234) [23]. Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các
NPS được xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và
cathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chất dựa trên
thực vật (8%) và piperazines (5%) [23]. Để đánh lừa các cơ quan, các nhà
cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ tích cực và bán
chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sản phẩm như nước hoa xịt
phịng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí cả phân bón cây.


19

Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 - 64
(tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành) đã sử dụng ít nhất một chất ma
túy. Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC) ước tính trong

năm 2011 có khoảng 11,2 triệu đến 22 triệu người trên toàn thế giới trong độ
tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy
[23]. Trong số các nước báo cáo tăng số lượng người tiêm chích ma túy đáng
chú ý có Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam, trong khi các nước báo cáo
giảm đáng kể bao gồm Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ [23].
1.1.3.2. Ở Việt Nam
Lạm dụng ma túy tăng mạnh gần gấp ba lần trong 10 năm qua. Bắt đầu
từ khu vực nông thôn miền núi, lạm dụng ma túy bất hợp pháp lan truyền
nhanh chóng đến các khu vực đơ thị. Trong khi đó, độ tuổi trung bình của
người sử dụng ma túy đã giảm và nhiều phụ nữ đã tham gia vào tiêu thụ ma
túy. Đồng thời, heroin đã thay thế thuốc phiện để trở thành thuốc được ưa
chuộng nhất trên thị trường ma túy bất hợp pháp của đất nước, đặc biệt là
trong những người dùng trẻ ở khu vực thành thị [24].
Lạm dụng ma túy đã lan rộng trên tất cả 64 tỉnh thành hiện nay trong cả
nước ở các mức độ khác nhau. Theo số liệu của UNODC tại Việt Nam, tính
đến năm 2004, số người NMT tại Việt Nam đã lên đến 170.400 người, tăng
6% so với năm 2003, riêng tại TPHCM số người NMT là 32.000 người (chưa
kể số người bị quản lý trong các trại giam, và ước tính cịn hơn 5.000 người
nghiện ngoài xã hội). Theo Bộ Lao Động - Thương Binh - Xã Hội, đến cuối
năm 2005 cả nước đã có trên 129.000 người NMT có hồ sơ quản lý, tăng trên
36.300 người so với năm 2000. Trong đó, TPHCM (TPHCM) tăng gần 10.000
người, Hà Nội tăng trên 6.300 người. Đến nay đã có 64/64 Tỉnh, Thành phố
và 90% quận huyện, 58% xã phường thị trấn có người NMT [25].
Trong hai thập kỷ qua đã có một sự chuyển hướng từ hút thuốc phiện và
tiêm chích heroin sang sử dụng các chất hướng thần khác như


20

methamphetamine. Tuy mức độ gây nghiện, sự lệ thuộc về thể chất và tinh

thần khi sử dụng ATS không bằng các chất ma túy truyền thống như heroin,
thuốc phiện, cần sa nhưng cũng gây nhiều hậu quả cho cá nhân, gia đình và xã
hội. Nhất là sau khi sử dụng các chất ma túy tổng hợp ATS, các đối tượng
nghiện thường có xu hướng bạo lực, gây gia tăng các vụ phạm pháp hình sự,
quan hệ tình dục khơng kiểm soát dẫn đến nguy cơ rất cao lây nhiễm
HIV/AIDS.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy
1.2.1. Trên thế giới
Mỗi phút, ít nhất một người chết vì viêm gan mạn tính ở Khu vực Tây
Thái Bình Dương theo phân vùng địa lý của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Uớc tính trên tồn cầu có khoảng 16 triệu người NMT (11 triệu – 21,2
triệu) ở 148 quốc gia [10], trong đó nhiễm HBV và HCV là thường gặp ở
nhóm người NMT, tuy nhiên, tính cấp bách của việc ngăn ngừa nhiễm HIV
trong nhóm NMT đã làm lu mờ các dịch bệnh viêm gan do vi rút B và C gây
ra ở nhóm đối tượng này [11].
Năm 2011, trên thế giới có khoảng 1,2 triệu người NMT nhiễm HBV
mạn tính (với xét nghiệm HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệu người NMT
dương tính với HBcAb [11]. Dữ liệu về tỷ lệ có HBsAg dương tính ở người
NMT đã được ghi nhận tại 59 quốc gia (chiếm khoảng 73% số người NMT
trên toàn thế giới) cho thấy, tỷ lệ HBsAg dương tính trong nhóm NMT tương
quan với tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số nói chung, với tỷ lệ cao nhất gặp ở
khu vực Châu Á [11]. Trong khi đó, dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính ở
người NMT có ở 43 quốc gia (với khoảng 65% số người NMT trên toàn thế
giới), mặc dù tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước, nhưng nói chung cao hơn
nhiều so với tỷ lệ HBsAg dương tính [11].


21

Khơng có bằng chứng

Khơng báo cáo (92 nước)
< 2% (7 nước)
2 – 5% (21 nước)
5 – 10% (21 nước)
≥ 10% (10 nước)

Hình 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P. và cộng sự (2011) [11]

Theo phân tích của Hahné S. J. M. và cộng sự (2013) [26] tại các quốc
gia Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung dao động từ
0,1% - 5,6%, tỷ lệ này dao động 0% - 21,3% ở nhóm NMT. Phần lớn các
nước Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm NMT cao hơn nhiều lần so
với tỷ lệ nhiễm trong dân số nói chung, riêng Romania và Ireland thì tỷ lệ
HBsAg dương tính trong dân số nói chung cao hơn ở nhóm NMT. Số liệu
thống kê cho thấy trên tồn cầu có khoảng 10 triệu người NMT bị nhiễm
HCV, với sự hiện diện của kháng thể kháng HCV (HCV Ab), trong đó Trung
Quốc khoảng 1,6 triệu người; Mỹ khoảng 1,5 triệu người, Nga khoảng 1,3
triệu người [11].
Hagan H. và cộng sự (2008) [27], tổng hợp 72 nghiên cứu cho thấy có sự
liên quan giữa thời gian NMT với tỷ lệ lây nhiễm HCV. Trong 72 nghiên cứu
này, thời gian NMT trung bình là 7,24 năm với tỷ lệ nhiễm HCV trung bình là
66,02%. Ở các nước phát triển sau năm 1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình
32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) tại thời điểm 1 năm và 53,01% (KTC 95%:
40,69, 65,09) tại thời điểm 5 năm sau khi nghiện. Số liệu về tỷ lệ nhiễm HCV
ở đối tượng NMT đã được ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ (chiếm
82% người NMT trên thế giới) với tỷ lệ nhiễm HCV trong NMT là cao hơn


22

50% ở hầu hết các quốc gia, giữa 60% và 80% ở 25 quốc gia, và trên 80%
trong 12 quốc gia (hình 1.2) [11].

Khơng có bằng chứng
Khơng báo cáo (74 nước)
< 40% (16 nước)
40 – 60% (24 nước)
60 – 10% (25 nước)
≥ 80% (12 nước)

Hình 1.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên tồn thế giới
* Nguồn: Nelson P. và cộng sự (2011) [11]

Hahné S. J. M. và cộng sự (2013) [26], phân tích ở các quốc gia Châu
Âu cho thấy, tỷ lệ anti – HCV dương tính trong dân số nói chung 0,4% 5,2%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm NMT dao động 5,3% đến 90%. Ở Châu
Âu, theo Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gây nghiện (European
Monitoring Centre for Drugs ADN Drug Addiction – EMCDDA) năm 2016,
tỷ lệ người NMT có nhiễm HVC ở 13 quốc gia Châu Âu có báo cáo, dao động
thấp nhất là 15% ở Malta đến cao nhất là 84% ở Bồ Đào Nha, trong đó 6
nước có tỷ lệ nhiễm > 50% [28]. Tuy tỷ lệ nhiễm HCV cao như vậy, nhưng
theo Lazarus J. V. và cộng sự (2014) [29] tổng kết 26 báo cáo đến từ 12 quốc
gia Châu Âu cho thấy, tỷ lệ người NMT có anti – HCV dương tính được điều
trị bằng thuốc đặc hiệu chỉ có 17%, và tỷ lệ này là 30% cho những người
NMT có HCV – RNA dương tính. Kiểu gen phổ biến ở những người NMT tại
Châu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 có xu hướng ngày càng tăng [30].
Grebely J. và cộng sự (2014) [31], nghiên cứu ở Canada cho thấy, tỷ lệ
nhiễm HCV tổng thể ở nhóm NMT đã giảm đáng kể từ 27,9%/ năm (95% CI:

23

22,6 - 33,6) trong giai đoạn 1996 - 1999, so với 7,5%/ năm (95% CI: 5,1 10,6) giai đoạn 2000 - 2005, và 4,9%/ năm (95% CI: 3,1 - 7,4) trong giai đoạn
2006 - 2012.
1.2.2. Ở Việt Nam
Có rất ít số liệu về tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng NMT tại Việt Nam.
Số người NMT tại Việt Nam được ước tính vào khoảng 170.000 người, trong
đó Bộ Lao động, thương binh và Xã hội ước tính có khoảng 45.000 người sử
dụng ma túy tại TPHCM trong năm 2004, 99% trong số đó có sử dụng heroin
[13]. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV hiện tại
(HBsAg dương tính) thay đổi từ 8% đến 30% trong dân số nói chung và 20%
đến 40% trong nhóm người NMT, người nhiễm HIV[14], [15].
1.3. Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
nhiễm HBV, HCV
1.3.1. Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C
1.3.1.1. Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV
Năm 1965, Blumberg B. S. và cộng sự đã phát hiện ra kháng nguyên bề
mặt HBV trong khi nghiên cứu huyết thanh của người thổ dân Úc mắc bệnh
máu gọi là kháng nguyên Au [32]. Năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane
đã mơ tả hạt HBV hồn chỉnh gọi là thể Dane và năm 1973, WHO đổi tên
kháng nguyên Au thành kháng nguyên bề mặt HBV gọi là HBsAg [33]. Ở các
đối tượng Châu Á, nồng độ HBsAg < 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều
trị có thể dự đốn giảm nguy cơ tái phát vi rút viêm gan B và có thể xem xét
ngưng điều trị ở những đối tượng HBeAg âm tính [34]
HBV thuộc họ Hepadnaviridae [3], là một loại vi rút hướng gan, có vỏ
bao ngồi, ADN là 2 sợi xoắn kép, trên bề mặt vỏ có kháng nguyên bề mặt
HBsAg; bên trong là lớp nucleocapsid bao quanh ADN có các kháng ngun
lõi (HBcAg), kháng ngun hịa tan (HBeAg) và ADN – polymerase phụ

24

thuộc ADN [35],[36]. Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép dạng
vịng khơng hồn chỉnh, kích thước 3,2 Kb và được cấu tạo bởi 2 chuỗi đơn
ngược dấu có chiều dài khơng bằng nhau [37],[38]. Chuỗi dài (chuỗi âm) nằm
ngồi tạo nên một vịng trịn liên tục có chiều dài cố định là 3.200 cặp base
(basepair; bp) mã hố tồn bộ thơng tin di truyền của HBV, chuỗi ngắn (chuỗi
dương) nằm trong có kích thước thay đổi dung lượng ít hơn chiếm 50 - 80%
chuỗi dài [35].
Thứ tự của các nucleotide được đánh số từ 1, tương ứng với vị trí EcoRI.
Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau [39]. Genome
của HBV bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc có chức năng đọc mở (ORF: open
reading frames) ký hiệu là: S, C, P và X. Các ORFs này có đặc điểm chồng
lấn lên nhau, có thể chồng lấn tồn bộ như giữa S và P, hoặc chồng lấn một
phần như giữa X và P hay giữa C và P. Các gen này mã hóa cho tồn bộ các
protein của vi rút [37]. Sự bắt cặp bổ sung của các nucleotide trên vùng gối
của hai sợi âm và dương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và
DR2 cho phép q trình khép vịng của hệ gen xảy ra khi protein P liên kết
đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.
1.3.1.2. Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV
Vi rút viêm gan C được xếp vào họ Flaviviridae, cấu trúc chuỗi đơn
RNA dạng xoắn ốc mang 9.600 nucleotide, có đường kính 55 – 65 nm, trọng
lượng phân tử khoảng 4.106 daltons, bộ gen là chuỗi đơn ARN có cực dương
nằm bên trong, phần nucleocapsid bên ngồi được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid
vững chắc chứa các protein E1 và E2 tạo thành phức hợp dimer. Hệ di truyền
gồm khoảng 9.600 nucleotide, chia thành ba vùng [40], [41].
Vùng tận cùng 5’ không liên quan đến việc tổng hợp protein.
Khoảng giữa vùng tận cùng 5’ và 3’ gồm vùng cấu trúc (phân bố theo
hướng tận cùng vùng 5’) và không cấu trúc (phân bố theo hướng tận cùng 3’).
Vùng này chỉ có một khung đọc mở duy nhất (ORF), gồm khoảng 9.300 –

25

9.400 nucleotide, được giải mã để tổng hợp một polyproterin tiền chất của vi
rút khoảng 3.000 axit amin, sau đó các polyprotein được cắt thành các protein
cấu trúc và không cấu trúc. Protein cấu trúc được tạo ra từ các gen C, E1, E2;
protein không cấu trúc được tạo ra từ các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B,
NS5A, NS5B [42], [43].
Vùng tận cùng 3’ là vùng khơng mã hóa và ít bị biến đổi nhất. Đặc tính
khá quan trọng của vi rút viêm gan C là tính khơng thuần nhất, phân bố khơng
đồng đều trên bộ gen:
+ Tính khơng thuần nhất cao ở vùng khơng mã hóa vỏ ngồi E1 (31 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2
(50%).
+ Tính khơng thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) và
vùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng này
nên không chịu được nhiều biến dị.
1.3.2. Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C
1.3.2.1. Đặc điểm kiểu gen của HBV
HBV được chia thành nhiều kiểu gen khác nhau dựa trên sự khác biệt về
trình tự nucleotide của bộ gen HBV. Cho đến nay, đã xác định được 10 kiểu
gen (genotype) của HBV ký hiệu từ A đến J. Mỗi kiểu gen của HBV (trừ kiểu
gen E, G và H) lại có thể được phân chia thành các kiểu gen phụ
(subgenotype) [44]. Kiểu gen của HBV được xác định khi có > 8% khác biệt
trình tự bộ gen, trong khi đó kiểu gen phụ được xác định khi có 4 – 8% khác
biệt về trình tự bộ gen [44]. Cho đến nay đã xác định được 30 kiểu gen phụ,
một số nghiên cứu đã ghi nhận các kiểu gen và kiểu gen phụ có sự phân bố
địa lý khác nhau, có liên quan đến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng với
thuốc điều trị và tiên lượng bệnh. Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc Âu,
cận Sahara Châu Phi. Kiểu gen B và C phổ biến ở Châu Á. Kiểu gen D hay

gặp ở khu vực Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ. Kiểu gen F hay