Định enotyp và phát hiện đột biến YMDD kháng lamivudine của HBV bằng kỹ thuật giải trình tự vùng gene rt của HBV pot

Định genotype và phát hiện đột biến YMDD kháng lamivudine của HBV bằng kỹ thuật giải trình
tự vùng gene rt của HBV
Phạm Hùng Vân*
(1)
, Nguyễn Thị Minh Thư
(2)
, Võ Đức Xuyên An
(2)
, Lê Thị Phi Yến
(2)
, Đỗ Thị Thanh Thủy
(1)

Tóm tắt
Đặt vấn đề: Thất bại trong điều trị nhiễm HBV bằng lamivudine là do virus có đột biến gần và/hay ngay tại YMDD
chính là vị trí tác động thuốc trên gene polymerase của HBV. Có 4 đột biến giúp HBV kháng lamuvidine đã được
chứng minh; đó là rtV173L, rtL180M, rtM204I/V, và rtV207I.
Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng kỹ thuật giải trình tự để định genotype HBV và phát hiện đột biến YMDD kháng
lamivudine của HBV
Phương pháp nghiên cứu: Các tác giả đã thiết kế được kỹ thuật PCR nhân bản một đọan DNA của gen rt và giải
trình tự đọan DNA này nhờ đó phát hiện được các đột biến trên. Ngòai ra, các tác giả cũng đã xây dựng được một
thư viện HBV-DNA để xác định được genotype của HBV khi truy cập đọan trình tự đã giải trên thư viện này.
Kết quả nghiên cứu: Áp dụng vào chẩn đóan, trong thời gian từ 10/7/2006 đến 7/10/2006, các tác giả đã giải được
trình tự 87mẫu huyết thanh lấy từ bệnh nhân nhiễm HBV đáp ứng kém với điều trị lamivudine, kết quả cho thấy 57
trường hợp thuộc genotype B, 30 trường hợp thuộc genotype C. Có 54% được ghi nhận có đột biến tại vị trí 204
và/hoặc 180 là hai đột biến quan trọng nhất được ghi nhận là giúp HBV kháng lamivudine. Xét về tần số các kiểu
gen đột biến; 2.3% (2/87) mang một kiểu gen đột biến với 1.1% (1/87) rtM204I, 1.1% rtM204Ih; 31% (27/87)
mang hai kiểu gene đột biến với 4.6% (4/87) rtL180M-rtM204V, 1.1% rtL180M-M204I, 9.2% (8/87) rtL180Mh-
rtM204I, 2.3% (2/87) rtL180Mh-rtM204Vh, 1.1% rtL180Mh-rtM204Ih, 3.4% (3/87) rtV173Lh-M204I, và 9.2%
rtV173Lh-rtM204Ih; 20.7% (18/87) mang ba kiểu gene đột biến với 1.1% rtV173L-rtL180M-rtM204V, 1.1%
rtV173Lh-rtL180M-rtM204I, 12.6% (11/87) rtV173Lh-rtL180M-rtM204V, 1.1% rtV173Lh-rtL180Mh-rtM204I,

4.6% (4/87) rtV173Lh-rtL180M-rtM204Ih. Chúng tôi không ghi nhận có đột biến rtV207I. Có 40 trường hợp không
ghi nhận có đột biến nào, với 23 thuộc genotype B và 17 thuộc genotype C.
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho phép các tác giả nhận định là hiện nay tình trạng HBV kháng lamivudine tại
Việt Nam có lẽ khá cao do virus tự nhiên kháng thuốc trong quá trình điều trị và cũng có thể do bệnh nhân không
tuân thủ quá trình điều trị bằng lamivudine do bác sĩ đưa ra. Nhưng dù thế nào đi nữa thì với tình trạng này, các nhà
điều trị phải nghĩ đến phương án thay thế lamivudine bằng thuốc kháng virus khác trong điều trị bệnh nhân HBV.
Abstract
Sequencing the rt gene of HBV for genotyping and detecting YMDD mutations that help HBV resistant to
lamivudine.
Background: Lamivudine failed in the treatment of HBV infection was caused by the mutations that happened in or
near the YMDD of the rt region of polymerase gene. Four mutations related to lamivudine resistance were
demonstrated: rtV173L, rtL180M, rtM204I/V, and rtV207I.
Objectives: Set up the sequencing method for genotyping of HBV and detecting YMDD mutations resistant to
lamuvidine.
Methods: The authors have developed the PCR that can amplify one fragment of DNA of the rt gene and then
sequence this PCR product to detect these mutation thank to the aligment to the referent sequence collected from the
wild type in the gene bank. Besides the mutation detection, the authors have constructed the HBV genotype library
that can help the user to detect the genotype of the HBV by submitted the collected sequence to this library.
Results: Apply on the clinical sera collected from HBV infected patients who were poorly responded to lamivudine
treatment, from 10 of July 2006 to 07 October 2006, the authors sequenced 87 samples and the received results
reported that 57 were belong to genotype B and 30 genotype C. Fouty-seven HBV (54%) with mutations were
reported at the 180 and/or 204 position. Analyze the prevalene of the mutation patterns, the results reported: 2.3%
carried one mutation with 1.1% (1/87) rtM204I, and 1.1% rtM204Ih; 31% carried two mutations with 4.6% (4/87)
rtL180M-rtM204V, 1.1% rtL180M-M204I, 9.2% (8/87) rtL180Mh-rtM204I, 2.3% (2/87) rtL180Mh-rtM204Vh,
1.1% rtL180Mh-rtM204Ih, 3.4% (3/87) rtV173Lh-M204I, và 9.2% rtV173Lh-rtM204Ih; 20.7% carried three
mutations with 1.1% rtV173L-rtL180M-rtM204V, 1.1% rtV173Lh-rtL180M-rtM204I, 12.6% rtV173Lh-rtL180M-
rtM204V, 1.1% rtV173Lh-rtL180Mh-rtM204I, and 4.6% rtV173Lh-rtL180M-rtM204Ih. No rtV207I was reported.
Forty cases were reported without any mutations with 23 were belong to genotype B and 17 were belong to
genotype C.
Conclusions: From these results, the authors can alarm the ratio of lamivudine resistance among HBV in Vietnam,

and this high ratio may be came from the selectivity effect of the lamivudine treatment that occurs naturally or
because of the not-compliance of the treatment from the patients. However, with this situation, the physicians should
think to another antiviral drug to replace lamivudine for the treatment of patients with HBV infection.
Đặt vấn đề
1*
Tác giả chính,
()
Đại Học Y Dược,
(2)
Công ty Nam Khoa
1
Trên bản đồ dịch tễ của tổ chức y tế thế giới, tỷ
lệ dân số Việt Nam manh kháng nguyên HBsAg
(chứng tó nhiễm HBV) là trên 8%, xếp vào hàng
các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế
giới
[1]
. Nhận định này cũng được một số công
trình nghiên cứu về dịch tễ học trong và ngòai
nước xác nhận
[2,3,4]
. Tuy rằng không phải tất cả các
trường hợp nhiễm HBV đều cần phải được đặt ra
vấn đề phải điều trị vì đa số bệnh nhân đều có thể
tự khỏi nhờ cơ thể có thể tạo ra đáp ứng miễn dịch
bằng kháng thể bảo vệ là kháng thể kháng kháng
nguyên bề mặt của virus. Tuy nhiên vẫn có một tỷ
lệ người nhiễm HBV cần phải được điều trị đặc
hiệu bằng thuốc kháng virus một khi có dấu hiệu
viêm gan mạn tính và lượng virus tăng cao. Từ

những năm đầu của thập niên 2000, các nhà lâm
sàng của chúng ta đã bắt đầu chỉ định lamivudine
điều trị trên các bệnh nhân bị viêm gan B mạn
tính, và cũng như trên thế giới liệu pháp điều trị
kéo dài cũng đã dẫn đến tình trạng kháng
lamivudine. Công trình nghiên cứu này của chúng
tôi nhằm mục đích dùng kỹ thuật giải trình tự
vùng rt của HBV để định genotype của HBV đồng
thời tìm hiểu các đột biến đã được thế giới ghi
nhận trên gene polymerase của virus có hiện diện
trên HBV mà chúng tôi phát hiện trên bệnh nhân
nhiễm HBV và đáp ứng lâm sàng kém với điều trị
lamivudine hay không?
Vật liệu và phương pháp nghiên cứu
Mẫu huyết thanh thử nghiệm: Đây là nghiên
cứu được thiết kế theo mô hình tiền cứu cắt ngang
với các mẫu huyết thanh được các bác sĩ lấy từ các
bệnh nhân dương tính HBV-DNA và trên lâm sàng
không đáp ứng hay đáp ứng kém với điều trị
lamivudine. Các mẫu này được gửi từ nhiều phòng
thí nghiệm lâm sàng tại thành phố Hồ Chí Minh
đến phòng thí nghiệm R&D của công ty Nam
Khoa.
Trích biệt HBV-DNA từ các mẫu huyết thanh:
Các mẫu huyết thanh thử nghiệm ngay sau khi gửi
đến phòng thí nghiệm được đưa vào trích biệt
DNA theo phương pháp Boom bằng bộ thuốc thử
DNAPREP-BOOM do công ty Nam Khoa sản
xuất (số đăng kí chất lượng: 03200/2001/CBTC-
TĐC). Phương pháp trích biệt được thực hiện theo

hướng dẫn của nhà sản xuất.
Phát hiện và định lượng HBV-DNA: 10ul trích
biệt DNA được cho vào 40ul HBV SYBR PCR
mix (PCR mix để định lượng HBV-DNA bằng kỹ
thuật real-time PCR với SYBR Green I do công ty
Nam Khoa sản xuất) và chạy chương trình real-
time PCR dùng SYBR như là hướng dẫn của nhà
sản xuất để phát hiện và định lượng HBV-DNA có
trong huyết thanh bệnh nhân.
Giải trình tự định genotype HBV và phát hiện
các đột biến liên quan đến kháng lamivudine:
Đồng thời 10ul trích biệt DNA cũng được cho vào
40ul PCR mix để khuếch đại một đọan DNA dài
564bp trong phần rt của gene polymerase của
HBV. PCR mix này được pha từ PCR master mix
do công ty Nam Khoa sản xuất (từ các hóa chất
của Biorad, Roche, và Promega) có thêm cặp mồi
xuôi 264F và của mồi ngược 827R (trình tự các
mồi được giữ trong tài liệu nghiên cứu cấp I tại
phòng RD của công ty Nam Khoa) được thiết kế
bằng phần mềm Primer premier đặc hiệu đọan
DNA nêu trên. Mồi được cho vào PCR mix với
hàm lượng 15pm cho một PCR mix. Thực hiện
PCR theo chu kỳ nhiệt như sau: 1 chu kỳ 95oC
trong 5 phút; sau đó là 40 chu kỳ 94oC trong 30
giây, 55oC trong 30 giây và 72oC trong 1 phút; và
cuối cùng là 1 chu kỳ 72oC trong 7 phút. Sau khi
hòan tất PCR, phát hiện sản phẩm khuếch đại
bằng điện di trong thạch 1.5%. Sau khi điện di và
xác định có sản phẩm khuếch đại đặc hiệu dài

567bp, sản phẩm PCR được tinh sạch bằng với bộ
thử nghiệm tinh sạch sản phẩm PCR (PCR clean-
up kit) do Promega sản xuất (Cat. #A9281). Sản
phẩm PCR sau khi tinh sạch được định lượng
nồng độ DNA bằng máy Genquant của Pharmacia.
Sau đó, thực hiện phản ứng giải trình tự sản phẩm
PCR đã tinh sạch và xác định nồng độ ở trên với
PCR sequencing mix của Becman (DTCS: Dye
Terminator Cycle Sequencing) với primer 827R.
Sản phẩm giải trình tự được làm tủa và tinh sạch
bằng phương pháp tủa với ethanol. Cuối cùng thực
hiện giải trình tự trên máy sequencer CEQ8000
của Becman Coulter. Kết quả giải trình tự được
phân tích trên chức năng analysis của CEQ8000
có chọn thêm thông số heterozygote. Sau đó dùng
chức năng investigator của CEQ8000 để thực hiện
đối chiếu so sánh trình tự giải được với trình tự
tham chiếu được thành lập từ trình tự của gene
polymerase HBV của các dòng không đột biến để
phát hiện các vị trí đột biến, đặc biệt quan tâm các
vị trí đã được thừa nhận là có đột biến liên quan
đến kháng lamivudine: rtV173L, rtL180M,
rtM204I/V, và rtV207I. Kết quả phân tích đột biến
được ghi nhân là đột biến hòan tòan khi acid amin
tại một trong các vị trí trên bị thay thế bằng acid
amin đột biến, được ghi nhận là đột biến một phần
(heterozygote) khi tại một trong các vị trí trên tồn
tại cả hai acid amin vừa của dòng hoang dại vừa
của dòng đột biến. Để định genotype của HBV,
đăng nhập trình tự đã giải được lên local blast của

phần mềm miễn phí Bio-edit trong đó chúng tôi có
cài một thư viện genotype của HBV, sau đó truy
cập dể so sánh trình tự đã giải được với trình tự
trong thư viện, nhờ vậy xác định được genotype
HBV của mẫu thử.
2
Phát hiện đột biến rtL180M, rtM204I/V bằng
phương pháp PCR-RFLP: Một số mẫu có kết quả
ghi nhận là có đột biến một phần ở vị trí 180
và/hay 204 được thực hiện thêm kỹ thuật PCR-
RFLP để xác định lại xem kết quả có trùng hợp
được với kết quả ghi nhận từ phương pháp giải
trình tự hay không. Trong phương pháp PCR-
RFLP này, để phát hiện đột biến 180, cho 10ul
trích biệt DNA của huyết thanh vào 40ul PCR mix
A chứa mồi xuôi 180F và mồi ngược 180/204R;
để phát hiện đột biến 204, cho 10ul trích biệt DNA
của huyết thanh vào PCR mix B chứa mồi xuôi
204F và mồi ngược 180/204R (trình tự các mồi
được giữ trong tài liệu nghiên cứu cấp I tại phòng
RD của công ty Nam Khoa). Tiến hành PCR theo
chu kỳ nhiệt như sau: 1 chu kỳ 95oC trong 5 phút;
sau đó là 40 chu kỳ 94oC trong 30 giây, 55oC
trong 30 giây và 72oC trong 30 giây. Sản phẩm
PCR mix A được cắt bằng men cắt NlaIII (Bio
New England), sản phẩm PCR mix B được cắt
bằng cả hai men cắt NdeI (Bio New England) và
NlaIII sau đó được điện di trên agarose 2.5%. Nhờ
mồi 180F được thiết kế có đầu 3’ nằm đúng vị trí
180 mà khi có đột biến rtL180M xãy ra thì sẽ

hình thành một trình tự nhận biết bởi NlaIII do
vậy mà sản phẩm PCR mix A sẽ bị cắt ngắn di
một đọan 24bp so với trường hợp không đột biến.
Trong phát hiện đột biến rtM204V và rtM204I,
nhờ mồi xuôi 204F được thiết kế có đầu 3’ nằm
đúng vị trí 204 mà khi không có đột biến xãy ra
thì sẽ tạo ra một trình tự bị nhận biết bởi NdeI mà
không bị nhận biết bởi NlaIII do vậy sản phẩm
PCR mix B sẽ bị NdeI cắt ngắn đi 24bp trong khi
đó không bị NlaIII cắt; khi có đột biến rtM204V
thì sẽ tạo ra trình tự bị nhận biết bởi NlaIII mà
không bị nhận biết bởi NdeI do vậy sản phẩm
PCR mix B sẽ bị NlaIII cắt ngắn đi 24bp mà
không bị NdeI cắt; và khi có đột biến rtM204I thì
sẽ tạo ra trình tự không bị cả hai enzyme trên nận
biết nên sản phẩm PCR mix B sẽ không bị cắt
ngắn đi bởi hai enzyme này. Trong tất cả các phân
tích trên, ghi nhận đột biến hòan tòan khi chỉ có
kiểu hình đột biến, và đột biến không hòan tòan
khi xuất hiện cả hai kiểu hình đột biến và không
đột biến hiển thị trên gel.
Kết quả
Trong thời gian từ 10/7/2006 đến 7/10/2006, đã
có 87 mẫu huyết thanh được chúng tôi thực hiện
thử nghiệm định lượng HBV-DNA, định genotype
và phát hiện các đột biến rtV173L, rtL180M,
rtM204I/V, và rtV207I. Bảng 1 trình bày lượng
HBV-DNA và genotype của HBV trong các mẫu
huyết thanh thử nghiệm.
Các đột biến tại các vị trí 173, 180, 204 và 207

được phân tích bằng chức năng investigator của
phần mềm kèm theo máy CEQ8000. Trong chức
năng này, chúng tôi so sánh trình tự giải được với
trình tự tham chiếu do chúng tôi thành lập bằng
cách thu thập các trình tự phần rt của gene
polymerase của các chủng HBV không đột biến
(wild type). Các ví dụ minh họa trong hình 1 cho
thấy cách để chúng tôi kết luận như thế nào là có
đột biến hòan tòan và như thế nào là có đột biến
không hòan tòan tại các vị trí acid amin trên: (A)
là đột biến rtM204V hòan tòan với ATG bị thay
thế bằng GTG, trong khi đó (B) là đột biến
rtM204Vh (không hòan tòan) vì chồng lên tín hiệu
của base A của mã ATG là tín hiệu G do vậy máy
vẫn ghi nhận là ATG nhưng thật ra có thêm mã
đột biến GTG; (C) là đột biến rtL180M hòan tòan
với TTG bị thay thế bằng ATG, trong khi đó (D)
là đột biến rtL180M không hòan tòan vì bên dưới
tín hiệu T của TTG, có tín hiệu A do vậy mà máy
ghi nhận là TTG nhưng thật ra có thêm mã đột
biến là ATG; (E) là đột biến rtV173L với GTG bị
thay thế hầu như hòan tòan bởi CTG, trong khi đó
(F) là đột biến rtV173L không hòan tòan do dưới
tín hiện G của GTG là có tín hiệu C do vậy máy
ghi nhận là GTG nhưng thật ra có thêm mã đột
biến CTG nữa.
Để có thể chắc chắn các phân tích dựa vào các
tín hiệu giải trình tự nhờ đó phát hiện có các đột
biến không hòan tòan tại hai vị trí 180 và 204 là
chính xác, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật PCR-

RFLP trên 20 mẫu mà khi phân tích kết quả giải
trình tự có ghi nhận được đột biến không hòan
tòan ở vị trí 180 và/hay 204. PCR-RFLP trên các
mẫu này cho kết quả phát hiện đột biến không
hòan tòan tại các vị trí này hòan tòan trùng khớp
với kết quả giải trình tự. Hình 2 và hình 3 trình
bày kết quả trên một số mẫu mà chúng tôi đã thực
hiện PCR-RFLP.
Trong 87 mẫu giải trình tự phân tích đột biến,
54% (47/87) được ghi nhận có đột biến 204
và/hoặc 180 là hai đột biến quan trọng nhất được
ghi nhận là giúp HBV kháng lamivudine. Xét về
tần số các kiểu gen đột biến; 2.3% (2/87) mang
3
Bảng 1: Kết quả định genotype và định lượng HBV trong huyết
thanh bệnh nhân
Quantitation of HBV-
DNA (copies/ml)
Genotype
B
Genotype
C
<10
3*
2 1
10
3
- <10
4
7 5

10
4
- <10
5
13 5
10
5
- <10
6
9 5
10
6
- <10
7
6 6
10
7
- <10
8
15 7
10
8
- <10
9**
5 1
57 30
*Số lượng thấp nhất là 429 copies/ml. **Số lượng cao nhất là
822,401,747 copies/ml
một kiểu gen đột biến với 1.1% (1/87) rtM204I,
1.1% rtM204Ih; 31% (27/87) mang hai kiểu gene

đột biến với 4.6% (4/87) rtL180M-rtM204V,
1.1% rtL180M-M204I, 9.2% (8/87) rtL180Mh-
rtM204I, 2.3% (2/87) rtL180Mh-rtM204Vh, 1.1%
rtL180Mh-rtM204Ih, 3.4% (3/87) rtV173Lh-
M204I, và 9.2% rtV173Lh-rtM204Ih; 20.7%
(18/87) mang ba kiểu gene đột biến với 1.1%
rtV173L-rtL180M-rtM204V, 1.1% rtV173Lh-
rtL180M-rtM204I, 12.6% (11/87) rtV173Lh-
rtL180M-rtM204V, 1.1% rtV173Lh-rtL180Mh-
rtM204I, 4.6% (4/87) rtV173Lh-rtL180M-
rtM204Ih. Chúng tôi không ghi nhận có đột biến
rtV207I. Có 40 trường hợp không ghi nhận có đột
biến nào, trong đó có 23 trường hợp được xác
định là genotype B và 17 được xác định là
genotype C với số lượng được định lượng thấp
nhất là 748 copies/ml và cao nhất là 215.451.964
copies/ml. Bảng 2 trình bày chi tiết các kiểu gene
đột biến được phát hiện trong 47 mẫu trong mối
liên quan với genotype và số lượng HBV có trong
mẫu thử.
(A) (B)
(C) (D)
(E) (F)
4
Hình 1: Hình ảnh tín hiệu các base được máy hiển thị khi phân tích kết quả giải trình tự và dựa vào có hay không có tín hiệu base chèn vào mà có
thể ghi nhận đột biến hòan tòan hay đột biến không hòan tòan. (A) đột biến rtM204V hòan tòan, (B) đột biến rtM204V không hòan tòan,
(C) đột biến rtL180M hòan tòan, (D) đột biến rtL180M không hòan tòan, (E) đột biến rtV173L gần như hòan tòan, (F) đột biến rtV173L
không hòan tòan
Sản phẩm PCR mix B Sản phẩm PCR mix B
Hình 2: Phân tích đột biến ở vị trí 204; Sản phẩm PCR của các mẫu 5718, 5648 không bị NlaIII cắt, và vừa bị cắt vừa không bị cắt bởi NdeI, do

vậy đây là đột biến rtM204Ih (không hòan tòan). Các mẫu 5646, 5650 không có đột biến vì sản phẩm PCR không bị NlaIII cắt nhưng bị
NdeI cắt. Các mẫu 5647 và 5570 không bị cả hai enzyme này cắt nên đây là đột biến rtM204I hòan tòan. Mẫu 5649 có đột biến rtM204V
hòan tòan vì sản phẩm PCR bị NlaIII cắt mà không bị NdeI cắt. Mẫu 5525 có sản phẩm PCR vừa bị cắt vừa không bị cắt bởi hai enzyme
này nên khả năng cao nhất là có đột biến rtM204Vh (không hòan tòan)
Biện luận
Mặc dù đã có vaccin ngừa an tòan và hiệu quả
nhiễm HBV, nhưng viêm gan mạn tính do HBV
vẫn còn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trên thế giới
[5]
. Từ năm 1998, lamivudine
đã được công nhận là thuốc uống để điều trị
HBV
[6]
. Nhiều dữ liệu lâm sàng đã cho thấy
lamivudine đã làm giảm ngọan mục lượng virus
và cải thiện đáng kể sự tổn hại mô gan do virus
[7,8]
.
Tuy nhiên, cho đến ngày nay vẫn chưa có một nhà
lâm sàng nào có thể khẳng định cho đến khi nào
thì có thể ngưng điều trị lamivudine mà không bị
tái phát dù trước đây người ta cho rằng chỉ cần
nghĩ đến phương án điều trị lamivudine lâu dài khi
sau 52 tuần điều trị lamivudine mà bệnh nhân vẫn
không có chuyển đổi huyết thanh (HBeAg trở nên
5
Hình 3: Phân tích đột biến ở vị trí 180; Sản
phẩm PCR của các mẫu 5718, 5646, 5647, 5648 và
5650 không bị NlaIII cắt, do vậy không có đột biến

ở vị trí 180; sản phẩm PCR của mẫu 5649 bị NlaIII
cắt, do vậy có đột biến rtL180M; hai mẫu 5525 và
5570 (không có trên hình này vì gel không còn
giếng) có các sản phẩm PCR vừa bị NlaIII cắt vừa
không bị cắt, do vậy có thể kết luận có đột biến
rtL180Mh (không hòan tòan).
Bảng 2: Kết quả các kiểu gene đột biến trong mối liên quan với genotype và số lượng HBV trong các mẫu huyết thanh bệnh nhân
2A: Mang một kiểu gene đột biến
1
đột biến M204Ih M204I
Genotype B C B C Tổng
<10
3
10
3
- <10
4
1 1
10
4
- <10
5
10
5
- <10
6
10
6
- <10
7

10
7
- <10
8
1 1
10
8
- <10
9
0 1 1 0 2
2B: Mang hai kiểu gene đột biến
2
đột biến
V173Lh
M204Ih
V173Lh
M204I
L180Mh
M204Ih
L180Mh
M204Vh
L180Mh
M204I
L180M
M204I
L180M
M204V
Genotype B C B C B C B C B C B C B C Tổng
<10
3

1 1 2
10
3
- <10
4
1 1 1 3
10
4
- <10
5
1 1 1 1 4
10
5
- <10
6
2 1 3
10
6
- <10
7
1 1 1 1 1 1 6
10
7
- <10
8
2 1 1 1 1 1 7
10
8
- <10
9

2 2
7 1 1 2 1 0 2 0 6 2 0 1 3 1 27
2C: Mang ba kiểu gene đột biến
3
đột biến
V173Lh
L180Mh
M204Ih
V173Lh
L180Mh
M204I
V173Lh
L180M
M204V
V173Lh
L180M
M204I
V173L
L180M
M204V
Genotype B C B C B C B C B C Tổng
<10
3
10
3
- <10
4
1 1 2
10
4

- <10
5
3 3
10
5
- <10
6
1 1
10
6
- <10
7
1 1 2
10
7
- <10
8
1 6 2 9
10
8
- <10
9
1 1
3 1 1 0 8 3 1 0 0 1 18
âm tính), và tỷ lệ này là khỏang 17-33%
[9,10]
. Điều
trị lamivudine lâu dài thì sẽ dẫn đến đề kháng
lamivudine và y học đã ghi nhận tỷ lệ kháng này
là khỏang 17-46% sau một năm điều trị, và 67-

46% sau 3-4 năm điều trị
[8,10]
.
HBV đề kháng được với lamivudine là do đột
biến thay thế acid amin xãy ra trên domain B
(L180M) và trên motif YMDD (M204V/I) của
domain C của men polymerase của virus
[11-18]
. Đột
biến M204V/I là đột biến ngay trên vị trí tác động
của lamivudine đối với men polymerase do vây đã
làm cho HBV trở nên kháng Lamivudine, tuy
nhiên đột biến này lại làm cho men polymerase
họat động trở nên kém hiệu quả hơn, do vậy làm
giảm khả năng nhân bản của HBV trên bệnh nhân
cũng như trên thí nghiệm
[19-21]
. Cấu trúc không
gian của men polymerase của HBV cho thấy vị trí
180 trên domain B khá gần với motif YMDD, do
vậy đột biến L180M một khi xãy ra thì sẽ làm cho
cấu hình của YMDD có thể phục hồi được, do vậy
giúp cho virus đã có đột biến M204V/I phục hồi
được phần nào chức năng sao chép nhưng vẫn giữ
nguyên hay thậm chí tăng khả năng kháng
lamivudine
[21]
. Do vậy các nhà nghiên cứu thường
thấy đột biến L180M hay đi kèm với M204V và
cũng đôi khi đi kèm M204I

[11-14,15]
. Đột biến
V173L tự thân nó không gây nên sự đề kháng
lamivudine, nhưng do vị trí của acid amin này
cũng khá gần motif YMDD nên sự thay thế Valine
bằng Leucine trên acid amin 173 sẽ làm cho men
polymerase của virus trở nên nhạy hơn trong họat
động nhân bản do vậy đã làm cho virus đã bị đột
biến M204V/I và L180M phục hồi gần như hòan
tòan khả năng nhân bản bình thường
[16]
. Trong thí
nghiệm, các nhà khoa học đã chứng minh là chỉ
cần cho thêm đột biến V173L là HBV hoang dại sẽ
tăng khả năng nhân bản lên hơn 40% so với không
có đột biến
[22]
.
Thông thường, trên một bệnh nhân được điều trị
lamivudine lâu dài thì đột biến xãy ra trước hết là
M204I hay M204V, sau đó HBV sẽ xuất hiện thêm
đột biến L108M. Ít khi nào chúng ta gặp đột biến
L180M đơn thuần. Sau đó để có thể bù đắp được
tình trạng suy giảm khả năng nhân bản do các đột
biến M204I/V mà đột biến L180M không thể phục
hồi được, HBV sẽ xãy ra thêm đột biến V173L để
giúp virus phục hồi lại khả năng đột biến. Do vậy
đột biến V173L thường chỉ xãy trên hai kiểu gen
đột biến, đó là L180M-M204I hay L180M-
M204V. Kết quả của công trình nghiên cứu này

của chúng tôi cho thấy các kiểu đột biến hòan tòan
phù hợp với các kiểu đột biến được thế giới ghi
nhận, chỉ có một khác biệt nhỏ là có 12.6%
(11/87) được ghi nhận có đột biến V173L không
hòan tòan đi kèm đột biến M204Ih (9.2%) và
M204I (3.4%).
Kết luận
Xác định đột biến trên gen polymerase của HBV
giúp virus kháng được lamivudine là một nhu cầu
rất cần thiết hiện nay đối với lâm sàng để có thể
xem xét việc ngưng điều trị lamivudine hay sử
dụng các phương thức kết hợp điều trị khác. Hiện
nay phương pháp giải trình tự của Trugene là
thường được các phòng thí nghiệm lâm sàng sử
dụng trong chẩn đóan để xác định genotype HBV
đồng thời phát hiện các đột biến giúp virus kháng
được lamivudine
[23]
. Tuy nhiên, các phòng thí
nghiệm có trang bị máy giải trình tự không phải
của hệ thống Trugene vẫn có thể thực hiện được
yêu cầu này của lâm sàng. Hy vọng rằng các thông
tin mà chúng tôi có được qua kết quả công trình
nghiên cứu này sẽ có thể có một số đóng góp hữu
dụng cho các nhà lâm sàng đang ngiên cứu và
điều trị bệnh viêm gan mạn tính do HBV, và đồng
thời cho các nhà cận lâm sàng, đặc biệt cho các
phòng thí nghiệm có trang bị máy giải trình tự để
có thể ứng dụng được.
Tài liệu tham khảo

1. WHO’ map of HBV infection prevalence. 2001
2. Trinh TT, Le HD. 2004. Int Conf AIDS Jul 11-16; 15:
(abstract no. C12748)
3. Tran Thien-Tuan Huy et al. 2003. High Prevalence of
Hepatitis B Virus Pre-S Mutant in Countries Where It Is
Endemic and Its Relationship with Genotype and
Chronicity. JOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY. 41(12): 5449–5455
4. David b. Hipgrave et al. 2003. Hepatitis B Infection In
Rural Vietnam and The Implications For a National
Program of Infant Immunization. Am. J. Trop. Med. Hyg.,
69(3): 288–294
5. World Health Organization warns of growing
“crisis of su"ering.”
6. 2. Gordon, D., and Walsh, J.H. 1998. Hepatitis drugs win
approval. Gastroenterology. 116:235–236.
7. Honkoop, P., de Man, R.A., Zondervan, P.E., and
Schalm, S.W. 1997. Histological improvement in patients
with chronic hepatitis B virus infection treated with
lamivudine. Liver. 17:103–106.
8. Lai, C.L., et al. 1998. A one-year trial of lamivudine for
chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study
Group. N. Engl. J. Med. 339:61–68. 5. Omata, M. 1998.
Treatment of chronic hepatitis B infection. N. Engl. J.
Med. 339:114–115.
9. Omata, M. 1998. Treatment of chronic hepatitis B
infection. N. Engl. J. Med. 339:114–115.
10. Lai, C.L. 1999. Antiviral therapy for hepatitis B and C in
Asians. J. Gastroenterol. Hepatol. 14(Suppl.):S19–S21.
11. Bartholomew, M.M., et al. 1997. Hepatitis-B-virus

resistance to lamivudine given for recurrent infection
after orthotopic liver transplantation. Lancet. 349:20–22.
12. Ling, R., et al. 1996. Selection of mutations in the
hepatitis B virus polymerase during therapy of transplant
recipients with lamivudine. Hepatology. 24:711–713.
13. Tipples, G.A., et al. 1996. Mutation in HBV RNA-
dependent DNA polymerase confers resistance to
lamivudine in vivo. Hepatology. 24:714–717.
6
14. Allen, M.I., et al. 1998. Identification and
characterization of mutations in hepatitis B virus
resistant to lamivudine. Lamivudine Clinical
Investigation Group. Hepatology. 27:1670–1677.
15. Chayama, K., et al. 1998. Emergence and takeover of
YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term
lamivudine therapy and retakeover by wild type after
cessation of therapy. Hepatology. 27:1711–1716.
16. Yeh, C.T., Chien, R.N., Chu, C.M., and Liaw, Y.F. 2000.
Clearance of the original hepatitis B virus YMDD-motif
mutants with emergence of distinct lamivudine-resistant
mutants during prolonged lamivudine therapy.
Hepatology. 31:1318–1326.
17. Benhamou, Y., et al. 1999. Long-term incidence of
hepatitis B virus resistance to lamivudine in human
immunodeficiency virus-infected patients. Hepatology.
30:1302–1306.
18. Bartholomeusz, A., Schinazi, R.F., and Locarnini, S.A.
1998. Significance of mutations in the hepatitis B virus
polymerase selected by nucleoside analogues and
implications for controlling chronic disease. Viral

Hepatitis Reviews. 4:167–187.
19. Ono-Nita, S.K., et al. 1999. YMDD motif in hepatitis B
virus DNA polymerase influences on replication and
lamivudine resistance: a study by in vitro full-length viral
DNA transfection. Hepatology. 29:939–945.
20. Melegari, M., Scaglioni, P.P., and Wands, J.R. 1998.
Hepatitis B virus mutants associated with 3TC and
famciclovir administration are replication defective.
Hepatology. 27:628–633.
21. Suzane Kioko Ono et al. 2001. The polymerase L528M
mutation cooperates with nucleotide binding-site
mutations, increasing hepatitis B virus replication and
drug resistance. J. Clin. Invest. 107 (4):449–455
22. William E. Delaney IV et al. 2003. The Hepatitis B Virus
Polymerase Mutation rtV173L Is Selected during
Lamivudine Therapy and Enhances Viral Replication In
Vitro Journal Of Virology, 77(21): 11833–11841
23. Harald H. Kessler et al. 2003. Detection of Mutations in
the Hepatitis B Virus Polymerase Gene. Clinical
Chemistry. 49(6): 989-992
7