SỔ THEO dõi XUẤT, NHẬP THUỐC METHADONE HÀNG NGÀY
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.11 MB, 5 trang )
BỘ Y TẾ
SỞ Y TẾ THANH HÓA
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ: METHADONE SẦM SƠN
SỔ THEO DÕI
XUẤT, NHẬP THUỐC METHADONE HÀNG NGÀY
(Từ ……/……../201….đến ……/……../201….)
Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml
Ngày
Tên người giao
thuốc
Tên người
nhận thuốc
Số lượng xuất
đầu ngày (ml)
Số lượng cấp phát
trong ngày (ml)
Số lượng hao hụt
trong ngày (ml)
Lý do hao hụt
Số lượng nhập
cuối ngày (ml)
Tổng số sử dụng
trong ngày (ml)
Chữ ký
Của người giao thuốc
Đầu ngày
Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml
Cuối ngày
Chữ ký
Của người nhận thuốc
Đầu ngày
Cuối ngày
Chữ ký
Của người kiểm tra
Đầu ngày
Cuối ngày
Ngày
Tên người giao
thuốc
Tên người
nhận thuốc
Số lượng xuất
đầu ngày (ml)
Số lượng cấp phát
trong ngày (ml)
Số lượng hao hụt
trong ngày (ml)
Lý do hao hụt
