NỘI SOI ĐIỀU TRỊ DÃN TĨNH MẠCH TÂMPHÌNH VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH HISTOACRYL pptx

NỘI SOI ĐIỀU TRỊ DÃN TĨNH MẠCH TÂM-
PHÌNH VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÍCH
HISTOACRYL

Đại cương Dãn tĩnh mạch (TM), hậu quả của tăng áp lực TM cửa, là một trong
những biến chứng nguy hiểm ở BN xơ gan. Mặc dù dãn TM có thể xảy ra ở bất cứ
nơi nào trên đường tiêu hóa nhưng vị trí thường gặp nhất là ở thực quản (TQ), một
phần không nhỏ là dãn TMTPV. Dãn TMTPV có thể liên tục với dãn TMTQ hoặc
đơn độc ở vùng phình vị. XHTH do vỡ dãn TMTPV chiếm từ 10-15% các trường
hợ
p XHTH do vỡ dãn TM. Dãn TMTPV dù ít xuất huyết hơn dãn TMTQ nhưng
một khi xuất huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát và tử vong cao hơn.


Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị XHTH do vỡ dãn TMTQ như dùng thuốc,
chích xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde Blackemore, tạo thông nối
cửachủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS) và phẫu thuật tạo shunt… Trong khi
đó, điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV vẫn còn là một thách thức lớn. Các phương
pháp đ
iều trị dành cho dãn TMTQ đã nêu trên khi áp dụng vào điều trị dãn TMTPV
đều có một số hạn chế nhất định và vẫn chưa phải là chọn lựa điều trị đầu tiên.

Năm 1984, Zimmerman, Ramond và cs. lần đầu tiên đã đưa ra phương pháp tiêm
chất keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) qua nội soi để điều trị XHTH
do vỡ dãn TMTPV. Cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của phương pháp điều trị này trong việc làm ngưng xuất huyết tiến triển và làm giảm
nguy cơ
xuất huyết tái phát từ búi TMTPV dãn. Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này vẫn
chưa được áp d
ụng phổ biến.

Chỉ định
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TMTPV có hoặc không kèm dãn TMTQ.

Chống chỉ định

Dãn TMTPV chưa XHTH, hoặc có XHTH nhưng có một trong các yếu tố sau:
- Vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl).
- Bệnh não do gan,
- Hội chứng gan-thận
- Ung thư gan tiến triển (Okuda III),
- Tăng urê huyết
- Tai biến mạch máu não mới xảy ra
- Có phẫu thuật tạo shunt trước đây.
- Mang thai

Chuẩn b
ị bệnh nhân trước thủ thuật

- Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 giờ trước thủ thuật
- Xét nghiệm chức năng đông máu: TP, aPTT, INR, tiểu cầu
- Kháng sinh dự phòng
- Giải thích về thủ thuật cho thân nhân, bệnh nhân. Ký cam kết thủ thuật

Dụng cụ

- Kim chích 6mm (đường kính 0.7-1mm)
- Máy nội soi dạ dày kênh thủ thuật 2.8mm

Quy trình kỹ thuật

* Chuẩn bị:
- Histoacryl 0,5ml: 3-4 ống,
- Lipiodol 5ml: 1 ống,
- Nước cất 100ml,
- Kim chích xơ 23
G
-6mm,
- Kính bảo vệ: 2 cái
* Pha thuốc:
- Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước khi làm thủ thuật
- 0,5 ml Histoacryl + 0,8 ml Lipiodol
* Chuẩn bị máy soi: giống như nội soi dạ dày * Kỹ thuật:
- Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần nhẹ với Midazolam. Soi kiểm tra vị trí định
chích xơ (tâm vị, phình vị). Cho kim vào để định vị tổn thương, đuổi hơi với nước
cất sau khi đuổi bằng Lipiodol. Nạp thuốc vào (0,5 ml). Đâm kim vào trong mạch,
bơm hết 1,3 ml Histoacryl đã pha. Đuổi thuốc với 1 ml nước cất. Bơm 5ml nước c
ất
để làm sạch kim.
- Thực hiện tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3…
*Rút máy:
- Rút đầu mũi kim vào trong vỏ. Rút kim ra ngoài. Hút hết hơi trong dạ dày sau đó rút
máy soi ra ngoài.
- Rửa máy như thường lệ

Biến chứng của chích Histoacryl:

- Sốt
- Đau thượng vị
- Đau ngực kiểu màng phổi
Các triệu chứng này chỉ thoáng qua và tự hết trong vòng vài giờ mà không cần một

xử trí chuyên biệt nào
- Xuất huyết tái phát
- Nhiễm trùng huyềt: Biến chứng này có lẽ liên quan đến vấn đề vô trùng trong quá
trình làm thủ thuật. Do đó, việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa là cần thiết khi làm
thủ thuật này.
- Thuyên tắc xa: Biến chứng nguy hiểm nhất của thủ thuật chích Histoacryl là biến
chứng thuyên tắc bao gồm tắc mạch não, thuyên tắc phổi, nhồi máu lách. Tuy
nhiên,biến chứng này rất hiếm xảy ra. Biến chứng này thường liên quan đến thể tích
Histoacryl được chích vào búi TM c
ũng như tỉ lệ hỗn hợp Histoacryl: Lipiodol.
- Dò tạng: Hiếm gặp, có lẽ do chích sai vị trí

Tai biến về kỹ thuật

- Tắc kim: Histoacryl với khả năng polymer hóa nhanh chóng rất lý tưởng trong việc
gây thuyên tắc mạch máu và cầm máu. Tuy nhiên, sự đông lại quá nhanh này gây
nên những khó khăn trong kỹ thuật thực hiện. Vì ống nội soi quá dài làm tăng nguy
cơ polymer hóa ngay trong lòng ống. Để Histoacryl không đặc lại quá nhanh, người ta
pha.
Histoacryl với Lipiodol. Tuy nhiên, cần nhớ rằng nếu pha quá loãng sẽ kéo dài thời
gian polymer hóa và làm tă
ng nguy cơ thuyên tắc ở các cơ quan. Bên cạnh đó, kỹ
năng của người phụ tá cho bác sỹ cũng cần được chú trọng, vì các thao tác của người
này trong lúc thực hiện như tốc độ bơm thuốc, bơm rửa kim bằng nước kịp thời…góp
phần không nhỏ vào việc hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho BN cũng như hạn
chế những tổn thất về d
ụng cụ.
- Dính đầu kim vào búi TM dãn: Việc này xảy ra khi đầu kim bị sút khỏi catheter
hoặc khi người soi không rút kim ra kịp thời sau khi tiêm Histoacryl vào búi TM
dãn. Khi keo đông đặc lại sẽ giữ đầu kim ở búi TM dãn. Trong trường hợp này, nên

bình tĩnh đợi vài phút đến khi keo đông đặc hoàn toàn, khi đó ta có thể dùng một kẹp
sinh thiết để rút kim ra.
- Dính keo vào máy soi: Để tránh việc này xảy ra, đầu ống soi cần được giữ ở một
khoảng cách an toàn với vị trí chích, và không được hút ngay sau chích. Nếu
Histoacryl dính vào kính cần đưa ống soi ra và rửa ngay với Ethanol.

Theo dõi sau thủ thuật

Theo dõi hiệu quả:
- Cầm máu cấp cứu: Xác định máu ngưng chảy sau can thiệp Xuất huyết tái phát:
- Sau 72 giờ chích Histoacryl.
Sau khi xuất viện
- Ghi nhận kết quả và tai biến sớm

- Nội soi kiểm tra sau 1-2 tuần để xem xét chỉ định chích lần 2, sau đó nội soi kiểm
tra mỗi 3 tháng trong năm đầu và mỗi năm cho những năm sau đó.


Theo Bs. Phạm Hữu Tùng