Những tổn thương không phải là u ở tuyến ức trong chứng nhược cơ pot

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Những tổn thơng không phải là u ở tuyến ức
trong chứng nhợc cơ
Nguyễn Vợng, Lê Trung Thọ, Mai Văn Viện
và cộng sự

Dựa trên nghiên cứu 184 bệnh nhân (1997 - 2002) có biểu hiện lâm sàng chứng nhợc cơ và đợc điều trị
phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức tại khoa phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện 103 (chẩn đoán mô học bệnh phẩm phẫu
thuật đợc tiến hành tại Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh trờng Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai),
các tác giả đã phát hiện 113 trờng hợp (61,41%) tổn thơng tuyến ức không phải là u. Chẩn đoán mô học và
tần xuất các tổn thơng đợc tóm tắt nh sau: quá sản nang lympho: 53 (46,90%); quá sản thực thụ: 22
(19,47%); thu teo: 18 (15,93%); viêm (tự miễn): 15 (13,27%); trong giới hạn bình thờng: 5 (4,42%). Chẩn
đoán mô bệnh học và một số đối chiếu lâm sàng - giải phẫu bệnh đã đợc bàn luận.

I. Đặt vấn đề
Đã từ lâu, ngời ta đã biết bệnh học tuyến ức có
liên quan chứng nhợc cơ và ngợc lại [2, 3, 4, 7,
8]. Hơn nữa, những tế bào lympho của tuyến ức có
vai trò nhất định trong bảo vệ miễn dịch, nên ngoài
nhợc cơ đợc coi là bệnh tự miễn [2, 3, 4, 6, 7, 8],
bệnh học tuyến ức còn liên quan đến nhiều bệnh
và/hoặc hội chứng hệ thống có biểu hiện rối loạn
miễn dịch nh bệnh tạo keo, vô gammaglobulin
máu, tăng gammaglobulin máu, bất sản hồng cầu,
viêm da cơ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ,
viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Cushing, viêm
cơ tim hạt mà cơ chế còn cha đợc xác định rõ
[2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. ở một công trình khác [1],
chúng tôi đã giới thiệu về u tuyến ức có nhợc cơ.
ở tài liệu này, chúng tôi nghiên cứu về nhợc cơ
không có biểu hiện u tuyến ức nhằm mục đích:

1. Xác định tần xuất và các tổn thơng vi thể
khác nhau ngoài u ở tuyến ức có biểu hiện nhợc
cơ trên lâm sàng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan qua đối
chiếu lâm sàng - mô bệnh học.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
Trong 5 năm 10 tháng (2/1997 đến hết
11/2002), 184 bệnh nhân có hội chứng nhợc cơ
đã đợc cắt bỏ tuyến ức tại khoa Phẫu thuật lồng
ngực, Bệnh viện 103, Học viện Quân y và đợc gửi
đến Bộ môn - Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh
học Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai để
xét nghiệm mô bệnh học theo kỹ thuật thông lệ.
Bệnh phẩm đợc cân nặng, mô tả đại thể, cắt từ 3 -
5 mảnh mô bệnh hoặc nghi có tổn thơng để làm
tiêu bản vi thể. Những hình ảnh điển hình, đại diện
cho từng loại tổn thơng đợc chụp ảnh vi thể
mầu, làm phim dơng bản, lu đĩa mềm. Những
bệnh phẩm không xác định đợc tổn thơng
thờng đợc cắt mảnh thêm để kiểm tra.
III. Kết quả
1. Tần xuất các tổn thơng
Trong số 184 bệnh nhân đã nêu, chúng tôi đã
xác định đ
ợc 71 bệnh nhân có các loại u tuyến ức
khác nhau, chiếm tỷ lệ (38,58%); số còn lại: 113
bệnh nhân, có những tổn thơng tuyến ức không
phải u, chiếm tỷ lệ 61,41% và bao gồm những loại
tổn thơng nh sau (nêu ở bảng 1):

117
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004

Bảng 1. Phân loại mô bệnh học những tổn thơng không u ở tuyến ức có hội chứng nhợc cơ
Loại tổn thơng mô bệnh học Số BN
Tỷ lệ% trong nhóm
không u
Tỷ lệ% chung (trên
tổng số BN)
1. Quá sản nang lympho tuyến ức 53 46,90% 28,80%
2. Quá sản thực thụ tuyến ức 22 19,47% 11,95%
3. Thu teo tuyến ức 18 15,93% 9,78%
4. Viêm (tự miễn) tuyến ức 15 13,27% 8,15%
5. Trong giới hạn bình thờng 5 4,42% 2,72%
Tổng 113 99,99% 61,41%

Nh vậy, nếu đánh giá kết quả nghiên cứu
chung trên toàn bộ 184 bệnh nhân có hội chứng
nhợc cơ đợc phẫu thuật thì tổn thơng không
phải u (61,41%) chiếm u thế rõ so với tổn thơng
u (38,58%) [9] và chúng tôi đã phát hiện 7 nhóm
bệnh chính ở tuyến ức có hội chứng nhợc cơ theo
trình tự phổ biến lần lợt nh sau: u lành tính
(33,70%); quá sản nang lympho (28,80%); quá sản
thực thụ (11,96%); thu teo (9,78%); viêm (tự miễn)
(8,15%); ung th (4,89%) và trong giới hạn bình
thờng (2,72%).
Qua bảng 1, đối với tổn thơng không phải u
trong chứng nhợc cơ, tần suất các tổn thơng
trong nhóm này lần lợt nh sau:

Quá sản nang lympho (46,90%); quá sản thực
thụ (19,47%); thu teo (15,93%), viêm (tự miễn)
(13,27%); trong giới hạn bình thờng (4,42%).
2. Mô bệnh học
Để xác định đợc 5 nhóm tổn thơng trên,
ngoài mô bệnh học, cần đối chiếu đại thể (hình
thái, mật độ và đặc biệt trọng lợng tuyến ức so
với tuổi).
2.1. Quá sản nang lympho tuyến ức
ở bội số nhỏ (phóng đại 40 lần), đều thấy có
tăng sinh rõ nang lympho với tâm mầm sáng nằm
ở khoảng quanh mạch và vùng tuỷ. Có ảnh còn
thấy 3 tiểu thể Hassal (H) và 2 mạch xung huyết
mạnh song ở ảnh 2, không nhận đợc thể Hassal.
Nh vậy, hiện tợng quá sản rõ rệt nang lympho
với tâm mầm sáng trên các mảnh cắt ở cả vùng
quanh mạch lẫn vùng tuỷ là tổn thơng đặc trng
trong chứng nhợc cơ song hình ảnh này thực sự
chỉ gặp trong 40/53 (75,47%) trờng hợp quá sản
nang lympho của tuyến ức. Số còn lại, chúng tôi
gọi là quá sản nang lympho cục bộ của tuyến ức,
cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ: 13/53 (24,53%).
ở trờng hợp này, nang lympho quá sản cũng có
tâm mầm sáng điển hình song trên các mảnh cắt,
hiện tợng này chỉ thấy ở từng vùng nhỏ mô ức,
mật độ nang lympho quá sản th
a thớt, thờng
dới 1 trên một vi trờng ở bội số nhỏ (độ phóng
đại 40) và cá biệt, trên tất cả các mảnh cắt chỉ thấy
1 - 2 sang lympho quá sản có tâm mẫn sáng rõ.

2.2. Quá sản thực thụ (hay đơn thuần) tuyến
ức
Tổn thơng có đặc điểm là mô ức chiếm phần
lớn mảnh cắt (trên 80% diện tích), vẫn phân biệt
đợc vùng vỏ, vùng tuỷ, nhng không phát hiện
đợc các nang lympho có tâm mầm sáng, không
thấy hoặc thấy các tiểu thể Hassal và tế bào mỡ.
Đáng lu ý là sự phát triển của mô ức luôn không
tơng xứng với tuổi, bao giờ cũng quá mức. Ngoài
ra, không nhận đợc tổn thơng nào khác.
2.3. Thu teo tuyến ức
Trái với tổn thơng quá sản, ở đây mô ức bị thu
hẹp, mô mỡ - liên kết thờng chiếm tới trên 80%
diện tích mảnh cắt với cân nặng tuyến ức không
tơng ứng với tuổi, trong mô ức thu teo, vẫn còn
nhận đợc các tiểu thể Hassal thoái hoá và các
118
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
mạch xung huyết rõ. Lympho bào cũng giảm rõ cả
về tổng thể lẫn trong mô ức ngoài mô mỡ.
2.4. Viêm tuyến ức
Thực chất, tổn thơng viêm mang tính chất
bệnh tự miễn: các tế bào tuyến ức tha thớt, nghèo
tế bào, đặc biệt lympho bào. Nhiều mạch phù,
xung huyết, chảy máu. Tế bào biểu mô có xu
hớng kéo dài, hình thoi, đôi khi xếp thành hình
giả hoa hồng nhỏ. Lác đác, có ít tế bào viêm.
2.5. Tuyến ức trong giới hạn bình thờng
Ngoài trọng lợng mô ức tơng ứng với tuổi,
nh ở ảnh 8, về vi thể, tỷ lệ mô ức trên diện cắt

tơng ứng với tuổi và không nhận đợc tổn thơng.
IV. Bàn luận
1. Về chẩn đoán và phân loại mô bệnh học
Trớc hết, cần loại trừ các tổn thơng u đợc
nêu trong tài liệu trớc [1]. Cần chú ý đến đặc
điểm mô xơ chia cắt mô ức thành các đám, đảo, ổ,
giải, trong đó cấu trúc của mô ức bị xáo trộn (u
lành) với hiện tợng đảo lộn cấu trúc rõ, xâm lẫn
mô u vào vùng vỏ xơ hay mạch là quan trọng hơn
tính chất ác tính của tế bào (u ác). Những tổn
thơng không phải u nh ở tài liệu này thờng
không nhận đợc u khi quan sát hoặc sờ nắn tuyến
ức về đại thể, kể cả khi tuyến ức to so với tuổi
(xem bảng 2) và vì thế, tổn thơng chủ yếu mang
tính chất lan toả.
Bảng 2. Cân nặng (hay trọng lợng) tuyến ức theo tuổi [6]
Tuổi Trọng lợng tuyến ức (gam) Tuổi Trọng lợng tuyến ức (gam)
Sơ sinh 7,3 - 25,5 26 - 30 8,3 - 51,5
1 - 5 8 - 48 31 - 35 9 - 37
5 - 10 13 - 48 36 - 43 5,9 - 36
10 - 15 19 - 43,3 47 - 55 6 - 45
15 - 20 15,9 - 49,7 56 - 65 2,1 - 27
21 - 25 9,5 - 51 66 - 90 3 - 31

Chúng tôi sử dụng bảng này theo Rosai F và
cộng sự năm 1976 [7] vì những thống kê của Bộ
môn và Khoa về cân đo tuyến ức đầu thập niên 60
(thế kỷ 20) đã thất lạc. Bảng 2 cũng cho thấy sự
dao động về trọng lợng tuyến ức trong giới hạn
bình thờng theo tuổi là khá lớn.

Tất cả những bệnh nhân nêu ở tài liệu này đều
có chứng nhợc cơ đợc xác định về lâm sàng và
miễn dịch học nên chẩn đoán là không nghi ngờ vì
tất cả những ngời này đều đợc phẫu thuật cắt bỏ
tuyến ức. Song qua xét nghiệm và phân loại tổn
thơng mô bệnh học nh nêu ở bảng 1, không phải
bao giờ cũng xác định đợc tổn thơng và hoặc tổn
thơng đặc trng. Tổn thơng điển hình đợc các
tác giả thống nhất từ lâu là đặc trng cho nhợc cơ
về vi thể bằng quá sản nang lympho tuyến ức lại
đợc Damjanov L và cộng sự [3] gọi là viêm tuyến
ức nang lympho vì muốn nhấn mạnh bản chất của
quá trình là viêm tự miễn và phân biệt với quá sản
tuyến ức thực thụ, tuyến ức to so với tuổi nhng
không có nang quá sản với tâm mầm sang. Tỷ lệ
46,90% quá sản nang lympho ở tài liệu này chỉ ở
mức thấp so với y văn: 50 - 70% [3]; 65% [8]; 75
- 85% [7]. Đối lập với quá sản nang lympho, tổn
thơng thu teo tuyến ức về vi thể, đợc đa số tác
giả thống thất về thuật ngữ cũng nh mô bệnh học
[2, 5, 6, 7, 8, 9]. Với tốn thơng quá sản tuyến ức
thực thụ nh đã nêu ở 2.2, y văn cũng thống nhất
có tăng kích thớc, trọng lợng tuyến ức với hình
ảnh vi thể bình thờng song điều chúng tôi muốn
nhấn mạnh (vì không nêu cụ thể trong y văn) là mô
liên kết mỡ, lẽ ra phát triển nhiều ngợc lại với
tuổi thì ở đây, lại bị thu hẹp và vì thế mô ức thực
thụ thờng chiếm trên 80% diện tích mảnh cắt.
Ngoài những tổn thơng trên, một số tác giả có
nêu tổn thơng loạn sản tuyến ức (thuật ngữ loạn

sản không thực sự chuẩn về mô bệnh học) [2, 7, 8,
119
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
9] nh một bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát, với
sự mất biệt hoá vùng vỏ và tuỷ, thiếu hoặc mất
lympho bào, các tế bào biểu mô có xu hớng kéo
dài, hình thành ống hay hình hoa hồng nhỏ không
rõ lòng. Đó là loại viêm tuyến ức (tự miễn) chúng
tôi đã nêu ở mục 2.4 với một vài chi tiết bổ sung
(tế bào tuyến ức tha thớt, nhiều mạch phù, xung
huyết; lác đác ít tế bào viêm). Chúng tôi nêu nhóm
vi thể: trong giới hạn bình thờng (mục 2.5) là vì
không phát hiện đợc tổn thơng cả về đại thể và
vi thể. Tỷ lệ 4,42% ở tài liệu này thấp hơn của
Damjanov L và cộng sự [3]: 10% - 20% và của
Rosai F và cộng sự [7]: 16 - 25%. Tỷ lệ viêm
tuyến ức ở đây là 13,27% cũng tơng tự tỷ lệ tơng
ứng của Damjanov L và cộng sự [3]: 10% song tỷ
lệ quá sản thực thụ tuyến ức (19,487%) lại cao hơn
hẳn tỷ lệ tơng ứng của các tác giả trên [3]: < 1%.
Rõ ràng là để hiểu rõ hơn về bệnh sinh của chứng
nhợc cơ và tính đa dạng của tổn thơng về vi thể,
cần có những nghiên cứu sâu hơn về bệnh học
phân tử bao gồm cả siêu cấu trúc, hoá mô miễn
dịch học, gen học và hàng loạt chất đánh dấu sinh
học và đây là hớng nghiên cứu tơng lai của
chúng tôi.
2. Về một số yếu tố có liên quan
2.1. Tiên lợng bệnh
Số bệnh nhân đợc phẫu thuật và theo dõi là

100%, từ 1 - 7 năm sau mổ. Nhìn chung, bệnh
nhân đều có tiến triển tốt và không có tái phát. Chỉ
có 1/113 trờng hợp tử vong ở một bệnh nhân nữ
61 tuổi không do tuyến ức mà do tai biến mạch
máu não.
2.2. Giới
Số bệnh nhân nữ chiếm u thế rõ so với số bệnh
nhân nam 79/113 (# 70%) và 34/113 (#30%)
không chỉ trong nhợc cơ, không u nói chung mà
còn trong cả từng typ tổn thơng của 5 nhóm nêu ở
bảng 1; đáng chú ý ở các nhóm quá sản nang
lympho: 71,70% so 28,30%; thu teo: 88,89% và
11,11%; trong giới hạn bình thờng: 80% và 20%.
Còn ở 2 nhóm quá sản thực thụ và viêm tự miễn,

sự chênh lệch ít hơn, lần lợt theo trình tự: 54,55%
và 45,45%; 60% và 40%.
2.3. Tuổi
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, lần lợt nh sau: 13 -
19 tuổi: 29,20%; 20 - 29: 23%; 30 - 39 = 15,93%;
40 - 49 = 21,24%; 50 - 59: 8,85%; 50: 1,77%.
Trờng hợp trẻ nhất là 13 tuổi (viêm tự miễn) và
nhiều tuổi nhất: 66. Tỷ lệ 29,20% ở nhóm tuổi 13
- 19 là cao nhất, riêng trẻ em (13 - 14 tuổi) cũng
có đến 7 trờng hợp, chiếm tỷ lệ 6,19% cao hơn
hẳn ở ng
ời có tuổi (2 trờng hợp: 1,77%) song
cũng không có sự khác biệt rõ với nhóm có u ở
tuổi tơng ứng (6 trờng hợp: 8,45%) [1]. Nhóm
tổn thơng nêu ở bảng 1 đều đợc thấy ở 6 độ tuổi

vừa nêu là: quá sản nang lympho, quá sản thực thụ,
viêm tự miễn và có xu hớng giảm dần theo tuổi,
rõ nhất ở 2 nhóm quá sản nang lympho và quá sản
thực thụ. Song ở nhóm thu teo, không gặp bệnh
nhân ở độ tuổi 29 trở xuống, chủ yếu gặp ở tuổi từ
40 - 59 (77,78%). Trong khi ở nhóm trong giới
hạn bình thờng, ngợc lại, không gặp bệnh nhân
nào từ độ tuổi 30 trở lên, chỉ gặp ở tuổi 18 - 28.
2.4. Giai đoạn bệnh
Tất cả 113 bệnh nhân đều có giai đoạn
Masaoka O là phù hợp vì không có tổn thơng u.
Tỷ lệ bệnh nhân đợc phẫu thuật ở giai đoạn II của
Ossman là cao nhất (83,18%) ít hơn ở giai đoạn I
(12,39%) và III (4,12%).
v. Kết luận
Chẩn đoán mô học và tần suất các tổn thơng
của 113 trờng hợp (61,41%) tổn thơng tuyến ức
không phải là u nh sau: quá sản nang lympho: 53
(46,90%); quá sản thực thụ: 22 (19,47%); thu teo:
18 (15,93%); viêm (tự miễn): 15 (13,27%); trong
giới hạn bình thờng: 5 (4,42%).
Số bệnh nhân nữ chiếm u thế rõ so với số bệnh
nhân nam 79/113 (# 70%) và 34/113 (#30%). ở
các nhóm quá sản nang lympho: 71,70% so
28,30%; thu teo: 88,89% và 11,11%; trong giới
hạn bình thờng: 80% và 20%. Còn ở 2 nhóm quá
sản thực thụ và viêm tự miễn, sự chênh lệch ít hơn,
120
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
lần lợt theo trình tự: 54,55% và 45,45%; 60% và

40%.
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, lần lợt nh sau: 13 -
19 tuổi: 29,20%; 20 - 29: 23%; 30 - 39 = 15,93%;
40 - 49 = 21,24%; 50 - 59: 8,85%; 50: 1,77%.
Trờng hợp trẻ nhất là 13 tuổi (viêm tự miễn) và
nhiều tuổi nhất: 66. ở nhóm thu teo, không gặp
bệnh nhân ở độ tuổi 29 trở xuống, chủ yếu gặp ở
tuổi từ 40 - 59 (77,78%); nhóm trong giới hạn
bình thờng chỉ gặp ở tuổi 18 - 28.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Vợng, Mai Văn Viện, Lê Trung
Thọ, Đặng Văn Dơng (2003). U tuyến ức có hội
chứng nhợc cơ. In pres.
2. Cabanne F. et Bon Enfant F. L (1986). In:
Anatomie pathologique: Thymus (678 - 682). 2
édition. Les presses de luniversité Laval. Québec
Maloine SA édituer. Paris. (1490p).
3. Damjanov L., Linder F. (1996). In:
Anderson Pathology vol. II Mosby.
4. Marino M, Hans Konrad Muller -
Hermelink (1985), Thymoma and thymic
carcinoma. Wirchow Arch (Pathol. Anat) 407 (119
- 149)
5. Miller Q, Kline A. L. Thymoma (Author
information) 2003, Cofyright, Section 1 - 11, E
Medicine, com. Inc
6. Robbins S. L, Cotran R. S, Kumar V
(1994); In: Robbins pathologic basis of the disease
Thymus (1105 - 1168). W. B Saunders company.
7. Rosai F., Levine G. D, (1976). In: Tumours

of the thymus. Armed forces institute of
Pathology. Washington DC. 222p
8. Rosai f, In (1989): Ackermans surgical
pathology. vol 1. Thymus (348 - 390). Mosby
company.
9. Rubin E., Farber f. L (1994); In: Pathology
thymus (1144 - 1146), Second edition, F. B
Lippincott company.

Summary
Non tumor lesions of the thymus in myasthenia gravis
Based on a study from 184 patients (1997 - 2002) with clinical manifestations of myasthenia gravis and
surgically treated by thymectomy at the department of thoracic susgery, 103 hospital (histologic diagnosis of
surgical specimen were made at the departments of pathology and cytopatholy, Hanoi medical university and
Bach Mai hospital), the authors have been revealed 113 cases (61,41%) of non tumor thymus lesions.
Histologic diagnosis and pequency of these lesions were summarized as follows: lymphoid follicular
hyperplasia: 53 (46,90%); true thymus heperplasia: 22 (19,47%); involution (thymus atrophy): 18 (15,93%);
(autoimmune) thymustis: 15 (13,27%); within normal limits: 5 (4,42%).
Histopathologic diagnosis and some correlations between clinical pathological studies were discussed.

121