5 2 vi dụ su dung 5why va fishbone

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
CỤC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NÔNG LÂM SẢN VÀ THỦY SẢN
NAFIQAD

SỬ DỤNG 5 WHYS, FISHBONE
ĐỂ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI


Nội dung











Một số ví dụ về sử dụng Five Whys để xác định nguyên
nhân cốt lõi.
Một số ví dụ về sử dụng Fishbone để xác định nguyên
nhân cốt lõi.
Ví dụ về thực hiện các hành động khắc phục, phòng
ngừa
 Kết hợp Five Whys và Fishbone.
Một số lưu ý khi sử dụng các công cụ xác định nguyên
nhân cốt lõi.
Giới thiệu mẫu báo cáo RCA của FSA

1. Ví dụ sử dụng Five Whys
Mơ tả sự cố 1: Những thanh sơ cơ la có chứa hạnh nhân đã được đóng gói khơng đúng cách
trong các bao bì có thơng tin ghi nhãn là "khơng có hạt", dẫn đến nguy cơ sức khỏe có thể
xảy ra đối với bất kỳ ai bị dị ứng hoặc không dung nạp hạnh nhân và các loại hạt khác. Việc
này đòi hỏi công ty phải tiến hành thu hồi sản phẩm và ban hành cảnh báo chất gây dị ứng
công khai.

Xác định nguyên nhân cốt lõi bằng phương pháp 5 why:
- TẠI SAO lại sử dụng bao bì sai?
Máy đóng gói đã khơng được thay giấy gói sơ cơ la 'khơng có hạt' trong lần chạy trước đó.
- TẠI SAO máy khơng được thay giấy bao gói?
Người vận hành chưa được đào tạo nên không nắm được qui định.
- TẠI SAO người vận hành khơng được đào tạo?
Khơng có u cầu đối với người vận hành phải được đào tạo việc thay giấy bao gói.
- TẠI SAO khơng cần đào tạo?
Chưa đánh giá nguy cơ về chất gây dị ứng nên chưa xác định được yêu cầu đào tạo.
TẠI SAO không tiến hành đánh giá nguy cơ chất gây dị ứng?
NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI:
Nguy cơ an toàn từ các chất gây dị ứng chưa được nhận diện và các qui định/qui trình hoạt động
của Doanh nghiệp chưa đưa ra yêu cầu phải đánh giá rủi ro chính thức.



1. Ví dụ sử dụng Five Whys
Mơ tả sự cố 2: Một công nhân tại công đoạn pha dung dịch xử lý phụ gia để sản xuất sản phẩm cá
tra fillet đông lạnh lẽ ra phải cân thành phần A (khơng có E500). Tuy nhiên, họ đã sử dụng thành
phần B (có E 500), dẫn đến sản phẩm cá tra fillet đông lạnh xuất khẩu sang thị trường EU bị cảnh
báo có E500.


Xác định nguyên nhân cốt lõi bằng phương pháp 5 why:
- TẠI SAO người công nhân pha dung dịch phụ gia lại mắc lỗi trong việc cân nhầm phụ gia?
Người cơng nhân mới chưa quen với quy trình sản xuất của doanh nghiệp.
- TẠI SAO công nhân chưa quen với qui trình sản xuất đã đưa vào sản xuất?
Người cơng nhân đã được đào tạo, nhưng khơng có sự giám sát hoặc đánh giá xem liệu sau khóa đào
tạo, cơng nhân có hiểu và nắm được qui trình của doanh nghiệp hay khơng (khóa đào tạo
đạt/khơng đạt u cầu).
- TẠI SAO không giám sát, đánh giá hiệu quả sau đào tạo trước khi phân công nhiệm vụ?
Doanh nghiệp chưa yêu cầu phải thực hiện đánh giá sự hiểu biết của công nhân, thẩm tra hiệu quả sau
đào tạo.
- TẠI SAO điều này dẫn đến việc công nhân sử dụng không đúng thành phần phụ gia?
Người công nhân pha dung dịch phụ gia không thể phân biệt được đâu là phụ gia A (khơng có E500) và
phụ gia B (có thành phần E500) vì cả hai phụ gia này đã bao gói nhỏ, trơng giống hệt nhau và
khơng có nhãn mác để phân biệt.



1. Ví dụ sử dụng Five Whys
- TẠI SAO các túi chứa phụ gia khác nhau lại không được dán nhãn?
Nhãn giấy được gắn vào bên ngoài thùng chứa lớn (chứa các bao gói nhỏ) đã được gỡ
bỏ trong lần làm vệ sinh giữa ca và không được được thay thế.
- TẠI SAO nhãn bị gỡ và không được thay thế?
Nhân viên vệ sinh không xem xét khả năng xảy ra lỗi. Ngồi ra, việc kiểm tra tình
trạng các nhãn bị hỏng / thiếu bên ngoài các thùng chứa chưa được thực hiện và cũng
chưa phân công ai thực hiện.
NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI:
• Chưa đánh giá sự hiểu biết của người cơng nhân về quy trình pha và xử lý phụ gia
theo qui định của doanh nghiệp và không đánh giá được hiệu quả của việc đào tạo cho
nhân viên mới.
• Chưa thiết lập qui định nhằm đảm bảo việc ghi nhãn chính xác, dễ nhận biết cho các

thành phần phụ gia khác nhau tại công đoạn pha dung dịch phụ gia và việc sử dụng sai
thành phần phụ gia đã bị bỏ sót trong q trình sản xuất.


2. Ví dụ việc sử dụng Fishbone
cho sự cố 1


2. Ví dụ việc sử dụng Fishbone cho
sự cố 2


3. Ví dụ về các hành động khắc phục của sự cố 2
Hành động khắc phục số 1:
Thiết kế lại hoạt động đào tạo, trong đó sử dụng các bảng câu hỏi,
nhấn mạnh vào các yêu cầu theo quy trình của doanh nghiệp, bao
gồm nhận thức về các loại nguyên liệu, phụ gia đang sử dụng.
Đánh giá mức độ hiểu biết của cơng nhân được đào tạo bởi nhân
viên có trình độ và kinh nghiệm (ví dụ như quản lý dây chuyền hoặc
sản xuất hoặc đội trưởng HACCP) thực hiện trước khi phân công
công việc cho công nhân và lưu đầy đủ hồ sơ chứng minh.
Xây dựng các ví dụ bằng hình ảnh về các nội dung thực hiện đúng
và sai, có chú thích trong hướng dẫn cơng việc và được treo tại nơi
làm việc để tham khảo (nếu cần).


3. Ví dụ về các hành động khắc phục của sự
cố 2
Hành động khắc phục số 2:
Thiết kế lại khu vực chứa và chuẩn bị phụ gia để đảm

bảo các thành phần phụ gia khác nhau được đặt ở các vị
trí riêng biệt.
Nếu có thể, thay nhãn giấy trên các thùng chứa phụ
gia đã bao gói nhỏ bằng những loại nhãn nhận diện cố
định và khơng thể xóa hoặc gỡ bỏ được trong quá trình
làm vệ sinh.
Cập nhật vào Quy trình chuẩn bị và pha phụ gia: yêu
cầu kiểm tra chéo thông tin trước khi bắt đầu trộn và
pha (phiếu cân phụ gia, loại phụ gia, nhãn bao bì khớp
với kho thực tế) và ký tên người giám sát.


3. Ví dụ về các hành động khắc phục của sự
cố 2
Hành động khắc phục số 3:
Bổ sung nội dung kiểm tra tình trạng nhãn trong
trong biểu mẫu kiểm tra dây chuyền, thiết bị sau
khi làm vệ sinh.
Đào tạo lại cho nhân viên vệ sinh và đảm bảo
nhân viên vệ sinh hiểu đầy đủ về sự cần thiết phải
trả lại thiết bị được dán nhãn đầy đủ.
Phân công cá nhân chịu trách nhiệm xem xét và
thẩm tra hồ sơ và thực tế thực hiện nội dung kiểm
tra nhãn của thiết bị sau khi làm vệ sinh.


4. Kết hợp 5 whys và Fishbone






Bắt đầu dùng biểu đồ xương cá, sau đó áp dụng
phân tích 5 whys để xác định nguyên nhân tương
ứng cho từng nhánh/nhánh nhỏ của xương cá.
Việc kết hợp 02 cơng cụ phân tích nêu trên đủ sâu
có thể sẽ tìm được một hoặc một số nguyên nhân
cốt lõi cho vấn đề/sai lỗi/sự cố đưa ra.
Việc kết hợp là cách dễ dàng, đơn giản nhất để thực
hiện RCA mà có thể khơng cần đến số liệu thống
kê; xác định được mối tương quan giữa các nguyên
nhân cốt lõi


5. Một số lưu ý sử dụng các công cụ xác
định nguyên nhân cốt lõi
• Tư duy để nêu ra tất cả các giả thuyết về các nguyên nhân có thể gây ra sự cố.
• Tổ chức các nguyên nhân theo Sơ đồ nguyên nhân và kết quả (Fishbone).
• Sử dụng Phương pháp Five Whys để xác định rõ hơn nguyên nhân cốt lõi của
các yếu tố thành phần.
• Trong trường hợp cần thiết có thể tìm kiếm dữ liệu/ thơng tin về kết quả
nghiên cứu / phân tích / hoặc đề xuất điều tra bổ sung để đi đến câu trả lời
cho từng câu hỏi "Tại sao?"
• Phải xác định q trình gây ra sự cố.
• Nếu ngun nhân cốt lõi là tồn cơng ty (ngồi tầm kiểm sốt của nhóm), báo
cáo kết quả xác định nguyên nhân cốt lõi lên quản lý cấp trên để giải quyết.


6. Giới thiệu biểu mẫu báo cáo phân tích

RCA của FSA

Biểu mẫu báo cáo của FSA
Khóa đào tạo về RCA của FSA:
/>me


Trân trọng cảm ơn!