BỆNH án cơ XƯƠNG KHỚP GOUT

BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên: NGUYỄN VĂN MƯỜI BÉ

Giới: Nam

Tuổi: 63

- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Bn bán
- Địa chỉ: Phường An Hồ, Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ
- Vào viện: lúc 17 giờ ngày 17/11/2022
II. CHUN MƠN
1. Lí do vào viện: Đau sưng cổ chân 2 bên
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, vào buổi tối bệnh nhân đang nằm chuẩn bị ngủ, đột
ngột đau dữ dội 2 cổ chân, đau liên tục, tăng dần từ tối đến sáng sớm, đau không
giảm khi nghỉ ngơi, cường độ 10/10 người nhà đụng vào khơng được vì bệnh nhân
đau, kèm sưng đỏ cổ chân lan xuống bàn ngón chân 2 bên, bệnh nhân khơng đi lại
được vì đau, kèm sốt cao ( không rõ nhiệt độ) được người nhà lau mát nhiều lần,
khơng ho, khơng khó thở, khơng được xử trí gì thêm, đến sáng sớm người đưa đến
khám tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Cần Thơ, tại đây được đo nhiệt độ là 39ºC,
điều trị 3 ngày ( không rõ thuốc) , bệnh nhân giảm sốt, 2 cổ bàn chân với tình
trạng trên khơng giảm nên người nhà xin chuyển đến nhập viện tại Bệnh Viện Đa
Khoa Trung Ương Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Dấu hiệu sinh tồn:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 86 lần/phút
- Sưng, nóng, đỏ, đau vùng khớp cổ bàn chân 2
Huyết áp: 130/80 mmHg

bên
Nhịp thở: 20 lần/phút
- VAS 8/10
Nhiệt độ: 37oC

* Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (17/11): còn sưng đau nhiều vùng cổ bàn chân 2 bên tăng dần nửa đêm về
sáng, VAS 8/10, không sốt, ăn uống kém, khó ngủ.


- Ngày 2 đến ngày 5 (18/11- 21/11): sưng đau vùng cổ bàn chân 2 bên giảm, VAS
7/10, ăn uống ít, khó ngủ
* Tình trạng hiện tại (ngày 22/11/2022): (Ngày thứ 6 của bệnh)
- Sưng đau vùng cổ bàn chân 2 bên giảm, VAS 5/10
- Ăn uống được
- Ngủ được
3. Tiền sử
a. Bản thân
- Đau nhức khớp gối, cổ chân 5 năm nay, khơng được chẩn đốn tại bệnh viện,
bệnh nhân khám tư và uống thuốc giảm đau nhức liên tục, lúc dùng thuốc cảm giác
ăn uống, ngủ ngon hơn, lúc ngưng dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi.
- Lao phổi cách 2 tuần được chẩn đoán tại bệnh viện Lao và bênh phổi Cần Thơ, sử
dụng thuốc theo phát đồ 6 tháng: 2RHZE/ 4RHE . Hiện tại ngưng sử dụng.
- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin cách 2 tuần được chẩn đoán tại Bệnh
viện Lao và bênh phổi Cần Thơ, cách 1 tháng bệnh nhân cảm thấy khát nước uống
nhiều hơn, tiểu nhiều khoảng 10 lần/ ngày, sụt 4kg (từ 64 kg -> 60 kg/ 1tháng), xét
nghiệm đường huyết buổi sáng lúc đói: 286 mmHg, đang được điều trị bằng
Mixtard 30/70 (TDD) Sáng: 16 UI Chiều: 12UI
b. Gia đình
- Khơng có ai mắc bệnh Gout, tăng huyết áp, có chị ruột mắc bệnh Đái tháo đường

khơng phụ thuộc insulin
c. Thói quen
- Bệnh nhân khơng có thối quen hút thuốc
- Có uống rượu, bia 38 năm ((khoảng 3 – 4 lần/ tháng, mỗi lần khoảng 500ml),
ngưng sử dụng 5 năm nay do sau uống cảm thấy mệt mỏi
- Thích ăn thịt bị, thịt cầy, các loại hải sản
4. Khám lâm sàng: lúc 8h ngày 22/11/2022 (ngày thứ 9 của bệnh)


a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mặt trịn
- Da mỏng, khơng xuất huyết dưới da
- Niêm mạc miệng, mắt hồng
- Móng khơ, khơng dễ gãy

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 84 lần/phút
Huyết áp: 120/80mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC

- Thể trạng trung bình, CN: 60 kg, CC: 1.65 m, BMI: 22.0 kg/m2
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
b. Cơ, xương, khớp
-Khám chi trên:
*Khám chi trên
- Chi cân đối đều 2 bên, không teo cơ
- Sờ chi ấm, mạch quay đều rõ 2 bên.

- Cơ lực ngọn chi, gốc chi đều 2 bên sức cơ 5/5
- Không hạn chế vận động khớp khuỷu, cổ tay 2 bên
*Khám chi dưới
- Chi cân đối đều 2 bên, teo cơ hai bên
- Sưng đỏ vùng cổ bàn chân 2 bên
- Sờ cảm giác nóng+ ấn đau vùng cổ bàn chân 2 bên, mạch mu chân đều rõ 2 bên
- Khớp gối khơng sưng đỏ nóng, khơng nghe tiếng lụp cụp khi gập duỗi khớp gối.
*Khám cột sống thắt lưng
- Cột sống cịn cong sinh lý, khơng gù vẹo


- Cơ cạnh sống 2 bên khơng sưng nóng đỏ, ấn không đau
-Ấn điểm Valex không đau, Lasegue 70 độ 2 chi

c. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ không nổi.
- Mỏm tim ở liên sườn IV đường trung đòn trái, Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim nằm trung diện đục bình thường
- Tim đều, T1,T2 đều rõ, tần số 92 lần/phút
d. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo
mổ cũ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong hai bên đáy phổi
- Phổi rale ẩm 2 bên đáy phổi
e. Tiêu hóa
- Bụng to trịn bè 2 bên, khơng sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 6 lần/ phút, không âm thổi động mạch
- Ấn không điểm đau khu trú, gan không to, lách sờ không chạm
- Gõ trong

f. Tiết niệu:
Hai hố thắt lung cân đối ,không sưng,không sẹo mổ cũ
Ấn điểm niệu quản trên,giữa không đau
Chạm thận (-), bập bền thận (-)
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì đau sưng cổ bàn chân 2 bên qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng tại khớp cổ bàn chân: Đau khớp kiểu viêm: sưng, nóng, đỏ,
đau, hạn chế vận động cổ bàn chân 2 bên, đau liên tục, không giảm khi nghỉ ngơi,
tăng dần về đêm lúc gần sáng.


+Triệu chứng hô hấp: Phổi rale ẩm 2 bên đáy phổi
+Hội chứng cushing: Mặt tròn , da mỏng, bụng to bè 2 bên, teo cơ 2 chi dưới
- Tiền sử:
- Đau nhức khớp gối 5 năm nay, không được chẩn đoán, khám tư và uống thuốc
giảm đau nhức liên tục, lúc dùng thuốc cảm giác ăn uống, ngủ ngon hơn, lúc ngưng
dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi.
- Lao phổi cách 2 tuần được chẩn đoán tại bệnh viện Lao và bênh phổi Cần Thơ,
đang sử dụng thuốc theo phát đồ 6 tháng: 2RHZE/ 4RHE . Đến khi nhập viện tại
Bệnh viện Lao và bệnh phổi Cần Thơ, do sưng đau cổ bàn chân 2 bên thì ngưng sử
dụng.
- Đái tháo đường type không phụ thuộc insulin cách 2 tuần được chẩn đoán tại
Bệnh viện Lao và bênh phổi Cần Thơ, cách 1 tháng bệnh nhân cảm thấy khát nước
uống nhiều hơn, tiểu nhiều khoảng 10 lần/ ngày, sụt 4kg (từ 64 kg -> 60 kg/
1tháng), đang được điều trị Mixtard (TDD) Sáng: 16 UI Chiều: 12U
+Thói quen: Có uống rượu, bia 38 năm ((khoảng 3 – 4 lần/ tháng, mỗi lần
khoảng 500ml), ngưng sử dụng 5 năm nay do sau uống cảm thấy mệt mỏi
- Thích ăn thịt bị, thịt cầy, các loại hải sản

6. Chẩn đốn sơ bộ
Đợt cấp của viêm khớp gout thứ phát theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 chưa ghi
nhận biến chứng/ Lao phổi đang điều trị- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin
chưa ghi nhận biến chứng

Chẩn đoán phân biệt:


Viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010 đợt tiến triển mức độ vừa theo VAS giai
đoạn 3 theo Steinbrocker/ Lao phổi đang điều trị- Đái tháo đường không phụ thuộc
insulin chưa ghi nhận biến chứng.
* Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ nhiều đợt cấp của bệnh gout vì các triệu chứng sưng, nóng, đỏ nhiều,
đau ở khớp cổ bàn chân 2 bên xuất hiện đột ngột dữ dội, hạn chế vận động cổ bàn
chân 2 bên, đau liên tục, không giảm khi nghỉ ngơi, tăng dần về đêm lúc gần sáng.
. Nghĩ thứ phát vì bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng lao, đó là yếu tố khởi phát
đợt cấp của viêm khớp gout.
- Hội chứng cushing: Mặt tròn , da mỏng, bụng to bè 2 bên, teo cơ 2 chi dưới, tiền
sử sử dụng thuốc đau nhức liên tục kéo dài, lúc dùng thuốc cảm giác ăn uống, ngủ
ngon hơn, lúc ngưng dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi, nghĩ sử dụng
glucocorticoid.
- Bên cạnh đó vẫn chưa loại trừ được bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp vì có đau
kiểu viêm sưng, nóng, đỏ, đau đối xứng 2 bên
* Vì vậy nên đề nghị thêm cận lâm sàng để hổ trợ chẩn đoán và điều trị.
8. Cận lâm sàng
8.1. Cận lâm sàng đề nghị:
a. CLS đánh giá tình trạng viêm
Cơng thức máu
CRP
VS

b. CLS xác định chẩn đốn
X- Quang cổ bàn chân 2 bên thẳng nghiêng
X- Quang ngực thẳng nghiêng
Siêu âm khớp cổ bàn chân 2 bên
Acid uric máu


c. CLS hỗ trợ
Glucose máu, HbA1c
AST, ALT, Ure, Creatinin, eGFR
Điện giải đồ ( Na, K, Cl)
Lipid máu
RF, Anti-CCP

b. Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu

Kết quả

Tham chiếu

WBC (10^9/L)

14

4,0 – 11,0

NEU%

67,7

42,78 – 75,78

LYM%

16

16,82 – 45,3

MONO%

5,1

4,66 – 11,95

ESO%

0,1

0,36 – 8,35

BASO%

0

0,24 – 1,16

RBC (10^12/L)

4,47

4,06 – 5,63

HGB (g/dL)

13,3

12,5 -16,3

MCV (fL)

90,7

80,0 -95,0

MCH (pg)

30,7

28,0 – 32,0

RDW (%)

13,7

11,5 – 14,5

PLT (10^9/L)

210

150 - 370

− Cơng thức máu có bạch cầu tăng

Sinh hóa máu

Kết quả

Tham chiếu

Điện giải đồ Na+ (mmol/L)

133

133 -147

Điện giải đồ K+ (mmol/L)

3,0

3,4 – 4,5

Điện giải đồ Cl- (mmol/L)

95

94 - 111

Urê máu (mmol/L)

14,1

Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)

88.9

Glucose huyết thanh (mmol/L)

12.5

3,9 – 6,4

AST (U/L)

17

< 37

ALT (U/L)

14

< 41

444

202 - 416

Acid Uric máu (µmol/L)
- Siêu âm khớp cổ bàn chân:

1,7 – 8,3

-Xquang ngực :
- CRP: 21,1 mg/dl
9. Chẩn đoán hiện tại:
Đợt cấp của viêm khớp gout thứ phát theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 chưa ghi
nhận biến chứng- Hạ Kali/ Lao phổi đang điều trị- Đái tháo đường không phụ
thuộc insulin chưa ghi nhận biến chứng
10. Điều trị
a. Nguyên tắc điều trị:
- Khống chế cơn gout cấp
- Dự phòng tái phát cơn gout
-Điều trị triệu chứng
-Điều trị bệnh lý kèm theo
b. Điều trị cụ thể
- Mixtard 30/70 (TDD) Sáng: 16UI Chiều: 14UI
- Ceftriaxone 1g
-

Colchicin 1mg
Paracetamol 500mg
Kaliclorid 0,5g
Celecoxib 200 mg.
Atorvastatin 20mg.
Esomeprazol 20mg

11.Tiên lượng:

1 lọ x 2 (TMC)

8h-16h

1viên (uống) .
8h
1viên x3 uống/ 8h
1viên x 2 (uống)
8h-16h
1viên (uống)
8h
1viên (uống)
20h
1 viên (uống) .
8h


- Gần: trung bình , bệnh nhân có đáp ứng với điều trị (giảm đau nhức)
- Xa: trung bình, vì bệnh nhân có thể bị tái đi tái lại nhiều lần bênh gout do đang sử
dụng thuốc kháng lao.
12. Dự phòng:
- Dự phòng cơn gout cấp bằng cách tuân thủ điều trị
- Chế độ ăn: hạn chế thức ăn có nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc,.... và hạn
chế muối, dầu mỡ. Tránh rượu, bia.
- Tập vận động nhẹ nhàng, tránh teo cơ, cứng khớp.
- Tránh vận động quá sức, chấn thương.