Chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em tổng hợp guideline 2022

Lồng ruột TE – Intussusception in children
Pham Dang Tuan 10/12/2022
I.

Đại cương:
1. Định nghĩa:
- Lồng ruột – Intussusception là sự lõm vào (lồng) của 1 phần ruột vào chính bản thân ruột
đó
- Đây là trường hợp cấp cứu bụng phổ biến nhất ở trẻ nhỏ, đặc biệt ở trẻ <2 tuổi
- Phần lớn các trường hợp ở trẻ em là vô căn hay các điểm dẫn bệnh lý chỉ được xác định
trong 25% các trường hợp liên quan đến trẻ em
- Lồng ruột là không thường xh ở người lớn và chẩn đoán thường bị bỏ qua. Trong phần
lớn các trường hợp với nguyên nhân bệnh lý được xác định
2. Lịch sử:
- 1871: Ca PT điều trị lồng ruột thành công đầu tiên ở trẻ sơ sinh bởi Hutchinson
- 1876, Hirschsprung báo cáo kinh nghiệm điều trị lồng ruột bằng thụt tháo – enema (tỷ lệ
tử vong khoảng 35%, tốt hơn đáng kể so với tỷ lệ tử vong sau PT)
- 1927: Thụt tháo dưới hướng dẫn của Xquang  sau này là dưới SA
- Quá trình thụt tháo thường được thực hiện bằng:
 Hydrostatic enema: bari hoặc các chất tương phản lỏng khác
 Pneumatic enema: khơng khí hoặc CO2
3. Dịch tễ học:
- Hầu hết các giai đoạn xảy ra ở trẻ em khỏe mạnh và được nuôi dưỡng tốt.
- Lồng ruột dường như có ưu thế nhẹ ở nam giới, với tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 3:2
- Lồng ruột thường xuất hiện ở trẻ từ 6 - 36 tháng tuổi và là nguyên nhân phổ biến nhất
gây tắc ruột ở nhóm tuổi này
<1 tuổi
60%
-

-

Switzerland:
1 tuổi
2 tuổi
3 tuổi
38/100.000 TE sống
31/100.000 TE sống
26/100.000 TE sống
Mặc dù lồng ruột phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi, điều quan trọng là phải
xem xét chẩn đoán này ở trẻ ngoài độ tuổi này
<3 tháng tuổi
1%

II.

<2 tuổi
80 - 90%

5 tuổi
10%

10 tuổi
3-4%

Sinh lí bệnh:
1. Tự phát (75%)
- Khơng có khởi phát bệnh rõ ràng hoặc điểm dẫn bệnh lý
- Chủ yếu ở lứa tuổi: 3 tháng  5 tuổi
a. Yếu tố virus:
- Yếu tố kích hoạt virus có thể đóng một vai trị nào đó trong một số trường hợp, quan sát

thấy:
 Tỷ lệ mắc bệnh lồng ruột có sự thay đổi theo mùa, với đỉnh điểm trùng với viêm dạ
dày ruột do virus


Lồng ruột có liên quan đến một số dạng vắc-xin rotavirus
+ Rủi ro với RV5, RV1 và Rotavac
+ Tác dụng phụ tiềm ẩn hiếm gặp của việc tiêm vắc-xin rotavirus đường uống #
1/20.000 - 1/100.000
+ Tiền sử lồng ruột là chống chỉ định tiêm vắc xin rotavirus
+ Khơng có tiền sử lồng ruột: nguy cơ lồng ruột sau khi tiêm vắc xin rotavirus thấp
hơn nhiều so với nguy cơ viêm dạ dày ruột nặng do rotavirus ở những trẻ không được
tiêm vắc xin rotavirus
+ Dấu hiệu lồng ruột (tức là đau bụng, nơn mửa, tiêu chảy, có máu trong phân hoặc
thay đổi thói quen đại tiện) bất cứ lúc nào sau khi tiêm vắc-xin, đặc biệt là trong vòng
14 ngày đầu tiên sau khi tiêm vắc-xin
 Khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh do virus (nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm tai
giữa, các triệu chứng giống cúm) trước khi bắt đầu lồng ruột.
 Trong 30 - 40% các trường hợp có bằng chứng về sự nhiễm trùng gần đây với các lồi
adenovirus đường ruột và khơng đường ruột
- Cơ chế: Nhiễm virus (adenovirus đường ruột,…)  có thể kích thích mơ bạch huyết trong
đường ruột  phì đại các mảng Peyer ở đoạn cuối hồi tràng giàu bạch huyết, có thể đóng
vai trị là điểm dẫn đến lồng hồi tràng
b. NT ruột khác: Bacterial enteritis: Salmonella, Escherichia coli, Shigella hoặc Campylobacter
(trong vòng 1 tháng sau NT)


2. Lead point:
- Là một tổn thương hoặc biến thể trong ruột mà bị mắc kẹt bởi nhu động và trượt vào
đoạn xa của ruột, gây lồng ruột

- Bao gồm: Túi thừa Meckel, polyp, u nang nhân đôi - duplication cyst, khối u, tụ máu hoặc
dị dạng mạch máu, gốc ruột thừa lộn ngược, ký sinh trùng (Ascaris lumbricoides), viêm
mạch do immunoglobulin A (IgAV; ban xuất huyết Henoch-Schönlein - Henoch-Schönlein
purpura HSP), xơ nang và hội chứng tán huyết-ure huyết
a. Bệnh lí: (25%)
- Một căn bệnh tiềm ẩn gây ra một điểm bệnh lý dẫn đến lồng ruột, có thể khu trú hoặc lan
tỏa
- Chiếm tỷ lệ lớn hơn trong các trường hợp lồng ruột ở trẻ < 3 tháng tuổi hoặc > 5 tuổi
- Sự phổ biến lần lượt: Túi thừa Meckel > polyp > u nang nhân đôi hoặc IgAV (HSP)
- Cơ chế: tùy thuộc vào bệnh lí cụ thể
 Túi thừa Meckel, polyp, u nang nhân đôi, u lympho: nằm ở vùng tăng sản bạch huyết
phản ứng, hoặc các bất thường khu trú khác của đường ruột đóng vai trị là điểm dẫn
cho nhu động đẩy ruột vào đoạn xa của ruột.
 IgAV (HSP): do khối máu tụ ở thành ruột non đóng vai trò là điểm dẫn đầu. Lồng ruột
thường xảy ra sau khi hết đau bụng do HSP.
 Rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải (bệnh von Willebrand hoặc điều trị bằng
thuốc chống đông máu): do khối máu tụ ở thành ruột có thể đóng vai trị như một
điểm dẫn đầu
 Xơ nang: phân đặc có thể là nguyên nhân chính
/>

Celiac disease: do thúc đẩy lồng ruột non do rối loạn nhu động và bài tiết quá mức
hoặc thành ruột yếu
 Crohn disease: do viêm và hình thành chít hẹp
b. Sau PT:
- Hầu hết các trường hợp lồng ruột sau PT xảy ra ở ruột non
- Lồng ruột non (jejuno-jejunal or ileo-ileal) đã được mô tả trong bối cảnh hậu phẫu khi nó
là một nguyên nhân hiếm gặp, nhưng âm thầm gây lồng ruột
- Xảy ra sau PT vùng bụng (đặc biệt là các thủ thuật mở), nhưng cũng có nguy cơ gia tăng
nhẹ sau các thủ thuật ngoài vùng bụng

- Cơ chế:
 Do hoạt động nhu động không phối hợp và/hoặc
 Lực kéo từ chỉ khâu hoặc các thiết bị như ống thơng dạ dày hỗng tràng
- Chẩn đốn:
 Khó xác định vì lồng ruột có thể bị nhầm lẫn với liệt ruột sau phẫu thuật
 CLS: SA và CT thiết lập chẩn đoán
- Tiên lượng:
 Thường phục hồi tốt trong vài ngày và thậm chí có thể tiếp tục uống trước khi phát
triển các triệu chứng tắc nghẽn cơ học
 Phát hiện ngẫu nhiên và/hoặc tự khỏi.
Thuật ngữ và phân loại:
- Thuật ngữ:
 Đoạn gần: intussusceptum
 Đoạn xa: intussuscipiens


III.

-

Phân loại theo vị trí:
 Ileocolic intussusception: liên quan đến eo hồi mang tràng, chiếm 90%
 Ileo-ileal, ileo-ileo-colic, jejuno-jejunal, jejuno-ileal, or colo-colic intussusception


IV.

LS và CLS:
1. LS:
a. Tiền sử:

- Biểu hiện LS thay đổi, nghi ngờ lồng ruột cao là rất quan trọng (3 tháng đến 5 tuổi)
- Tuy nhiên, quan trọng là phải xem xét khả năng lồng ruột ở trẻ nhỏ hơn hoặc lớn hơn độ
tuổi này.
- Lồng ruột nên được xem xét nếu có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
 Đau bụng liên tục, dữ dội, đau quặn, tăng dần
 Nôn mửa
 Chảy máu trực tràng (đại thể hoặc ẩn)
 Lethargy – thờ ơ (thường từng cơn) với giả thuyết do tăng nồng độ opioid nội sinh
(đề xuất bởi các trường hợp mắc chứng co đồng tử và hồi phục bằng naloxone)
- Gợi ý một nguyên nhân khác gây nên các triệu chứng tương tự:
 Sốt (viêm dạ dày ruột, viêm ruột thừa hoặc nhiễm trùng khác nhưng cũng có thể là
triệu chứng biểu hiện ở trẻ bị lồng ruột)
 Người bệnh tiếp xúc (gợi ý viêm dạ dày ruột)
 Tiếp xúc với chất độc tiềm ẩn (thuốc, rượu hoặc chất độc)
b. Cơ năng:
- Triệu chứng điển hình:









Kinh điển của lồng ruột là trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi: khởi phát đột ngột với triad
of pain (đau bụng từng cơn (15-20’), dữ dội, đau quặn – crampy) + khóc khơng ngi
+ co chân về phía bụng + thường kèm theo xanh xao
+ Chúng trở nên thường xuyên hơn và nghiêm trọng hơn theo thời gian
+ Có thể sờ thấy một khối hình xúc xích – “sausage-shaped” ở bụng bên phải

Classic triad (15%): abdominal pain, palpable mass, and currant jelly stools
Nôn:
+ Thường là một triệu chứng nổi bật
+ Thường bắt đầu ngay sau những cơn đau bụng đầu tiên
+ Ban đầu, nơn có thể khơng có mật, nhưng nó thường trở nên có mật khi tắc nghẽn
tiến triển
Phân:
+ Có rất nhiều máu trong 50% trường hợp và thêm 25% có máu ẩn
+ Muộn hơn: có thể là hỗn hợp của máu và chất nhầy, khiến phân giống như thạch
nho – “currant jelly” (gặp ở một số ít bệnh nhân – 15%)

Currant jelly


Chú ý:
+ Giữa các cơn đau: Trẻ có thể cư xử tương đối bình thường và khơng bị đau  biểu
hiện ban đầu có thể bị nhầm lẫn với viêm dạ dày ruột
+ Khi các triệu chứng tiến triển: tình trạng hơn mê ngày càng tăng thường phát triển
 có thể bị nhầm lẫn với bệnh viêm não màng não

-

Triệu chứng ko điển hình:
 20 % trẻ nhỏ không bị đau rõ ràng
 Nhiều trẻ lớn hơn chỉ bị đau mà khơng có các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác.
 1/3 số bệnh nhân không đi ngồi ra máu hoặc chất nhầy, cũng như khơng phát triển
khối u ở bụng
 Trẻ sơ sinh: dấu hiệu ban đầu chỉ là ngủ lịm hoặc thay đổi ý thức, không đau, chảy
máu trực tràng hoặc các triệu chứng khác  thường bị nhầm lẫn với nhiễm trùng
huyết  Vì vậy, lồng ruột nên được xem xét khi đánh giá tình trạng hơn mê hoặc thay

đổi ý thức khơng rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.

-

Tình cơ phát hiện:
 Khi khảo sát hình ảnh vì bệnh lí khác hoặc vì các triệu chứng khơng đặc hiệu
 TH lồng ruột diễn ra trong thời gian ngắn + bệnh nhân khơng có triệu chứng  quan
sát đơn thuần


c. Thực thể:
- Dấu hiệu nghi ngờ lồng ruột:
 Không đau bụng khi sờ hoặc chỉ đau khu trú khi sờ (đặc biệt giữa hoặc trên bụng P)
 Bụng ko chướng
 Lơ mơ hoặc thay đổi ý thức (thường từng đợt)
- Dấu hiệu đặc hiệu hơn:
 Lõm hình thuyền ở ¼ dưới P (Dance's sign)

Dance's sign
 “Sausage-shaped” mass: ở giữa hoặ trên bụng bên P
2. CLS:
a. Siêu âm: (Se 100%, Sp 100%)
- Dấu hiệu điển hình: "target sign" = "bull's eye" or "coiled spring" - đại diện cho các lớp
trong ruột
- Color duplex imaging: có thể tiết lộ sự thiếu tưới máu trong lồng ruột, cho thấy sự phát
triển của thiếu máu cục bộ

Target sign
-

Ưu điểm:
 NPV #100%
 Có thể chẩn đốn lồng ruột hồi-hồi tràng hiếm gặp
 Có thể xác định điểm dẫn đến lồng ruột trong khoảng 2/3 trường hợp có bệnh lý nền
 Đánh giá intussusceptum
b. Xquang: (Se 48%, Sp 21%)
- Mục đích:
 Loại trừ thủng nếu có, cần phải điều trị bằng phẫu thuật hơn là điều trị bảo tồn


Có thể sàng lọc các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng ở bụng có thể được phát
hiện bằng chụp X quang.
Xquang không đủ Se và Sp để chẩn đốn lồng ruột, nhưng có thể hỗ trợ chẩn đốn nếu
một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây:
 Dấu hiệu của tắc ruột
 Target sign: hai vòng tròn thấu quang đồng tâm
 Crescent sign: mật độ mô mềm (intussusceptum) chiếu trong khí của đại tràng
 Bờ gan bị che khuất
 Khơng thấy KK trong manh tràng
 Pneumoperitoneum – gợi ý thủng
 Khối mơ mềm trong đại tràng (Hình dưới)


-

-

c.
-

-

V.

(A) Intussusception - small intestinal obstruction with dilated small bowel and the
absence of colonic gas.
(B) Soft tissue meniscus in a child with intussusception: a soft tissue meniscus
(arrow) within the transverse colon and absence of gas in the cecum and
ascending colon
Chú ý:
 X quang thường quy không nên được sử dụng để loại trừ lồng ruột, đặc biệt ở những
bệnh nhân có nhiều nghi ngờ về mặt lâm sàng
 Ở những bệnh nhân ít nghi ngờ về lồng ruột trên lâm sàng, sự hiện diện của khơng
khí trong manh tràng hoặc đoạn cuối hồi tràng giúp loại trừ lồng ruột
 Siêu âm tốt hơn nhiều so với chụp X quang trong chẩn đoán và loại trừ lồng ruột.
CT – scan:
Chỉ định:
 Bệnh nhân mà các phương thức hình ảnh khác khơng phát hiện được, hoặc
 Nhằm mô tả các điểm dẫn bệnh lý cho lồng ruột được phát hiện bằng siêu âm
Lồng ruột có thể được phát hiện trên CT, cũng có thể xác định nguyên nhân
Nhưng CT không thể được sử dụng để tháo lồng: do có thể tốn thời gian ở những trẻ có
thể cần dùng thuốc an thần và cũng khiến trẻ tiếp xúc với bức xạ đáng kể
Chẩn đoán xác định:


-

VI.

Chiến lược chẩn đoán và điều trị tối ưu tùy thuộc vào nghi ngờ lâm sàng về lồng ruột

(biểu hiện điển hình hoặc khơng điển hình), và tùy thuộc vào sở thích và kinh nghiệm của
bác sĩ X quang tư vấn.
 Điển hình:
+ Triệu chứng điển hình (ví dụ: trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi đột ngột bị đau bụng
dữ dội từng cơn có hoặc khơng có chảy máu trực tràng)
+ Dấu hiệu điển hình trên SA hoặc Xquang
 Nonoperative reduction:vừa chẩn đoán vừa điều trị với hydrostatic (contrast or
saline) or pneumatic (air) enema
 Khơng điển hình:
+ Trẻ em nhỏ hơn hoặc lớn hơn nhóm tuổi điển hình của lồng ruột
+ Triệu chứng không rõ ràng
 Siêu âm và Xquang bụng dùng để chẩn đoán
 Tháo lồng
 Phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CT: điều trị phụ thuộc triệu chứng BN
Chẩn đoán phân biệt:
- Chảy máu đại tràng và nôn:
 Meckel diverticulum
 Bacterial or amoebic colitis
 Malrotation with midgut volvulus
/>-

-

Đau quặn bụng cấp:
 Gastroenteritis
 Appendicitis
 Mesenteric ischemia
 Ovarian torsion
 Malrotation with volvulus
 Incarcerated hernia

 Peritonitis
/>Thờ ơ, hôn mê:
 Trauma
 Infections, including sepsis
 Metabolic derangements
 Intoxications
/>topicRef=5898&source=see_link

VII.
-

Điều trị:
Tiếp cận điều trị phụ thuộc vào đặc điểm BN:







BN có nhiều nghi ngờ về lâm sàng và hoặc bằng chứng hình ảnh về lồng ruột hồimanh tràng + các dấu hiệu sinh tồn bình thường + khơng có bằng chứng về thủng
ruột  tháo lồng bằng thủ thuật
Bệnh cấp tính hoặc có thủng hoặc thất bại trong tháo lồng bằng thủ thuật hoặc để cắt
bỏ “pathologic lead point“  PT
Lồng ruột non tùy thuộc vào vị trí

Journal Pediactric Surgery 2020
1. Thủ thuật tháo lồng:
a. Chỉ định:

-

b.
-

-

c.

Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ bị lồng ruột hồi manh - ileocolic intussusception + ổn định về
mặt lâm sàng + khơng có bằng chứng thủng ruột hoặc sốc + khi có phương tiện chụp Xquang thích hợp
Chuẩn bị bệnh nhân:
Ổn định + truyền dịch qua đường tĩnh mạch: nếu có bằng chứng về tình trạng giảm thể
tích trước khi tháo lồng
Can thiệp PT sẵn sàng ngay lập tức vì có nguy cơ thủng trong q trình thụt tháo
Thuốc an thần hoặc gây mê tồn thân: khơng thường xun sử dụng
 Nếu có dùng: được chứng minh tỷ lệ thành cơng cao, đồng thời duy trì tỷ lệ biến
chứng thấp liên quan đến thuốc an thần hoặc gây mê
 Nhược: tỷ lệ thủng ruột cao hơn (3% nếu có dùng và 0% nếu ko dùng)
Kháng sinh dự phòng trước và trong thủ thuật theo American Pediatric Surgical
Association:
 Ko dùng: bệnh ổn định
 Dùng khi: huyết động không ổn định hoặc bệnh nặng
(vì lo lắng về nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và thủng do thủ thuật, nhưng hiếm xảy ra)
Sử dụng bổ sung glucagon hoặc atropine để thư giãn cơ trơn đại tràng: khơng có lợi
Dưới hướng dẫn của SA hay Huỳnh quang:
SA
Tỉ lệ thành cơng
Ưa dùng

Chất thụt tháo
Hình ảnh

Tia X

Tương tự nhau (80-95%)
+ Sau này: 1 phần vừa thụt Trước đây: được sử dụng
tháo, 1 phần có thể cải
phổ biến hơn
thiện khả năng phát hiện
các điểm dẫn bệnh lý
+ Tránh bức xạ ion hóa
Hydrostatic
Hydrostatic và pneumatic
Thành cơng khi: sự biến
+ Intussusceptum: đậm độ
mất của lồng ruột và sự
thấp khi dùng chất cản
xuất hiện của nước và bong quan, đậm độ cao khi dùng
bóng ở đoạn cuối hồi tràng. khí
+ Thành cơng khi:
(1) Dịng chảy tự do
của chất cản quang
hoặc khơng khí vào
ruột non (đơi khi
chất cản quang
khơng trào ngược
tự do vào ruột non
ngay cả sau khi
giảm hoàn toàn)

(2) Giảm các triệu
chứng và biến mất
khối u ở bụng
(3) khơng có khiếm
khuyết làm đầy


trong manh tràng
(ngồi van hồi
manh tràng hoặc
có thể là kết quả
của phù nề cịn sót
lại ở van hồi manh
tràng) + LS ổn định
d. Tháo bằng hơi hay dịch:
- Lựa chọn phụ thuộc chủ yếu vào:
 Trình độ chun mơn
 Mức độ thoải mái của bác sĩ X quang
 Sự sẵn có của các thiết bị cần thiết.
- Uptodate:
 Ưa dùng pneumatic vì có tỷ lệ thành cơng cao hơn một chút và không tăng nguy cơ
thủng
+ NC: tỷ lệ thành công là 83% đối với pneumatic và 70% đối với hydrostatic
+ NC: Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ thủng (0,39 và 0,43%) hoặc tỷ lệ tái phát sớm
trong vịng 48 giờ đầu tiên
 Pneumatic reduction có thể thuận lợi hơn nếu xảy ra thủng
 Ưu: liều tiếp xúc bức xạ thấp hơn so với thuốc xổ thủy tĩnh, không phụ thuộc vào thời
gian soi huỳnh quang cần thiết cho quy trình.
- Kỹ thuật:
 Hydrostatic technique:

+ Đặt một bể chứa dịch phía trên bệnh nhân cao 1 mét để tạo ra áp suất thủy tĩnh
không đổi (tùy LS + kinh nghiệm có thể đặt cao hay thấp hơn)
+ Dưới màn hình tăng sáng: Ưu tiên dùng chất thụt tháo cản quang hịa tan trong
nước (barium) vì nguy cơ thủng trước hoặc trong khi thực hiện thủ thuật: giảm nguy
cơ rối loạn điện giải và viêm phúc mạc ở những bệnh nhân đã bị thủng
+ Dưới SA: ưu tiên dùng nước muối sinh lý

Barium contrast enema showing intussusception in mid-transverse colon (arrow); the patient is in a
prone position.


Pneumatic technique:


+ Hiện nay thường được ưa chuộng hơn các phương pháp thủy tĩnh nếu sử dụng
hướng dẫn bởi màn tăng sáng
+ Dụng cụ chèn và dán tránh rị khí: (1) Foley catheter với bơm KK 30 ml hoặc 0 ml ở
trẻ < 10 tháng, (2) rectal tube với miếng băng keo dán xung quanh
+ Hướng dẫn: phương pháp soi huỳnh quang - Fluoroscopy
+ Bơm KK hoặc CO2: bơm vào cho đến khi lồng ruột được đẩy nhẹ nhàng trở lại, cẩn
thận để tránh áp lực quá mức (C02 với ưu điểm: được hấp thụ nhanh chóng từ ruột +
ít gây khó chịu hơn + ít nguy hiểm hơn khơng khí mà vốn có khả năng gây ra thun
tắc khí (mặc dù tắc mạch khí chưa được báo cáo)
+ Theo dõi: sphygmomanometer để theo dõi áp suất trong lòng đại tràng (thường
không vượt quá 120 mmHg) để hỗ trợ tháo lồng
+ Thành cơng: (1) một luồng khơng khí trào ngược vào đoạn cuối hồi tràng, (2) áp
suất trong lòng ruột giảm đột ngột và (3) khối ở van hồi manh tràng biến mất
+ Kiểm tra lại với quá trình tháo lồng bị nghi ngờ: xác nhận lại bằng chất cản quang
tan trong nước hoặc KK có thể được lặp lại

Successful reduction of intussusception by pneumatic enema
(A) Air serves as a negative contrast, leaving the intussusception visible as a soft tissue meniscus density
in the ascending colon (thin arrow). The tip of the enema nozzle can be seen within the rectum (thick
arrow).
(B) Following successful pneumatic reduction of the intussusception, there is resolution of the prior soft
tissue density in the ascending colon, and air is now identified within the ileum and distal small bowel.
e. Nguy cơ và biến chứng:
- Nguy cơ chính: thủng ruột (thường xảy ra ở phía xa của lồng ruột, thường ở đại tràng
ngang)
- trẻ dưới sáu tháng tuổi, thời gian kéo dài của các triệu chứng (ví dụ: ba ngày hoặc lâu
hơn) và bằng chứng tắc ruột non; sử dụng áp lực cao hơn trong quá trình giảm là một yếu
tố góp phần ở một số bệnh nhân
- Yếu tố nguy cơ thủng ruột:
 Trẻ < 6 tháng tuổi
 Thời gian kéo dài của các triệu chứng (>= 3 ngày) và bằng chứng tắc ruột non
 Sử dụng áp lực cao hơn trong quá trình tháo lồng
- Ưu điểm khi tháo bằng khí > dịch:


Khí ít gây hại hơn so với các chất cản quang khác trong khoang PM
Lỗ thủng: khí có vết rách thành đại tràng nhỏ hơn so với vết rách khi dùng cản quang
 bệnh lý PM có xu hướng tối thiểu
Xử trí: kim giải áp bụng nếu khơng khí dư thừa trong khoang phúc mạc ảnh hưởng đến
tình trạng hơ hấp của bệnh nhân



-

Unsuccessful attempt to reduce intussusception by pneumatic enema, complicated by bowel

perforation
Five-month-old boy undergoing pneumatic enema reduction for intussusception.
(A) The rectum and colon are distended with air, and the intussusception is identified as a persistent soft
tissue meniscus density in the region of the cecum (asterisk). There is no air in the ileum and distal small
bowel, indicating that the intussusception has not been reduced.
(B) Nonreducible intussusception (asterisk) complicated by bowel perforation during pneumatic enema
reduction attempt. There is diffuse pneumoperitoneum/free air, which is best seen as a rim of lucency
around the liver surface (arrowheads).
f. Tỉ lệ thành công:
- Ileocolic intussusception: 70-85%
- lleo-ileo-colic intussusception: khó
- Khả năng thành cơng khi làm thủ thuật tháo lồng:
 Thời gian xuất hiện triệu chứng ngắn hơn (<24 giờ)
 Xuất hiện đau bụng và lồng ruột ở vùng bụng bên P qua siêu âm
- Ít có khả năng thành cơng khi làm thủ thuật tháo lồng:
 Trẻ < 1 tuổi (đặc biệt là trẻ < 3 tháng tuổi) và trẻ >5 tuổi (do tăng khả năng xuất hiện
điểm dẫn bệnh lý)
 Xquang có dấu hiệu tắc ruột
- Thất bại khi làm thủ thuật tháo lồng:
 Sự hiện diện của sốt, chảy máu trực tràng và nôn mửa
 Các phát hiện trên SA về lồng ruột bên P
 Sự hiện diện của cổ trướng hoặc chất lỏng bị mắc kẹt.
g. Tháo lồng lặp lại tì hỗn - Delayed repeat enema:


-

-

h.

-

i.
-

-

Chỉ định: Nếu việc tháo lồng ruột bảo tồn thành công một phần (nghĩa là lồng ruột đã di
chuyển nhưng khơng tháo hồn tồn) và bệnh nhân vẫn ổn định, thì việc thực hiện lần
thứ hai trong việc tháo lồng bảo tồn là hợp lý
Chống chỉ định:
 Thủ thuật thụt tháo ban đầu đã hồn tồn khơng thành cơng (nghĩa là lồng ruột
không di chuyển) hoặc
 BN không ổn định.
Khoảng cách thời gian hoặc độ trễ giữa các lần tháo lồng: thay đổi từ 30 phút đến vài giờ
Ưu điểm: cách tiếp cận này thành công và tránh được PT đối với một số bn mà lẽ ra phải
PT tháo lồng sau những nỗ lực thủ thuật thụt tháo ban đầu khơng thành cơng
Điều trị sau thủ thuật:
Khơng có dữ liệu thuyết phục hoặc hướng dẫn được sử dụng rộng rãi cho chăm sóc lâm
sàng sau khi tháo lồng ileocolic intussusception
Uptodate:
 Kháng sinh: + (1) Chỉ cho KS khi có các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng huyết tiến
triển, hoặc (2) Nếu có nghi ngờ thủng ruột mặc dù đã điều trị thành công với thủ
thuật thụt tháo
+ Chú ý: Sốt nhẹ (nhiệt độ cao hơn 38 đến 39ºC)thường được ghi nhận trong vài giờ
đầu sau thủ thuật, có thể là do phản ứng viêm toàn thân liên quan đến thiếu máu cục
bộ thoáng qua ở ruột.
 Chế độ ăn:
+ Cung cấp nước lọc ngay khi bệnh nhân tỉnh táo
+ Tăng cường chế độ ăn uống phù hợp

+ Chỉ đặt ống thông mũi dạ dày nếu bệnh nhân nôn nhiều lần hoặc có bằng chứng
lâm sàng về tắc ruột.
 Outcome:
+ Nếu có biểu hiện tốt + dung nạp được chất lỏng trong vịng 2 giờ sau + có thể quay
lại bệnh viện kịp thời nếu các triệu chứng tái phát  xuất viện
+ Theo dõi nội trú: 12 - 24 h, chủ yếu để theo dõi tái phát sớm, bằng: (1) các triệu
chứng và dấu hiệu sinh tồn, (2) khám sức khoẻ, (3) khả năng dung nạp thức ăn (tái
phát 4% trong 48h)
 Ko khác nhau về tỷ lệ tái phát lồng ruột
 Ko khác nhau về tỉ lệ phải vào lại ED giữa TH có và ko có biến chứng sau thủ thuật
thụt tháo: sốt, huyết động, triệu chứng và dung nạp thức ăn
 Hình ảnh học:
+ Chỉ SA khi các triệu chứng nghi ngờ lồng ruột tái phát phát triển
+ Chỉ Xquang: khi nghi ngờ có thủng
 Theo dõi: sau xuất viện, hướng dẫn người thân đến EP hay gọi điện ngay nếu các triệu
chứng tái phát
Tái phát:
3,7 - 20 % trẻ em sau khi sau thủ thuật tháo lồng thành cơng
 50% tái phát trong vịng 72 giờ đầu tiên sau thủ thuật thụt tháo (có lẽ do phù nề hoặc
viêm ruột cịn sót lại)
 50% còn lại: xảy ra vài tuần hoặc vài tháng sau đó
Xử trí lồng ruột tái phát phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của bệnh nhân. Tái phát không
nhất thiết là một chỉ định cho phẫu thuật.


-

-

-

Nhìn chung, mỗi lần tái phát mình đều xem nó như lần lồng ruột đầu tiên  xử trí bằng
thủ thuật thụt tháo
Chú ý khảo sát về “pathologic lead point”
 Diffuse lead point (immunoglobulin A vasculitis): nonoperative reduction
 Focal lead point hoặc multiple recurrences hoặc unstable: PT
Nguy cơ tái phát có liên quan:
 Bn > 1 tuổi, nhưng khơng liên quan đến thời gian xuất hiện triệu chứng ban đầu
 Các kỹ thuật của thủ thuật (tương đối)
NC: 19% TE bị lồng ruột từ hai lần trở lên có điểm dẫn đầu bệnh lý, trong khi 4% trẻ không
bị tái phát có điểm dẫn phát bệnh lý
Khơng khuyến nghị sử dụng glucocorticoid thường xuyên để ngăn ngừa tái phát

2. PT:
a. Chỉ định:
- Chỉ định PT cấp cứu:
 Bệnh nhân không ổn định: tiến hành hồi sức + ý kiến bác sĩ phẫu thuật + ổn định
bệnh nhân trước khi chuyển đến phòng mổ.
 Viêm phúc mạc hoặc thủng ruột.
 Thủ thuật tháo lồng ko hồn tồn thành cơng (đoạn lồng ko di chuyển)
- Chỉ định PT với Th có tổn thương dạng khối ngoại trừ:
 Thủ thuật tháo lồng thành cơng + vẫn cịn tổn thương dạng khối phù hợp với van hồi
manh tràng phù nề  đánh giá lại SA và Xquang trong vòng 12 - 24 h là phù hợp để
xác nhận tháo lồng thành công.
 Tổn thương dạng khối lấp đầy có vẻ lan tỏa và nghi ngờ hoặc đã biết giải thích (IgAV HSP)  Thủ thuật tháo lồng nhiều lần (với điều kiện là mỗi lần thử đều thành công)
b. Chuẩn bị bn trước PT:
- Hồi sức bằng dịch truyền IV đầy đủ
- Kháng sinh tiêm IV: dự phòng bao phủ hệ vi khuẩn đường ruột trước khi rạch da
- Ống thông mũi-dạ dày: khi có tắt ruột
c. Phương pháp:

- PTNS
- Mục đích: chẩn đốn chính xác, cũng như giảm lồng ruột và, nếu cần, cắt bỏ ruột và nối
lại
d. Lồng ruột non:
- Lồng ruột non ít có khả năng đáp ứng với thủ thuật thụt tháo, nhiều khả năng tự tháo
lồng tự phát (điều kiện là lồng ruột ngắn)
- Xử trí tùy vào LS:
 Nếu lồng ruột hồi-hồi tràng ngắn được phát hiện tình cờ khi chụp X quang ở bệnh
nhân có triệu chứng nhẹ hoặc khơng có triệu chứng  thường tự khỏi trong quá trình
ghi nhận hình ảnh học hoặc ngay sau đó
 Nếu có triệu chứng hoặc nếu intussusceptum dài,
+ Thủ thuật tháo lồng: có thể nhưng hiếm khi thành cơng.
+ PT: Nếu việc thủ thuật không thành công hoặc không có chỉ định thủ thuật
- Ghi chú:
 Lồng ruột có nhiều khả năng tự khỏi nếu: (1) nó chỉ giới hạn ở ruột non (ileo-ileal
intussusception) và (2) nếu intussusceptum ngắn (<2,3 cm)


NC: tất cả các trường hợp intussusceptum <3,5 cm đều tự khỏi và những trẻ cần phẫu
thuật có chiều dài intussusceptum trung bình là 7,3 cm
e. Tháo lồng nguyên phát - spontaneous reduction of intussusception – SROI:
- Lồng ruột được phát hiện tình cờ bằng hình ảnh ở bệnh nhân khơng có hoặc có triệu
chứng nhẹ  thường tự khỏi điển hình là trong quá trình chụp hình ảnh hoặc ngay sau đó
- BN khơng cần đánh giá hoặc can thiệp thêm nếu không xác định được lead point
- X quang khác gợi ý q trình thống qua bao gồm:
 Độ dày thành ruột bình thường
 Khơng giãn đoạn gần
 Khơng có liên quan đến đại tràng.
VIII.
Guideline:

1. Journal Pediatric Surgery 2020:


a. Kháng sinh:
- Dùng KS trước làm thủ thuật thụt tháo ko làm giảm biến chứng sau tháo lồng
(recommendation C)
- Cần có Một bác sĩ có khả năng giải nén ổ bụng của tràn khí phúc mạc và
- hồi sức tim phổi nên có mặt tại thời điểm tháo lồng
b. DRE:
- Chỉ định DRE:
 1) Có tháo lồng 1 phần ở lần tháo lồng đầu tiên
 2) bệnh nhân ổn định trong khoảng thời gian giữa các lần thụt tháo
 3) vắng mặt của viêm phúc mạc
- Outcome của DRE: tương tự như kết quả của tất cả bệnh nhân mà tháo lồng thành công
ở lần thử đầu tiên
- Ưu điểm:
 Giảm thiểu tránh PT
 Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ và thủng đối với bệnh nhân trải qua DRE tương tự như tỷ lệ
được báo cáo cho tất cả bệnh nhân làm thủ thuật thụt tháo
- Time tối ưu giữa các lần tháo lồng:
 Đợi khoảng thời gian từ 30 phút đến 4 giờ
 Cần NC thêm
c. PT:
- PT NS hay MT mở:


Hiện chưa có bằng chứng xác định ưu thế của mổ nội soi so với mổ hở về tỷ lệ tái
phát hoặc các biến chứng sau xử trí lồng ruột
 Tuy nhiên, PT nội soi ban đầu nên được xem xét đưa ra liên quan đến thời gian nằm
viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng tương đương.

- Cắt ruột thừa khi có viêm hay thiếu máu
d. Sau khi tháo lồng thành công:
- Nên xuất viện từ ED hay nhập nội trú: Khơng có bằng chứng cho sự khác biệt về tỷ lệ biến
chứng giữa bệnh nhân được theo dõi trong khoa cấp cứu và bệnh nhân nhập viện sau khi
thụt tháo ileocolic intussusception  Bệnh nhân có thể được xuất viện từ khoa cấp cứu
- Nên theo dõi bao lâu: 4h (đối với ileocolic Intussusception)
- Tư vấn:
 Trẻ em > 2 tuổi có khả năng tăng nhẹ nguy cơ tái phát so với trẻ dưới 2 tuổi
 Giáo dục về các triệu chứng tái phát và tầm quan trọng của việc quay trở lại ED
- Tái phát sau PT tháo lồng:
 # 0-14%
 Khơng có nghiên cứu nào chứng minh có ý nghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật PTNS và
PT mổ mở
- Biến chứng:
 Early complications - là những biến chứng xảy ra trước khi xuất viện: thủng, nhiễm
trùng huyết, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng đường tiết niệu, enterotomy,
nhiễm virus, hình thành áp xe và tử vong
 Late complications - là những biến chứng xảy ra sau khi xuất viện: tắc ruột, thoát vị và
xoắn
(Tỷ lệ biến chứng tương tự sau mổ nội soi và mổ mở khi xử trí lồng ruột)
2. Japan Guideline 2011:


a. Đại cương:
- Intussusception is the invagination of the proximal bowel into the distal bowel, causing
intestinal obstruction
- Nguyên nhân:
 Idiopathic: phần lớn với khơng có ngun nhân rõ ràng nào khác ngồi tăng sản bạch
huyết của đoạn cuối hồi tràng (NT hô hấp trên hoặc viêm ruột thường thấy trước khi
có lồng ruột với nhiễm Adenovirus chiếm 20-44% (level 3b), và nhiễm Rotavirus (level

2b, 3b).
 Secondarily: một nguyên nhân có thể xác định được (pathological lead point - PLP)
hoặc bệnh hệ thống tiềm ẩn hoặc sau PT (LPL gây lồng ruột: # 5% ở trẻ < 1 tuổi và có
khả năng tăng dần theo tuổi, # 60% ở trẻ > 5 tuổi)


-

5 Type: (1) ileocolic (phổ biến nhất), (2) ileoileocolic, enteroenteric (including (3)
jejunojejunal and (4) ileoileal), and (5) colocolic types.
- PP tháo lồng:
 Nonoperative = “enema reduction” is used to represent hydrostatic and pneumatic
reduction”
 Operative: laparotomy with Hutchinson procedure + ….
- Delayed repeat enema – DRE: đề cập đến việc thử lại thủ thuật tháo lồng tại một khoảng
thời gian nhất định sau nỗ lực giảm ban đầu đã thất bại.
b. Dịch tễ học:
- Phân bố theo tuổi và giới tính:
 Tuổi: > 50% TH lồng ruột xảy ra ở trẻ < 1 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh hiếm gặp ở trẻ < 3
tháng tuổi và > 6 tuổi
 Giới: Nam/nữ: 2:1
- Mùa: ko có tính mùa vụ
- Tỉ lệ tái phát: trung bình 10%, và sau PT giảm thấp hơn khoảng 4%.
c. Chẩn đốn:
- Khơng có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng

-

-

-

Ghi chú:
 Đau bụng (intermittent and crampy) : là triệu chứng thường gặp nhất của lồng ruột.
 Irritability: cáu kỉnh, kích thích
 Nơn: là triệu chứng thường gặp thứ hai (level 4)
 Phân có máu: chỉ được phát hiện trong 16% trường hợp với thời gian của các triệu
chứng < 12 giờ, và chảy máu trực tràng là dấu hiệu ban đầu chỉ trong 8% TH (level 4)
 Lethargy or septic shock được nghi ngờ lồng ruột (level 4)
Nghi ngờ lồng ruột khi (recommendation A):
 Trẻ sơ sinh: khó chịu và khóc khơng rõ ngun nhân khi bị đau bụng.
 Đau bụng là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất, thường theo sau là nôn mửa dai dẳn
Diễn tiến LS của lồng ruột:


-

-

-

-

-

-

-

d.

-

 Ban đầu với classic triad theo time: (1) đau bụng  (2) nôn  (3) phân máu (trễ)
 Sau 24h: Chướng bụng và sốt
 Muộn hơn: thờ ơ và hững hờ
Thụt tháo chẩn đốn: Nhằm Xác nhận phân có máu đại thể hoặc máu ẩn bởi thụt hoặc
khám trực tràng giúp ích cho chẩn đốn, khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng
(recommendation B).
Thực thể:
 “Sausage-shaped” mass: hạ vị bên P với 30–85% of cases
 “Dance sign” - emptiness of the right lower quadrant với only 5% of cases
 Chướng bụng theo time, thường sau 24h  nên sờ bụng (recommendation A).
CTM, hóa sinh máu:
 Ko dùng để chẩn đoán
 Hoại tử ruột: BC tăng
 Triệu chứng kéo dài: Toan axit
 Dự đoán outcome LS: CRP
Xquang bụng:
 Chẩn đoán có giới hạn (40%)
 Mục đích: tìm khí trong PM hoặc tắc ruột non
 Tắc hồi manh tràng có thể là loại trừ bởi sự hiện diện của khí và phân trong manh
tràng.
 Khí tự do trong ổ bụng là chống chỉ định của thủ thuật thụt tháo
Siêu âm: Se 100%, Sp 100%
 Transverse plane: a “target”, “doughnut”or “crescent-in-doughnut” sign bên P
 longitudinal plane: “pseudokidney” sign
Siêu âm được ưu tiên chẩn đốn, nhưng nếu chẩn đốn là khơng chắc chắn, hoặc khi
chun mơn siêu âm khơng có sẵn trong một tình huống khẩn cấp, thủ thuật thụt tháo
bằng cản quang là cần thiết (recommendation A).
CT:

 Ko là lựa chọn đầu tiên
 Mục đích: khơng thể loại trừ lồng ruột, hoặc trong một số ít trường hợp lồng ruột
non (khuyến cáo B).
Mức độ nặng:
Khơng có khuyến cáo rõ ràng:


-

-

-

-

Có tương quan với nhau giữa mức độ nghiêm trọng với chứng lâm sàng và phát hiện thực
thể: (recommendation A)
 Sốc, viêm phúc mạc, thời gian của các triệu chứng, tuổi, vị trí của lồng ruột và loại
lồng ruột có tương quan với mức độ nghiêm trọng
 Do đó, cần có tiền sử chi tiết về các triệu chứng lâm sàng và khám thực thể
Có tương quan với nhau giữa mức độ nghiêm trọng với CTM và hóa sinh máu:
(recommendation B)
 Tăng bạch cầu với WBC >20 000/mL và CRP tăng >10 mg/dL thường được quan sát
thấy ở những người có mức độ trung bình  nặng
 WBC và CRP: hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng
Có tương quan với nhau giữa mức độ nghiêm trọng với hình ảnh Xquang: Khí tự do trong
phúc mạc và tắc ruột non trên X quang bụng (recommendation B).
Có tương quan với nhau giữa mức độ nghiêm trọng với hình ảnh SA: Thiếu lưu lượng
máu, dịch bị kẹt và sự hiện diện của PLP (recommendation B)
Có tương quan với nhau giữa mức độ nghiêm trọng với hình ảnh CT: giups phát hiện hoại

tử ruột nhưng lo ngại về phơi nhiễm phóng xạ trong CT (recommendation C2).
Tiên lượng: Dự đoán hoại tử ruột:
 Thời gian kéo dài của các triệu chứng trên 48 giờ
 Kiểu lồng ruột ileoileocolic
 Thiếu máu lưu thông trên Doppler màu
Chuyển bệnh nhân:
 Lồng ruột nặng: ko nên làm thủ thuật tháo lồng  chuyển viện để PT
(recommendation A).
 Lồng ruột trung bình: cần thận trọng trong thủ thuật tháo lồng, nếu thất bại  chuyển
viện (recommendation A).
 Lồng ruột nhẹ: chỉ định tốt cho thủ thuật, nếu thất bại  chuyển càng sớm càng tốt
(recommendation A).


d. Điều trị:

A flowchart for the management of intussusception in children

-

-

-

Truyền dịch:
 Chỉ định: lồng ruột trung bình - nặng, suy tuần hồn và mất nước (recommendation
A)
 Duy trì đường truyền IV để xử lý các biến chứng có thể xảy ra do giảm thụt tháo
(recommendation B)
Gây mê toàn thân để thủ thuật tháo lồng

 Khơng có sự khác biệt đáng kể giữa thủ thuật thụt tháo với có và khơng có gây mê
tồn thân.
 Gây mê tồn thân khơng cần thiết để làm thủ thuật tháo lồng (khuyến nghị C2).
An thần: tùy theo sở thích của bác sĩ (recommendation C1)
Thuốc giãn cơ – Antispasmodics: Buscopan là sở thích của bác sĩ (recommendation C1)
Glucagon: ko có khuyến cáo (recommendation C2)
Lựa chọn kỹ thuật hình ảnh học để làm thủ thuật tháo lồng:
 Khơng có nghiên cứu so sánh


 Sự có sẵn thiết bị y tế và chuyên mơn của các bác sĩ
 SA ưu điểm hơn vì tránh phơi nhiễm phóng xạ
- Giữa air, or liquid: lựa chọn do BS LS
- Áp lực thích hợp để tháo lồng:
 Liquid enema: bắt đầu thận trọng ở áp suất 100 cmH2O và tăng dần đến giới hạn tối
đa là 120 cmH2O (= 94 mmHg)
 Gas reduction: khí được bơm vào trực tràng ở áp suất ban đầu là 80 mmHg có thể
tăng lên đến 120 mmHg
 Ở trẻ < 6 tháng vì có nguy cơ thủng cao hơn
+ Liquid: 80 cmH2O
+ Gas: 60 mmHg (cần hết sức chú ý đến tăng áp suất)
- Số lần cố gắng tháo lồng:
 Màn huỳnh quang: “Three attempts of 3 min” là tiêu chuẩn (recommendation A).
 SA: ko giới hạn
- DRE cải thiện tỉ lệ tháo lồng thành công:
 DRE cải thiện tỷ lệ giảm thành công
 Điều kiện: (1) nếu tháo lồng ban đầu đã tháo một phần lồng ruột và (2) nếu bệnh
nhân trong tình trạng ổn định
- Siêu âm là phương pháp hiệu quả nhất để xác nhận sự tháo lồng hồn tồn và loại trừ
lồng ruột cịn sót lại hoặc tái phát (recommendation B)

- Đánh giá PLP:
 Các đợt lặp đi lặp lại hơn hai lần hoặc ở trẻ lớn hơn, có nguy cơ mắc PLP cao hơn.
 Nên dùng SA để tháo lồng để phát hiện PLP (recommendation C1)
- Chỉ định PT: (recommendation A).
 Sốc không thể điều trị được
 Nghi ngờ hoại tử/thủng ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột không thể xử lý
 Sự hiện diện của PLP
- Chỉ định cắt bỏ ruột: (recommendation A).
 Có sự hiện diện của ruột hoại tử/thủng
 Có sự hiện diện của PLP
 Lồng ruột không thể điều trị bằng PT
- Thủ thuật bổ sung có hiệu quả để ngăn ngừa tái phát: ileopexy, severance of ileocecal
band, or appendectomy chưa có bằng chứng (recommendation C2).
- PTNS: ưu điểm hơn vì thời gian nằm viện ngắn hơn (recommendation C1)
e. Biến chứng:
- Thủng ruột: tùy thuộc vào chất cản quang
 Barium: 0,14% (thấp nhất, có thể do cài đặt P mức thấp)
 Liquid (nước muối sinh lí): 0.37%
 Air: 0.76% (có thể do áp suất tháo lồng cao hơn)


-

Trương hợp thủng ruột:
 Nguy cơ thủng cao ở trẻ dưới 6 tuổi tháng tuổi
 Sử dụng P cao khi cố gắng thụt tháo
e. Theo dõi:
- Xuất viện sau thủ thuật: (recommendation C1)
 Có thể cho bệnh nhân về nhà sau một thời gian theo dõi thích hợp tại ED
 khi bệnh nhân đã ổn định và đã tiếp cận tốt với các cơ sở y tế

- Kháng sinh sau thủ thuật:
 KS thường quy là không cần thiết (recommendation C1)
 Chỉ định: sự hiện diện của một nhiễm trùng huyết cơ bản.
Câu hỏi:
-

Theo hiệp hội Japan: Khơng có sự khác biệt đáng kể về tháo lồng giữa khơng khí và nước
muối sinh lý dưới SA

Nguồn:

/> /> /> /> /> /> />