CHAPTER 1: Ngoại chấn thương - Trauma USMLE CK2 2020

CHƯƠNG 1: TRAUMA
Pham Dang Tuan 25-8-2021
Nội dung:

 Tiếp cận ban đầu ABCs
 Tập trung vào tổn thương và đánh giá tổng thể từ đầu đến chân
 Điều trị: bỏng, côn trùng cắn chích
I. Primary Survey ABCs:
- Đánh giá bệnh nhân bị chấn thương yêu cầu 1 hệ thống tiếp cận nhằm tìm ea sự các khả năng
đe dọa đến tính mạng
- Primary Survey:
 A: airway
 B: breathing
 C: circulation
 D: disability – khuyết tật (kiểm tra thần kinh)
 E: exposure
- Sau khi tiếp cận ban đầu, và nếu bn đã ổn định  tiếp cận lần 2 – Secondary Survey toàn bộ từ
đầu đến chân và tất cả cơ quan.
1. Airway:
- Ariway được xác định tồn vẹn: nếu bn cịn ý thức và nói với tone giọng bình thường
- Ariway được xác định không được bảo vệ và hoặc bị xâm phạm:
 Tụ máu diện rộng
 Khí phế thủng dưới da ở cổ, tiếng thở ổn ào hoặc gurgly
 GCS <8
- Cần đảm bảo đường thở trước khi tình huống trở nên nguy cấp
- Ở khoa phòng hoặc ED: cần xử dụng nội khí quản – orotracheal intubation hoặc mở thanh khí
quản – cricothyroidotomy
- Kiểm sốt đường thở tốt nhất: rapid sequence induction  đặt nội khí quản (orotracheal
intubation)  theo dõi độ bão hòa Oxy (monitoring oxygen saturation)
- Lưu ý:
 Nếu có kèm chấn thương cổ thì vẫn đặt nội khí quản được nếu đầu được đảm bảo và ổn

định theo đường thẳng trong suốt quá trình.
 Nếu chấn thương răng hàm mặt nghiêm trọng ngăn cản quy trình hoặc đặt ko thành cơng
 mở thanh khí quản – cricothyroidotomy cần thiết.
 ở trẻ em <8 tuổi, mở khí quản – tracheostomy nên được ưu tiên hơn cricothyroidotomy
do: (1) nguy cơ bị hẹp đường thở, (2) vết thương nhỏ hơn ở người lớn.


-

-

-

-

2. Breathing:
Thơng khí tồn vẹn khi: âm thở 2 trường phổi đối xứng 2 bên
Tràn khí, tràn máu màng phổi: giảm hoặc vắng âm thở bên trường phổi bị tổn thương  đặt
ống ngực - chest tube
Đo SaO2: nếu >90-95% là đạt yêu cầu
Giảm oxy máu:
 Thứ phát sau tổn thương đường thở
 Giập phổi - pulmonary contusion
 Tổn thương thần kinh hơ hấp  đặt nội khí quản.
3. Circulation and shock:
Dấu hiệu của shock trên lâm sàng: nếu mất >25% thể tích máu (>1500-2000ml) và bao gồm:
 Hạ HATT (<90 mmHg)
 Nhịp tim nhanh (>100 l/p)
 Giảm nước tiểu (<0.5 ml/kg/h)
Dấu hiệu khác: da xanh xao – pale, lạnh, rùng mình – shivering, đổ mồ hơi, khát nước, lo

lắng,... hoặc là bất tỉnh nếu có giảm tưới máu não.
Trong chấn thương, shock nhìn chung là giảm thể tích (thứ phát sau xuất huyết là phổ biến
nhất) hoặc hiếm khi chèn ép tim (thứ phát sau chèn ép màng ngoài tim hay tràn khí áp lực với
chấn thương ngực )
Điều trị :
 Sốc giảm thể tíchvà sốc tim
 Ưu tiên đặt 2 đường truyền ngoại vi với kim lớn 16 gauge, nếu ko lấy được, nên đặt ống
thông với tm đùi qua da , ở trẻ <6 tuổi, thay thế bằng tĩnh mạch gần xương chày hoặc
xương đùi .

Dưới
nhóm

Nguyên nhân

Triệu chứng

Điều trị


Chấn
thương
Sốc giảm
thể tích

Chèn ép tim

Sốc
xuất
huyết

Xuất huyết

CVP giảm  xẹp
tĩnh mạch cổ

1.
bù dịch (2L ringer nếu ko có chế
phẩm máu khi cấp cứu hay chế phẩm
máu – với tỉ lệ 1:1:1 = hồng cầu khối:
huyết tương tưới đông lạnh: tiểu cầu)
2.
Kiểm soát máu chảy
3.
Nếu ko kiểm soát được, cho phép
Hatb >60mmHg để duy trì tưới máu não
trong khi chờ phẫu thuật)
 Cho tới khi: (1) HA và nhịp tim bình
thường, (2) nước tiểu đạt 0.5 – 1
ml/kg/h

Sốc
tim

Chèn ép màng
ngoài tim pericardial
tamponade
Tràn khí màng
phổi P

CVP cao  giãn
tĩnh mạch cổ
, sốc mà ko có
suy hơ hấp
- CVP cao 
giãn tĩnh
mạch cổ, có
suy hô hấp
- Ls: mất âm
thở bên tổn
thương, tăng
âm thôi bên
đối diện, lệch
khí quản, khó
thở đáng kể,..

1. Chọc hút màng tim bằng kim hoặc mở
lồng ngực
2.Quản lí dịch và máu trong khi rút dịch
nhằm duy trì CO đầy đủ
1. Giải nén khoang màng phổi ngay lập
tức bằng kim lỗ lớn .
2.Sau đó, trở thành tràn khí màng phổi
đơn thuần, nên đặt ống ngực - chest
tube placement.

Sốc
tủy

Chấn thương cột

sống

- Hạ HA
- Giảm nhịp
tim
- Da đỏ bừng,
pink and
warm
-CVP giảm
-

Sốc
giảm
thể
tích
Sốc
tim

Chảy máu, bỏng,
viêm pm, viêm
tụy, tiêu chảy ồ ạt

- Hạ HA
-Tăng nhịp tim
-Thiểu niệu
-CVP thấp
-Hạ HA
-Tăng nhịp tim
-Thiểu niệu
-CVP cao

Không chấn
thương

(Nội tại) tổn
thương cơ tim
(NMCT, VMNT)

1.Cầm máu
2.Bù dịch
1.Hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc
2.Phục hồi chức năng tưới máu và hoặc
chức năng tim
(chú ý về chuẩn đốn pb vì bù dịch ở


đây có thể gây quá tải dịch  suy tim 
tử vong)
4. Disability – khuyết tật:
Key point:
 Đánh giá khả năng chuyển động của tứ chi
 Tìm kiếm những khuyết tật rõ ràng
 Phân độ ý thức, theo GCS
5. Exposure – phơi nhiễm:
- Cởi bor quần áo để khám cần thận dấu hiệu lâm sàng,
- Kiểu tra dấu hiệu chấn thương, chảy máu, dị ứng da, …
II.
Secondary survey:
- Khám ls hồn chỉnh
- Củng cố chẩn đốn bằng hình ảnh học

III.
Đánh giá từ đầu đến chân:
1. Chấn thương đầu:
- Tổn thương xuyên đầu (súng bắn): cần phải can thiệp cấp cứu và sửa chữa tổn thương
- Các gãy xương sọ kín kiểu tuyến tính thì có thể được để n
- Gãy xương hở: cần đóng vết thương, có thể bằng OR
- Chỉ định chụp CT não rất ít:
 Phần lớn bn mất ý thức
 Hoặc GCS <13 -14
- Nếu có bất thường thì nên xem xét chỉ định phẫu thuật thần kinh or được xuất viện khi họ có
GCS 15
- Chấn thương sọ não – Traumatic brain injury TBI từ phù có thể có 3 cơ chế:
 Chấn thương trực tiếp
 Chảy máu nội sọ  chèn ép cấu trúc não  lệch đường giữa,…
 Phù nhu mô não  tăng P nội sọ
 Điều trị: ko có pp điều trị ở thì 1 (dự phịng)  phẫu thuật thì 2  chăm sóc y tế thì 3
-

Tên
Tụ máu
ngồi màng
cứng cấp Acute
epidural
hematoma

Tụ máu dưới
màng cứng
cấp - Acute
subdural
hematoma

(SDH)

Vị trí
chủ yếu 1
bên đầu,
đặc biệt
với vùng
trán – thái
dướng

Cơ chế
Trực tiếp

cú đánh
vào đầu
nhưng
mạnh hơn

LS
mê – tỉnh
(lucid
interval) –
mê, đồng
tử giãn
(90% bên
phía máu
tụ), liệt đối
bên
bn sẽ yếu
hơn (khơng

hồn tồn
tĩnh táo) vì
tổn thương
não nặng

CLS
CT: thấu
kính 2 mặt
lồi

CT: thấu
kính bán
nguyệt

Điều trị
phẫu thuật cắt sọ khẩn
cấp

- (1) nếu lệch đường
giữa, chỉ định mở sọ
craniotomy để lấy
máu đông, nhưng
tiên lượng thường
xấu


hơn.

Tụ máu dưới
màng cứng

mạn – SHD

có thể là
cấp mà ko
được dẫn
lưu hay là
có thể
phát triển
do tổn
thương
nhẹ, chủ
yếu ở
người già

Tổn thương
sợi trục lan
tỏa - Diffuse
axonal injury

xảy ra với
tổn
thương
não nặng
thứ phát
do thiếu
oxy và
giảm tưới

chức năng
tâm thần

xấu đi từ
vài ngày
đến vài
tuần khi có
máu tụ

- (2) nếu ko có lệch
đường giữa: tập
trung ngăn thiệt hại
thêm từ tăng ICP:
 Theo dõi ICP
xâm lấn
 Nâng cao đầu
 Tăng thơng
khí vừa phải,
tăng thơng khí
khi có dấu
hiệu thốt vị ,
mục tiêu
PCO2 =
35mmHg
 Tránh truyền
dịch quá tải
 Dùng thuốc
lợi tiểu như
mannitol hoặc
furrosemide 
làm giảm ICP
 Thuốc an
thần: giảm

nhu cầu dùng
oxy não
CT: chẩn
đoán và
phẫu thuật
lấy cục
máu

CT: mờ lan
tỏa ranh
giới chất
xám và
chất trắng,
ko phẫu
thuật (vì ko
có khối


máu não

-

2. Chấn thương cổ:
Mục tiêu: đánh giá vết thương xuyên thấu vùng cổ với 3 vùng và cách xử trí:

Zone 1

-

-

máu tụ rời
rạc),
thường tập
trung
nngawn sự
tổn
thương
thêm từ
ICP rải rác
vài chấm
xh nhỏ

Vị trí
xương địn  sụn
nhẫn

Zone 2

giữa sụn nhẫn và
góc hàm

Zone 3

góc hàm đến nền sọ

Mục tiêu
Xác định hướng
phẫu thuật

Xác định có tổn
thương mạch máu?

Xử trí
CTA và CT cổ, chụp
thực quản, hay khí
quản
Thăm dị chọn lọc
dựa trên khám ls và
cls:
- Nếu bn ổn định
với nghi ngờ
chấn thương
mức độ thấp 
CTA và CT cổ
nhằm phẫu
thuật thăm dị
ko cần thiết
- Nếu tình trạng
xấu đi, cần can
thiệp khẩn cấp
CTA

Chỉ định phẫu thuật tham dò tìm vết thương xuyên thấu vùng cổ:
 Khối máu tụ lan rộng
 Dấu hiệu sinh tồn xấu đi
 Dấu hiệu của khí quản hay thực quản: ho hoặc khạc ra máu
Tất cả bệnh nhân bị chấn thương kiểu blunt thì được sác định xem cổ còn chắc chắn ko?
Bệnh nhân bất tỉnh hay tỉnh táo mà đau giữa cổ  CT, MRI

-

-

Bệnh nhân tỉnh táo mà ko có triệu chứng (ko say, ko sử dụng thuốc, …)  ls nên đánh giá chấn
thương cs cổ

3. Chấn thương tủy sống:
Mục tiêu: xác định mức độ và cơ chế mà tác động đến chất lượng cuộc sống và khả năng hồi
phục
Shock tủy: chấn thương cấp tính + hạ HA + liệt + nhịp chậm
Nguyên nhân
Cắt ngang tủy hoàn
toàn
Hc Brown Sequard

-

Hc tủy trước

Gãy xương kiểuburst

Hc tủy trung tâm

Ngửa quá mức người
già

Triệu chứng
LS rất dễ: không cảm giác, ko vận động

dưới nơi tổn thương
Liệt và mất cảm giác bản thể cùng bên,
mất cảm giác đau đối bên
Liệt và mất cảm giác đau nhiệt 2 bên,
vẫn cịn cảm giác bản thể
Liệt và đau kiểu nóng buốt ở chi trên,
bảo tồn chi dưới

CLS: MRI
4. Chấn thương ngực:
Nguyên nhân

Triệu chứng
Người già thường chết do Đau
 giảm công thở  giảm thơng
khí  xẹp phổi  viêm phổi

Vết thương
xun thấu, gãy
xương sườn, tai
biến y khoa
như đặt CVC,…
Vết thương cùn
(blunt), đâm
xun  chảy
máu: từ nhu
mơ, thành
ngực, đm liên
sườn

Khó thở, rung thanh giảm, rrpn
giảm hoặc mất , gõ vang 
xquang

Gãy xương sườn

Tràn khí màng phổi
đơn giản

Tràn máu màng
phổi

Xử trí
Điều trị đau: (1)
block thàn kinh cục
bộ, (2) gây tê ngoài
màng cứng, (3)
thuốc giản đau
đường tiêm hoặc
uống
Đặt ống ngực giải áp

Gõ đục, rrpn giảm, rung thanh - Đặt ống ngực hoặc
tăng  xquang
phẫu thuật
- Nếu chảy máu từ
đm liên sườn 
thoracotomy – xẻ
ngực cầm máu với
chỉ định:

 Hút ra >1500


mL khi đặt ống
ngực
 Dẫn lưu >1000
mL máu /4h or
>200 mL/1h
Chấn thương bởi
vật cùn - blunt
trauma

Đấm vào ngực,
đụng dập phổi,
chấn thương cơ
hoành, chấn
thương đm chủ

Vết thương hở ở
ngực - Sucking
chest wounds

Nếu kk đi vào ờ thì hít vào, vết
thương bị bít lại ở thì thở ra 
tràng khí P.

Mảnh sườn di
động – fail chest
(gãy >= 3 xương với
>2 đoạn)

- Hơi thở nghịch lí –
pradoxical breathing.
- Tìm xem có đụng giập phổi
ko? Vì nó rất nhạy cảm với
việc q tải dịch
- X quang, khí máu đm
Hiện tượng ‘white out’ phổi bị
tổn thương ngay sau cth hay
sau 48h
- ARDS
- Nên được nghi ngờ nếu có
gãy xương ức  ECG

Đụng giập phổi –
pulmonary
contusion
Chấn thương tim
bawnhf vật cùn Blunt cardiac injury
Vỡ cơ hoành rupture of the
diaphragm
Vỡ đm chủ rupture of the
aorta

Tổn thương khí
quản và phế quản

- Chủ yếu ở bên trái, phát
hiện bằng khám ls và
xquang

- Được nghi ngờ khi:
 Cơ chế chấn
thương: giảm
tốc đột ngột
 Trung thất giãn
rộng trên x
quang hoặc tụ
máu trung thất
trên CT
 Gãy xương: ức,
vai, sườn 1 hoặc
2
 Chẩn đoán: CT
- Khí phế thủng dưới da ở
ngực trên hoặc cổ dưới

1 miếng băng 3
cạnh, để lại 1 cạnh
nhằm để kk đi ra
chớ ok thể đi vào đc
Quản lí đau tích cực

Đánh giá đm chủ
bằng CTA
Tập trung vào biến
chứng của chấn
thương tim như rối
loạn nhịp
Nếu nghi ngờ, nên
nội soi ổ bụng 

phẫu thuật ln nếu
có
Phẫu thuật khi bn
ổn định và nguy
hiểm đến tính
mạng: sửa chữa đm
bằng mở hoặc

Đặt nội khí quản,
phẫu thuật


chính

Thuyên tắc khí – ari
embolism

Thuyên tắc mỡ - fat
embolism

-

-

- Xquang hoặc CT với sự hiện
diện của khí bên ngồi câu
khí phế quản
- Nội soi phế quản
- Chẩn đoán pb với khí phế
thủng dưới da từ chấn

thương thực quản hoặc
tràn khí mp P
- Nghi ngờ khi:
 Đột tử ở bn bị
chấn thương
ngực mà đã
được đặt nội khí
quản và dùng
mặt nạ chống
độc
 Bn thở tự nhiên
với tĩnh mạch
dưới địn thơng
với mơ trường
bên ngồi như
sinh thiết hạch
đưới địn
- Suy hơ hấp với bn ko có
chấn thương ngực trực tiếp
- Thay vào đó, đa chấn
thương (gãy xương dài,…) 
ban xuất hyết ở nách, cổ;
sốt; nhịp tim chậm; số
lượng tiểu cầu giảm
-

Ép tim ngồi lơng
ngực với tue thế
Trendelenburg
position

- Hỗ trợ hô hấp
- Heparin
- Steroid
- Rượu
- Dextran trọng lượng
phân tử thấp

5. Chấn thương bụng:
Chia ra 2 loại theo cách đánh giá và xử trí:
a. Chấn thương khơng xun thấu - blunt trauma:
Nội soi thăm dị khi nghi ngờ có viêm pm hoặc xh nội
Dấu hiệu của chấn thương nội tạng: bụng trướng + đau (kèm đề kháng, cứng chắc khi có viêm
pm), cũng có khi khơng có dấu hiệu rõ ràng
Dấu hiệu của xuất huyết nội:
 Hạ HA
 Mạch nhanh và hoặc nhỏ
 Giảm CVP
 Giảm nước tiểu
 Khác: da lạnh, tái nhạt, lo lắng, vã mồ hôi lạnh
Trở nên shock khi: mất 25-30% V máu mất nhanh, # 1500 mL ở người lớn. Có 1 số nơi trong cơ
thể mà khi mất máu không rõ LS và CLS:


Đầu: P nội sọ quá nhỏ, để rồi không gây chết người
Khoang màng phổi: có thể chứa vài lít máu mà ko có dấu hiệu triệu chứng cục bộ,
nhưng nếu lớn hơn thì có thể thấy đc trên xquang
 Xương đùi: gãy có thể làm mất >1 L máu
- Khung chậu: là nơi duy nhất mà chứa đủ lớn 1 lượng máu đáng kể mà gây shock có thể ẩn
mình trong 1 chấn thương ko xuyên thấu trở nên mất ổn định  xương đùi và khung chậu luôn

luôn được kiểm tra ban đầu khi bn bị chấn thương cơ học .
- Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST): đánh giá dịch tự do ở các khoang:
 Khoang quanh gan - perihepatic space
 Khoang quanh lách - perisplenic space
 Đáy chậu – pelvis
 Khoang ngoài tim – pericardium
 Kết quả:
 Nếu FAST dương tính + lâm sàng khơng ổn định  nội soi thăm dò
 Nếu lâm sàng ổn định, nên làm thêm CT, ngồi siêu âm ở trên
 Xử trí: theo guildeline cụ thể, nếu nội soi thăm dị, có các nguyên tắc sau:
 Thời gian phẫu thuật kéo dài và chảy máu liên tục có thể dẫn tới bộ 3 tử vong - “triad of
death”: hạ thân nhiệt, rối loạn đơng máu, nhiễm toan. Nên có phương pháp quản lí thiệt hại
- “damage control”: các vết thương nguy hiểm đến tính mạng nên được giải quyết lập tức,
các vết thương ít khẩn cấp nên được giải quyết tạm thời hoặc trì hỗn. Chung quy là kiểm
sốt chảy máu.
 Một khi đã kiểm soát chảy máu  kiểm soát nhiễm bẩn từ vết thương ống tiêu hóa:
cắt bỏ ngay vì gây vpm, gây tử vong
 Nếu sau khi kiểm soát vết thương mà có hiện tượng “triad of death” thì đóng bụng
tạm thời  chuyển ICU  mở lại sau vài ngày mà bn tăng thân nhiệt trở lại, không có
ht đơng máu, hết toan chuyển hóa, mổ lại.
 Nếu rối loạn đơng máu đang diễn ra trong q trình thăm dị  tốt nhất: truyền HC/huyết
tương tươi đơng lạnh/tiểu cầu = 1/1/1 (nhằm bắt chước việc thay thế máu tồn phần để rồi
cc lại hGB, yếu tố đơng máu để đảo ngược rối loạn đông máu)
 Hội chứng khoang màng bụng - Abdominal compartment syndrome: là hc mà P khoang
màng bụng > P tưới máu của mm  tổn thương nội tạng, do chất lỏng đáng kể dùng để hồi
sức cho bn sốc giảm thể tích hoặc do phù niêm mạc ruột,… khi mà tăng P ổ bụng intraabdominal pressure (IAP) gây nên:
 (1) gây giảm P tưới máu cho các tạng  tổn thương thận cấp + hoại tử ruột + hoại tử
gan.
 (2) làm nâng cơ hoành  giảm giãn nở phổi và giảm thơng khí  suy hơ hấp
 (3) nếu có phù niêm mạc ruột hoặc tăng IAP sau phẫu thuật thăm dò  ổ bụng ko

được đóng lại mà để hở
 Tương tự, nếu bn ko được phẫu thuật thăm dò nhưng trải qua hồi sức 1 lượng dịch
đáng kể và xuất hiện hc khoang ổ bụng  phẫu thuật mổ bụng hở - decompressive
laparotomy (viêm tụy nặng)
b. Vết thương xuyên thấu – penetrating trauma: súng bắn hoặc vết dao đâm.
 Súng bắn: cần nội soi thăm dò để đánh giá và điều trị, chứ ko phải để loại bỏ đầu đạn,
vết thương dưới núm vú được liên quan đến bụng




Dao đâm: tiếp cận cá nhân hóa, theo dõi chặt huyết động để ko mổ bụng ko cần thiết,
nội soi thăm dị khi có lồi nội tạng hay phúc mạc, xh nội.
- Tại phòng cấp cứu, chấn thương khu trú được thăm dò xem liệu màng trước cơ thẳng bụng anterior rectus fascia có bị xun thấu khơng?
 Kết quả và xử trí:
 Nếu màng cơ cịn ngun  khoang màng bụng còn nguyên vẹn  ko cần can thiệp
 Nếu màng cơ bị xâm phạm  phẫu thuật tham dò để đánh giá ruột và mạch máu, ngay
cả khi huyết động ổn định. Nếu có nghi ngờ, cần CT



-

-

-

6. Gãy xương chậu:
Là xương dạng vịng kín hồn tồn  ko thể gãy chỉ ở 1 điểm, thường gãy nhiều điểm
Gãy xương nhỏ với tụ máu đáy chậu ít  CT scan

Nếu gãy mà chảy máu liên tục gây huyết động khơng ổn định, cần xử trí:
 Đầu tiên, đối với gãy xương chậu ko cố định  nên cố định khung chậu
nhằm hạn chế sự di lệch. hạn chế không gian cho sự mất máu
 Phần lớn các trường hợp chụp mạch mà ko cần phẫu thuật thăm dò nhằm
quản lí xuất huyết do gãy xương chậu nghiêm trọng
 Điều này xem như ko thể, vì rất khó mà xác định được nguồn chảy
máy trong khoang sâu chứa nhiều cơ quan quan trọng và các đám
rối tĩnh mạch xương cùng - sacral venous plexus.
 Tuy nhiên, bác sĩ hình ảnh can thiệp có thể xđ được nhánh mạch
máu nào gây chảy máu. Nếu không, việc mất máu liên tục được
cho là của tĩnh mạch, và đm chậu trong được dự phịng
Nếu có gãy xương chậu, các chấn thương liên quan cần loại trừ: đại tràng, âm đạo, dương vật,
bàng quang.
7. Chấn thương tiết niệu:
Dấu hiệu: máu trong nước tiểu
Chấn thương xuyên thấy hệ niệu cũng cần được nội soi thăm dò và sửa chữa
 Chấn thương hệ niệu ko xâm lấn - Blunt urologic injury: liên quan đến thận (gãy xương
sườn 11 12), hay bàng quang hay niệu đạo (gãy xương chậu)
 Chấn thương niệu đạo: duy nhất ở nam, lien quan đến gãy xương chậu, có khi có máu
ở miệng sáo – meatus.
 Có khi: tụ máu ở bùi, cảm giác muốn trống trải mà ko có khả năng làm được,
tuyến tiền liệt ko thể sờ thấy đc khi khám trực tràng – high riding
 Chú ý: ko nên dùng ống thông foley (sẽ tăng thê tổn thương hiện có, neeis cố
gắng đặt Foley mà có cảm giác bị mắc lại thì đây là mang mối – clue cho tổn
thương niệu đạo  hủy thủ thuật ngay), nên chụp niệu đạo ngược dòng
 Chấn thương bàng quang: mọi giới tính, thương liên quan do gãy xương chậu, chẩn
đốn bằng chụp niệu đạo ngược dòng or CT
 Xquang: post-void films đủ có thể thấy sự rị rỉ của thuốc cản quang vào
khoang ngồi pm
 Xử trí: phẫu thuật






-

-

-

IV.
-

-

-

Chấn thương thận: thường liên quan do gãy sương sườn thấp, đánh giá bằng CT và có
thể xử trí mà ko cần phẫu thuật
 Biến chứng hiếm: hẹp đm thận sau chấn thương  THA, hay xuất hiện lỗ rò
động tĩnh mạch liên quan đến cuốn thận  suy tim xung huyết.
Máu tụ ở bìu - Scrotal hematoma: có kích thước đáng báo động, nhưng thường ko cần
can thiệp trừ khi tinh hoàn bị vỡ  đánh giá bằng siêu âm.
Gãy dương vật - Penile fracture: là sự gián đoạn của thể hang, xảy ra với dương vật
cương cứng khi giao hợp mạnh mẽ (parner ở trên): đau đột ngột + tụ máu thân dương
vật, với quy đầu bình thường  phẫu thuật khẩn cấp

8. Chấn thương tứ chi:
Do cơ chế xuyên thấu hoặc ko xuyên thấu
Thường liên quan đến: mô mềm, cơ xương khớp, mạch máu, thần kinh
Tổn thương mạch máu: thường ảnh hưởng đến tính mạng đột ngột  nên đánh giá đầu tiên
Trong chấn thương do xuyên thấu  nên đánh giá xem có tổn thương mạch máu ko, xác định vị
trí giải phẫu
 Khi ko có mạch máu lớn xung quanh tổn thương  chỉ cần tiêm uốn ván + rửa vết
thương
 Nếu vết thương gần mạch máu lớn + bn ko có triệu chứng  doppler mạch hoặc CT 
+- phẫu thuật
 Nếu có tổn thương mạch mái rõ ràng (mất mạch quay, tụ máu diện rộng)  phẫu thuật
thăm dò và sửa chữa
Đồng thời tổn thương xương và động mạch  thách thức  quan điểm: ổn định xương trước 
mạch máu. Trên lí thuyết, tốt nhất: (1) đặt 1 shunt mạch máu nhằm đảm bảo tưới thơng mạch
tạm thời trong q trình ổn định xương  (2) ổn định mạch máu sau
Vết thương do đạn  phá hủy mơ nhiều  có thể cắt cụt chi – amputations.
Chấn thương do đè - Crushing injuries: tăng K+ máu + suy thận  truyền dịch + thuốc lợi tiểu
thẩm thấu + kiềm hóa nước tiểu + phẫu thuật (có thể có chèn ép khoang)
Bỏng:
Bỏng hóa học: cần tưới nước lên nhằm loại bỏ tác nhân tác nhân, nếu là kiềm (chất tẩy rửa
cống) nặng hơn axit (axit ắc quy)  cần tưới nước (bằng vòi nước hoặc vòi hoa sen càng sớm
càng tốt tại nơi vết thương. Khơng cố gắng vơ hiệu hóa tác nhân.
Bỏng điện áp cao thế: thường nặng hơn và sâu hơn, có thể cắt lọc và cắt cụt cho, chú ý:
 (1) Hoại tử cơ – myonecrosis  suy thận cấp;
 (2) Tổn thương cơ xương khớp thứ phát
 (3) Muộn: đục thủy tinh thể - cataracts và hc khử myelin hóa - demyelinization
syndromes
 Kiểm tra ECG
Bỏng đường hơ hấp – tổn thương do hít: đặc điểm với vết bỏng quanh miệng hoặc bụi than ở
cổ họng.

 Chẩn đoán: nội soi phế quản – bronchoscopy.
 Chú ý: có nên thơng khí hỗ trợ khơng (dựa vào khí máu động mạch)
 Chỉ định đặt NKQ: nếu có bất kì lo lắng về đường thở


Quan điểm xưa: rạch mở khí quản – tracheostomy + liệu pháp ks và corticoid nay ko
còn dùng
 Theo dõi: nồng độ carboxyhemoglobin, nếu nồng độ 02 = 100% thì T1/2 của nó sẽ
giảm
Bỏng tồn bộ chu vi của chi - Circumferential full-thickness burns:  phù nề  ứ máu động máu
 thiếu máu cục bộ  hc chèn ép khoan thứ cấp  bọng nước  xử trí: Escharotomy là cần
thiết ngay tại giường bệnh mà ko cần gây mê để giảm đau
Bỏng nước sôi - Scalding burns: ở trẻ làm dấy lên nghi ngờ nếu lời khai của cha mẹ ko trùng với
mơ hình vết bỏng, vd: bỏng cả 2 mơng vì ba mẹ ơm 2 tay 2 chân rồi nhúng mông chúng vào
nước sôi
Bỏng khác với các loại hình chấn thương khác:
 Bỏng: là kết quả của sự mất đi sự toàn vẹn của da + mất dịch vơ tội vạ  giảm thể tích
+ mất sự kiểm soát nhiệt độ
 Cần tham khảo ý kiến của trung tâm bỏng khi: bỏng ở trẻ em, bỏng điện, bỏng nhiệt
>20%, bỏng độ 3 4 - full thickness burns >2%  trước khi xử trí cho bn
 Trong 24 h đầu tiên sau khi bỏng, lượng dịch cần được ước lượng dựa vào mức độ
bỏng rồi truyền qua IV
 Khi đã bù dịch, thì điều chỉnh tốc độ dựa vào lượng nước tiểu
 Mức độ lan rộng của % total body surface area (% TBSA) liên quan đến 1 phần và toàn
bộ vết bỏng ở người lớn  sử dụng quy luật số 9:
 Đầu, mỗi chi trên: 9%
 Mỗi chi dưới: 2 x 9%
 Thân: 4 x 9%
 Đáy chậu / bộ phận sinh dục: 1%
(9 + 9 +9 +9x2 +9x2 + 4x9 + 1 = 100)



-

-

-



Parkland Formula = trọng lượng cơ thể (kg) x % tổng diện tích vết bỏng (lên tới 50%) x
4 mL/%TBSA


 Tính ra: tổng lượng LR được truyền trong 24h: 50% cho 8h đầu, 50% cho 16 h sau, 24h này
bắt đầu từ lúc bị bỏng.
 Vd: bn 70kg, với vết bỏng # 45%  PF = 70 x 45 x4 =12600 mL = 12,6 L => 6,3L /8h
(787ml /h) + 6,3L /16L (393ml/h)
 Thay đổi chiến lược: nếu bỏng >20% vết bỏng  điều chỉnh ohuj thuộc lượng mước
tiểu:
Người lớn: duy trì 0.5 mL/kg/h
TE: 1-2 mL/kg/h
Sơ sinh: cao hơn
(Các chất lỏng Glucose tránh dùng vì ài niệu thẩm thấu  ko đáng tin cậy) + làm trầm trọng thâm việc
giảm V)
-

Vết bỏng ở trẻ sơ sinh khác với người lớn một số khía cạnh:
 Vì đầu lớn hơn và chân nhỏ hơn  quyy luật số 9:
 Đầu: 2 x 9%

 Tổng 2 chân: 3 x 9%
 Bỏng độ 3 ở trẻ với đỏ đậm hơn, trong khi người lớn với khô, xám
 Cần nhiều dịch hơn  sử dụng 4-6mL/kg/%
 Tốc độ truyền: 20 mL/kg/h (vd: bé sơ sinh nặng 11kg  truyền 220mL/h)

-

Chăm sóc khác:
 Dự phịng uốn ván - tetanus prophylaxis
 Làm sạch vết bỏng
 Thuốc bôi tiêu chuẩn: bạc sulfadiazine
 Thuốc bôi với vết bỏng sâu (bọng nước dày vết bỏng trên sụn): mafenide acetate
 Thuốc cho vết bỏng gần mắt: dùng ks bacitracin hoặc triple antibiotic ointment (nếu
dùng bạc sulfadiazine sẽ gây kích ứng mắt)
Chú ý:
 Trong giai đoạn đầu, mọi thuốc được dùng đường TM vì sự hấp thụ qua đường tiêu
hóa ko đạt hiệu quả bằng
 1-2 ngày đầu, dinh dưỡng được hỗ trờ qua ống thông dạ dày, rồi ngày sau tự ăn với
thực phẩm giàu calo hoặc giàu nito

-





V.

-

-

-

Sau 2-3 tuần chăm sóc vết bỏng và hổ trợ chung, nếu vết bỏng ko tự tái tạo thì sẽ
được ghép da, ohucj hồi chức năng bắt đầu từ ngày 1
Nếu được, cắt lọc và ghép da sớm nhằm giảm chi phí, đau đớn, biến chứng

Cắn - biles và chích- stings:
Dự phịng uốn ván và chăm sóc vết thương cho tất cả các vết cắn
Chó cắn hoặc từ động vật hoang dã: tiềm ẩn bệnh dại  tìm dấu hiệu dại của đv đó hoặc điều
trị dự phịng bằng globulin miễn dịch cộng động
Rắn cắn:
 Triệu chứng đau dữ dội khu trú, sưng tấy, sự đổi màu da trõng vingf 30 phút sau bị cắn
 lấy mẫu máu + xét nghiệm đông máu + xn chức năng gan thận
 Đtri bằng antivein, ngày nay với crotalids (CROFAB) khi dấu hiệu sinh tồn nguy hiểm
 Liều antivein liên quan đến kích thước của dấu răng – envenomation, chứ ko phải kích
thước của bệnh nhân (TE có cùng liều lượng với người lớn)
 Xử trí duy nhất: bó chi bị cắn trong q trình di chuyển
 Khơng nên: hút nọc độc, quấn bằng khăn lạnh, khơng dùng garo
Ong chích:
 Gây chết người nhiều hơn rắn căn vì PƯ phản vệ: thở khị khè, phát ban, hạ HA do sốc
vận mạch (hồng và ấm)
 Điều trị: epinephrin
Nhện góa phụ đen cắn - Black widow spiders (có hình đồng hồ cát màu đỏ ở bụng): buồn nơn,
chuột rút cơ tồn thân  tiêm TM Canxi gluconat + thuốc giãn cơ
Nhện nâu ở ẩn - Brown recluse spider: phát hiện muoonk sau vài ngày, xuất hiện vết loét trên
da kèm hoại tử ở giữa và ban đỏ xung quanh  cắt bỏ mô hoại tử + ghép da
Người cắn: xét về mặt vi khuẩn học thì đây là vết cắn bẩn nhất  rửa + cắt lọc + kháng sinh