Bệnh án Đái tháo đường

BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I.
•
•
•
•

II.
1.
2.
-

-

-

HÀNH CHÁNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ BÊ
Tuổi: 76
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( trước đây buôn bán)
Địa chỉ: Ấp Trường Khương, xã Trường Xuân, huyện Thới Lai, tp Cần Thơ.
Ngày giờ vào viện: 10 giờ 16 phút, ngày 19 tháng 04 năm 2022
CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: sưng đau bàn chân T
Bệnh sử
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đang đi trong nhà thì bị vấp té, mất
móng chân ngón III, chân (T), sau đó phần nền móng sưng,đau, phù rỉ dịch
màu vàng máu, người nhà khơng xử trí gì thêm. Sau đó, bệnh nhân đến
khám tại phịng khám tư có bơi thuốc và uống thuốc (không nhớ rõ loại)
nhưng vết thương vẫn không lành, còn sưng đỏ đau, rỉ dịch vàng. Cách nhập

viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy tê nhiều bàn chân (T), đau tê tăng nhiều
khi vận động, giảm tê, đau khi nghỉ ngơi, tê, đau ngày một tăng, sưng đỏ
nhẹ, kèm xuất hiện chấm đen tại vùng tổn thương trước đó. Đến cùng ngày
nhập viện, vì tê ngày một nhiều, bàn chân (T) sưng nhiều, tăng đau, vùng
chấm đen lan rộng cả ngón III bàn chân(T), Người nhà lo lắng nên đưa đến
Trung Tâm Y Tế huyện Thới Lai, tại đây bệnh nhân được rửa sạch vết
thương và chuyển đến bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
Tình trạng nhập viện:
+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+Sưng nề đau bàn chân trái, hoại tử ngón III bàn chân T nhiễm dịch đục
+Tim đều
+ Phổi trong
+ Bụng mềm
+DHST: Mạch: 80 lần/phút
HA: 110/60 mmHg
SpO2: 98%
Nhịp thở: 18 lần/phút
Nhiệt độ: 38oC
Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 1 (19/04): bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu
+ Ngày 2 ( 20/04): mỏm cụt ngón III bàn chân T lộ gân xương, chảy dịch
mủ đục, phù nề nóng đỏ xung quanh vết thương, không sốt, ăn uống ngủ
kém
+ Ngày 3 (21/04): bàn chân T sau mổ vết thương ứ ít dịch máu, khơng sốt,
ăn uống kém
+ Ngày 4 tới ngày 6 ( 22-24/04): Khơng sốt, vết thương ngón III chân T rỉ
dịch mủ, ăn uống được


Tình trạng hiện tại:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+Khơng sốt
+ Cịn phù nề ít bàn chân T, ấn đau
+ Mỏm cụt ngón III chân T rỉ dịch máu thấm băng
3. Tiền sử
a. Bản thân
• Nội khoa: Đái tháo đường type 2 # 20năm, uống thuốc theo dõi mỗi ngày
• Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
• Thói quen: ăn uống kém, chỉ đủ 2 bữa ăn chính mỗi bữa 1 chén cơm, ăn ít
rau xanh, ít chất xơ, khơng ăn trái cây và không ăn thêm bất kỳ bữa phụ nào
khác, ít uống nước, lối sống tỉnh tại.
• Hồn cảnh gia đình: sống cùng con trai và con dâu.
• Phụ khoa: Mãn kinh năm 41 tuổi
a) Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ, ngày 25/04/2021 ( Hậu phẩu ngày thứ 7)
4.1. Tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm
Móng hồng, mất bóng, lơng tóc khơng dễ gãy rụng
Sưng nề, tê bì bàn chân (T), ấn khơng đau. Mỏm cụt ngón III chân ( T )
Thể trạng trung bình BMI= 22,9 kg/m2 (CC: 1m55, CN: 55Kg)
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:
80l/p
Huyết áp: 110/60mmHg
Nhịp thở:
24l/p
Nhiệt độ: 37oC
4.2. Khám nội tiết
• Vết mổ mỏm cụt ngón III bàn chân T rỉ dịch máu thấm băng

• Bàn chân phải đủ 5 ngón, cịn đường cong sinh lý, đầu móng hồng, sờ chi
ấm, khơ, CRT <2
• Mạch mu chân, mạch khoeo đều rõ 2 bên
Teo cơ 2 chi dưới
4.3. Khám phổi:
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,
không sẹo mổ cũ.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
4.4. Khám tim mạch:
• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung địn trái, khơng thấy diện
đập mỏm tim, không ổ đập bất thường.
-


Harzer (-), khơng rung miu
• T1, T2 đều rõ, khơng âm thổi bệnh lý, tần số tim
• Mạch quay, mạch khoeo đều rõ 2 bên, mạch mu chân (T) rõ.
4.5. Khám bụng:
• Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Nhu động ruột 6l/p
• Gan, lách sờ khơng chạm, khơng điểm đau khu trú
4.6. Khám cơ xương khớp
• Sức cơ tay đều 2 bên 5/5
• Phản xạ gân gối (T): 2+, (P): 2+, 2 khớp gối khơng sưng
• Cụt ngón III chân (T), các khớp khơng giới hạn vận động
4.7. Khám thần kinh
• Khơng dấu thần kinh khu trú
•

•

Tê bì, giảm cảm giác 2 chi dưới, từ bàn chân lan đến khớp gối.

4.8. Khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 76 tuổi vào viện vì lý do sưng đau bàn chân trái. Hiện tại hậu phẫu
ngày 6 làm mỏm cụt ngón 3 Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
• Sưng nề bàn chân (T), ấn khơng đau. Mỏm cụt ngón III chân ( T ) sau
phẫu thuật
• Rối loạn cảm giác chi dưới
• Vết mổ khô không sưng đỏ, mạch mu chân, mạch khoeo đều rõ 2 bên.
• Phản xạ gân gối (T): 2+, (P): 2+, 2 khớp gối khơng sưng
Tiền sử
Bản thân
• Nội khoa: Đái tháo đường type 2 # 20 năm, uống thuốc theo dõi mỗi ngày
Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày 6 mỏm cụt ngón III chân (T)/ĐTĐ type 2 biến
chứng hoại tử nhiễm trùng ngón III bàn chân (T) + biến chứng thần kinh ngoại
biên
Biện luận chẩn đốn
• Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 do bệnh có tiền sử ĐTĐ tuýp 2 #20 năm và vẫn đang
liên tục dùng thuốc theo dõi mỗi ngày
• Hoại tử nhiễm trùng ngón III bàn chân (T) do ghi nhận có hoại tử ngón III
bàn chân (T) xuất hiện các đốm đen và lan rộng ra tại ngón III bàn chân (T),
6.

nhiễm dịch đục. Tình trạng hậu phẫu mỏm cụt ngón III bàn chân (T) chảy
dịch mủ đục, phù nề nóng đỏ xung quanh vết thương
•

Nghĩ biến chứng mạch máu ngoại biên vì bệnh nhân có tê và giảm cảm giác
từ bàn chân lan đến đầu gối 2 bên

Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
a.Đề nghị cận lâm sàng
Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn
• Định lượng CRP
• Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới
• X-quang bàn chân, ngón chân trái
• ECG
Cận lâm sàng tầm sốt biến chứng
• Cơng thức máu
• HbA1c
• Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TG
• Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu
• Soi đáy mắt
• Lấy dịch bàn chân nhuộm gram, làm kháng sinh đồ
• Hóa sinh máu:, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ
• PT, APTT, INR
b.Kết quả cận lâm sàng đã có
7.

-

Cơng thức máu:

Số lượng HC
Hb
Hct
MCV


MCH
Số lượng TC
Số lượng BC
Neu
Lym
Mono
PT
APTT
-

Hóa sinh máu:

Glucose

Creatinin

Na+

K+


Cl-

GOT

GPT

Protein T.P

Albumine

Magie

CK-MB

Tryglycerid

LDL – Cho

HbA1C
-

Đường máu mao mạch
-

11h34, 19/4/2022: 541 mg/dl

-

15g54, 19/4/2022: 372 mg/dl

-

6h00, 25/4/2022: 177 mg/dl

-

Tổng phân tích nước tiểu (20/4/2022)
Tỷ trọng

pH

Bạch cầu

Hồng cầu

Nitrit

Protein

Glucose

Thể cetonic

Bilirubin

Fibrinogen
-

X-quang bàn, ngón chân trái
-

Thối hóa xương đốt bàn

Xương đốt ngón: mỏm cụt đốt xa ngón II, dốt xa ngón III giảm
dậm độ bở xương mất liên tục


-

Khe khớp hẹp

Điện tâm đồ: nhịp xoang, tần số 84 lần/phút

- Kháng sinh đồ (23/4/2022): Klebsiella pneumoniae với kết quả nhạy với
Imipenem, Er tapenem, Amikacin.
Chẩn đoán sau cùng
Hậu phẫu ngày 6 mỏm cụt ngón III chân (T)/ĐTĐ type 2 biến chứng hoại tử nhiễm
trùng ngón III bàn chân (T) + biến chứng thần kinh ngoại biên
9. Điều trị
a.Hướng điều trị
8.

- Kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng
- Kiểm sốt đường huyết:( theo ADA 2020)
•
•
•
•

Mục tiêu: lúc đói: 90-150 mg%
Bất kỳ: <180 mg%
HbA1c: <8%
LDL - c < 1.6 mmol/L

- Dự phòng tắc mạch do xơ vữa hệ ĐM 2 chi dưới
- Thay băng vết thương mỗi ngày.
- Dinh dưỡng:
b.Điều trị cụ thể:
• Điều trị dùng thuốc:
Nacl 0,9% 500ml 1 chai TTM XXXg/p
Piperacillin/ Tazobactam( Tazopelin) 4,5g 1 lọ
Nacl 0,9% 100ml 1 chai x4 TTM XXXg/p/6h
Ofloxacine (Oris) 0,2g 1 chai x 2 TTM XXXg/p/12h
Mixtard 30HM
S: 12 UI
C: 10 UI
TDD trước ăn 30p
Rosuvas hasan 5mg 1v (u)
Aspirin 81mg 1V (u)
Garbapentin 300mg 1v (u)
Vitamin 3B 1v x2 (u)


Điều trị khơng dùng thuốc:
• Vận động nhẹ
• Điều chỉnh chế độ ăn nhiều rau xanh, giảm đường, ăn nhiều đạm để
mau lành vết thương
10. Tiên lượng
• Gần: khá, do hiện tại bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng sinh, vết mổ khô,
giảm đau nhức, huyết áp ổn định, tuy nhiên đường huyết của bệnh nhân dao
động # 177 mg/dl còn hơi cao so với mục tiêu nên vẫn tồn tại nguy cơ nhiễm
trùng, chậm lành vết thương.
• Xa: trung bình do bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao kèm bệnh nhân

lớn tuổi, có nguy cơ xảy ra các biến chứng cấp của ĐTĐ type 2. Các nguy
cơ biến chứng muộn khác lên thận, tim mạch, não, mắt,...là vẫn cịn và bệnh
nhân khơng đi tầm sốt các nguy cơ này từ khi phát hiện bệnh.
11. Dự phòng
- Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ, không tự ý ngưng
thuốc.
- Ăn uống tiết chế, đúng giờ.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách kiểm tra đường huyết tại nhà, cách phát hiện sớm và
xử trí hạ đường huyết.
- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
- Hướng dẫn cách theo dõi và chăm sóc bàn chân.
- Tập thể dục vừa sức, giảm cân.
•