BỆNH án GOUT

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I/ HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN LÙNG
Tuổi: 68
Giới tính: Nam
2. Nghề nghiệp: Nơng dân
3. Địa chỉ: Ấp Phước Trung, Xã Thạnh Phú, Huyện Cờ Đỏ, Thành phố Cần Thơ
4. Ngày vào viện: 11 giờ 00 phút, ngày 19/04/2022
II/ CHUYÊN MÔN
1. Lý lo vào viện: sưng, đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên
2. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang ngủ nửa đêm thì đau đột ngột dữ dội, bỏng rát ở
khớp cổ chân và khớp gối 2 bên, không lan, sờ thấy nóng, kèm theo sưng đỏ, khơng sốt,
đau liên tục, tăng dần, khơng có tư thế giảm đau, hạn chế vận động, sinh hoạt. Bệnh nhân
khơng xử trí gì thêm, đợi tới sáng đi khám tại phịng khám tư, tại đây được tiêm bắp 1
mũi (không rõ loại) ở mông, sau tiêm, bệnh nhân cảm thấy giảm đau, khơng cịn nóng,
giảm sưng, đỏ.
- Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn, đau nhức ở bên trong khớp,
mỏi ở bên ngoài và bị run 2 chân lúc bắt đầu đi, không cứng khớp vào buổi sáng, đứng
khoảng 5-10s bệnh nhân mới đi được, đi được vài bước, 2 khớp cổ chân đau nhức kèm
theo đau nhói ở 2 cổ chân mỗi khi chân chạm đất, khơng đi thì đau âm ỉ. Bệnh nhân
khơng uống thuốc hay xử trí gì, chỉ nằm nghỉ ngơi đến lúc cách nhập viện 1 giờ đau nhức
2 cổ chân nhiều hơn ngay cả khi nằm nghỉ và bệnh nhân đau không thể tự bước nên được
người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
- Tình trạng nhập viện: (Lúc 11 giờ 00 phút, ngày 19/4/2022)
+ Đau nhức 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân, không lan, 2 bàn chân có nhiều nốt đa kích thước
rải rác
+ Đường huyết mao mạch bất kỳ 368 mg/dl sau đó bệnh nhân được chuyển khoa Nội tiết
- Diễn tiến bệnh phòng:
+ Tại Khoa Nội tiết: (19/4 – 22/4/2022)
• Giảm đau nhức 2 khớp gối

• Đau âm ỉ 2 cổ chân, chỉ nhói 2 cổ chân khi đi lại, đi lại cần có người đỡ
• Than đau âm ỉ vùng thắt lưng không lan, tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ

ngơi
• Ăn uống kém


• Tiêu tiểu bình thường

+ 22/4/2022: Chuyển khoa Cơ Xương khớp điều trị tiếp
+ 22/4-04/05/2022:
• Giảm đau nhức 2 khớp gối, đau âm ỉ 2 cổ chân, chỉ nhói 2 cổ chân khi đi lại, đi lại cần có
người đỡ
• Đau âm ỉ vùng thắt lưng khơng giảm
• Ăn uống kém
- Tình trạng hiện tại:
• Cịn đau nhức 2 khớp gối
• Khơng cịn sưng, đau âm ỉ 2 cổ chân, chỉ nhói 2 cổ chân khi đi lại
• Đau âm ỉ vùng thắt lưng khơng giảm, cần người hỗ trợ
• Ăn uống kém
• Tiêu tiểu bình thường
- Tiền sử:
a. Bản thân:

+ Nội Khoa:
• #20 năm: Xuất hiện nốt rải rác 2 bàn chân nhưng không đau nên bệnh nhân không đi
khám và điều trị.
• #10 năm: Sưng, đỏ, đau 2 khớp gối và 2 khớp cổ chân và được chẩn đoán Viêm khớp gút
cấp tại Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ điều trị 5-7 ngày thì hết đau và uống thuốc theo
toa

• Trong 10 năm, diễn ra nhiều đợt cấp sưng, đỏ, đau 2 khớp gối và 2 khớp cổ chân, đi lại
khó khăn, mỗi đợt cấp cách nhau khoảng 3 tháng và được điều trị bằng thuốc chích ở
phịng khám tư gần nhà. Sau chích bệnh nhân hết đau ngay và ăn uống ngon miệng. Trong
1-2 tháng gần đây, khoảng cách giữa các lần đau giảm còn 1-2 tuần.
• #2 năm: Tăng huyết áp được chẩn đốn tại Bệnh viện Huyện Cờ Đỏ. Huyết áp tâm thu
cao nhất đo được 160 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 110-120 mmHg, điều trị uống
thuốc liên tục Amlodipin 5mg 01 viên mỗi sáng
+ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
+ Thói quen:
• Hút thuốc lá 24 gói.năm trong 48 năm, vẫn tiếp tục hút đến giờ.
• Khơng uống rượu bia
• Ăn uống kém, hạn chế đồ ăn nhiều đạm trong 20 năm gần đây
• Sinh hoạt vận động: vác lúa từ năm 17 tuổi đến 60 tuổi


• Mức sống: trung bình
• Sử dụng thuốc: hay đi chích thuốc tại phịng khám tư
b. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

III/ KHÁM LÂM SÀNG:
Lúc 7 gờ 00 phút, ngày 04/05/2019 (ngày thứ )
1. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da mỏng dễ bầm, niêm hồng nhạt
- Khơng rậm lơng vùng bất thường, móng sần sùi, mất bóng
- Mặt trịn, ửng đỏ, béo phì trung tâm, nhiều vết loét, vết xước ở cánh tay, cẳng chân
- Mảng bầm xuất huyết ở 2 cẳng tay, 2 cằng chân
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút
Huyết áp 120/80 mmHg
Nhiệt độ 37,5
Nhịp thở 18 lần/phút
BMI = 19.9 (CC: 1m66, CN: 55 kg)
2. Khám Cơ – Xương – Khớp:
2.1. Khám chi trên
- Chi trên cân đối, đều hai bên, không biến dạng, teo cơ đối xứng, nhiều mảng bầm xuất
huyết 2 cẳng tay
- Sờ chi ấm, sờ ấn không đau
- Cơ lực ngọn chi, gốc chi đều hai bên, sức cơ 4/5
- Barre chi trên không bên nào yếu
2.2. Khám chi dưới
- Chi dưới cân đối, đều hai bên, teo cơ, biến dạng bàn chân với các nốt dày có các hạt màu
trắng, chắc, khơng di động, khơng nóng, khơng đau
+ Bàn chân (P): #3*3cm: Mắt cá ngoài, #3*3 cm: Khớp bàn ngón V, #3*2cm: Khớp bàn
ngón I, #2*2cm: cạnh ngồi mặt mu bàn chân và các nốt kích thước nhỏ rải rác khắp ngón
chân
+ Bàn chân (T): #2*3 cm: Mắt cá trong và các nốt kích thước nhỏ rải rác khắp các ngón chân
- Sưng đều 2 bên khớp gối, trơn láng, khơng nóng, khơng đau khi chạm
- Dấu hiệu bập bềnh bánh chè (+)….
- Sờ chi ấm
- Sức cơ 4/5


- Nghiệm pháp Mingazzini không bên nào yếu
- Lasegue (-)
- Giới hạn vận động khi đi lại do đau
2.3. Khám cột sống thắt lưng
- Cột sống biến dạng, không cong theo đường cong sinh lý, không sẹo mổ cũ, không u cục

- Cơ cạnh sống không sưng, không đỏ
- Hạn chế vận động thắt lưng, các động tác cúi ngửa, nghiêng trái, phải
- Ấn không đau dọc cột sống và cơ cạnh sống vùng lưng, cạnh thắt lưng
- Schober và nghiệm pháp chạm đất không thực hiện được
- Lasegue (-), nghiệm pháp Bradgard (-)
3. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng
4.
5.
6.
7.
-

hệ, khơng ổ đập bất thường
Rung miu (-), Harzer (-)
Diện đập mỏm tim 2cm2 ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
Tim đều, T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi bất thường
Mạch ngoại vi đều, bắt rõ.
Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong đều 2 bên
Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường.
Khám tiêu hóa
Bụng bè, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ
Nhu động ruột 15 lần/ phút, không âm thổi ĐM chủ bụng
Gõ trong không đục vùng thấp
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm
Khám thần kinh:
Không rung giật nhãn cầu

Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-), dấu Babinski (-)
Ấn dọc theo đường rễ thần kinh tọa khơng đau
Tê bì, giảm cảm giác ở các ngọn chi, bàn tay, bàn chân
Khám thận – tiết niệu:
Hố thắt lưng cân xứng, đều 2 bên, không sẹo mổ cũ
Bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-)


- Khơng âm thổi ĐM thận

IV/ TĨM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân Nam 68 tuổi vào viện vì lý do sưng, đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên. Qua
hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Kiểu hình Cushing: mặt trịn, ửng đỏ, béo phì trung tâm, da mỏng dễ bầm, teo cơ tứ chi
- Triệu chứng tại khớp:
+ Đau kiểu viêm (đau liên tục, tăng dần, hạn chế vận động) khớp gối, khớp cổ chân 2 bên.
+ Đau kiểu cơ học vùng cột sống thắt lưng (đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm khi
nghỉ ngơi, khơng sưng nóng đỏ, khơng dấu hiệu tồn thân)
- Hạt dưới da đa kích thước mật độ chắc, có các hạt màu trắng khơng đau, khơng di động
rải rác ở bàn chân
- Triệu chứng Cơ – xương – khớp:
+ Sưng đau khớp gối, cổ chân 2 bên
+ Biến dạng 2 bàn chân, teo cơ tứ chi, giới hạn vận động chi dưới
- HC cột sống thắt lưng: Than đau âm ỉ, liên tục ở vùng thắt lưng, tăng khi đổi tư thế, giảm
khi nghỉ ngơi, ấn không đau ở vị trí L1-S1. Giới hạn vận động cúi ngửa, nghiêng, xoay
trái, phải
- Triệu chứng thần kinh: Tê bì, giảm cảm giác ở các ngọn chi, bàn tay, bàn chân đối xứng
kiểu mang găng mang vớ
- Tiền sử:
+ Nội Khoa:

a. Bản thân:
• #20 năm: Xuất hiện hạt dưới da rải rác 2 bàn chân
• #10 năm: Chẩn đốn Viêm khớp gút cấp tại Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ
• Trong 10 năm, diễn ra nhiều đợt cấp sưng, đỏ, đau 2 khớp gối và 2 khớp cổ chân, điều trị

chích tại phịng khám tư gần nhà mỗi khi đau.
• #2 năm: Tăng huyết áp được chẩn đoán tại Bệnh viện Huyện Cờ Đỏ, điều trị uống thuốc
liên tục .
+ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
+ Thói quen:
• Hút thuốc lá 24 gói.năm trong 48 năm
• Ăn uống kém, hạn chế đồ ăn nhiều đạm trong 20 năm gần đây
• Sinh hoạt vận động: vác lúa từ năm 17 tuổi đến 60 tuổi
• Sử dụng thuốc: hay đi chích thuốc tại phịng khám tư

V/ CHẨN ĐỐN:


a. Chẩn đoán sơ bộ:

Đợt cấp Viêm khớp gút mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/
EULAR 2015 chưa ghi nhận biến chứng + Thối hóa cột sống thắt lưng ngun phát chưa
ghi nhận biến chứng + TD Đái tháo đường type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên +
Cushing nghĩ do thuốc .
b. Chẩn đoán phân biệt:
Đợt tiến triển Viêm khớp dạng thấp theo ACR/ EULAR 2010 chưa ghi nhận biến chứng +
Theo dõi thoát vị đĩa đệm TL L1-S1 + TD Đái tháo đường type 2 biến chứng thần kinh
ngoại biên + Cushing nghĩ do thuốc .
VI/ BIỆN LUẬN
- Nghĩ Đợt cấp Viêm khớp gút mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2015 chưa

ghi nhận biến chứng vì đau kiểu viêm (đau liên tục, tăng dần, hạn chế vận động) khớp
gối, khớp cổ chân 2 bên, hạt dưới da đa kích thước mật độ chắc, có các hạt màu trắng
không đau, không di động rải rác ở bàn chân. Thỏa tiêu chuẩn bước 1 và bước 3 với tổng
số điểm bằng 8đ:
+ Tiêu chuẩn đầu vào: có nhiều đợt sưng đau
+ 2đ: Viêm khớp bàn ngón chân cái
+ 2đ: đỏ da, khó khăn khi đi lại
+ 4đ: có hạt tophi
- Nghĩ Thối hóa cột sống thắt lưng ngun phát vì đau kiểu cơ học vùng cột sống thắt lưng
(đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi, khơng sưng nóng đỏ, khơng
dấu hiệu tồn thân) và bệnh nhân lớn tuổi
- Theo dõi Đái tháo đường type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên vì bệnh nhân lớn tuổi,
biểu hiện không rõ ràng, phát hiện tình cờ đường huyết mao mạch bất kỳ 368 mg/dl kết
hợp tê bì, giảm cảm giác ở các ngọn chi, bàn tay, bàn chân đối xứng kiểu mang găng
mang vớ cần kết hợp thêm CLS chẩn đoán xác định
- Nghĩ Cushing do thuốc vì lâm sàng biểu hiện kiểu hình Cushing: mặt trịn, ửng đỏ, béo
phì trung tâm, da mỏng dễ bầm, teo cơ tứ chi, bệnh nhân có tiền sử chích thuốc giảm đau
khớp, sau chích hết đau và ăn uống ngon miệng hơn
- Cần phân biệt với:
+ Đợt tiến triển Viêm khớp dạng thấp theo ACR/ EULAR 2010 vì đau kiểu viêm vùng khớp
gối, cổ chân, liên tục, tăng về đêm, sưng nóng đỏ đau kèm các nốt rải rác ở bàn chân
nhưng bệnh nhân không cứng khớp mỗi buổi sáng, các đợt diễn tiến chủ yếu ở chi dưới
+ TD thoát vị đĩa đệm vùng TL L1-S1 vì bệnh nhân đau thắt lưng kiểu cơ học vì đau kiểu cơ
học vùng cột sống thắt lưng (đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi,
khơng sưng nóng đỏ, khơng dấu hiệu tồn thân) và tiền sử mang vác nặng trong 42 năm


VII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
- Xét nghiệm Acid Uric máu

- Tốc độ máu lắng
- Xét nghiệm dịch khớp
- X-quang 2 khớp gối
- Siêu âm 2 khớp gối: tìm dấu hiệu đường đơi
- X-quang Cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng
- Đường máu mao mạch lúc đói (5h)
- Định lượng HbA1C, CRP
- Định lượng RF, anti CCP
- Định lượng Cortisol 8h
Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- Ure, Creatinin, AST, ALT
- Bộ mỡ: LDL-c, HDL, Triglycerid
- Đông cầm máu: PT, APTT, INR
VIII/ KẾT QUẢ CLS
- Xét nghiệm Acid Uric máu:

Nam: 180-420 umol/L
Nữ: 150 – 300 umol/L
- Xét nghiệm Glucose mao mạch:
5h
16h
- Xét nghiệm khác:
Creatinin
Na+
K+
ClAST
ALT

19/4/2022

21/4/2022

703 umol/L

529 umol/L

19/4/2022
368 mg/dL
186 mg/dL

20/4/2022
145 mg/dL
80 mg/dL

19/4/2022
84 umol/L
139 mmol/L
3.6 mmol/L
98 mmol/L
121 U/L
144 U/L

22/4/2022
85 umol/L
141 mmol/L
3.7 mmol/L
100 mmol/L
50 U/L

74 U/L


Cholesterol (<5.18 mmol/L)
Triglycerid (<1.7 mmol/L)

7.9 mmol/L
13.5 mmol/L
=> huyết thanh đục
12.8%

HbA1C
CRP
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
HC
Hct
Hb
MCV
MCH
Tiểu cầu
BC
NEU
- Tổng phân tích nước tiểu :

19/4/2022
3.79 *1012 g/L
0.34 L/L
124 g/L
90 fL
33 pg

184 *109/L
12.1 *109/L
81.7%

8.6 mmol/L
7.9 mg/dl
22/4/2022
3.54 *1012 g/L
0.32 L/L
114 g/L
91 fL
32 pg
170 *109/L
10.6 *109/L
75.2%

Kết quả
Tỉ trọng
1.015
1.015 – 1.025
pH
5.5
4.8 – 7.4
Bạch cầu
125
<10 Leu/ul
Hồng cầu
Neg
<5 Ery/ul
Nitrit

Neg
Neg
Protein
Neg
<10 mg/dl
Glucose
1000
<50 mg/dl
Thể cetonic
Neg
<0 mg/dl
Billirubin
Neg
<0 mg/dl
Urobillinogen
0.2
<0.2 mg/dl
- Xquang khớp gối (T): Khe khớp hẹp, mâm chày, xương bánh chè gai thối hóa
- Siêu âm khớp gối (P) (T): Khớp gối (P), (T) có tụ 01 lớp dịch, dmax# 6mm, dấu hiệu
đường đơi (+)
- Các xét nghiệm cịn lại: chưa ghi nhận bất thường
IX/ CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
Đợt cấp Viêm khớp gút mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2015 chưa ghi nhận
biến chứng + Thối hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn Orthopaedic 2010 GD2
theo Kellgren & Lawrence chưa ghi nhân biến chứng+ Đái tháo đường type 2 biến chứng
thần kinh ngoại biên + Cushing nghĩ do thuốc + Rối loạn lipid máu + Thối hóa cột sống
thắt lưng nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng
X/ Điều trị
a. Hướng điều trị:
- Điều trị triệu chứng: khống chế cơn gout cấp, giảm đau thắt lưng

- Giảm và duy trì mức acid uric máu mục tiêu (<300 umol/L)
- Điều trị cơ bản: chống hủy xương, chậm thối hóa khớp, ngăn ngừa biến dạng khớp
- Điều trị bệnh lý phối hợp: kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu
- Bài tập vật lý trị liệu: xoa bóp, kéo nắn thắt lưng, chườm nóng
- Dinh dưỡng: hạn chế các thức phẩm giàu purin, uống nước đầy đủ
b. Điều trị cụ thể:

Natri Clorid 0.9% 500 ml 01 chai *2 (TTM) XXX g/p
Tramadol 01v *2 (u)
Angut (Allopurinol) 300mg 01v (u)
Mixtard
S: 10 UI (TDD) trước ăn 30p
C: 10 UI
Neubatel fort (Gabapentine) 0,6g 01v *2 (u)
Omega 3 02v * 2 (u)
Vitamin 3B 01v *2 (u)
Waisan (Epirisol hydroclorid) 50mg 02v *2 (u)
Silymarin 70mg 02v *2 (u)
XI/ TIÊN LƯỢNG
- Gần: Trung bình. Đáp ứng điều trị, giảm đau, giảm sưng, acid uric máu giảm, đường
huyết, huyết áp duy trì đạt mục tiêu.
- Xa: Nặng. Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đồng mắc, thể trạng Cushing kèm theo ăn uống
kém, hạn chế vận động do thối hóa cột sống thắt lưng, khớp gối nguy cơ biến dạng khớp,
nằm bất động
XII/ DỰ PHÒNG
- Hướng dẫn tuân thủ điều trị uống thuốc đầy đủ, tái khám theo hẹn
- Nâng cao sức khỏe thể trạng, ăn uống hạn chế các thực phẩm giàu purin, không uống
rượu bia và các chất kích thích

- Tập vận động nhẹ, xoay trở tránh các biến chứng do nằm lâu