Bệnh án gout

BỆNH ÁN GOUT
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: VÕ VĂN T
Giới: Nam

Tuổi: 50

Cân nặng: 78 Kg

Chiều cao: 1,71m

Địa chỉ: Hà Đông, Hà Nội
Nghề nghiệp: Kinh doanh
Ngày vào viện: 14 giờ ngày 13/5/2019


1.S.
THÔNG TIN
CHỦ QUAN
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com

II. LÝ DO VÀO VIỆN
 sốt cao, sưng, đỏ và đau dữ dội khớp bàn ngón chân cái bên phải

III. HỎI BỆNH
1. Quá trình bệnh lý
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

Cách vào viện 2
ngày
BN bị đau và sưng
khớp bàn ngón chân
cái bên phải; sưng to,
đỏ, căng bóng, nóng
và ngày càng tăng, va
chạm nhẹ cũng rất
đau có kèm theo sốt.

ibaotu.com

Sáng sớm ngủ dậy
BN đau dữ dội và sốt
cao

Trƣa
Nhập viện


2. Tiền sử

感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

Bệnh nhân

ibaotu.com

 Tăng huyết áp 1 năm nay và
đang sử dụng Amlodipin
 Không hút thuốc
 Sử dụng rượu hàng tuần (trung
bình 5-6 ly/tuần)
 Chế độ ăn uống nhiều thịt đỏ và
thực phẩm giàu purin khác.

Gia đình
 Chưa phát hiện
bệnh lý bất thường.


2.O.
BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com


IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da, niêm mạc hồng
 Tuyến giáp không to,
hạch ngoại vi không
sờ thấy

Mạch

86 lần/phút

Nhiệt độ

38,9 C

Huyết áp

135/90 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

Chiều cao

1,71m

Cân nặng

78 Kg

BMI

26, 67 kg/m

o

2


2. Các cơ quan
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V
trên đường trung đòn trái
 T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bệnh lý

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo
nhịp thở
 Gõ trong, rì rào phế nang rõ, không ran
 Rung thanh đều 2 bên
 Hố thận hai bên không căng gồ
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
 Điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.


 Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ
 Gan, lách không to
 Hội chứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-)

 Hội chứng màng não (-)

 Dấu hiệu thần kinh khu trú (-).
 Khớp bàn ngón chân cái bên phải sưng
to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau
dữ dội.



Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


3. Các xét nghiệm CLS cần làm







Cơng thức máu
Sinh hóa máu
Xét nghiệm dịch khớp
Xét nghiệm Acid uric trong nước tiểu 24h.
Tốc độ máu lắng
X – quang ngón chân cái bên phải


4. Tóm tắt bệnh án

BN nam 50 tuổi, vào viện vì sốt cao, sưng, đỏ và đau dữ dội khớp
bàn ngón chân cái bên phải, qua hỏi bệnh và thăm khám phát

hiện các triệu chứng sau:
 BN sốt cao 38,9 oC
 BN đau dữ dội khớp bàn ngón chân cái bên phải; khớp
sưng to, đỏ, căng bóng, nóng và ngày càng tăng
 Tăng huyết áp 1 năm nay và đang sử dụng Amlodipin
 Sử dụng rượu hàng tuần (trung bình 5-6 ly/tuần)
 Chế độ ăn uống nhiều thịt đỏ và thực phẩm giàu purin
khác


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ
1.

Chẩn đốn sơ bộ: Cơn Gout cấp/tăng huyết áp

2.

Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp nhiễm khuẩn


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1.
Công
thức
máu

Tên XN

Kết quả XN

Giá trị bình thƣờng

WBC

4-10 G/L

NEU%

12,3 G/L
72,3%

LYM %

25,4%

25-40%

NEU #

8,9 G/L

2,0-7,5 G/L

LYM #

3,13 G/L

1,5-4 G/L

RBC

4,85 T/L

Nam: 4,0-5,8 T/L

HGB

14,6 g/dL

Nam: 14-16 g/dL

HCT

46%

Nam: 38-50%

PLT

270 G/L

150-400 G/L

55-70%


2.
Sinh
hóa

máu

Tên XN

Kết quả XN

Giá trị bình thƣờng

Urê

6,7 mmol/L

2,5-7,5 mmol/L

Glucose

5.5 mmol/L

3,9- 6,4 mmol/L

Creatinin

65 µmol/L

Nam: 62- 120 µmol/L

BilirubinT.P

11,6 µmol/L

 17 µmol/L

BilirubinT.T

3,1 µmol/L

 4,3 µmol/L

AST (GOT)

29 U/L

 37 U/L- 37 C

ALT (GPT)

18 U/L

 40 U/L- 37 C

Cholesterol

5,7 mmol/L

3,9 - 5,2 mmol/L

Triglycerid

2,5mmol/L

0,46 - 1,88 mmol/L

144 mmol/L

135- 145 mmol/L

3,82 mmol/L

3,5- 5 mmol/L

1,17 mmol/L

1,17- 1,29 mmol/L

pH

7,49 mmol/L

7,35-7,54 mmol/L

CRP

10,481 mg/dL

< 0,8mg/dL

Acid uric

535 µmol/L

Nam: 180 – 420 µmol/L

Na
K

+

+

Ca

++

0
0


3. Xét nghiệm dịch khớp: có tinh thể natri urat trong dịch khớp

4. Xét nghiệm Acid uric trong nƣớc tiểu 24h: 985mg
5. Tốc độ máu lắng o Tốc độ máu lắng 1h: 17mm (bt: <15 mm)
o Tốc độ máu lắng 2h: 25 mm (bt: <20 mm)

6. X – quang ngón chân cái bên phải: Phù nề mô mềm vừa
phải; khe khớp bình thường; khơng bị ăn mịn hoặc xơ cứng


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Cơn Gout cấp/tăng huyết áp/rối loạn lipid máu

VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hƣớng điều trị
 Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp:
nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày.
 Kiểm soát nồng độ acid uric trong máu
dưới 360µmol/l (60mg/l).
 Hạ thấp tác dụng phụ của thuốc.
 Kiểm soát tốt tăng huyết áp và rối loạn
lipid máu.
 Thay đổi lối sống: giảm cân, tập thể dục,
hạn chế protid, hạn chế uống rượu.


2. Điều trị không dùng thuốc
 Chườm lạnh bằng túi chườm trên chỗ
khớp bị sưng phồng. Nghỉ ngơi hạn chế
vận động khi khớp sưng, đau.
 Nghỉ ngơi, giảm cân, vật lý trị liệu, sử
dụng các dụng cụ hỗ trợ để cải thiện
triệu chứng và duy trì chức năng khớp.
 Cần tư vấn cho bệnh nhân về bản chất
của bệnh cũng như các lợi ích và giới
hạn của điều trị khơng dùng thuốc sẽ
góp phần rất lớn vào sự thành cơng của
điều trị bằng thuốc.


3. Điều trị cụ thể

Đơn thuốc
1. Colchicin (Colchicine STADA) 1mg. Uống 1 viên/lần/ngày
ngay sau ăn tối.
2. Meloxicam (Meloxicam STADA) 7,5mg. Uống 1 viên/lần x
2 lần/ngày (sáng - tối), uống sau ăn no.
3. Paracetamol (Hapacol Blue) 500mg, uống 1 viên khi sốt >
38oC, uống ngay sau bữa ăn.
4. Amlodipin (Amlodipin STADA) 5mg. Uống 1 viên/lần/ngày,
uống vào buổi sáng trước ăn 30 phút.
5. Atorvastatin (Lipitor) 10mg. Uống 1 viên/ lần/ ngày vào lúc
20h sau ăn.
6. TPBVSK Hoàng thống phong. Uống 3 viên/lần x 3 lần/
ngày (sáng-trưa-tối), uống trước bữa ăn 30 phút
感谢您下载包图网平台上提供的PPT作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！

ibaotu.com


3.A.
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com

Theo hướng dẫn
chẩn đoán và
điều trị các bệnh

cơ xương khớp
của Bộ Y tế năm
2016 - Bệnh Gout,
phân tích ca lâm
sàng như sau:


I. PHÂN TÍCH BỆNH

感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com


 BN có tiền sử:
 Tăng huyết áp 1 năm nay và đang sử dụng
Amlodipin
 Sử dụng rượu hàng tuần (trung bình 5-6 ly/tuần)
 Chế độ ăn uống nhiều thịt đỏ và thực phẩm giàu
purin khác.
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com


 BN có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
 Khớp bàn ngón chân cái bên phải sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng,
nóng, đau dữ dội

 Acid uric máu (535 µmol/L, bình thường 180 – 420 µmol/L) tăng
 Acid uric trong nước tiểu 24h: 985mg => tăng bài tiết
 Dịch khớp có tinh thể natri urat
 Tốc độ lắng máu 17mm (bình thường: <15 mm) tăng, CRP (10,481
mg/dL, bình thường < 0,8mg/dL) tăng
 X-quang: Phù nề mơ mềm vừa phải; khe khớp bình thường; khơng bị
ăn mịn hoặc xơ cứng
 BMI = 26, 67 kg/m2, Cholesterol = 5,7 mmol/L (bt: 3,9 - 5,2 mmol/L) và
Triglycerid = 2,5 mmol/L (bt: 0,46 - 1,88 mmol/L) đều tăng => rối loạn
Lipid máu
=> Chẩn đoán của bác sĩ Cơn Gout cấp/tăng huyết áp/rối loạn lipid
máu là hợp lý
感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com


II. PHÂN TÍCH ĐƠN

感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com


感谢您下载包图网平台上提 供的 PPT作 品， 为了 您和 包图 网以及 原创 作者 的利 益， 请勿复 制、 传播 、销 售， 否则 将承担 法律 责任 ！包 图网 将对作 品进
行维权，按照传播下载次数 进行 十倍 的索 取赔 偿！

ibaotu.com