Đau vùng thắt lưng.docx

Triệu chứng đau khu trú vùng giữa khoảng xương sườn 12 và nếp lằn liên mông
Cột sống thắt lưng bao bọc tủy sống, tham gia vận động vùng
thắt lưng.
Cấu tạo: thân đốt sống cứng, đĩa đệm, dây chằng và bao khớp
đàn hồi
Thành phần cấu tạo (cơ, dây chằng) chắc khỏe; thân đốt sống
và đĩa đệm lớn -> chịu lực toàn bộ cơ thể
Động tác: cúi, ngửa, nghiêng, quay với biên độ rộng <- vòng
xơ, nhân nhầy cấu tạo đĩa đệm chắc khỏe -> chịu lực, đàn hồi
và di chuyển, đảm bảo chức năng hoạt động
Cột sống thắt lưng liên quan trực tiếp tủy sống và chùm đuôi
ngựa và rễ thần kinh; vùng sâu có các chuỗi thần kinh giao
cảm, động-tĩnh mạch chủ bụng rồi đến các tạng trong ổ bụng
Nguyên nhân 2 nhóm
Cơ học chiếm 90-95%
Diễn biến thường lành tính, gồm: thốt vị, lồi đĩa đệm; thối hóa khớp liên mấu sau; trượt đốt
sống; hẹp ống sống; gù vẹo cột sống…
Liên quan bệnh lý cơ giới; ảnh hưởng cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu

Triệu chứng
Của một bệnh lý trầm trọng
- Bệnh do thấp: …
+ Viêm cột sống dính khớp
+ Viêm khớp phản ứng -bệnh lý huyết thanh âm tính
+ Xơ xương lan tỏa tự phát
- Nhiễm khuẩn: …
+ Viêm thân sống đĩa đệm do lao
+ Viêm thân sống đĩa đệm do vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng
+ Abces cạnh cột sống
+ Abces ngoài màng cứng
+ Viêm khớp cùng chậu do vi khuẩn

- U lành-ác tính …
+ Bệnh đa u tủy xương
+ Ung thư nguyên phát
+ Ung thư di căn cột sống thắt lưng
+ U mạch
+ U dạng xương


+ U ngoài màng cứng, u màng não, u nguyên sống, u dây thần kinh nội tủy
- Nội tiết …
+ Loãng xương, nhuyễn xương
+ Cường cận giáp
- Nguyên nhân nội tạng: …
+ Tiết niệu: sỏi thận, viêm quanh thận, ứ nước ứ mủ bể thận,...
+ Sinh dục: viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung, viêm-u tuyến tiền liệt,..
+ Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp/mạn, ung thư ruột, phình bóc tách
động mạch chủ,...
- Ngun nhân khác: xơ tủy xương, tâm thần,...

Đau vùng thắt lưng do ngun nhân cơ học
Đa số khơng tìm thấy ngun nhân (chủ yếu thối hóa hoặc tổn thương đĩa đệm)
Diễn biến mạn tính, đau kiểu cơ học, (đau thần kinh tọa lành tính)
Lâm sàng, 2 thể:
• Đau vùng thắt lưng cấp: khởi phát đột ngột, đau kịch phát kèm co cứng cơ cạnh sống,
diễn biến trong 1w, (kèm đau thần kinh tọa)
• Đau cột sống thắt lưng mạn tính: diễn biến ít nhất 3months, triệu chứng xuất hiện
hàng ngày, không thuyên giảm

Lâm sàng

+ Đau cột sống thắt lưng:
Có thể lan tỏa toàn bộ cột sống thắt lưng, vùng vành đai hoặc 1 bên… hoặc đau lan về
mào chậu hoặc xuống phía dưới xương cùng hoặc về mơng
Mức độ tùy trường hợp
Có thể kèm triệu chứng nặng nề, bỏng rát
+ Đau thần kinh tọa: chi phối vận động cơ mông, vùng sau đùi, cơ cẳng chân và bàn chân (rễ L5
và S1)
Chủ yếu do thoát vị đĩa đệm (đau một bên do thoát vị cùng bên, đau 2 bên do thoát vị
trung tâm)
Vị trí đau tùy rễ tổn thương:
Rễ L5: đau lan xuống mơng, mặt sau ngồi đùi, mặt trước ngồi cẳng chân, qua
trước mắt cá ngồi tới mu chân đến ngón chân cái.
Rễ S1: đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía gân gót, tới
mắt cá ngồi, tận ở gan chân và các ngón chân
Đau kiểu cơ học, (cảm giác dị cảm)
Thực thể: dấu hiệu Lasegue và điểm đau Valleix (+)
Triệu chứng khác: co cứng cơ cạnh sống, tăng nhạy cảm tại khoảng liên gai hoặc vùng
cạnh sống. Khơng có giảm cảm giác chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn


+ Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm: đau vùng thắt lưng cấp kèm
•
Hồn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, tư thế vặn xoắn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh
trên nền cứng hay do tác động sinh hoạt hàng ngày -> tiếng “rắc” hoặc chuyển động ở
cột sống, kèm đau dữ dội cột sống thắt lưng và cứng ở cột sống thắt lưng khơng xoay
trở được
• Hội chứng chèn ép: đau tăng/gắng sức, do tăng chèn ép đĩa đệm (sự co cơ và tăng áp lực
khoang màng cứng)
• Tư thế giảm đau: nằm nghiêng một bên hoặc mất đường cong sinh lý hoặc gù phần thấp
cột sống thắt lưng. Hạn chế mọi động tác (trừ động tác về tư thế giảm đau)

+ Thể nặng đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học -> có chỉ định phẫu thuật:
Hội chứng chùm đi ngựa
Đau thần kinh tọa có liệt: giảm cơ lực một hoặc nhiều cơ
Đau thần kinh tọa thể tăng đau: không đáp ứng thuốc giảm đau bậc 3 (morphin liều
30mg 2 lần/d)

Cận lâm sàng
Hội chứng viêm sinh học + bilan P-Ca âm tính
Nếu dương tính -> tìm ngun nhân
Xray qui ước, chỉ định:
•
•
•
•
•
•

Khởi phát lần đầu và ≥4w
Có triệu chứng liệt thần kinh
Triệu chứng bệnh lý hệ thống
Nghi ngờ có u, tiền sử u
>50 tuổi
Người lạm dụng rượu

-> hình ảnh:
• Bình thường
• Thối hóa: hẹp khe khớp đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, gai xương
• Trượt đốt sống ra trước
• Lỗng xương: thân sống tăng thấu quang; khe đĩa đệm không hẹp, không nham nhở; các
mâm đốt sống rõ nét, đặc, tạo đường viền giới hạn thân đốt sống; lún xẹp nhiều đốt

sống;...

Điều trị
Điều trị ban đầu
Tùy theo lâm sàng -> chỉ định
Thường: NSAIDs + thuốc giảm đau + thuốc giãn cơ
Giáo dục biện pháp ngừa tái phát đau


+ Đau mức độ vừa:
NSAIDs liều trung bình:
Diclofenac 50mg x2 1v (u) lúc no, hoặc
Meloxicam 7.5mg x2 1v (u) lúc no
Thuốc giảm đau bậc 1: paracetamol 500mg x4-6 :2-3 lần
Thuốc giãn cơ mức độ vừa:
Tolperisone 150-300mg/d :2
Eperison 150mg/d :3
-> triệu chứng thuyên giảm sau 5-10d -> phục hồi chức năng (đi bộ, bơi lội ,đi xe đạp,...)
+ Đau mức độ nặng và mất vận động tức thời
* Liệt 2 chi dưới -> phẫu thuật
* Không liệt -> tăng bậc
NSAIDs mạnh: đường tiêm x2-3d đầu -> OP
Piroxicam 20mg x1A IM hoặc x1v (u)
Thuốc giảm đau bậc 2:
paracetamol + codein v tramadol x4-6v :2-3 lần
Thuốc giãn cơ mạnh:
Thiocolchicoside (Coltramyl 4mg) IM x2A hoặc x2v
+ Biện pháp chống tái phát
Nghỉ ngơi hoàn toàn x2-3d đầu -> nghỉ tương đối.
Xoa bóp, đắp nhiệt trong 1-3w đầu

Phục hồi chức năng: đeo thắt lưng chỉnh hình -> cố định cột sống thắt lưng
Nếu thuốc và biện pháp trên không hiệu quả sau 5-10d -> chỉ định tiêm hydrocortison tại
khớp liên mấu sau v tiêm ngoài màng cứng/đau thần kinh tọa (kèm thoát vị đãi đệm)

Điều trị đau cột sống thắt lưng kéo dài
+ Thuốc: 3 nhóm như trên, tuy nhiên NSAIDs được chỉ định giới hạn thời gian -> nhóm ức chế
ưu thế COX2 hay chuyên biệt COX2 (giảm tác dụng phụ)
=> Chỉ định NSAIDs ngắn ngày + duy trì thuốc giảm đau + giãn cơ liều tối thiểu có hiệu quả
+ Biện pháp bảo tồn:
Kéo giãn cột sống, đắp bùn nóng
Tìm hiểu các nguy cơ -> điều chỉnh
Nếu các biện pháp trên không hiệu quả -> bất động cột sống thắt lưng bằng máng bột
x2months hoặc đeo đai cột sống thắt lưng khi vận động vài tháng-năm
+ Phẫu thuật: chỉ định khi chèn ép rễ hoặc không đáp ứng nội khoa, sau 3months -> xác định mức
độ tổn thương và can thiệp.

Đau vùng thắt lưng “triệu chứng”
Lâm sàng


Đau kiểu viêm, thường kèm triệu chứng của bệnh chính
Tiên lượng theo nguyên nhân
Triệu chứng gợi ý:
Khởi phát đột ngột mà k có tiền sử đau
Đau ở vùng cao ở cột sống thắt lưng
Kèm đau vùng mơng, cột sống phía trên, lan ra xương sườn
Triệu chứng báo động:
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

Tuổi khởi phát: <20 tuổi v >55 tuổi
Chấn thương nặng
Đau không giảm mà tăng dần
Đau kiểu viêm: đau nhiều lúc nửa đêm về sáng, cứng khớp buổi sáng >30mins, thức giấc
ban đêm
Trong đau thần kinh tọa: tổn thương 2 bên, rối loạn cơ trịn, tổn thương bó tháp…
Đau ngực kết hợp
Sút cân khơng rõ nguyên nhân
Sốt
Tiền sử ung thư
Cơ địa nghiện, suy giảm miễn dịch, dùng corticoid đường toàn thân
Biến dạng cột sống thắt lưng nặng

Cân lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân
Hội chứng viêm sinh học, bilan P-Ca ±
Xray qui ước có thể có hình ảnh hủy xương

Điều trị
Điều trị triệu chứng đau

Điều trị bệnh nguyên