viêm cột sống dính khớp.docx

viêm cột sống dính khớp

+ Bệnh viêm khớp mạn tính, khơng rõ ngun nhân, nhóm
bệnh viêm khớp cột sống SpA.
+ Đặc trưng: viêm các khớp ở trục (cột sống, khớp cùng
chậu,...) + (tổn thương khớp ngoại biên)
+ Tính chất: khơng đối xứng, diễn biến kéo dài, (viêm
dính, cứng cột sống, viêm dính khớp háng và khớp gối ->
làm bệnh nhân tàn phế sớm)
+ Nam giới 90% tổng số bệnh nhân
+ Tuổi khởi phát: thanh thiếu niên (11-19 tuổi)
+ Đa số là người trẻ tuổi (<20 tuổi chiếm 60%, <40 tuổi
chiếm 80%)

Bệnh sinh
Chưa rõ
Liên quan: yếu tố cơ địa + tác nhân nhiễm khuẩn / yếu tố HLA-B27 (nhưng không phải nguyên
nhân)
+ Sự kích thích ban đầu của tác nhân: vi khuẩn đường tiêu hóa và đường niệu dục (Yersinia,
Chlamydia, Klebsiella, Gonococcus, Salmonella, Shigella,...)
+ Yếu tố cơ địa: giới (nam), tuổi trẻ, kháng nguyên HLA-B27.
Yếu tố HLA-B27: vai trò như receptor của tác nhân gây bệnh
Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống kháng nguyên HLA-B27
Yếu tố HLA-B27 nằm cạnh một gen đáp ứng miễn dịch -> đáp ứng tác nhân gây bệnh và
sinh bệnh AS
+ Yếu tố thuận: chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh-sống kém, nhiễm khuẩn.

Lâm sàng
Triệu chứng tại khớp
+ Đau lưng và hạn chế vận động cột sống: biểu hiện sớm, thường gặp nhất
Đau kiểu viêm

Ban đầu mơ hồ; khởi phát từ từ; đa phần bắt đầu vùng mông và thắt lưng cùng; đau
thường 1 bên, lúc bên này lúc bên kia
Sau vài tháng, đau thường xuyên và cả 2 bên; cứng khớp, cứng cột sống buổi sáng
>30mins; cải thiện khi vận động.
+ Thực thể:
Hạn chế vận động cột sống các tư thế
Mất đường cong sinh lý, teo cơ cạnh sống
Nghiệm pháp chẩm tường (+), độ giãn thắt lưng giảm nghiệm pháp Schober (+), nghiệm
pháp Finger to floor (+), độ giãn lồng ngực nhỏ hơn 2.5cm


Viêm khớp: thường là khớp vai, háng, khớp thành ngực (khớp ức địn, khớp cùng địn,...);
khớp khác ít bị ảnh hưởng, mức độ nhẹ hơn => nổi bật viêm vài khớp không đối xứng, chủ yếu
khớp chi dưới (gối, cổ bàn chân,...)
Viêm điểm bám gân: gân Achilles, điểm bám cân gan chân, khớp ức sườn, lồi củ
xương chày, cực trên và cực dưới xương bánh chè, mấu chuyển lớn,...

Triệu chứng ngoài khớp và toàn thân
Toàn thân: sốt nhẹ, gầy sút, mệt mỏi/đợt tiến triển
Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi
Khó thở, mệt (giảm độ giãn lồng ngực, giảm thơng khí ở phổi)
Tim mạch: rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ

Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Viêm ở máu và dịch khớp
HLA-B27/huyết thanh:90% (+)

Chẩn đốn hình ảnh
+ Xray khung chậu: hình ảnh viêm khớp cùng chậu

Giai đoạn 1: nghi ngờ có bất thường (mờ diện khớp)
Giai đoạn 2: bất thường tối thiểu (ổ bào mịn khớp v tổn thương xơ hóa nhỏ, không
thay đổi khe khớp)
Giai đoạn 3: bất thường rõ (xơ hóa cạnh khớp, khe khớp hẹp hay rộng, dính khớp một
phần)
Giai đoạn 4: dính hồn tồn khe khớp
+ Xray cột sống: hình ảnh mất đường cong sinh lý cột sống, đốt sống hình vng, góc sáng, cột
sống hình cây tre, hình ảnh đường ray,...
+ MRI khớp cùng chậu: chẩn đốn bệnh ở giai đoạn sớm khi Xray chưa rõ
Hình ảnh phù tủy xương vùng khớp cùng chậu, một-hai bên

Chẩn đoán
Tiêu chuẩn New York hiệu chỉnh (1984)
Lâm sàng:
Đau lưng kéo dài >3months, cải thiện khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi
Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả 2 tư thế: cúi ngửa và nghiêng
Giảm độ giãn lồng ngực ≤2cm (đo ở liên sườn 7)
Xray
Viêm khớp cùng chậu 2 bên ≥ độ II


Viêm khớp cùng chậu 1 bên độ III v IV
Chẩn đoán xác định: 1 tiêu chuẩn lâm sàng + 1 tiêu chuẩn Xray
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cột sống thể trục
Hiệp hội đánh giá bệnh lý Cột sống Thế giới
(Assessment of SpondyloArthritis International Society-ASAS)
Đau lưng ≥3months + khởi phát <45 tuổi
Viêm khớp cùng chậu/hình ảnh học + ≥1 đặc điểm SpA, hoặc
HLA-B27 (+) + ≥2 đặc điểm SpA
Viêm khớp cùng chậu/hình ảnh học:

+ Viêm cấp tính khớp cùng chậu/MRI phù hợp SpA,
hoặc
+ Viêm khớp cùng chậu/Xray thỏa tiêu chuẩn N Y sửa
đổi

Các đặc điểm của SpA:
+ Đau lưng kiểu viêm
+ Viêm khớp
+ Viêm điểm bám tận
+ Viêm màng bồ đào
+ Viêm ngón (dactylitis)
+ Vảy nến
+ Bệnh Crohn/viêm đại tràng
+ Đáp ứng tốt với NSAIDs
+ Tiền sử gia đình: bệnh lý SpA
+ HLA-B27
+ CRP tăng

Phân biệt
Bệnh cột sống: viêm thân sống do lao, vi khuẩn, thối hóa cột sống, thốt vị địa đệm cột sống
thắt lưng,...
Bệnh khác/SpA: viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng,...
Bệnh lý khác của khớp cùng chậu: viêm kết đặc xương chậu, viêm khớp cùng chậu sau sanh,
viêm do nhiễm trùng, bất thường do chấn thương,...
Bệnh khớp khác: lao khớp háng, thấp khớp cấp, tổn thương khớp trong Hemophilia, thấp khớp
cấp,...

Mức độ hoạt động
Chỉ số hoạt động BASDAI
Bệnh nhân tự đánh giá triệu chứng trong 1 tuần trước thời điểm khảo sát.

Thang điểm 0-10 (0 là không triệu chứng, 10 là triệu chứng nặng nề nhất)
+ Câu 1: Mức độ mệt mỏi nói chung
+ Câu 2: Mức độ đau vùng cổ, lưng và khớp háng


+ Câu 3: Mức độ đau/sưng ở các khớp ngoài vùng cổ, lưng, háng
+ Câu 4: Mức độ khó chịu tại bất kỳ vị trí/đau khi chạm v ấn nắn
+ Câu 5: Mức độ cứng khớp buổi sáng
+ Câu 6: Thời gian cứng khớp buổi sáng
0min: 0 điểm
30mins: 2.5 điểm
60mins: 5 điểm
90mins: 7.5 điểm
>2h: 10 điểm
Điểm BASDAI = Câu 1 + Câu 2 + Câu 3 + Câu 4 + 0.5(Câu 5 + Câu 6)5
Điểm BASDAI ≥4 điểm: bệnh hoạt động

Điều trị
Triệu chứng
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): 1 choice
Kiểm sốt tình trạng viêm, (cải thiện tổn thương cấu trúc/Xray)
Tất cả NSAIDs hiệu quả như nhau, chú ý tác dụng khơng mong muốn trên tim mạch, tiêu
hóa và thận
Tùy cơ địa và nguy cơ tác dụng phụ:
• Etoricoxib 90mg/d (khi bệnh tiến triển) -> duy trì 60mg/d
• Celecoxib 200-400mg/d -> duy trì 200mg/d
• Meloxicam 15mg/d -> duy trì 7.5-15mg/d
• Diclofenac 75mg/d
• Khác
Thuốc giảm đau: phối hợp paracetamol đơn hoặc dạng kết hợp với codein v tramadol, theo mức

độ đau
Thuốc giãn cơ: myonal, mydocalm,... do hiện tượng co các cơ vân tại cột sống

Cơ bản
Thuốc chống chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD) cổ điển
+ Sulfasalazin: 1 choice khi có tổn thương khớp ngoại biên (khớp gối, khớp cổ chân,...) hiệu quả
70-80%
Ngăn chặn hoặc hạn chế tổn thương khớp, cải thiện tiên lượng bệnh
Ít hiệu quả với thể trục đơn thuần
Khởi đầu: 500mg x2 lần/d, tăng dần -> liều thông thường 1000mg x2 lần/d, (u) sau ăn
Theo dõi: diễn biến bệnh, sự dung nạp thuốc và tác dụng phụ ->tái khám và cls định kỳ
+ Methotrexat: chỉ định khi không dung nạp sulfasalazin


Liều: 10-20mg/w, bắt đầu liều thấp, tăng liều dần / đáp ứng lâm sàng
Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARD) sinh học
Chỉ định: AS hoạt động (BASDAI ≥4), không đáp ứng v kém đáp ứng điều trị thông thường
(NSAIDs ở bệnh nhân AS thể trục v NSAIDs + DMARDs cổ điển với thể có viêm khớp ngoại
biên)
Khuyết điểm: chi phí lớn
+ Thuốc kháng TNFα
Etanercept (Enbrel) 50mg x1 lần/w SC
Infliximab (Remicade) 5mg/k g TTM w:0-2-6 -> 8w/lần (8 liều/y)
Adalimumab (Humira) 40mg x2w/lần SC
Golimumab (Simponi) 50mg x1 lần/month SC
+ Thuốc ức chế IL-17A
Secukinumab 150mg SC w:0-1-2-3-4 -> 4w/lần

Phương pháp nội khoa khác
+ Corticosteroid tại chỗ: tiêm nội khớp v điểm bám tận của gân

Khơng có chỉ định corticosteroid tồn thân
+ Thuốc hỗ trợ khác:
Bổ sung Ca, vitamin D và biphosphonat/phòng ngừa và điều trị loãng xương
Thuốc bảo vệ dạ dày (PPI) khi có nguy cơ tiêu hóa.
+ Tổn thương ngồi khớp -> phối hợp chuyên khoa khác

Ngoại khoa
Chỉ định: khi phương pháp bảo tồn khác không hiệu quả -> thay khớp nhân tạo/dính khớp ảnh
hưởng nhiều đến khả năng vận động.

Biện pháp không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân: bản chất bệnh, điều trị lâu dài, lối sống và luyện tập.
Tư vấn: cai thuốc lá (yếu tố nguy cơ độc lập tiến triển tổn thương cấu trúc/Xray)
Tránh nằm võng, nằm trên giường, nệm cứng, gối thấp
Tăng cường vận động
Giai đoạn tiến triển -> nghỉ ngơi, tập vận động nhẹ, tránh vận động mạnh.

Biến chứng
Khớp và cột sống dính -> tư thế xấu: gù vẹo cột sống nặng, chân co quắp (gối co do cứng khớp
gối, háng co do dính khớp háng) -> không đi lại được
Suy hô hấp, tâm phế mãn, lao phổi, liệt hai chi dưới (chèn ép tủy và rễ thần kinh)

Tiên lượng
50% tiến triển từ từ tăng dần


10% tiến triển nhanh đến dính, biến dạng khớp và cột sống