Các hội chứng hô hấp trong nhiễm HIV docx

Các hội chứng hô hấp trong
nhiễm HIV
VCHAP
Vietnam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
Một phụ nữ 27 tuổi có tiền sử nhiễm HIV và có 142 tế bào
CD4 nhập viện sau 2 tuần sốt và ho có đờm vàng ngày càng
nặng. Trong 3 ngày gần đây, chị ta thấy khó thở. Chị cũng
cho biết đã sút 5 kg trong vòng 3 tháng nay và thỉnh thoảng
ra mồ hôi trộm. Chị đã được chẩn đoán HIV dương tính 1
năm trước sau khi chồng mất. Chị ta chưa bị NTCH nào.
Bệnh nhân không uống thuốc gì và cũng không bị dị ứng.
Chị ta sống với 2 con trai đều HIV âm tính. Bệnh nhân
không nghiện rượu, thuốc lá hay các thuốc gây nghiện khác.
Chị cũng không QHTD và cũng không đi đâu xa.
3
Lâm sàng, tiếp
•
Khám: T 38.4C, nhịp thở 22, mạch 96, HA
120/72. BN khó chịu nhưng tình trạng không
nặng. Khám vùng đầu, tai, mắt, mũi và họng đều
bình thường. Hạch cổ. Da liễu bình thường. Nghe
phổi có tiếng giống dê kêu (egophony) và ít ral ở
vùng dưới phổi phải. Khám tim và bụng bình
thường.
4
Bạn thấy gì ở phim chụp phổi này?
5
Các nguyên nhân hay gặp của

HC đông đặc
Hay gặp
•
Các vi khuẩn sinh mủ
–
Streptococcus
pneumoniae
–
Klebsiella pneumoniae
–
Staphalococcus aureus
–
Pseudomonas
aeruginosa
•
M. tuberculosis
•
Cryptococcus neoformans
Ít gặp
•
Kaposi’s sarcoma
•
Nocardia asteroides
•
M. kansasii
•
Legionella pneumophila
•
Aspergillus spp.
•

*Pneumocystis carinii
6
Phân tích BN
•
Lấy xét nghiệm CTM, chức năng gan, ure.
•
Cấy máu.
•
Lấy đờm và gửi nhuộm gram, cấy, nhuộm
và cấy tìm AFB.
•
BN đã bắt điều trị Levofloxacin 500
mg/ngày.
7
Điều gì bạn thấy được trên phiến đờm nhuộm gram?
Bạn sẽ điều trị bệnh nhân như thế nào nếu như phiến đồ đã thấy?
8
Pnemococcal pneumonia:
Treatment
•
Benzylpenicillin
•
Ampicillin
•
Cefotaxime
•
Ceftriaxone
0.4 million IU/kg/day
(penicillin-sensitive)
200-300 mg/kg/day

(penicillin-sensitive)
200-300 mg/kg/day
50 80 mg/kg/day–
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS. Ministry of Health,
Vietnam. March, 2005.
9
Sau 3 ngày BN thấy khá hơn nhưng
kết quả nhuộm AFB cho thấy
10
Bây giờ giả sử đây là phim X quang của BN
Bạn thấy gì trên phim?
11
Chẩn đoán phân biệt hạch rốn phổi to
Nguyên nhân hay gặp
•
M. tuberculosis
•
Histoplasma
capsulatum
•
Coccidioides immitis
•
Lymphoma
•
Sarcoma Kaposi
Nguyên nhân ít gặp
•
Mycobacterium avium
complex
•

M. kansasii
12
Phân tích trường hợp hạch rốn phổi to
•
CTM, CN gan, CD4 (nếu chưa biết), cấy
máu tìm VK, nấm và mycobacteria.
•
Tìm AFB trong đờm 3 lần, cấy tìm AFB,
soi và cấy đờm tìm nấm.
•
Có thể cần soi phế quản hoặc sinh thiết để
chẩn đoán.
•
Điều trị kinh nghiệm theo hướng lao hoặc
nấm.
13
Hình ảnh sinh thiết hạch tìm thấy gì?
14
Bây giờ giả sử đây là phim X quang
15
Thâm nhiễm kẽ
Nguyên nhân hay gặp
•
Pneumocystis carinii
•
M. tuberculosis
•
Penicillium marnefii
•
Histoplasma capsulatum

•
Coccidiodes immitis
•
Nhiễm virus
–
Cúm (A and B)
–
Á cúm
–
RSV
–
Adenovirus
–
SARS
–
H5N1
Nguyên nhân ít gặp
•
Kaposi’s Sarcoma
•
Cytomegalovirus
•
Viêm phổi kẽ thâm
nhiễm lympho
Hiếm gặp
•
Toxoplasmosis
•
Leishmaniasis
16

Phân tích trường hợp thâm nhiễm kẽ
•
CTM, CN gan, LDH
•
Đờm: nhuộm gram và cấy, AFB x 3 kèm
theo cấy, soi và cấy nấm
•
Điều trị theo kinh nghiệm: nếu CD4 dưới
200 điều trị PCP. Nếu sau 5 ngày BN không
khá hơn và không có chẩn đoán khác, nên
soi phế quản
17
Các yếu tố gợi ý tới PCP
•
Thâm nhiễm kẽ lan toả
•
Oxy máu động mạch < 80 mm Hg
•
Giảm độ bão hoà oxy hoặc khó thở tăng khi
đi bộ hoặc tập thể dục (có thể để bệnh nhân
thử trong phòng bệnh)
•
LDH cao. Không đặc hiệu nhưng tăng cao
ở trên 90% bệnh nhân PCP.
–
LDH có thể tăng trong các nhiễm trùng khác ở
phổi, u lympho và tan máu.
18
19
Tổng kết biểu hiện ho và sốt

•
Cần biết bệnh nguyên nào hay gặp ở mỗi mức
CD4 nhất định
•
X quang phổi và bệnh sử giúp phân tích, xét
nghiệm và trị liệu theo kinh nghiệm, nhưng X
quang phổi rất đa dạng, kể cả bình thường
•
Rất cần nhuộm gram
•
Có thể có nhiều hơn 1 bệnh nguyên
•
Cần cách ly BN ngay khi nghi ngờ lao
•
Điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết nhưng cần
đánh giá lại BN nếu triệu chứng không cải thiện
20
Rất dễ nhầm: tăng áp động mạch phổi
21
Rất dễ nhầm: bệnh cơ tim
22
Bây giờ bạn tự phân tích:
trường hợp bệnh nhân của bệnh viện Brigham &
Women, Boston.
Một người đàn ông 32 tuổi có tiền sử HIV và 22 tế
bào CD4 nhập viện sau 1 tháng sốt và ho khạc đờm
trắng. Anh ta được khám và điều trị bằng
amoxicillin nhưng đỡ ít. BN sút 10kg trong 1 tháng
qua. Anh ta là người đồng tính luyến ái, mới được
chẩn đoán HIV dương tính. BN chưa điều trị bất cứ

thuốc gì. Anh ta sống ở Anh thời gian ngắn, và đã
sang Mỹ một lần
23
Lâm sàng, tiếp
Khám: T 40C, nhịp thở 42, mạch 120, HA 80/40,
bão hoà oxy 84%. BN rất khó chịu, thở gắng sức,
trông suy kiệt. Khám sọ não, tai mũi họng, mắt
bình thường, ngoại trừ nấm họng. Hạch cổ và nách
to. Khám da bình thường. Nghe phổi có ral ở 2
đáy và thuỳ trên phổi phải. Có tiếng cọ ở đáy phổi
trái và vùng tim. Tiếng tim mờ. Khám bụng bình
thường. Không có ban.
24
X quang phổi
25
Một lát cắt CT lồng ngực vùng đỉnh