Các biểu hiện bệnh lý thần kinh ở người nhiễm HIV docx

1
Các biểu hiện bệnh lý thần kinh
ở người nhiễm HIV
VCHAP
Vietnam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
II. au ®ÇuĐ
3
CA BỆNH 1
•
JT là một người đàn ông 26 tuổi đã từng tiêm
chích ma tuý và nhiễm HIV. Anh ta bị sốt nhẹ và
đau đầu trong 2 tuần. Anh ta còn bị sút cân, ra mồ
hôi trộm và ỉa chảy trong vòng 6 tháng qua. BN có
tiền sử nấm họng nhưng chưa bị NTCH nào khác.
Số CD4 không rõ. Tiền sử bệnh tật khác đều bình
thường và anh ta cũng không dùng thuốc gì. BN
nói gần đây không còn nghiện nữa.
4
CA BỆNH 1 (tiếp)
Khám lâm sàng
•
T 38.1
•
Dấu hiệu sinh tồn ổn
định
•
Lú lẫn nhẹ
•
Ngủ gà

•
Gầy, suy kiệt
•
Da – bình thường
•
Soi đáy mắt bình thường
•
+ Nấm họng
•
Phổi sạch
•
Tim bình thường
•
Bụng bình thường
•
Không có dấu TK khu
trú
Cần chẩn đoán phân biệt những gì?
Cần làm những xét nghiệm gì?
5
Chẩn đoán phân biệt sốt và
đau đầu
•
Viêm màng não do Cryptococcus
•
Lao
•
Viêm màng não vi khuẩn
•
Hội chứng retrovirus (nhiễm HIV cấp)

•
Viêm màng não do giang mai
•
Bệnh nấm lưu hành (Histoplasmosis,
Coccidiomycosis)
•
Toxoplasmosis
•
Kh¸c: viªm xoang (do vi khuÈn hoÆc virus)
6
Tiếp cận chẩn đoán với sốt và đau đầu

Nếu các triệu chứng liên quan đến viêm xoang, điều trị và theo
dõi trong 3-5 ngày, mặt khác tiến hành các xét nghiệm

Khám thần kinh cẩn thận để loại trừ tổn th ơng khu trú.

Nếu có dấu hiệu tổn th ơng khu trú:

Chụp cắt lớp (nếu làm đ ợc).

Soi đáy mắt nếu không làm CT đ ợc.

Soi đáy mắt bình th ờng: chọc DNT

Soi đáy mắt thấy bất th ờng và có dấu hiệu TK khu trú: điều trị
toxoplasmosis

Chọc DNT: mở và đóng áp lực, đếm tế bào, xét nghiệm
protêin, đ ờng trong DNT, nhuộm Gram, nhuộm mực tầu, BK,

làm VDRL

Cấy (nếu làm đ ợc): tìm vi khuẩn, mycobacterial, và nấm

Xét nghiệm huyết thanh RPR
7
Phân tích thêm
•
CTM, cấy máu
•
TLC – 400
•
Chọc DNT – mở áp lực nội sọ: cao, protein 60,
glucose bình thường, BC 20 (90% lymphocyte)
•
Nhuộm gram tìm VK âm tính
•
Nhuộm mực tàu tìm nấm dương tính
•
Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus trong
máu và DNT dương tính
•
Cấy máu mọc Cryptococcus neoformans
8
Cách nhuộm mực tàu
•
Hòa một giọt mực tàu vào một giọt DNT trên phiến
kính.
•
Phủ lam kính lên

•
Soi kính kiển vi (100x với dầu)
•
Kết quả dương tính nếu thấy được các tế bào.
9
Cryptococcus neoformans
L u ý: NÊm sÏ b¸m vµo thµnh èng xÐt nghiÖm. RÊt quan
träng lµ ph iả mang mÉu xÐt nghiÖm ®Õn phßng thÝ nghiÖm
cµng sím cµng tèt
10
Cryptococcus neoformans

Biểu hiện hay gặp đứng thứ 4 ở Thái lan 17.9%

Du hiệu suy giảm miễn dịch tiến triển CD4<50

Hội chứng TK kh trú, đặc biệt là đồng tử

Amphotericin B điều trị BN nặng

Fluconazole (liều cao) uống cho các tr ờng hợp nhẹ
hơn.
11
Xử trí tăng áp lực nội sọ

Mannitol và steroids?: Đã từng thấy tác dụng cải
thiện?

Chọc DNT lại:

an toàn và có hiệu quả khi áp lực thấp hơn.

Tăng áp lực nội sọ trên BN viêm màng não do
cryptocccus.

Lấy DNT hàng ngày nếu cần để giảm áp lực nội sọ
< 20 cm H20.
12
Viêm màng não do cryptococcus các
dấu hiệu tiên l ợng xấu

Bạch cầu DNT < 20 tế bào/ul

Thay đổi tinh thần
Tăng HA tâm tr ơng (biểu hiện tăng áp lực nội sọ)
Nhuộm India Ink có nhiều nấm
13
Viêm màng não do lao

Cần phải nghĩ đến với bất kỳ bệnh nhân nhiễm HIV
nào, đặc biệt những ng ời có tiền sử lao.

BN có sốt, đau đầu, thay đổi tinh thần. Có thể tiến
triển chậm.

DNT: tăng lympho, protein (2-6 g/dL), đ ờng thấp
(<45 mg/dL).

Chọc DNT nhắc lại (3-4) có thể cần thiết để tìm
AFB trong DNT.

Điều trị cú th kộo di cuc sng
14
CA BỆNH 2
•
DN là một phụ nữ 34 tuổi được chẩn đoán AIDS
từ 2001 khi chị ta nhập viện vì PCP. Chi ta đến
phòng khám của bạn vì đau đầu và yếu nửa người
trái. BN không dùng thuốc gì
•
Khi khám, nhiệt độ của BN là 37.9, có nấm họng
và hạch cổ. Khám tim phổi bình thường. BN yếu
chân và tay trái Soi đáy mắt bình thường
•
Chị ta đang ở giai đoạn nào theo phân loại của
TCYTTG?
•
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
•
lµm g× tiÕp theo?
15
Các biểu hiện TK khu trú
•
Toxoplasmosis
•
U lympho tiên phát của TKTƯ
•
U lao
•
Áp xe não do VK

•
Áp xe não do nấm (aspergillus, histoplasma)
•
PML (Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển)
•
U ác tính
•
Đột quỵ
16
Tiếp cận chẩn đoán các biểu hiện
TK khu trú

Cần chụp cắt lớp vùng đầu nếu làm đ ợc. Toxoplasma
th ờng gây các dấu hiệu khu trú có thể thấy rõ qua
chụp cản quang

Nếu không làm đ ợc chụp cắt lớp vùng đầu, điều trị
thử theo h ớng mắc toxoplasma và theo dõi lâm sàng
từ 1-2 tuần.

Nếu bệnh nhân cải thiện, hoàn thành đợt điều trị và
bắt đầu điều trị duy trì.

Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi và chẩn đóan vẫn ch
a rõ, làm chụp cắt lớp vùng đầu và đánh giá tiếp theo.
17
Viêm não do toxoplasma

Tỷ Lệ trên BN AIDS 3.1% (Thai)

Điều trị bằng Pyramethamine 100 mg hàng ngày và
Sulfadiazine 1-2 mg hàng ngày

Tại Vietnam không có Pyramethamine.
Cotrimoxazole liều10 mg/kg/ngày hàm l ợng TMP,
chia 2 lần

Cải thiện dần trong 2 tuần
18
19
U lao
•
Ít gặp hơn viêm màng não, nhưng cần nghĩ đến với
bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử lao.
•
Các tổn thương có thể đơn lẻ hoặc nhiều khối.
•
Có thể xem xét điều trị (tư vấn với chương trình lao
quốc gia) cho những bệnh nhân không cải thiện khi
điều trị toxoplasma.
20
U lympho hệ TK và bệnh lý chất trắng đa
ổ tiến triển

Tỷ lệ hai loại trên BN AIDS 0.1% (Thai)

Có thể chẩn đoán sơ bộ khi điều trị thất bại mà
khong làm đ ợc CT hay sinh thiết.

Tử vong 100% khi không đ ợc điều trị ARV

21
22
23
Abscess naõ do vi khuẩn và tắc mạch
não

ít gặp nh ng có thể hay gặp hơn ở BN nghiện chích,
đặc biệt ở BN có Viêm nội tâm mạc.

BS nên tìm các dấu hiệu tiêm chích và các dấu
hiệu của tắc mạch.

Siêu âm tim khi cấy máu (+)
24
Ca bÖnh 3
•
Mét BN n÷ 42 tuæi cã HIV(+) cã biÓu hiÖn tª vµ
®au hai bµn ch©n.
•
BN khong cã sèt, sôt c©n, ®au l ng, hoÆc thay ®æi
chøc n¨ng ruét vµ bµng quang.
•
B¹n muèn biÕt g× vÒ tiÒn sö cña BN n÷a?
25
Ca bÖnh 3 tiÕp
•
BN ® îc chÈn ®o¸n HIV(+) 2 n¨m tr íc ®©y sau khi
chång BN chÕt.
•
BN kh«ng tiªm chÝch ma tuý.

•
Bn cã b¹n trai trong 6 th¸ng qua.
•
BN kh«ng cã NTCH nh ng còng kh«ng ®i kh¸m bÖnh
trong 1 n¨m nay.
•
Bn uèng thuèc ®iÒu trÞ HIV mua tõ hiÖu thuèc ®Þa ph
¬ng nh ng kh«ng nhí tªn thuèc.