Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ em là đối tượng được quan tâm ở mọi thời đại. Sự phát triển đầy đủ
về thể chất và tinh thần của trẻ em hôm nay là sự hứa hẹn cho sự phát triển
của xã hội sau này. Ở Việt Nam cuộc sống của 26 triệu trẻ em ngày nay đã
được cải thiện hơn nhiều so với cách đây hai thập kỷ. Tuy nhiên, công tác bảo
vệ bà mẹ và trẻ em/ kế hoạch hóa gia đình mặc dù được nhà nước, ngành y tế
và toàn xã hội quan tâm, nhưng tử vong ở trẻ em đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh
còn ở mức khá cao và NKH là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở trẻ
sơ sinh, chiếm khoảng 30 – 50% tử vong sơ sinh mỗi năm ở các nước đang
phát triển [25].
Khi mới đẻ, đứa trẻ non nớt cả về vật chất và trí lực, rất dễ bị tác động
của bệnh tật, ni dưỡng, chăm sóc, mơi trường xã hội.Ở các nước chậm phát
triển và đang phát triển tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi này còn rất cao, do điều kiện
kinh tế văn hóa cịn bị hạn chế nờn cỏc bệnh nhiễm trùng vẫn còn phổ biến và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em đặc biệt là NKH sơ sinh.Theo
nguồn tài liệu của tổ chức NNPD năm 2002 , tỷ lệ mắc NKH sơ sinh chiếm
30 trong số 1000 trẻ sinh ra [25].
Khi trẻ bị NKH, đặc biệt là trẻ sơ sinh, ngoài nguy cơ tử vong cao việc
điều trị cịn gặp nhiều khó khăn, chưa kể đến những di chứng để lại ở một số
trẻ được cứu sống.
Do đặc điểm về thiếu hụt miễn dịch ở trẻ mới đẻ nên sơ sinh rất dễ bị
NKH. Hơn nữa, các dấu hiệu lâm sàng trong nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh
rất nghèo nàn, khơng có triệu chứng đặc hiệu. Vì vậy việc nắm chắc các đặc
điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, các kết quả cận lâm sàng để giúp chẩn đoán
sớm và can thiệp kịp thời là việc làm rất quan trọng.


2

Với lý do trờn tụi quyết định chọn đề tài: “Một số nhận xét về đặc
điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương” làm khóa luận tốt nghiệp
với những mục đích sau:
1.

Mơ tả các đặc điểm lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH.

2.

Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH.

3.

Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình mắc NKH sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa NKH
Bacteremia là sự có mặt của vi khuẩn sống ở trong máu được xác minh
bởi cấy máu dương tính. Bacteremia có thể kèm theo triệu chứng gọi là
Stepticemia ( nhiễm khuẩn huyết) hoặc không triệu chứng, thường được gọi là
vãng khuẩn huyết (Bacteremia) [3].
1.1.2. Định nghĩa NKH sơ sinh
Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là bệnh của trẻ dưới 1 tháng tuổi có biểu hiện
bệnh trên lâm sàng và cấy máu dương tính [17].
1.2. Đặc điểm hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh

Sau khi đẻ, tổ chức lymphoid của trẻ nhận được những kích thích mạnh,
chủ yếu từ đường ruột do sự sinh sản vi khuẩn ồ ạt, do tổ chức lympho phát
triển mạnh. Các tế bào lympho trong máu ngoại biên di cư đến các hạnh bạch
huyết đặc biệt các hạch mạc treo ruột. Các hạch này to lên, các trung tâm
miễn dịch phát triển mạnh, số lượng plasmocyte sinh globulin miễn dịch tăng
lên. Người ta đã chứng minh được rằng nếu cách li con vật trong mơi trường
vơ khuẩn thì tổ chức bạch huyết không phát triển được.
1.2.1. Miễn dịch dịch thể:
Tổng hợp các globulin miễn dịch:
-

IgG: Nồng độ IgG của trẻ sơ sinh bằng hoặc cao hơn trong máu mẹ,
trong đó khoảng 90% là do IgG của mẹ truyền sang, còn khoảng 15%
đến 20% là do tổng hợp của trẻ. Tuy nhiên, tốc độ tổng hợp IgG còn
thấp, tốc độ giáng IgG của mẹ truyền sang cao nên lượng IgG toàn
phần của trẻ giảm nhanh trong tháng đầu, đến cuối tháng chỉ còn
khoảng 50% mức độ ban đầu. Theo tác giả, sự tổng hợp IgG của con


4

phụ thuộc vào lượng IgG của mẹ, hàm lượng IgG của mẹ càng cao thì
sự tổng hợp IgG của con càng ít.
Đối với các trẻ đẻ non nồng độ Ig nói chung thấp. Sự tương quan giữa
logarit hàm lượng IgG của trẻ với tuổi thai tinh theo tuần:
Log IgG = 0,051 tuổi thai( tuần) + 1,000.
-

IgM: Đối với trẻ sơ sinh bình thường và quá trình thai nghén của mẹ
bỡnh thường thì lượng IgM có trong máu cuống rốn là không đáng

kể, mặc dù như chúng ta đã biết khả năng tổng hợp IgM xuất hiện
sớm nhất.
Cho đến nay chưa xác định một giới hạn nào được xem là bình thường,
theo đa số thì IgM< 15mg% .
Sự tăng nồng độ IgM ngay sau đẻ chứng tỏ đó cú kích thích kháng
nguyên trong thời kỳ bào thai hoặc bị nhiễm trùng trong bào thai. Làm
thế nào để phân biệt được giữa 2 mức độ này. Theo đa số tác giả thì dựa
vào:
+Lượng IgM:
•

IgM =18mg% đến 20mg%. Kích thích kháng ngun, khơng có
nhiễm trùng.

•

IgM ≥ 3 lần trị số bình thường : có nhiễm trùng.

+Tốc độ tăng IgM:
•

Khơng bị nhiễm trùng : tăng 1-4mg/ngày.

•

Bị nhiễm trùng: tăng 10mg%/ ngày.

Những trẻ có kích thích kháng ngun hoặc mẹ được tiêm chủng khi có
thai thỡ ớt bị nhiễm trùng sau đẻ hơn. Qua đó có thể mở ra một phương
hướng dự phịng các bệnh nhiễm trùng cho trẻ em.

5

•

Tổng hợp các kháng thể đặc hiệu:

Trước đây cho rằng trẻ sơ sinh chưa có khả năng tổng hợp kháng thể.
Bây giờ người ta đã khẳng định rằng trẻ sơ sinh khơng phụ thuộc vào cân
nặng, tuổi thai đã có thể tổng hợp ngay từ tuần lễ đầu. Đặc điểm của sự tổng
hợp kháng thể là:
+Tất cả kháng thể đều thuộc IgM.
+Sự tổng hợp kháng thể phụ thuộc vào hàm lượng IgG của mẹ.
•

Các yếu tố miễn dịch khơng đặc hiệu:

Nói chung các yếu tố bổ thể, opsonin của trẻ sơ sinh lúc mới đẻ đều thấp
nhưng tăng nhanh và đến cuối thời kì sơ sinh thì đạt trị số gần như trẻ lớn.
1.2.2 Miễn dịch tế bào:
Cũn ít được nghiên cứu ở trẻ sơ sinh vì chưa có phương pháp phù hợp.Với
phương pháp chuyển dạng blast với kích thích của PHA, cho thấy số lượng tế
bào T của trẻ sơ sinh dao động rất lớn. Chức năng thực bào của bạch cầu đa
nhân của trẻ sơ sinh kém hơn người lớn.Hoạt tính diệt khuẩn lúc mới đẻ rất
thấp, tăng nhanh trong tuần lễ đầu.
1.2.3 Kết luận.
Tóm lại, trong quá trình phát sinh hệ thống miễn dịch ở người cho thấy:
-

Tình trạng miễn dịch của thai nhi và trẻ sơ sinh là kết quả của sự giảm
dần dung nạp miễn dịch thai nhi, tăng dần sự trưởng thành miễn dịch
phôi thai và tình trạng miễn dịch thụ động trong giai đoạn chu sinh.

-

Hệ thống miễn dịch của trẻ em đã được hình thành sớm trong thời kì
đầu của thời kì bào thai, nhưng hoạt tính chức phận cịn thấp.

-

Mối quan hệ miễn dịch giữa mẹ và con rất phức tạp. Bên cạnh miễn
dịch thể dịch, mẹ cũn giỳp con trong cơ chế miễn dịch tại chỗ qua sữa
mẹ trong những tuần lễ đầu sau đẻ.


6

1.3. Phân loại NKH ở trẻ sơ sinh
NKH sơ sinh được chia làm 2 loại chính phụ thuộc thời gian mắc bệnh [25]:
-

NKH bắt đầu sớm: Bệnh biểu hiện trong vòng 72 giờ sau sinh. Trẻ
thường xuất hiện các triệu chứng khó thở hoặc viêm phổi.

-

NKH bắt đầu muộn: Bệnh biểu hiện sau 72 giờ sau sinh. Trẻ thường có
biểu hiện bệnh lý như viêm phổi, viêm màng não.

1.4. Đặc điểm lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng của NKH rất đa dạng phụ thuộc vào lứa tuổi ,
thời gian mắc bệnh và các vi khuẩn gây bệnh. Bệnh nhân thường biểu hiện
các mức độ nhiễm trùng nặng nhẹ khác nhau.
1.4.1 Sốt
Trẻ có thể sốt cao, sốt núng, cú cơn rét run hay khơng sốt, thậm chí có
thể hạ nhiệt độ. Các nghiên cứu cho thất nguy cơ nhiễm trùng máu tăng khi
nhiệt độ > 41 độ c (khoảng 25% sẽ bị NKH) [27].
1.4.2. Rối loạn thần kinh.
Trẻ có thể lơ mơ, giảm hoạt động, mất phản ứng, có khi lú lẫn, hơn mê
hoặc kích thích, lo âu.
- Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch giảm, có thể có
triệu chứng suy tim.
- Có thể có biểu hiện của sốc: da tái xanh nhợt, nổi võn tớm toàn thân,
mạch yếu hoặc không bắt được, huyết áp giảm, thiểu niệu hoặc vơ niệu...
1.4.3 Rối loạn tiêu hóa
- Bệnh nhân có thể nôn, ỉa lỏng.
- Tùy thuộc từng nguyên nhân, trên lâm sàng có thể khám thấy gan to
hoặc lách to, bụng mềm hay chướng, ấn đau, có cảm ứng phúc mạc.


7

1.4.4 Biểu hiện ở da, niêm mạc
Tổn thương trên da rất đa dạng, bệnh nhân có thể có các mụn mủ, bọng
nước, xuất hiện hoại tử hay vàng da. Đôi khi một số tổn thương trên da gợi ý
do vi khuẩn đặc hiệu [32].
-

Xuất hiện hoại tử ở da thường do nóo mụ cầu(hiếm hơn có thể do H.

Inluenzae gây nên). Xuất huyết do nóo mụ cầu đầu tiên có thể chỉ là vài chấm
xuất huyết, tiến triển nhanh sau vài giờ cỏc đỏm xuất huyết hoại tử.

-

Trên những bệnh nhân giảm bạch nhân giảm bạch cầu hạt bị viêm da thường
do P.aeruginosa hoặc Aeromnas hydrophyla.

-

Đỏ da toàn thân thường ở những bệnh nhân toàn thân bị sốc độc tố do tụ cầu
vàng hoặc Steptococcus pyogenes.

-

Những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng mà trước đó có ăn sị sống nếu da
có tổn thương chảy máu hoặc bọng nước thì có thể bị NKH do Vibrio
vulnificus.
Ngồi các dấu hiệu lâm sàng đã mơ tả trên, ta có thể thấy các ổ nhiễm
trùng như: Viêm màng não, viêm khớp, viêm phổi, viêm thận- bể thận...
Tùy theo từng trường hợp mà trẻ có hội chứng não – màng não hay
khơng.
1.4.5 Rối loạn hô hấp
- Thở nhanh nông, thở không đều, tăng thông khí.
- Ở trẻ sơ sinh đơi khi chỉ thấy suy hơ hấp, thở rên, tím tái, có cơn
ngừng thở.
- Khám thực thể có thể thấy ran ẩm do viêm phổi hoặc phù phổi cấp.
1.4.6 Rối loạn tuần hoàn
Đặc biệt ở trẻ sơ sinh triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [12]. Trẻ suy
hơ hấp có cơn ngừng thở, thở rên, tím tái. Cùng đi với các biểu hiện suy hơ

hấp là tình trạng khơng ổn định về thân nhiệt (hạ hoặc tăng thân nhiệt), các


8

dấu hiệu về rối loạn huyết động(nhịp tim nhanh, tưới máu ngoại vi kộm), cỏc
đấu hiệu thần kinh (lơ mơ, kích thích, giảm trương lực, co giật, thóp phồng),
dấu hiệu tiêu hóa (nơn, chướng bụng..), dấu hiệu ngồi da (vàng da, chấm
xuất huyết).
1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.1 Vi sinh
- Cấy máu: là xét nghiệm có giá trị quyết định chẩn đốn. Tỷ lệ cấy máu
dương tính sẽ cao hơn khi bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh. Tuy nhiên
trong một số trường hợp cấy máu âm tính cũng khơng thể loại trừ được NKH.
Tùy ngun nhân có thể cấy phân, dịch não tủy, nước tiểu..
1.5.2 Huyết học.
- Hemoglobin và hematocrit: thường giảm tùy theo mức độ bệnh.
- Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính: thường tăng, đơi khi số lượng bạch
cầu giảm. Một nghiên cứu thấy số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3 hoặc
giảm dưới 4000/mm3 ở trẻ sốt thì nguy cơ bị NKH tăng cao [27].
- Số lượng tiểu cầu có thể giảm.
- Máu lắng tăng: Khi tốc độ máu lắng tăng trên 30mm/h là một dấu hiệu
sàng lọc cho bệnh nhân nghi ngờ NKH [27].
- Xét nghiệm đụng mỏu: có thể biểu hiện đụng mỏu nội khí quản rải rác
như: Fibrinogen giảm, thời gian Prothrombin dài, thời gian Thrombophastin
kéo dài, có sản phẩm giỏng húa fibrin[32].
1.5.3 Sinh hóa
- Điện giải đồ:
Có thể gặp hạ canxi máu và giảm ion canxi. Trong một số nghiên cứu
cho thấy 12/16 (20%) bệnh nhân bị tình trạng nhiễm khuẩn có hạ canxi máu.

Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có hạ canxi máu là 50% so với nhóm canxi
bình thường là 30% [27].


9

-Đường máu có thể hạ.
-Ure và creatinin máu: có thể biểu hiện suy thận cấp chức năng và suy
thận có thể tiến triển thành thực thể.
-Xét nghiệm chức năng gan: men gan và bilirubin có thể tăng, tỷ lệ
prothrombin có thể giảm.
1.5.4. Các xét nghiệm khác: điện tâm đồ, X quang tim phổi.
1.6. Trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc NKH
Những trẻ sơ sinh dưới đây có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết
[37][35][17][30]:
-

Trẻ đẻ non, trẻ thấp cân.

-

Trẻ có suy thai, ngạt nặng phải hút và đặt nội khí quản.

-

Trẻ có khuyết tật.

-

Trẻ có nhiễm trùng da, viêm ruột hoại tử.

-

Trẻ có thiếu hụt miễn dịch.

-

Mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài.

-

Mẹ có nhiễm trùng quanh đẻ như: Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tiết niệu, sinh
dục...

-

Mẹ có hồn cảnh kinh tế khó khăn.
Ngồi ra những diễn biến khi đẻ dù thuận lợi cũng là sang chấn đối với
trẻ [13]:

-

Sang chấn cơ giới tác động lên đứa trẻ lúc chuyển dạ.

-

Sang chấn hóa học tức là tình trạng toan huyết, thiếu ụxy, tăng cacbonic, hạ
đường huyết, hạ canxi mỏu lỳc lọt lịng.

-

Những sang chấn đó cũng là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát
triển.


10

1.7. Dịch tễ, mầm bệnh và các đặc điểm lâm sàng NKH
1.7.1 Dịch tễ [3]
1.7.1.1 NKH từ bệnh viện.
-

Nguồn nhiễm nội mạch: tụ cầu coagulase(-) phổ biến nhất, tiếp đến là
Candina, tụ cầu vàng, Enterococci... nguồn gốc từ các dụng cụ y tế đưa vào
trong máu.

-

Nguồn nhiễm ngoại mạch: trực khuẩn gram(-) phổ biến nhất, chủ yếu là
đường ruột Enterobacteriaceae như E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Proteus...Vi khuẩn kỵ khí hay gặp khi nguồn gốc từ ổ bụng, đường ruột,
đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục nữ, từ áp xe phổi...
1.7.1.2 Nhiễm khuẩn từ cộng đồng.
Mầm bệnh phổ biến theo thứ tự là E.coli, Step. Pneumoniae và
Staph.aureus....
NKH thường gặp khi liên quan đến các yếu tố sau: nguồn nhiễm từ
đường hô hấp, NKH trong bệnh viện, có biến chứng sốc, mầm bệnh là tụ cầu
đường ruột, trực khuẩn gram(-), nấm, NKH nhưng sốt không cao ( nhiệt độ
dưới 38˚C), bệnh nhân cao tuổi, có kèm theo như xơ gan, bệnh ác tính...
1.7.2 Mầm bệnh và đặc điểm lâm sàng.

Trong nửa cuối thế kỷ XX, tỷ lệ các căn nguyên gây NKH có nhiều
biến đổi. Các lý do được đưa ra là:

-

Tình trạng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, nhiều loại kháng sinh mới ra đời
có hoạt phổ rộng, hoạt lực mạnh.

-

Tình hình nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, đặc biệt một số loại vi khuẩn trước
đây được coi là nhiễm trùng cơ hội ít gặp, nay trở thành tác nhân gây bệnh
khá thường gặp [2][7].


11

NKH có thể do vi khuẩn Gram âm, Gram dương, nấm, vi rút và ký sinh
trùng; NKH có thể do nhiễm trùng cộng đồng hoặc nhiễm trùng mắc phải tại
bệnh viện.
Các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Klebsiella, Serratia, Pseudomonas,
E.coli, H. Influenzae typ b, Acinetobacter [1][35][36].
Các vi khuẩn Gram dương hay gặp là Staphylococcus, S.pyogenes [1]
[35][27][36].
Trước kia vi khuẩn Gram dương là căn nguyên thường gặp gây NKH. Từ
cuối năm 1950 trở lại đây, tỷ lệ NKH do vi khuẩn Gram âm tăng lên:
Klebsiella, E.coli, Serratia, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas đặc biệt trong
nhiễm khuẩn bệnh viện [35]
1.7.2.1 NKH do tụ cầu.
-

Dịch tễ: Tụ cầu nói chung, nhất là tụ cầu vàng ( Stap, aureus) được xác định
là nguyên nhân hàng thứ 2 sau E.coli trong tất cả nhũng chủng gây nhiễm
khuẩn và NKH bệnh viện; nó chiếm tới 90%-95% trong số NKH gram (+).
Stap aureus hiện nay kháng với nhiều loại kháng sinh, nên điều trị có nhiều
khó khăn.

-

Một số đặc điểm của tụ cầu:

•

Chỉ có Stap.aureus mới có khả năng Coagulase (+). Thành tế bào của chúng
có cấu tạo vững chắc bởi phức hệ Peptidoglycan và Acid teichoic. Đồng thời
trên 90% các chủng Stap.aureus có Protein A. Các yếu tố này ức chế hoạt
động của bạch cầu, ngăn ngừa q trình opsonin hóa và thực bào, làm cho vi
khuẩn dính được vào thành các tế bào niêm mạc để gây bệnh.

•

Stap, aureus có nhiều độc tố mạnh như: Hemolysin, Enterotoxin, Leucocidin,
Exotoxin, Coagulase, Catalase, Protease, Hyaluronidase....

-

Đặc điểm lâm sàng NKH do tụ cầu


12

Ngoài các đặc điểm chung của NKH, NKH do tụ cầu cú cỏc đặc điểm
nổi bật sau:
•

Đa số các trường hợp là phát hiện được được ổ nhiễm khuẩn tiờn phỏt thường
gặp là: mụn nhọt ngoài da, đinh râu, catheter, ống dẫn lưu..

•

Về lâm sàng cú cỏc thể theo tiến triển là tối cấp, cấp tính và mạn tính, nhưng
thường gặp là thể cấp tính với biểu hiện nhiễm trùng – nhiễm độc nặng, điển
hình.

•

Thường có một hoặc nhiều ổ áp xe di căn. Các ổ áp xe di căn thường gặp là:
phổi, cơ, xương, khớp, tiết niệu- sinh dục, viêm nội tâm mạc, ổ mủ(ban mủ)
ngồi ra...

•

Thường có da xanh, thiếu máu, gan và lách to, có thể có vàng da, bụng
chướng, RLTH.

•

Thể tối cấp thường gặp sau nặn mụn đinh râu với biểu hiện nhiễm trùngnhiễm độc rất nặng, thường tử vong do suy tuần hồn, suy hơ hấp cấp...
1.7.2.2 NKH do vi khuẩn Gram âm.

-

Dịch tễ:NKH gram (-) đang có xu hướng gia tăng song song với việc dùng
kháng sinh rộng rãi và bừa bãi , với tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh phát
triển, với sự ứng dụng can thiệp ngoại và nội khoa ngày một nhiều để thăm dị
chẩn đốn và điều trị và với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch.

-

Đặc điểm chung của NKH do vi khuẩn gram âm.

•

Thường là NKH bệnh viện hoặc cũng có thể từ cộng đồng.

•

Đa số bệnh cơ hội trên cơ thể suy giảm miễn dịch( mắc ung thư...)

•

Mầm bệnh thường là những quần thể vi khuẩn ký sinh ở người.

•

Tăng song song với việc dùng kháng sinh, với các kỹ thuật...

•

Lâm sàng khơng thật đặc thù theo mầm bệnh.

-

Mầm bệnh


13

Thứ tự phổ biến là: E.coli, Klebsiella, Ps. Aeruginosa, Seratia,
Enterobacter, Proteus...
-

Nguồn nhiễm khuẩn.

•

Ống tiêu hóa là nguồn gây bệnh chủ yếu, tiếp sau đến thận – bể thận, bộ phận
sinh dục...Cỏc yếu tố: sau chấn thương hoặc phẫu thuật bụng, viêm thận- bể
thận, viêm bộ phận sinh dục... là những yếu tố tạo thuận lợi cho NKH gram
(-).

•

Tai, mũi, họng.

•

Bội nhiễm từ ngoài vào qua các ống dẫn, dây luồn tĩnh mạch, ống thông- dẫn
lưu.

-

Đặc điểm lâm sàng của NKH do gram âm.
Ngoài những đặc điểm lâm sàng chung của NKH, NKH gram (-) có
những đặc điểm riêng sau:

•

Bệnh nhân sốt cao dao động kèm theo gai rét, rét run: hãn hữu có khi nhiệt độ
hạ thấp(những trường hợp nặng).

•

Da xung huyết hoặc tái, hay có ban các dạng.

•

Huyết áp thường hạ.

•

Gan- lách thường to.

•

Thở nhanh.

•

Hồng cầu giảm, bạch cầu thường giảm (nhưng công thức bạch cầu chuyển

trái), tiểu cầu giảm, tốc độ máu lắng tăng cao...

•

Nguồn nhiễm khuẩn thường là ở đường tiêu hóa (viêm ruột, viêm đường
mật...), đường tiết niệu ( viêm bể thận), sinh dục (sau nạo, phá thai...), sau
các chấn thương, mổ, dẫn lưu ổ bụng...

•

Những trường hợp nặng, thường cú cỏc ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ổ di căn) ở
các cơ quan: sinh dục (viêm mào tinh hoàn), viêm gan và đường mật, màng


14

não- não (viêm màng não, áp xe não, viêm tủy), phổi (viêm phổi, áp xe phổi),
viêm nội tâm mạc, viêm khớp...
•

Thường có biến chứng sốc, suy thận, ARDS, xuất huyết...
1.8 Tình hình NKH và tử vong do NKH
1.8.1 Trên thế giới
NKH là tình trạng nhiễm trùng tồn thân nặng cùng với sự xuất hiện
các vi sinh vật gây bệnh và các độc tố của chúng trong máu [26]. Tình hình
mắc và tử vong do NKH thay đổi tùy thuộc các quốc gia và đối tượng bệnh
nhân nghiên cứu. Thống kê ở Mỹ cho thấy có khoảng 300.000- 500.000 người
bị NKH trong 1 năm. Tại Boston trong 2 năm 1989- 1999, tỷ lệ NKH là 14%
số bệnh nhân vào viện trong đó nhóm nguy cơ cao như mắc bệnh suy giảm
miễn dịch, bệnh về máu, bệnh về tim mạch là 16%, nhóm cịn lại là 2% [19].

Champerland nghiên cứu ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NKH Gram âm
chủ yếu E.coli (52,5%) [20]. Chiang trong một nghiên cứu (1982-1988) tại
Đài loan cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 3,1% trong đó đứng hàng đầu
là E.coli (28,45%) và đứng thứ 2 là aureus (11,14%) [20]. Theo Keiko Oda
Yusaku Matsuo nghiên cứu trong vò 14 năm (1984-1998) cho thấy tỷ lệ NKH
là 2% tổng số bệnh nhân nhập viện trong đó 20% là trẻ dưới một tuổi và 90%
có bệnh mãn tính [34].
Theo nhiều tác giả NKH có tỷ lệ tử vong khá cao. Ở Zimbabuờ theo
Nathoo trong năm 1987 tỷ lệ tử vong do NKH là 28,5% [33]. Jacob và cộng
sự năm 1990 cho biết tỷ lệ tử vong do NKH là 9,8%, nhưng tỷ lệ này thay đổi
rất nhiều theo căn nguyên vi khuẩn [27].
Tuy nhiên, theo Lopez Sastre JB và cộng sự (2005) đã công bố nghiên
cứu về sự lây truyền dọc ở nhiễm khuẩn sơ sinh và sử dụng kháng sinh dự
phòng trong chuyển dạ (chống liên cầu nhóm B). Kết quả cho thấy, khi sử


15

dụng kháng sinh dự phịng trong chuyển dạ thì tỉ lệ nhiễm trùng giảm tới
65,4% và tỷ lệ tử vong do NKH sơ sinh giảm 58,6% [28].
1.8.2 Ở Việt Nam
Nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ NKH khá cao tại bệnh viện. Tại bệnh viện
Nhi Trung Ương trong 1 năm (1981- 1990) tỷ lệ NKH là 20,6% trong các
bệnh nhiễm khuẩn trong đó NKH Staphylococus chiếm 39,6%, do trực khuẩn
Gram âm là 25%, còn lại là các vi khuẩn khác [10].
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 theo Võ Công Đồng và cộng sự [4] cho thấy
NKH do vi khuẩn Gram âm chiếm 71,3% cao hơn NKH do vi khuẩn Gram
dương(18,2%), tỷ lệ NKH do nấm là 10,5%.
Năm 1994 Nguyễn Thị Kim Nga đã nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyờt sơ sinh cho thấy [11].

•

Trong nghiên cứu của tác giả số trực khuẩn gran (-) phân lập trong máu
chiếm tuyệt đại đa số: 90%( 74 trong số 81 BN). Trong đó đứng hàng đầu là
Klebsiella(60 trong 81 BN) rồi đến Pseudomonas(6 BN) và E.coli (6 BN). Tụ
cầu vàng gặp tỷ lệ thấp (2 BN).

•

Tác giả khẳng định Vỡ ối sớm sẽ dẫn đến nhiễm trùng ối, từ đó vi khuẩn xâm
nhập vào cơ thể trẻ gây nhiễm trung huyết. Tác giả có 3 BN vỡ ối sớm kéo dài
trên 24 giờ trước đẻ, cả 3 trẻ này đều mắc nhiễm khuẩn huyết sớm ngay sau
đẻ vài ngày.
Năm 2005, Phạm Thị Hằng nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram âm
chiếm tỷ lệ rất cao là 55,3% [6] và giống kết quả nghiên cứu của Harrison
(1995), Harrison kết luận rằng: biểu hiện của NKH có thể gặp trong một bệnh
cảnh nhiễm trùng nặng toàn thân với tất cả các loại vi khuẩn nhưng phần lớn
do vi khuẩn Gram âm (60- 70%), Tụ cầu, liên cầu, phế cầu và vi khuẩn Gram
dương khác (20- 40%), nhiễm trùng cơ hội do nấm(2- 3%) và một số virus ít
gặp hơn [5]


16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu.
-

Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

-

Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 3 năm
2012.

-

Thời gian xử lí, phân tích số liệu và viết báo cáo: Từ tháng 4 năm 2012
đến tháng 5 năm 2012.

2.2 Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu.
-

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh có chẩn đốn là NKH và có kết quả
cấy máu dương tính đã vào điều trị tại khoa sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung
ương, từ ngày 01 tháng 01 năm 2011 đến ngày 30 tháng 12 năm 2011.

-

Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có chẩn đốn là NKH và kết quả cấy máu dương tính

-

Phương pháp chọn mẫu tồn bộ
Tất cả những bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh tại khoa sơ sinh có đủ tiêu
chuẩn chọn mẫu như trên đều được chọn làm nghiên cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu.

-

Tổng số hồ sơ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là 99 hồ sơ.
2.3 Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

-

Phương pháp nghiên cứu sử dụng là nghiên cứu hồi cứu.
2.3.2 Công cụ nghiên cứu:
Sử dụng phiếu điều tra: “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy
cơ nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương


17

năm 2011” để thu thập thông tin. Phiếu điều tra được thiết kế theo dạng câu
hỏi có sẵn. Phiếu câu hỏi tập trung khai thác các biến số sau:
-

Phần 1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu như tuổi,giới, địa
chỉ, nơi sinh, tình trạng ra viện, tổng số ngày điều trị.

-

Phần 2: Yếu tố ảnh hưởng đến quá trình mắc bệnh bao gồm 19 câu hỏi chia
thành 2 nhóm lớn là tiền sử bản thân và tiền sử bà mẹ.

-

Phẩn 3:Các triệu chứng lâm sàng

-

Phần 4: Triệu chứng cận lâm sàng chia làm 2 nhóm lớn là kết quả cấy máu và
xét nghiệm( Sinh hóa, huyết học, điện giải đồ).
2.3.3 Các biến số nghiên cứu:
STT
1

Biến số

Công cụ thu

Kỹ thuật thu

thập

thập

Bộ câu hỏi

Tra cứu

Bộ câu hỏi

Tra cứu

Bộ câu hỏi

Tra cứu

Đặc điểm chung của trẻ:
-

Tuổi.

-

Giới tính.

-

Nơi sinh.

-

Tình trạng lúc ra viện.

Tổng số ngày điều trị.
Đặc điểm về tiền sử của trẻ:
-

2

-

Tuổi thai.

-

Cân nặng khi đẻ.

-

Tuổi mắc bệnh.

-

Chế độ ăn.

-

Thủ thuật can thiệp trước
mắc NKH.

-

Tiêm Vitamin K sau đẻ.

Các bệnh mắc trước NKH.
Đặc điểm về tiền sử của mẹ:
-

3


18

-

Tuổi.

-

Nghề nghiệp.

-

Lần đẻ.

-

Phương thức đẻ.

-

Thời gian chuyển dạ.

-

Thời gian vỡ ối.

-

Màu sắc nước ối.

-

Bệnh mắc trong thời gian.
mang thai và sinh đẻ.

-

Thủ thuật can thiệp khi
mang thai và sinh đẻ.

Tiêm phòng uốn ván.
Triệu chứng lâm sàng
Cận lâm sàng:
-

4
5

-

Kết quả cấy máu

-

Xét nghiệm

Bộ câu hỏi

Tra cứu

Bộ câu hỏi

Tra cứu

2.4 Thu thập, quản lý và phân tích số liệu
2.4.1. Thu thập số liệu:
Quy trình thu thập số liệu
Bước 1: Sau khi đề cương được thơng qua, góp ý, chỉnh sửa của hội đồng
khoa học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh, trường Đại học Y Hà Nội, phịng Quản lí Đào tạo Đại học Trường đại học Y Hà Nội, phiếu điều tra được hoàn chỉnh và
việc thu thập số liệu sẽ được tiến hành.
Bước 2: Liên hệ và xin phép lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Việc thu thập số liệu được tiến hành từ tháng 1/2012 đến tháng 3/2012
2.4.2. Quản lý và phân tích số liệu


19

Số liệu được làm sạch, mã hóa và quản lý bằng phần mềm Epi Data 3.1
và xử lý bằng chương trình SPSS phiên bản 16.0.
Các thống kê mơ tả được dùng trong phân tích số liệu như sau:
-

Tần suất(n) và tỷ lệ phần trăm (%) được tính tốn để mơ tả các yếu tố chung
và các thông tin cơ bản của nhóm đối tượng nghiên cứu.

-

Giá trị trung bỡnh(m) và độ lệch chuẩn(SD).

-

Kiểm định χ2 khi so sánh các biến định tính.

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Đề cương nghiên cứu này được thông qua và đồng ý của hội đồng khoa
học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội, phịng Quản lí Đào tạo Đại học trường đại học Y Hà Nội.
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương.
Những thông tin được bệnh viện cung cấp sẽ được giữ bí mật. Tên của
đối tượng nghiên cứu sẽ không được công bố khi báo cáo.
Kết quả thu thập được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu mà khơng
dùng cho bất cứ mục đích nào khác.


20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm của trẻ
Đặc diểm chung
Giới
Nam
Nữ
Tuổi thai
≤ 37 tuần
≥ 38 tuần
Cân nặng
< 2500gr
≥2500gr
Tuổi mắc bệnh
≤ 72 giờ
>72 giờ
Tình trạng ra viện

Khỏi
Tử vong

n

%

68
31

68,7
31,3

61
38

61,6
38,4

64
35

64,6
35,4

72
27

72,7
27,3

70
29

70,7
29,3

Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, có 31 trẻ là nữ chiếm
31,3% và trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn có 68 trẻ chiếm 68,7%. Tuổi thai ≤ 37
tuần có 61 trẻ chiếm 61,6%, ≥ 38 tuần có 38 trẻ chiếm 38,8%, ta thấy trẻ thiếu
tháng có tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng. Về cân nặng, trẻ thấp cân có tỷ lệ cao hơn
cụ thể trẻ < 2500 gr có 64 trẻ chiếm 64,6%, trẻ ≥2500 gr có 35 trẻ chiếm
35,4%.Về tuổi mắc bệnh, trẻ mắc sớm(≤ 72 giờ) có 86 trẻ chiếm 86,9%, trẻ
mắc muộn(> 72 giờ) có 13 trẻ chiếm 13,1%. Tình trạng ra viện, có 70 trẻ khỏi
chiếm 70,7% và tử vong có 29 trẻ chiếm 29,3%.
Bảng 2: Tiền sử của trẻ
Tiền sử của trẻ
Chế độ dinh dưỡng

N

%