Nghiên cứu đặc điểm dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả phẫu t huật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

1

Đặt vấn đề
Mũi là cửa ngõ của đờng hô hấp, là đờng thông khí của
cơ thể với bên ngoài [11]. Vì vậy mỗi khi mũi bị bệnh lý, cả
bộ máy hô hấp đều bị ảnh hởng không nhiều thì ít. Những
bệnh viêm đờng hô hấp thờng bắt đầu bằng bệnh viêm
mũi.
Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng một vai trò quan
trọng trong lu thông không khí và thẩm mỹ. Những sai lệch
về t thế và cấu trúc vách ngăn mũi biểu hiện bằng vẹo, lệch,
mào, dày, gai vách ngăn, thậm chí có thể các dị hình này
phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách
ngăn. Những dị hình này đều gây ảnh hởng sâu sắc tới sự
lu thông không khí qua mũi. Và cũng chính sự kém lu thông
không khí làm ảnh hởng, gây nên tình trạng bệnh lý đối với
các cơ quan lân cận nh họng, xoang...
Dị hình vách ngăn thờng gặp ở mọi lứa tuổi. ở ngời lớn
tuổi ít thấy vách ngăn làm một tấm phẳng ở chính giữa hốc
mũi mà thờng cong về bên này hay bên kia. Dị hình vách
ngăn mũi không gây nên nguy hiểm tới tính mạng bệnh
nhân nhng lại gây khó chịu, phiền toái gây ảnh hởng tới
sinh hoạt, lao động, học tập, công tác. Dị hình vách ngăn
còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây nên các bệnh viêm
xoang, dị ứng và các bệnh viêm nhiễm khác ở đờng hô hấp
trên.


2
Tất cả các rối loạn thông khí của mũi gây ra do dị hình
vách ngăn đều có chỉ định chỉnh hình vách ngăn [6], [10].

Từ lâu trong TMH thờng điều trị phẫu thuật dị hình
vách ngăn bằng phơng pháp Killiam "Chỉnh hình vách ngăn
dới niêm mạc" [6]. Những năm gần đây với sự ra đời của nội
soi, các nhà TMH đà áp dụng kỹ thuật nội soi để chẩn đoán
và phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi.
Để đánh giá toàn diện về dị hình vách ngăn gây ảnh hởng tới bệnh lý mũi xoang, đánh giá kết quả sau phẫu thuật
nội soi chỉnh hình vách ngăn, những bệnh lý đó đợc cải
thiện nh thế nào.
Chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm
dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả phẫu t
huật nội soi chỉnh hình vách ngăn tại bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung ơng".
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng
của dị hình vách ngăn.
2. Mô tả kết quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình
vách ngăn.
Từ đó đề xuất chỉ định phơng pháp phẫu thuật thích
hợp nhất.


3
Sơ đồ nghiên cứu
Đặc điểm hình

Đặc điểm hình

thái

thái

cận lâm sàng

lâm sàng

Dị hình vách
ngăn (gai, mào,
vẹo, dày, phối
hợp)
Chọn ngẫu nhiên vào 2
nhóm

Nhóm can thiệp:

Nhóm chứng:

Phẫu thuật bằng

Phẫu thuật bằng

phơng pháp nội

phơng pháp

soi

thông thờng
Mô tả kết quả
điều trị

So sánh 2 nhóm

Bàn luận vµ kÕt
luËn


4

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Vài nét về lịch sử

Trong Tai Mũi Họng những dị hình vách ngăn đợc thầy
thuốc tai mũi họng quan tâm tới từ lâu.
Năm 1882 Ingal đà giới thiệu phẫu thuật vách ngăn mũi
bằng việc cắt bỏ 1 gai vách ngăn nếu bị dị hình.
Năm 1899 Frieg và năm 1902 Freer đà cải tiến thêm phẫu
thuật này nhng vẫn cha đề ra đợc phơng pháp phẫu thuật dị
hình vách ngăn hoàn chỉnh.
Năm 1903 Killian là ngời đầu tiên phẫu thuật một ca viêm
xoang trớc vào năm 1904 ông hoàn thiện phơng pháp phẫu
thuật vách ngăn mới là "chỉnh hình vách ngăn dới niêm mạc"
và từ đó cho tới nay phơng pháp này đợc áp dụng ở tất cả các
cơ sở tai mũi họng.
- Từ năm 1960 trên thế giới đà áp dụng phơng pháp phẫu
thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn mũi nhng ở viện TMH
Trung ơng mới áp dụng khoảng 10 năm trở lại đây.
1.2. Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý vách ngăn mũi

1.2.1. Giải phẫu vách ngăn mũi
* Thành trong hay vách ngăn mũi. Thành này đợc tạo
bởi các phần chính là xơng lỡi cày ë phÝa tríc vµ díi, ë phÝa


5
trên và sau là mảnh đứng sàng, phía ngoài là sụn từ giác.
Thành này thờng mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng,
đôi khi vách này ngả về một bên. Thành này đợc mô tả kỹ từ
trớc ra sau gồm:
+ Tiểu trụ
+ Vách ngăn màng
+ Vách sụn

Hình 1.1. Vách ngăn mũi
+ Sụn tứ giác
+ Vách xơng
+ Xơng lá mía
1.2.2. Sinh lý mũi:
Hốc mũi có hai chức năng cơ bản nhng lại khác nhau:
- Chức năng dẫn khí đa không khí thë qua mịi häng, vµo
phỉi.


6
- Chức năng ngửi đa những phân tử mùi đến cơ quan
khứu giác.
Không khí đi qua cửa mũi trớc, qua tiền đình mũi qua
phần hộc mũi trung gian rồi chia thành hai luồng. Luồng thứ
nhất quan trọng hơn hớng về cửa mũi sau, chiếm tầng dới hốc

mũi hay còn gọi là tầng hô hấp, tầng này chiếm toàn bộ
phần xoay của luồng không khí, luồng thứ hai đi lên đến
tầng trên của hốc mũi hay là tầng khứu (Hình 1.2).

Hình 1.2. Đờng đi của luồng không khí qua tầng dới
luồng khứu giác đi lên tầng trên.
Phần lồi của xơng cuốn giữa và phần lồi của niên mạc
vách ngăn (củ vách ngăn) ở đối diện xơng cuốn giữa phần
chia luồng không khí cho hai tầng. Tầng khứu giác và tầng hô
hấp thông với nhau từ trên xuống dới nhng lại khác nhau vÒ


7
hình thái, tính chất nêm mạch sự phân bố mạch máu và sự
phân bố thần kinh đối với từng chức năng riêng của mũi.
1.3. Những dị hình vách ngăn:

1.3.1. Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn:
Những vị trí, hình thái dị hình vách ngăn của hốc mũi
gồm: Vẹo, lệch mào, dày, gai hoặc phối hợp với nhau. ảnh hởng của di hình vách ngăn đối với chức năng của mũi rất khác
nhau và phụ thuộc vào vị trí của nó. Ngời ta xếp những dị
hình vách ngăn theo 5 khu vùc tõ tríc ra sau (theo Maurice
Cottle).
- Vïng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: ở vùng này thờng
gặp sự lệch khớp của bờ dới sụn vách ngăn khỏi rÃnh xơng của
nó. Trong trờng hợp này nó tạo ra một đờng gờ ở sàn mũi,
đồng thời gây hẹp hốc mũi một bên. Dị hình loại này chỉ
gây trở ngại đối với luồng khí thở ở múc độ vừa phải, với
điều kiện là lỗ mũi bên đối diện đợc thông suốt.
- Vùng 2: Là vùng van, dị hình vùng này nó có chung ảnh

hởng nghiêm trọng đến chức năng thông khí mũi.
- Vùng 3: Vùng trần hốc mũi, vùng này ít liên quan đến
chu trình thông khí của mũi vì nó không có tổ chức cơng,
tuy nhiên đây là vùng xoáy của luồng khí, tại vùng này có sự
xoay đổi hớng của luồng khí thở. Vì vậy những dị hình
mũi ở vùng này thờng làm lệch hớng của dòng khí.
Vùng 4 hay còn gọi là vùng các cuốn: Dị hình vùng này thờng gây nên các triệu chứng ngạt mũi, đau đầu và các
chứng nh viêm xoang, viêm häng.


8
- Vùng 5: Vùng bớm khẩu cái. Dị hình ở vùng này có nguy
cơ gây đau đầu ở sâu và lan toả kèm theo viêm vòi nhĩ và
biến chứng viêm tai giữa.
1.3.2. Triệu chứng và chẩn đoán:
Những dị hình vách ngăn mũi xếp theo 5 vùng của
Cottle.
1.3.2.1. Vùng tiền đình mũi:
Dị hình thờng tạo thành một đờng gờ song song víi tiĨu
trơ do sù sai khíp cđa sơn tõ gi¸c làm cho bờ trớc của sụn này
lệch về một bên. Triệu chứng ngạt mũi ở mức độ vừa phải.
- Các triệu chứng khác không có gì đặc biệt
Khám: Soi mũi trớc, dễ dàng phát hiện đợc dị hình
Điều trị: Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn.
1.3.2.2. Dị hình vách ngăn ở tầng thấp hốc mũi
(ngang tầm bờ dới cuốn giữa) gồm vẹo, lệch, gai vách ngăn
mào vách ngăn thờng nằm ë vïng 4 vµ vïng 5 cđa Cottle:
- TriƯu chøng cơ năng.
+ Toàn thân - không đau đầu - không sốt, vẫn lao động
làm việc bình thờng.

+ Ngạt mũi, thờng một bên.
+ Chảy mũi nớc trong
+ Hắt hơi
+ Đôi khi cã nghe kÐm
- TriỊu chøng thùc thĨ:


9
+ Soi mũi trớc thấy dị hình ở tầng, phun Ephedrin 3%
hay rỏ Naphtazolin để thấy cả hình ở phía sau.
+ X quang thấy hình thái vị trí dị hình hay nội soi biết
vị trí và kích thớc.
- Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Lâm sàng: Ngạt mũi một bên, chảy nớc mũi, hắt hơi,
không sốt, lao động và làm việc bình thờng.
+ Thực thể: Thăm khám
+ X quang: film Blondeau Hirtz, nội soi để vị trí và
kích thớc.
- Chẩn đoán phân biệt: Viêm mũi dị ứng.
- Điều trị bằng phẫu thuật là chính, phẫu thuật chỉnh
hình vách ngăn phải đảm bảo đợc vấn đề lớn: phục hồi chức
năng sinh lý của mũi)
1.3.2.3. Dị hình vách ngăn ở tầng cao (từ ngách giữa
trở lên) mào, gai, vẹo vách ngăn.
- Triệu chứng cơ năng
+ Nhức đầu: Thờng xảy ra sau cúm và kéo dài. Đau sâu
ở giữa hại hố mắt lan về phái sau (vùng chẩm), thờng đau
1/2 bên khi thay đổi thời tiết.
+ Hay có cảm giác nóng, hay cảm giác kiền bò trong mũi.
+ Ngửi mũi kém.

+ Hắt hơi.
+ Không sốt.


10
- TriƯu chøng thùc thĨ: Khã thÊy. Ph¶i dïng que bông
thấm cocain 3% vuốt dọc theo vách ngăn, thấy mắc nghẹn
không lên đợc.
+ Nên làm liệu phải thử nghiệm nếu đúng nhức đầu do
vẹo vách ngăn chọc nhẹ que trâm đầu tù vào vùng đối diện
với chỗ vẹo, bệnh nhân đau nửa bên mắt. Hoặc bôi cocain
10% vào chỗ vẹo thì bệnh nhân hết đau đầu.
+ Chụp film Blondeau - Hirtz sẽ thấy dị hình. Nội soi để
chẩn đoán sẽ thấy đợc vị trí hình thể của dị hình vách
ngăn.
- Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lầm sàng:
nhức ®Çu - ngưi kÐm hay mÊt mïi.
+ Thùc thĨ: soi mịi tríc, soi mịi sau.
+ XQ : Blondeau – Hirtz
+ Nội soi biết vị trí, kích thớc.
- Chẩn đoán phân biệt với đau đầu do căn nguyên khác.
- Điều trị:
+ Nội khoa ít kết quả
+ Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
Những dị hình này thờng nằm vào vùng 4 và 5 của bảng
phân chia của Cotte.

1.3.3. Các phơng pháp phẫu thuật chỉnh hình vách
ngăn

11
1.3.3.1. Phơng pháp chỉnh hình vách ngăn dới miên
mạc thông thờng.
- Chuẩn bị bệnh nhân
- Dụng cụ phẫu thuật:
- Kỹ thuật: + Thì 1: rạch niêm mạch vách ngăn
+ Thì 2: Béc lé gai mịi tríc
+ Th× 3: Béc lé vách ngăn - giải phóng sụn từ giác chuyển dịch sụn tứ giác - sửa chữa những dị hình - tái tạo
lại vách ngăn.
+ Thì 4: Cố định vách ngăn
1.3.3.2. Phơng pháp nội soi chỉnh hình vách ngăn
- Chuẩn bị bƯnh nh©n
- Dơng cơ phÉu tht
- Kü tht: ChØ can thiệp sửa chữa đúng vị trí vách
ngăn có dị hình, loại bỏ một cách hệ thống các thao tác vô
ích, giữ gìn và tái tạo lại cấu trúc vách ngăn tối đa để đảm
bảo việc đỡ tháp mũi và trong mọi trờng hợp ngăn ngừa sự co
rút của tổ chức s¬ sĐo diƠn ra sau mỉ.


12

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng và bệnh viện đa khoa
tỉnh Nam Định.

2.2. Đối tợng nghiên cứu

Ngời bệnh đợc chẩn đoán xác định dị hình vách ngăn
và có chỉ định phẫu thuật, duyệt phẫu thuật chỉnh hình
vách ngăn. Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đợc tiến hành
tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng và bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định từ tháng 11/2008 đến 10/2009. Ước tính trung
bình khoảng 350 ca/năm tại bệnh viện TMH Trung ơng và
180 ca/năm
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ngời bệnh
- Lựa chọn ngẫu nhiên không phân biệt nam, nữ.
- Ngời bệnh trên 18 tuổi, ở độ tuổi này đà ổn định về
mặt hình thể phát triển xoang hàm mặt và ngời bệnh dới
60 tuổi vì trên 60 tuổi là tuổi không nên can thiệp phẫu
thuật [6], [10].
- Những ngời bệnh vào viện đợc chẩn đoán là vẹo vách
ngăn, gai vách ngăn, mào vách ngăn hay các dị hình phối hợp
có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn.


13
- Đợc làm bệnh án tỉ mỉ theo bệnh án mẫu (xem phần
phụ lục) và đợc duyệt phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn.
- Có đầy đủ Fim xquang Blondeaux, Hirtz, có đủ các xét
nghiệm cơ bản.
- Sau phẫu thuật chỉnh hình có mô tả cách thức phẫu
thuật.

14
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ngời bệnh dới 18 tuổi và trên 60 tuổi.
- U máu vách ngăn.
- Abces vách ngăn.
- Thủng vách ngăn.
- Chấn thơng vách ngăn.
- Ngời bệnh có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vách
ngăn nhng vì các lý do khác không tiến hành đợc phẫu thuật.
2.3. Phơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng, theo thiết kế nghiên cứu can thiệp
ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh hiệu quả điều trị
bằng phơng pháp nội soi phẫu thuật cho bệnh nhân dị hình
vách ngăn với phơng pháp phẫu thuật thông thờng.
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đợc tính theo công thức:
n1 = n2 = Z (2α , β )

p1(1 − p1 ) + p2 (1 p2 )
( p1 p2 ) 2

(Kiểm định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ)
Trong đó:
p1: Là tỷ lệ cải thiện các triệu chứng của nhóm điều trị
bằng nội soi phÉu tht. Theo bƯnh viƯn TMH Trung ¬ng íc
tÝnh p1 = 90% [9], [10].

15
p2: Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng của nhóm điều trị bằng
phơng pháp phẫu thuật thông thờng. Theo bệnh viện TMH
Trung ơng, ớc tính p2 = 70%.
: là mức ý nghĩa thống kê, xác suất của việc phạm sai
lầm loại I (loại bỏ H0 trong khi nó đúng) với ®é tin cËy 95%, α
= 0,05.
β: X¸c st cđa viƯc phạm sai sai lầm loại II (chấp nhận H 0
trong khi nó sai). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn β =
0,1.
Z(α, β): Tra b¶ng víi α = 0,05, β = 0,1 th× Z(α,β) = 10,5
n1 = n 2 = 10,5

0,9 1(1 − 0,9) + 0,7(1 − 0,7)
= 78,75
(0,9 − 0,7) 2

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn n1 = n2 = 80
(Tổng số bệnh nhân trong cả 2 nhóm là 160)
2.3.3. Phơng tiện nghiên cứu
- Khám bệnh:
+ Khám bệnh bằng dụng cụ khám chuyên khoa thông thờng.
+ Khám nội soi.
- XQ: Chơp film Blondeaux, Hirtz t¹i khoa Xquang bƯnh
viƯn TMH Trung ơng.
- Ngời bệnh đợc phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách
ngăn tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ơng và phẫu thuật
chỉnh hình vách ngăn thông thờng tại bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định.
2.3.4. Kỹ thuật chọn mẫu

16
Phân bố ngẫu nhiên số bệnh nhân vào 2 nhóm nghiên
cứu (nội soi và phẫu thuật thông thờng). Nội soi đợc tiến
hành tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng: Lấy ngẫu nhiên
các bệnh nhân mang số thứ tự là số lẻ vào mẫu nghiên cứu.
Khi có đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 80 bệnh nhân thì dừng lại.
Phẫu thuật thông thờng tiến hành tại bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định: Lấy ngẫu nhiên các bệnh nhân mang số thứ tự là
số chẵn vào mẫu nghiên cứu. Khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu là 80
bệnh nhân thì dừng lại.


17
2.3.5. Nội dung nghiên cứu
Các biến số - Chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu

Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa/

PP thu

Phân loại

thập
thông

1. Mô tả đặc 1. Tỷ lệ Tuổi phân theo nhóm (18
điểm
thái,

hình %

tin
Hái

c¸c - 25; 26 - 35; 36 - 45; 46 -

biểu nhóm

60)

hiện

lâm tuổi
sàng của dị 2. Tỷ lệ Nam/ Nữ
hai
hình
vách %
ngăn

giới
3. Tỷ lệ Nghề
%

chia

các nhóm:

nhóm

sinh,

nghề

khác

Hỏi

nhóm

Công
làm

chức,

ruộng,

theo

Hỏi

học
nghề

nghiệp
4. Tỷ lệ - Ngạt mũi: từng lúc, liên

%

các tục.

triệu

- Hắt hơi: Vài tiếng hay

chứng

từng cơn

cơ năng - Ngửi kém: Từng lúc hay
liên tục.
- Đau đầu: Từng lúc hay
liên tục
-

Chảy

mũi:

trong

hay

nhày
5. Tỷ lệ - Vẹo vách ngăn.

Khám

%

lâm

các - Mào vách ngăn.


18
triệu

- Gai vách ngăn.

sàng

chứng

- Dày vách ngăn.

và

thực

- Phối hợp.

thể

khám
bằng

5. Tỷ lệ - Film Blondeaux
triệu

- Film Hirtz

nội soi
Đọc kết
quả

chứng

qua

Xquang

film
chụp

2. Mô tả kết 1. Tỷ lệ Ngày (chia theo nhóm (7;
quả

phẫu %

thuật

bằng gian

phơng

pháp điều

Hỏi

thời 7 - 10; > 10)

nội soi phẫu trị theo
thuật và ph- các
ơng

pháp nhóm
2. Tỷ lệ - Ngạt mũi.
phẫu
thuật
%
các - Hắt hơi.
thông thờng
triệu
- Ngửi kém.
chứng

Hỏi

- Đau đầu.

cơ năng - Chảy mũi.
sau
phẫu
thuật
3. Tỷ lệ - Chảy máu: có - không

Hỏi và

%

khám

các - Thủng vách ngăn: có -


19
tai biến không

lâm

sau

- Dính niêm mạc vách ngăn

sàng

phẫu

vào niêm mạc cuốn mũi: có

thuật

- không

2.3.6. Xử lý số liệu:
Bằng thuật toán thống kê dùng trong y học theo chơng trình

EPI - INFO 6.04. TÝnh tû lƯ %, so s¸nh c¸c tû lƯ % b»ng test χ2.
2.3.7. Thêi gian nghiªn cøu
Nghiªn cøu đợc tiến hành liên tục từ tháng 11/2008 12/2009 tất cả ngời bệnh đợc chọn vào 2 nhóm nghiên cứu sẽ
đợc thăm khám chẩn đoán xác định và phẫu thuật theo phơng pháp nội soi tại bệnh viện TMH Trung ơng và theo phơng
pháp phẫu thuật thông thờng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam
Định.
2.4. Đạo đức đề tài:

- Đề tài đợc sự nhất trí của HĐKH bệnh viện.
- Nội dung nghiên cứu nhằm góp phần vào việc bảo vệ và
nâng cao sức khoẻ cho ngời dân.
- Kết quả nghiên cứu sẽ đợc công bố công khai và làm cơ
sở để có thể ứng dụng vào thực tiễn.
- Đối tợng ngời bệnh và ngời thân của họ tham gia trong
nghiên cứu này đợc t vấn về vấn đề nghiên cứu. Những
thông tin cá nhân sẽ đợc giữ bí mật.


20

Chơng 3
Dự kiến kết quả
3.1. Đặc điểm hình thái, biểu hiện lâm sàng của dị hình
vách ngăn

3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Sự phân bố tuổi và giới của đối tợng nghiên
cứu (n1 = n2 = 80)
Đặc điểm
Tuổi

Giới

Nhóm can thiệp
n
%

Nhóm chứng
n
%

p

18 - 25
26 - 35
36 - 45
46 - 60
Nam
N÷

Dïng test χ2

BiĨu ®å 3.1. Sù ph©n bè
bƯnh theo ti cđa 2
nhãm
NhËn xÐt:

BiĨu ®å 3.2. Sù ph©n bè
bƯnh theo giíi cđa 2 nhãm