Bệnh án tâm căn suy nhược yhct

Sinh viên: Phạm Trà My
Tổ :11
Lớp :Y5C
Khóa : K11
Mã SV : 15530100272

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN
A.

B.
C.
I.

HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Hoàng Việt Thắng
2. Tuổi : 30
3. Giới :nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Kĩ sư
6. Địa chỉ: Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội
7. Khi cần báo tin cho: anh trai: Hoàng Việt Nam, cùng địa chỉ, Sdt :
0979878565
8. Ngày giờ vào viện: 9h ngày 1/4 /2020
LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi đau đầu, mất ngủ kéo dài
Y HỌC HIỆN ĐẠI
BỆNH SỬ:
Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mệt mỏi dai
dẳng, mệt mỏi tăng lên sau khi hoạt động trí óc căng thẳng. Suy yếu
nhanh chóng và mệt sức sau khi hoạt động thể lực. Kèm theo hoa mắt
chóng mặt, đau đầu, đau âm ỉ từng cơn vùng trán và thái dương, đau

không lan, khơng có tư thế giảm đau, đau tăng sau khi hoạt động trí óc
căng thẳng . Bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, ngủ ít hay nằm mê và giảm
sút trí nhớ, tính tình thay đổi hay xúc động vui buồn thất thường . Bệnh
nhân ăn uống kém, không ngon miệng, đại tiện đôi khi táo. Bệnh nhân
không đỡ các triệu chứng trên khi giải trí hay nghỉ ngơi, đã tự sử dụng

1


thuốc hoạt huyết dưỡng não nhưng không đỡ, bệnh nhân chưa đi khám ở
−

II.
1.
−
−
−
−
−

đâu. => Vào viện khám và điều trị.
Tình trạng lúc vào viện :
+ Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
+ Mệt mỏi, đau âm ỉ cả đầu, kèm hoa mắt chóng mắt, suy giảm trí
nhớ.
+ Ăn uống kém, đại tiện táo.
TIỀN SỬ
Bản thân
Khơng có tiền sử bệnh nội ngoại khoa khác
Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn

Sử dụng rượu bia, thuốc lá nhưng không thường xun
Khơng có tiền sử chấn thương sọ não
Bệnh nhân làm cơng việc lao động trí óc căng thẳng, ăn ngủ khơng điều

độ trong thời gian dài,trong gia đình thường có bất hịa căng thẳng.
2. Gia đình: Khơng phát hiện bệnh lý liên quan.
III.
KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
− Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
− Thể trạng trung bình
− Da niêm mạc hồng nhạt
− Không phù không xuất huyết dưới da
− Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi khơng sưng đau
− Lơng tóc móng bình thường
− Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch :90l/phút
+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20l/phút
+ Nhiệt độ :36,5 °C
+ Chiều cao:1,65m
+ Cân nặng :63kg
+ BMI: 23,1
2. Khám bộ phận
2.1.
Thần kinh:
− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
− Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
− Cảm giác nơng sâu bình thường, khơng tê bì chân tay
− Khám 12 đơi dây thần kinh khơng có bất thường.

− Vận động tứ chi bình thường
− Khơng có dấu hiệu màng não hay dấu hiệu thần kinh khu trú.
− Cơ lực 2 bên đều nhau.
2


Trương lực cơ: bình thường, đều 2 bên
− Phản xạ gân cơ bình thường, đều 2 bên
2.2.
Tuần hồn:
− Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ
− Mỏm tim nằm ở KLS 5 đường giữa đòn trái, mạch ngoại biên bắt đều, rõ.
− Tim nhịp đều, 90l/p
− T1,T2 rõ
− Khơng có âm thổi bất thường
2.3.
Hô hấp:
− Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng có u cục sẹo mổ cũ
− Khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ
− Rung thanh 2 bên đều rõ
− Gõ trong, đều 2 bên phế trường
− Khơng có rales bệnh lý
− Rì rào phế nang êm dịu
2.4.
Tiêu hóa:
− Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng có u cục, sẹo mổ cũ
− Bụng mềm khơng chướng
− Khơng có điểm đau khu trú
− Khơng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng.
− Gan lách khơng sờ chạm

− Gõ khơng có dịch cổ chướng, cầu bàng quang.
− Nghe có âm ruột.
2.5.
Thận, tiết niệu:
− Hố thận 2 bên không đầy, không sưng nề
− chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
− Ấn các điểm niệu quản trên và giữa khơng đau
− Khơng có cầu bàng quang
2.6.
Cơ xương khớp
− Cơ không teo nhẽo hay co rút
− Xương không biến dạng
− Các khớp không biến dạng, lệch trục, sưng nóng đỏ
− Vận động chủ động, thụ động bình thường
2.7.
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ kéo
−

dài, bệnh diễn tiến 4 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
−
−
−

các hội chứng và triệu chứng sau:
Mệt mỏi dai dẳng, mệt mỏi tăng lên sau căng thẳng về trí óc
nhanh xuống sức khí hoạt động thể lực
Đau đầu hoa mắt, chóng mặt

3


−

Rối loạn giấc ngủ, giảm sút trí nhớ, ăn uống kém
Thay đổi tính tình, dễ xúc động, lúc vui lúc buồn
Các triệu chứng không đỡ khi nghỉ ngơi hay thư giãn
Bệnh nhân lao động trí óc căng thẳng, ăn uống thất thường trong thời

−

gian dài, gia đình có nhiều mâu thuẫn tranh cãi.
Có sử dụng rượu bia thuốc lá nhưng khơng thường xun, khơng có tiền

−
−
−

VI.
1.
2.
−

sử sử dụng chất kích thích khác
Huyết áp bệnh nhân bình thường: 120/80mmHg
CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Suy nhược thần kinh giai đoạn ức chế giảm.
CẬN LÂM SÀNG
Các kết quả đã có
Cơng thức máu:

+ Hồng cầu :4,26 T/L
+ Bạch cầu :8,4 G/L
+ Tiểu cầu: 226 G/L
+ HGB: 14 g/Dl
+ Hct :40%
Sinh hóa máu:
+ Glucose :4,5 mmol/l
+ AST: 62,5U/L
+ ALT: 47, 4 U/L
Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
XQ tim phổi thẳng: khơng phát hiện bất thường
Siêu âm ổ bụng: không phát hiện bất thường
Nội soi tai mũi họng không phát hiện bata thường
XQ Blondeau - Hirzt: không phát hiện bất thường các xoang
CT sọ não:không phát hiện bất thường
CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn xác định: Suy nhược thần kinh giai đoạn ức chế giảm.
Chẩn đoán phân biệt:
Hội chứng suy nhược thần kinh: không phải hội chứng suy nhược thần

−

kinh vì :
+ Có yếu tố chấn thương tâm lý.
+ Có các triệu chứng như tiêu chuẩn chẩn đốn của ICD -10.
+ Các triệu chứng tồn tại trên 3 tháng.
+ Thư giãn nghỉ ngơi không đỡ.
Viêm xoang: nội soi tai mũi họng và chụp X quang khơng phát hiện hình

−

→
V.
1.
−

−

−
−
−
−
−
−

ảnh viêm xoang
VII.
ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
4


a.

Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi phải kết hợp với lao động và thể dục nhẹ
nhàng; làm vườn, chăm sóc cây cối - chế độ ăn ngủ, giải trí thích

−

hợp…
b. Điều trị nguyên nhân:

Tâm lý trị liệu: cần nắm vững những biện pháp tâm lý để thâm nhập được
tâm tư người bệnh, tìm hiểu các sang chấn tinh thần chủ yếu đã gây ra

−

cho người bệnh và các biện pháp tháo gỡ.
Điều trị các bệnh mà người bệnh mắc phải.
c. Điều trị thuốc:
Thuốc giảm đau: nhức đầu: thuốc giảm đau thơng thường: Analgin, thuốc

−

hỗn hợp thần kinh…
Trạng thái kích thích, lo âu, mất ngủ: Thuốc an thần, hướng thần:

−

Diazepam ( Valium, Seduxen), thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
−

Amitryptilin…, kết hợp biện pháp tâm lý.
Trạng thái suy nhược: Vitamin nhóm B, xoa bóp, thể dục, tắm nắng, tắm

nước nóng, luyện khí cơng…
− Thuốc tăng cường tuần hồn não
2. Điều trị cụ thể:
− Seduxen 5mg × 14 viên
Ngày uống 2 lần, mỗi lần một viên vào 9h và 21h
− Analgin 500mg x14 viên
Ngày uống 2 lần mỗi lần một viên vào 9h và 21h

− Vitamin 3B × 14 viên
Ngày uống 2 lần mỗi lần một viên 9h-21h
− Tanganil 500mg × 28 viên
Ngày uống 2 lần mỗi lần 2 viên 9h-21h
VIII.
TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Trung bình
2. Xa: Dễ tái phát nếu tâm lý vẫn căng thẳng stress, sinh hoạt khơng điều độ
IX.
PHỊNG BỆNH
− Tránh căng thẳng, Stress
− Tập luyện thể dục thường xuyên
− Ăn uống sinh hoạt điều độ
− Xây dựng mối quan hệ tốt với các thành viên trong gia đình, rèn luyện
D.
I.
1.

nhân cách vững mạnh.
Y HỌC CỔ TRUYỀN
TỨ CHẨN:
Vọng chẩn:
5


−

Thần : tinh thần mệt mỏi, còn tỉnh táo, tiếp xúc tốt => chính khí đã suy,
cơng năng tạng phủ bị suy giảm nhưng chưa nhiều, tiên lượng chữa bệnh

−

vừa.
Sắc :sắc mặt hồng nhạt , kém tươi nhuận => bệnh do hư chứng nhưng

−

chưa nặng
Hình thái : thể trạng trung bình, đi lại bình thường => bệnh có ảnh hưởng

−
−

đến đến tạng phủ nhưng chưa nhiều.
Trạch : kém tươi nhuận => do tạng phủ bị hư
Ngũ quan:
+ Mũi :cân đối, sắc mũi hồng nhạt , không chảy nước mũi
+ Mắt : niêm mạc mắt hồng nhạt, mắt không sưng, đỏ, đau
+ Môi :hồng nhạt, hơi khô
+ Miệng : nướu hồng nhạt, răng đều
+ Tai : nhuận, sắc nhạt
=> bệnh chưa ảnh hưởng nhiều đến cơng năng tạng phủ

−

Lưỡi: hình thái cân đối, cử động linh hoạt, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng
nhạt, hơi khô => thuộc nhiệt do lý thực nhiệt do âm hư hỏa vượng, vàng

2.
−

−

ít => nhiệt ít, hơi khô : tân dịch đã bị suy tổn.
Văn chẩn :
Nghe : tiếng nói hơi nhỏ , khơng hụt hơi, khơng nấc, khơng ho
Ngửi: hơi thở hơi hơi, khơng có mùi cơ thể
=> bệnh do hư nhiệt

3.

Vấn chẩn
Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mệt mỏi dai
dẳng, mệt mỏi tăng lên sau khi hoạt động trí óc căng thẳng. Suy yếu
nhanh chóng và mệt sức sau khi hoạt động thể lực. Kèm theo hoa mắt
chóng mặt, đau đầu, đau âm ỉ từng cơn vùng trán và thái dương, đau
khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, đau tăng sau khi hoạt động trí óc
căng thẳng . Bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, ngủ ít hay nằm mê và giảm
sút trí nhớ, tính tình thay đổi hay xúc động vui buồn thất thường . Bệnh
nhân ăn uống kém, không ngon miệng, đại tiện đôi khi táo. Bệnh nhân
6


khơng đỡ các triệu chứng trên khi giải trí hay nghỉ ngơi, đã tự sử dụng
thuốc hoạt huyết dưỡng não nhưng không đỡ, bệnh nhân chưa đi khám ở
−
−
−

đâu. => Vào viện khám và điều trị.
Hàn nhiệt : bệnh nhân người hay bừng nóng, thích mát, họng khơ hay

khát nước => nhiệt chứng.
Hãn : ra mồ hôi trộm => do âm hư gây ra
Đầu mình ngực bụng và các khớp xương:
+ có đau đầu, hoa mắt chóng mặt, đơi khi có ù tai, mũi khơng ngạt

+

khơng chảy nước, họng khơ, cổ vai thi thoảng nhức mỏi âm ỉ
Lưng : thi thoảng đau mỏi lưng
bụng và ngực : thỉnh thoảng có hồi hộp trong ngực, bụng không

+

đau
Chân tay :đôi khi đau mỏi chân tay và 2 khớp gối

+

=> bệnh do suy giảm chức năng các tạng Tâm, Can, Thận gây ra
−

Ăn uống và khẩu vị : miệng khơ thích uống nước, ăn kém, ăn không ngon
miệng, ăn uống thất thường thời gian dài do công việc => tân dịch bị suy

−
−

tổn
Ngủ : khó đi vào giấc ngủ, ngủ ít hay nằm mê => do Tâm hư suy
Đại tiện và tiểu tiện :thi thoảng đại tiện táo, tiểu tiện ít, màu vàng => âm

−

hư làm tân dịch suy tổn
Bệnh nhân thay đổi tính tình, hay xúc động vui buồn thất thường => do

−
−

tình chí bị kích động làm can khí uất kết
Cựu bệnh : khơng có cựu bệnh
Bệnh nhân làm nghề kĩ sư lao động trí óc căng thẳng mệt mỏi, sinh hoạt
khơng điều độ an ngủ thất thường, thường xun có mâu thuẫn trong gia

4.
−

đình => tình chí uất kết gây bệnh cho cơ thể.
Thiết chẩn
Xúc chẩn : da hơi khô, lịng bàn tay bàn chân nóng, khơng có mồ hơi =>

−

âm hư hỏa vượng làm tân dịch bị suy giảm, nóng bàn tay bàn chân
Phúc chẩn: bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục, ấn khơng có điểm

−

đau
Mạch chẩn : mạch huyền tế sác , tần số 90 lần /phút => bệnh thuộc can,

nhiệt, hư thực thác tạp.
7


II.

TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ kéo
dài, bệnh diễn tiến 4 tháng nay, qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu

−

−

−
−

−
III.

và chứng trạng sau:
Bệnh thuộc lý:
+ bệnh ở sâu
+ thuộc can tâm thận
+ bệnh nhân khát nước
+ chất lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng
Bệnh thuộc nhiệt :
+ bệnh nhân thích mát, họng khơ
+ lịng bàn chân bàn tay nóng
+ tiểu tiện ít, nước tiểu vàng, đại tiện táo

Hư trung hiệp thực: Bệnh lâu ngày, người mệt mỏi, hồi hộp, tinh thần yếu
đuối, lúc vui lúc buồn, đạo hãn, táo bón, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ
Bệnh thuộc chứng can tâm thận âm hư thể âm hư hỏa vượng :
+ Đầu đau âm ỉ
+ Người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt ù tai
+ Hay quên, buồn vui thất thường
+ Ngủ ít hay mê
+ mạch huyền tế sác
Dấu chứng khác: bệnh nhân làm nghề kĩ sư lao động trí óc căng thẳng, ăn
uống khơng điều độ lâu ngày, gia đình có nhiều mâu thuẫn.
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Bệnh nhân tình chí căng thẳng lâu ngày, lao lực quá độ, sinh hoạt thất
thường trong thời gian dài, dẫn đến rối loạn công năng của các tạng
phủ, đặc biệt là Can, Tâm và Thận.
Tinh thần bị kích động làm can khí uất kết lâu ngày làm tổn thương
âm huyết dẫn đến chứng trạng âm hư dương xung như đau đầu, hoa
mắt chóng mặt. Can âm bất túc, âm không chế được dương gây phát
nhiệt làm lịng bàn tay bàn chân nóng, họng khơ, phiền não khơng
n.
Tình chí hóa hỏa trong cơ thể làm lý hóa nhiệt, lao lực quá độ làm tiêu
hao đến phần âm của tâm thận, tâm hỏa bốc mạnh xuống đến thận
thủy làm hại chân âm, cũng làm tâm thận bất giao, thủy hỏa mất sự
giúp nhau. Thận thủy không đủ không lên chế được tâm hỏa làm cho
8


tâm thần không yên, thần mất nuôi dưỡng làm hồi hộp, tâm phiền mất
ngủ nhiều chiêm bao.
Thận âm suy hư không nuôi dưỡng được xương tủy làm đau mỏi
người, thanh khiếu khơng được ni dưỡng gây chống váng xây xẩm.

Bể tủy trống rỗng nên hay quên. Hư hỏa bức tân dịch ra ngồi nên gây
mồ hơi trộm. Tân dịch bị tổn thương nên miệng khơ, táo bón, nước
tiểu ít. Âm hư sinh nội nhiệt gây lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng, mạch huyền tế
sác.
Từ đo ta quy bệnh về chứng Can Tâm Thận âm hư thể âm hư hỏa
vượng và dùng pháp điều trị: Tư âm giáng hỏa, bình can tiềm dương,
IV.
−
−
−
−

V.
1.
2.

an thần
CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn bệnh danh: Tâm căn suy nhược thể âm hư hỏa vượng.
Chẩn đoán bát cương: Lý nhiệt, hư trung hiệp thực
Chẩn đoán tạng phủ: Tâm can thận âm hư
Chẩn đốn ngun nhân:
+ Nội nhân: thất tình: sang chấn tinh thần: lo nghĩ hoạt động thần
kinh căng thẳng, mâu thuẫn trong gia đình
+ Bất nội ngoại nhân: ăn uống không điều độ
ĐIỀU TRỊ
Pháp điều trị: Tư âm giáng hỏa, bình can tiềm dương, an thần.
Điều trị cụ thể:
a. Phương dược: Bài Kỷ cúc địa hoàng thang gia giảm:
Kỷ tử

12g

Đan bì

Phục linh

8g

Bá tử nhân

8g

Cúc hoa

8g

Câu đằng

12g

Thục địa

12g

Trạch tả

8g

Sa sâm

12g

Táo nhân

8g

Sơn thù

8g

Hồi sơn

12g

Mạch mơn

12g

9

8g


Liệu trình: ngày sắc uống 1 thang chia 2 lần sáng, chiều × 07 ngày
Phương huyệt:
Bổ Thận du, Can du, Tâm du, Cách du
Tả Hành gian, Khúc trì, Túc lâm khấp
Bổ Nội quan, Thần mơn, Tam âm giao
c. Xoa bóp bấm huyệt:

Xoa, xát, miết, day, bóp, lăn các vùng đầu, mặt, cổ, vai, tay, lưng, chân.
Bấm tả: Bách hội, Thượng tinh, Thái dương, Phong trì.
Day bổ: Tam âm giao, Quan ngun, Khí hải, thận du
Xoa bóp 30 phút/lần/ngày. Một liệu trình điều trị từ 15 - 30 ngày, tùy theo
b.
−
−
−
−
−
−
−
−

mức độ và diễn biến của bệnh. Có thể điều trị nhiểu liệu trình.
Khí cơng dưỡng sinh:
+ thư giãn 5 phút
+ thở 4 thì có kê chân và giơ mơng 5 phút
+ ưỡn mông 3-4 lần
+ chào mặt trời 3-4 lần
+ xem xa xem gần 3-4 lần
+ thư giãn 5 phút

Làm 1-2 lần / ngày
VI.
1.

DỰ HẬU:
Tiên lượng Gần: Trung Bình do bệnh đã ảnh hưởng đến công năng tạng

2.

phủ nhưng chưa nhiều.
Tiên lượng xa: dễ tái phát nếu tâm lý vẫn căng thẳng stress, sinh hoạt

không điều độ
VII.
HẬU BỆNH
− Tránh căng thẳng, Stress
− Tập luyện thể dục thường xuyên
− Ăn uống sinh hoạt điều độ
− Xây dựng mối quan hệ tốt với các thành viên trong gia đình, rèn luyện
nhân cách vững mạnh.

10