Bệnh án Táo bón YHCT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (73.77 KB, 9 trang )
Họ tên sv: TRẦN THÙY TRANG
Tở 11-Y5C-K11
BỆNH ÁN NỢI KHOA
Y HỌC CỞ TRÙN
HÀNH CHÍNH
I.
1.
Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯỢNG
2.
T̉i: 28
3.
Giới tính: nữ
4.
Nghề nghiệp: Kế toán
5.
Địa chỉ: Trần Phú- Hà Đơng- Hà Nội
6.
Địa chỉ liên hệ: chồng: PHẠM MINH TÚ cùng địa chỉ trên
SĐT 0387653429
7.
8.
II.
1.
2.
Ngày vào viện: 10h30’ ngày 25/04/2020
Ngày làm bệnh án: ngày 26/04/2020.
Y HỌC HIỆN ĐẠI
Lý do vào viện: Đau bụng
Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy đau âm ỉ từng cơn
quanh rốn, không lan, mỗi cơn 3-4 phút. Bệnh nhân khơng sốt,
khơng nơn ói, ăn nhiều đồ cay nóng
Trong 2 tuần, bệnh nhân có những đợt táo bón (đại tiện <3 lần/
t̀n, phân đóng khn, khơ cứng, lượng ít, khơng lẫn máu,
1
nóng rát ở hậu mơn). Bệnh nhân dùng thuốc thụt nhưng sau đó
vẫn bị táo bón.
Ngày vào viện, bệnh nhân đau bụng với tính chất cũ, nhiều hơn
lần trước, kèm ợ hơi, 1 tuần chưa đại tiện, bí trung tiện, không
nôn, không sốt
3. Tiền sử
a. Tiền sử bản thân:
- Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa.
- Chưa phát hiện về dị ứng thuốc và thức ăn
- Bệnh nhân có thói quen ăn đồ cay nóng nhiều.
b. Tiền sử gia đình: Sơ bợ chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
4. Khám.
4.1.
Khám tồn thân.
•
Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt.
•
Da, niêm mạc hồng.
•
Khơng phù,khơng xuất hút dưới da.
•
Tún giáp khơng to.
•
Hạch ngoại vi khơng sưng đau.
•
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80lần /phút.
+ Nhiệt độ: 37°C.
+ Huyết áp: 110/70mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
+ Chiều cao: 160cm
+ Cân nặng: 50kg
Tiêu hóa
+
4.2.
•
Bụng chướng hơi, khơng sẹo mở cũ, khơng sao mạch, khơng
t̀n hồn bàng hệ
2
•
Khơng có điểm đau khu trú
•
Gan, lách khơng to
•
Phản ứng thành bụng (-)
•
Cảm ứng phúc mạc (-)
•
Thăm khám trực tràng: thấy hậu mơn bt khơng có búi trĩ
ngoại, bên trong khơng có u cục quanh trực tràng. Có khối
phân cứng, khơng có nhầy. Khơng có máu
Tuần hồn
4.3.
•
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung địn (T).
•
Nhịp tim đều ,T1T2 rõ.
•
Khơng có âm thởi bệnh lý.
Hơ hấp
4.4.
•
Lồng ngực cân đối, di đợng đều theo nhịp thở
•
Rung thanh đều 2 bên phế trường.
•
Gõ trong 2 bên ohế trường
•
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
•
Khơng có rales
Thần kinh
4.5.
•
Dấu hiệu thần kinh khu trú (-).
•
Hợi chứng màng não(-).
3
•
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện bất
thường.
Thận – tiết niệu
4.6.
4.7.
5.
•
Hố thận 2 bên khơng căng gồ.
•
Ấn các điểm đau niệu quản trên- giữa 2 bên khơng đau.
•
Chạm thận (-).
•
Bập bềnh thận (-).
Các cơ quan khác: Sơ bợ chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nữ, 28 t̉i vào viện vì đau bụng. Qua thăm khám
em phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Hợi chứng táo bón: đau bụng, số lượng đi đại tiện <3 lần/
•
t̀n, phân lượng ít, cảm giác cịn phân sau khi đi đại tiện.
6.
7.
8.
a.
•
•
Bí trung tiện
•
Bụng chướng hơi
•
Khơng có hợi chứng nhiễm trùng
Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi bán tắc ṛt do táo bón
Chẩn đốn phân biệt
Bán tắc ṛt do u đại-trực tràng
Cận lâm sàng.
Các kết quả đã có:
Cơng thức máu:
+
+
RBC: 4.5T/L
WBC: 10 G/L
4
+
+
PLT:210G/L
HGB: 142g/L
•
Sinh hóa máu: bình thường.
•
Xquang bụng: khơng có gì bất thường. thấy khối phân lớn
Cần làm thêm:
• chụp MRI tiểu khung, nợi soi đại tràng
9. Chẩn đốn xác định: Táo bón
10. Điều trị.
a. Hướng điều trị
- thụt tháo cho bệnh nhân
b. Điều trị cụ thể
- Fleet x 1 ống.
- Sobitor 15g/24h
- Tăng vận động, uống nhiều nước, ăn thêm chất xơ giảm ăn đồ
b.
cay nóng.
11. Tiên lượng
- Gần: tốt
- Xa: vừa
III.
Y HỌC CỞ TRÙN
1. Vọng chẩn
•
Thần: hữu thần: mắt sáng, tỉnh táo, có ý thức
•
Hình thái: cân đối.
•
Đợng thái: dáng đi linh hoạt.
•
Sắc mặt đỏ cả mặt là do thực nhiệt
•
Lơng tóc móng:phát triển bình thường
•
Lưỡi:
+
Lưỡi thon, cử đợng linh hoạt
5
2.
Chất lưỡi đỏ là biểu hiện của thực nhiệt
+ Rêu lưỡi vàng là biểu hiện nhiệt chứng
Văn chẩn.
•
Tiếng nói to,rõ ràng
•
Ợ hơi,khơng ợ chua,khơng nơn, khơng nấc.
•
Hơi thở,cơ thể: nhịp thở đều 20l/p
•
Chất thải khơng có mùi bệnh lý.
3.
Vấn chẩn
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy đau âm ỉ từng cơn quanh
+
rốn, không lan, mỗi cơn 3-4 phút. Bệnh nhân khơng sốt, khơng
nơn ói, ăn nhiều đồ cay nóng
Trong 2 tuần, bệnh nhân có những đợt táo bón (đại tiện <3 lần/
t̀n, phân đóng khn, khơ cứng, lượng ít, khơng lẫn máu,
nóng rát ở hậu mơn). Bệnh nhân dùng thuốc thụt nhưng sau đó
vẫn bị táo bón.
Ngày vào viện, bệnh nhân đau bụng với tính chất cũ, nhiều hơn
lần trước, kèm ợ hơi, 1 tuần chưa đại tiện, bí trung tiện, khơng
nơn, khơng sốt
•
Hàn nhiệt: Sợ nóng, thích mát
•
Mồ hôi: hay ra mồ hôi tay chân ,nhất là khi hoạt đợng nhiều.
khơng đạo hãn
•
Đầu-mình-ngực-bụng: khơng đau đầu, khơng đau ngực, đau âm
ỉ quanh rốn, lúc đau lúc không, bụng chướng
6
•
Ăn uống: ăn bình thường, thích ăn đồ lạnh, khát nước, thích
uống nước là biểu hiện thực nhiệt
•
Miệng hơi: hỏa của vị nhiệt đốt bên trong
•
Ngủ: bình thường,dễ vào giấc.
•
Tiểu tiện: nước tiểu đỏ
•
Đại tiện: táo bón do thực nhiệt
•
Kinh nguyệt- Đới hạ: bình thường
•
Cựu bệnh: khơng có
4.
Thiết chẩn
•
Xúc chẩn: bàn tay,bàn chân ấm
•
Phúc chẩn: bụng chướng nhẹ. Đau bụng, cự án
•
Mạch: hoạt sác
5.
Tóm tắt tứ chẩn.
Bệnh nhân nữ 28 t̉i, vào viện vì phúc thống. Qua tứ chẩn phát
hiện các chứng hậu,chứng trạng sau:
•
Lý: đau bụng, bụng chướng
•
Thực: táo bón, ợ hơi, mặt đỏ, thích uống nước vào ban ngày,
miệng hơi.
•
Nhiệt: mặt đỏ, người nóng, khát nước, đại tiện khó xuống, hậu
mơn nóng rát, tiểu ngắn đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác.
6.
Chẩn đoán:
7
•
Bệnh danh: chứng tiện bí
•
Bát cương: lý thực nhiệt
•
Tạng phủ: vị, đại trường tích nhiệt.
•
Kinh lạc: kinh vị, đại trường.
•
Ngun nhân: bất nội ngoại nhân (ăn uống, công việc)
7.
Biện chứng luận trị:
Vị là bể của cơm nước, ruột giữ chức truyền đạo, nếu trường vị
tích nhiệt, hao tởn tân dịch thì phân khơ kết nhiệt phục ở trong.
Nhiệt của tỳ vị chưng bốc lên trên nên miệng khô, miệng hôi,
nhiệt tích trong ṛt, khí ở ṛt khơng thơng nên bụng chướng,
bụng đau.
Nhiệt truyền xuống bàng quang thì tiểu tiện ngắn đỏ, rêu lưỡi
vàng khô là nhiệt đã hại tân nên hoả táo.
Mình nóng, mặt đỏ, mạch sác là biểu hiện của thực nhiệt.
Do bệnh nhân thường ăn cay nóng. Mà vị là nơi tiêu hoá thức
ăn. Ăn cay lâu ngày dẫn đến vị và đại trường tích nhiệt gây nên
bí tiện, táo kết. Đồng thời do tính chất cơng việc là kế toán, ngồi
8.
nhiều -> khí trệ -> tiện bí, mạch hoạt
Điều trị
a. Pháp điều trị: Tiết nhiệt đạo trệ, nhuận tràng thơng tiện
b. Phương: Bài thuốc:
Ma tử nhân hồn
Đại hoàng. 15g
Ma nhân.
45g
Hạnh nhân. 30g
Thược dược 35g
8
Chỉ thực
Hậu phác.
30g
30g
Dự hậu
- Gần:tốt
- Xa: vừa: dễ tái phát
10. Hậu bệnh
9.
•
Ăn mợt chế đợ ăn nhiều chất xơ.
•
Hạn chế thực phẩm chất xơ thấp. Thực phẩm có nhiều chất béo
và đường
•
Giảm ăn đồ cay nóng. Đồ ăn nhanh
•
Uống nhiều nước tối thiểu 1.5l/ ngày
•
Tập thể dục thường xun.
•
Khơng bỏ qua các yêu cầu để đi tiêu.
9
