Bệnh án Đau thần kinh liên sườn YHCT (hiếp thống)

SINH VIÊN: HOÀNG THỊ YẾN
TỔ 11, LỚP Y5C
MSV: 15530100284

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Y HỌC CỔ TRUYỀN
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Hồng Loan
Tuổi:41
Gioi: nữ
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: Thanh Xuân – Nam Từ Liêm – Hà Nội
Khi cần báo tin: chồng Nguyễn Xuân Nghĩa, sdt 0924582674 Cùng địa

8.
9.
B.
I.
II.

chỉ

Ngày vào viện: 9h ngày 18/04/2020
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 21/04/2020
Y HỌC HIỆN ĐẠI
LÝ DO VÀO VIỆN: Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T)
BỆNH SỬ:
Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi.
Ngày hôm sau xuất hiện đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn
trái ra phía sau ở cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng
khi đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng
đau da bình thường. Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, khơng sốt
khơng nôn, mệt mỏi, không muốn ăn uống. Bệnh nhân đau nên Ngủ
kém. Đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân chưa điều trị gì ở nhà. Vào

-

bệnh viện Tuệ Tĩnh khám và điều trị.
Tình trạng lúc vào viện:
Bn tỉnh, sinh hiệu ổn định.
Đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái ra phía sau ở cạnh cột
sống,đau liên tục khơng thành cơn, ấn dọc kẽ sườn IV bệnh nhân đau
chói, vùng đau da bình thường khơng đổi màu.
1


III.

Bệnh nhân mệt mỏi không muốn ăn uống. Ngủ kém.
Bệnh nhân khơng ho, khơng sốt, khơng khó thở.
TIỀN SỬ

1.

Bản thân:

2.

IV.
1.

Khỏe mạnh
khơng có bệnh lý tồn thân
khơng có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn
không hút thuốc, không uống rượu
nội khoa chưa phát hiện bất thường
ngoại khoa chưa phát hiện bất thường.
Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt
Dịch tễ
Khơng có các bệnh truyền nhiễm nơi bệnh nhân ở
Tinh thần vật chất
Tinh thần tốt
Điều kiện kinh tế vật chất đầy đủ
KHÁM BỆNH
Tồn thân:

•

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

•

Da, niêm mạc bình thường, Vùng đau da khơng đổi màu

•

Khơng phù

•

Khơng xuất huyết dưới da

•

Tuyến giáp khơng to

•

Hạch ngoại vi khơng sưng đau

•

Lơng tóc móng khơng khơ gãy

•

Dấu hiệu sinh tồn:

3.
4.

+
+
+
+

Mạch: 82l/p
Nhiệt độ: 37C
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 18l/p
2


•

Thể trạng trung bình
+
+

Cân nặng: 49kg
Chiều cao: 155cm

2. Cơ quan
2.1.
Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vùng đau da khơng đổi màu
- Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái
- Khơng có Hội chứng màng não
- Khơng có Dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.2.

Tuần hồn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều 85l/p
- Tim đều, T1T2 rõ
- Khơng có tiếng thổi bệnh lý
2.3.
Hô hấp
- Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ
- Không co kéo cơ hô hấp, Không phập phồng cánh mũi
- Rung thanh đều
- Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường
- Phổi Khơng rales
2.4.
Tiêu hóa
- Bụng mềm khơng chướng, di động đều theo nhịp thở
- Khơng sẹo mổ cũ, Khơng tuần hồn bàng hệ, không sao mạch.,
- Gan lách không to
- Không có điểm đau khu trú, khơng có u cục.
2.5.
Thận – Tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm Thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
2.6.
Cơ xương khớp
- Không teo cơ
- Không cứng khớp, Không biến dạng khớp
- Xương không gãy

2.7.
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V.
TÓM TẮT BỆNH ÁN

3


Bệnh nhân nữ, 41 tuổi ,vào viện vì lý do đau trước ngực lan theo
mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống ,bệnh diễn biến 3 ngày qua.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
•

Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột
sống, đau liên tục khơng thành cơn,đau tăng khi hắt hơi ,khi trời
lạnh.

•
•

Vùng đau da khơng đổi màu
Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên (T)

•

Bệnh nhân mệt mỏi, ngủ kém, khơng muốn ăn uống.

•

Tim đều T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý

•

Phổi khơng rales, rì rào phế nang rõ.

VI.

CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Theo dõi Đau thần kinh liên sườn IV bên (T)

VII.

do lạnh
CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

VIII.

•

Đau thần kinh liên sườn do thối hóa đốt sống

•

Cơn đau thắt ngực

•

Viêm phổi
CẬN LÂM SÀNG

1.

Cơng thức máu

2.
-

WBC: 8,57.10^9/L
RBC: 4,39.10^12/L
PLT: 285.10^9/L
HGB; 12,84g/Dl
Hct: 41,3%
Sinh hóa máu:
Ure: 4,7mmol/l
4


X.
1.

Creatinin:75mmol/l
Glucose: 5,4mmol/l
Triglycerid: 1,2mmol/l
Cholesterol:4,9mmol/l
Điện tim: bình thường
X-QUANG Tim phổi: bình thường
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đau thần kinh liên sườn IV Bên (T) nguyên phát do lạnh
ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị

•

Giảm đau chống viêm

•

Giãn cơ

•

Vitamin nhóm B Liều cao

•

Vật lý trị liệu

2.

Điều trị cụ thể

•

Diclofenac 50mg x 03 viên

3.
4.
IX.

uống 3lần/ngày trước ăn

•

Myonal 50mgx03 viên
Uống 3lần/ ngày sau ăn

•

Vitamin 3Bx 02 viên
Uống 2 lần/ ngày

•

XI.
•

Chiếu đèn hồng ngoại vào vùng đau
PHỊNG BỆNH
Khơng mang vác nặng, tránh làm việc quá sức, vận động sai tư thế làm
ảnh hưởng đến xương khớp.

•

Giữ ấm cơ thể trong những ngày lạnh, khơng ở nơi có gió lùa.

5


•

Tập yoga

•

Khám sức khỏe định kỳ

C.
I.

Y HỌC CỔ TRUYỀN
VỌNG CHẨN

1.

Vọng thần

•

Hình sắc : Bình thường, bắp thịt khơng teo róc, sắc mặt sáng sủa màu mỡ

•

Nhãn thần:Hoạt động nhạy bén, tinh anh, lanh lợi

•

Thần chí: Khơng loạn, nói năng hoạt động bình thường

•

Hơi thở điều hịa

2.

Vọng sắc

•

sắc mặt tươi nhuận. Khơng có biến đổi bất thường.

3.

Vọng hình thái

•

Da lơng nhuận mượt

•

Cơ nhục khơng teo nhẽo

•

Chân tay khơng co quắp, khơng run

•

Xương chắc, răng khơng lung lay, tóc dày khơng rụng gãy

•

Tinh thần mệt mỏi

•

Thể trạng trung bình

•

Khơng có những hoạt động bất thường.

4.

Vọng mũi

•

Đầu mũi sắc bình thường
6


•

Khơng có dầu hiệu phập phồng cánh mũi.

•

khơng chảy nước mũi

5.

Vọng mục

•

Lịng trắng bình thường khơng đổi màu

•

Mắt khơng đỏ, khơng sưng đau

•

Mi mắt(niêm mạc) bình thường khơng nhạt màu,

•

Mắt khơng thâm quầng

6.

Vọng mơi

•

Sắc hồng nhuận, Khơng lở lt.

7.

Vọng da

•

Vùng đau da khơng đổi màu

•

Da khơng phù thũng, khơng sưng, khơng vàng

•

Khơng có ban chẩn

8.

Vọng lưỡi

•

Chất lưỡi vinh :
+
+
+
+
+

•

Hồng nhuận
Vận động linh hoạt theo ý muốn.

Không oa tà, không rung, khơng co cứng, khơng mềm yếu.
Khơng có hằn răng, khơng nứt rãnh
Gai lưỡi không nổi to biến sắc

Rêu lưỡi trắng mỏng, nhuận: Không táo, không hoạt, không mỡ, không
hôi thối, khơng rơi rụng

•

II.

Mạch máu dưới lưỡi bình thường, khơng trương to.
VĂN CHẨN
7


1.

Nghe âm thanh

•

Tiếng nói rõ ràng,khơng thều thào,k nói đứt qng, khơng ngọng nghịu,
khơng nói một mình.

•

Tiếng thở bình thường, khơng khó thở

•

Khơng ho,khơng khàn tiếng

•

Khơng nấc, khơng nơn mửa

•

Khơng ợ hơi, khơng hắt hơi.

2.

Ngửi mùi vị

•

Miệng mũi Hơi thở khơng hơi

•

Cơ thể khơng mùi mồ hơi tanh khét

•

Phân khơng có mùi bệnh lý

•

Trung tiện khơng chua thối

•

Nước tiểu bình thường

•

Kinh đới khơng hơi tanh

•

Bệnh phịng khơng có mùi hơi tanh.

III.

VẤN CHẨN
Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi.
Ngày hôm sau xuất hiện đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn
trái ra phía sau ở cạnh cột sống, đau liên tục khơng thành cơn,đau tăng
khi đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng
đau da bình thường. Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, khơng sốt
khơng nơn, mệt mỏi, không muốn ăn uống. Bệnh nhân đau nên Ngủ
kém. Đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân chưa điều trị gì ở nhà. Vào
bệnh viện Tuệ Tĩnh khám và điều trị.
8


1.

Hàn nhiệt

•

Bệnh nhân sợ gió, sợ lạnh.

•

Khơng phát sốt.

•

Sợ lạnh nhưng khơng run rẩy

•

Khơng hàn nhiệt vãng lai

2.

Mồ hơi

•

Khơng có mồ hơi

•

Khơng tự hãn, đạo hãn.

3.

Đầu thân

•

Khơng đau đầu

•

Khơng đau mỏi thân mình, tứ chi

4.

Đại tiểu tiện

•

Tiểu tiện hơi vàng, lượng vừa, ngày đi 4-5 lần

•

Khơng tiểu buốt,khơng tiểu dắt

•

Khơng đái dầm, tiểu tiện tự chủ

•

Đại tiện bình thường, khơng táo, khơng lỏng

•

Đại tiện phân màu bình thường

•

Phân khơng lẫn máu mủ

•

Khơng khó rặn, khơng mót rặn,

5.

Ẩm thực

•

Khơng muốn ăn nhưng đến mức khơng ăn được

•

Miệng khơng khát, khơng thích uống nước
9


•

Hiện tại đã ăn uống được

6.

Hung phúc

•

Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống

đau nhiều, đau liên tục, khơng giảm, đau cự án.
•

Bụng khơng chướng, khơng đau.

7.

Tai mắt

•

Khơng nặng tai, điếc tai, khơng ù tai, khơng có tiếng kêu trong tai.

•

Mắt khơng đau, không mờ, không bị quáng gà, Không bị sợ ánh sáng

8.

Ngủ

•

Đau nên ngủ kém hơn

•

Ngủ 4-5tiếng/đêm, khơng mộng mị

9.

Tình hình bệnh tật cũ

•

Khỏe mạnh

•

Khơng có bệnh lý tồn thân

•

Chưa điều trị bệnh lý gì đặc biệt

•

Gia đình khơng có người thân nào bị mắc các bệnh lý đặc biệt.

10.

Kinh nguyệt, khí hư, thai sản

•

Kinh nguyệt đều chu kỳ 28 ngày, sắc đỏ hồng,lượng vừa

•

Khơng rong kinh, khơng lẫn máu cục

•

Khơng đau bụng kinh

•

Khí hư ít

•

Thai sản : trong và sau 2 lần sinh đẻ khơng có gì bất thường.
10


IV.

THIẾT CHẨN

1.

Mạch chẩn: Mạch Phù khẩn

2.

Xúc chẩn

a.

Bộ phận bị bệnh:

•

Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái

•

Đau lan ra phía sau ở cạnh cột sống. Đau cự án

b.

Sờ nắn da thịt

•

Da ấm khơng nóng , khơng lạnh

•

Da nhuận, khơng khơ,khơng có mụn nhọt

•

Khơng phù nề

•

Cơ nhục khơng teo nhẽo

c.

Sờ nắn tay chân

•

Da lịng bàn tay bàn chân ấm

•

Các đầu ngón tay đều ấm.

•

Khơng nóng, khơng lạnh

d.

Phúc chẩn

•

Bụng mềm khơng chướng

•

Khơng có điểm đau

•

Khơng có khối u cục, khơng chưng hà tích tụ

V.

TĨM TẮT TỨ CHẨN

11


Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện vì lý do đau trước ngực lan theo mạng
sườn (T) ra phía sau ở cạnh cột sống bệnh diễn biến 3 ngày nay qua tứ
chẩn phát hiện:
•

Biểu chứng: sợ gió sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn.

•

Hàn chứng: rêu lưỡi trắng mỏng, khơng có mồ hơi, đau ngực sườn trái, sợ
lạnh.

•

Phong chứng: Bệnh khởi phát nhanh, đột ngột , đau lan theo mạng sườn
(T) ra phía sau ở cạnh cột sống,sợ gió.

•

VI.
1.

Thực chứng: bệnh mới mắc, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch khẩn, đau cự án
CHẨN ĐOÁN
Bát cương: Biểu-thực- hàn

2.

Tạng phủ – Kinh lạc:

•

Phong hàn tà phạm Kinh túc thái dương bàng quang

•

Truyền Kinh túc thiếu dương và Kinh túc quyết âm can

3. Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn)
4. Bệnh danh: Chứng HIẾP THỐNG
5. Thể bệnh: Phong hàn
VII.
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh nhân lao động quá sức, chính khí cơ thể suy giảm, vệ khí sơ hở,
tà khí phong hàn thừa cơ xâm phạm công vào kinh thái dương truyền
đến thiếu dương
Phong hàn tà phạm thái dương kinh cho nên sợ gió sợ lạnh, rêu trắng
mỏng mà mạch phù khẩn.
Phong Hàn tà truyền vào thiếu dương kinh làm kinh khí của thiếu
dương ngưng trệ mà đau. Mà can và đởm quan hệ biểu lý nên túc
quyết âm can cũng thụ tà. Kinh can và kinh đởm đi ở 2 mạn sườn cho

12


nên sườn đau đầy chướng, đau cự án, đau tăng khi trời lạnh mà khơng
có mồ hơi.
Phong tà tính di chuyển cho nên đau lan theo mạng sườn trái mà di
chuyển ra phía sau ở cạnh cột sống.
Tà tại thiếu dương cho nên bệnh nhân không muốn ăn. Khi đêm âm
khí mạnh, lạnh nhiều nên bệnh nhân đau nhiều, đau tăng nên bệnh
VIII.

nhân ngủ kém mà mệt mỏi.
ĐIỀU TRỊ

1.

Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc

2.
-

Phương điều trị:
a. Thuốc:
Quế chi 08g →ôn kinh thông lạc, phát tán phong hàn
Bạch chỉ 08g →phát tán phong hàn
Phòng phong 08g →sưu phong tán hàn
Khương hoạt 08g → khứ hàn trừ phong
Thanh bì 06g →(mạng sườn là bộ vị của can đởm, đau thuộc can hỏa) →

-

bình can
Uất kim 08g → sơ can chỉ thống
Chỉ xác 08g →hành khí trệ hung hiếp
Xuyên khung 08g →hành khí sưu phong, chuyên nhập can đởm. Là yếu

-

dược điều trị thiếu dương chứng
Đan sâm 12g →hoạt huyết hóa ứ, trừ phiền, nhập can

Sắc nước uống
b.

Châm cứu: cứu kết hợp ơn châm

•

Huyệt a thị

•

Giáp tích khoang liên sườn III IV V

•

Vùng nách giữa khoang IV

•

Cạnh xương ức

•

Gia thêm các huyệt dương lăng tuyền, lãi câu, can du, đởm du, nội quan

IX.

DỰ HẬU
13


X.

Gần: dè dặt
Xa: dễ tái phát
HẬU BỆNH

-

Không mang vác nặng, tránh làm việc quá sức, vận động sai tư thế làm
ảnh hưởng đến xương khớp.

-

Giữ ấm cơ thể trong những ngày lạnh, khơng ở nơi có gió lùa.

-

Tập yoga

-

Khám sức khỏe định kỳ

14