Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGÔ THỊ NGỌC CHÂU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TÚI MẬT CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2022


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGÔ THỊ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TÚI MẬT CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
TS.BS. Nguyễn Thanh Mai

Huế, Năm 2022

Lời Cảm Ơn
Trải qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Y – Dược Huế, cũng
như thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn này. Cho phép tôi được trân trọng gửi
lời cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y – Dược Huế
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế
- Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y – Dược Huế
- Ban Chủ nhiệm và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y – Dược Huế
- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Nhi – Cấp cứu bụng - Bệnh viện Trung ương
Huế
- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Huế
- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Huế
- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại - Bệnh viện Quốc tế Trung ương Huế
- Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Huế
- Thư viện Trường Đại học Y – Dược Huế
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc và lời tri ân
chân thành đến TS.BS. Nguyễn Thanh Xuân – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, ln
tận tình chỉ dạy và hỗ trợ tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia cùng tơi trong suốt
thời gian nghiên cứu.
Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn đến gia đình đã ln đồng hành cùng
con qua những tháng năm học hành, cảm ơn bạn bè thân thiết đã luôn yêu thương, ủng
hộ và giúp đỡ để tơi có thể vững bước trên con đường học tập này.

Ngô Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,

trung thực và chính xác. Các số liệu nghiên cứu chưa từng được công
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Thừa Thiên Huế, tháng 8 năm 2022
Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
BMI

Body mass index
(Chỉ số khối cơ thể)

CRP

C-Reactive Protein
(Protein phản ứng viêm)

CT

Computed tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính tại túi mật.
Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm 3-10% số trường hợp nhập viện vì đau bụng cấp
[32], phần lớn gặp ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi, bệnh thường thấy ở nữ
giới hơn nam giới [24].
Trong các nguyên nhân gây viêm túi mật cấp, sỏi túi mật chiếm tới 90-95%,
các nguyên nhân khác không do sỏi như thiếu máu cục bộ, nhiễm ký sinh trùng, đại
phẫu, chấn thương, bỏng, suy đa tạng,…chiếm 5-10% [42].
Viêm túi mật cấp cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh những biến
chứng nặng như hoại tử túi mật, đám quánh túi mật, thẩm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật,…[1]. Cho đến hiện tại, điều trị chủ yếu vẫn là cắt bỏ túi mật bằng phẫu
thuật mở bụng kinh điển hoặc bằng phẫu thuật nội soi.

Một nghiên cứu của Charles de Mestral và cộng sự (2013) chỉ ra rằng bệnh
nhân viêm túi mật cấp nếu không được phẫu thuật cắt bỏ túi mật trong lần nhập viện
đầu tiên có xác suất xảy ra biến cố liên quan đến sỏi túi mật trong 6 tuần, 12 tuần và
1 năm tiếp theo lần lượt là 14%, 19% và 29% [21].
Năm 1882, ca mổ hở cắt túi mật đầu tiên đã được thực hiện thành công bởi
Carl J. Langenbuch (Đức) và trong suốt thời gian dài sau đó, nó được xem như là
phương pháp "chuẩn" điều trị viêm túi mật cấp [37]. Vào ngày 12 tháng 9 năm
1985, bác sĩ Muhle (Đức) thực hiện ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, tuy nhiên ít được
mọi người biết đến [37]. Hai năm sau, Philip Mouret (Pháp) đã thực hiện thành
công ca cắt túi mật nội soi và kể từ đó, kỹ thuật này đã nhanh chóng được chấp
nhận và khơng ngừng phát triển trên khắp thế giới [15]. Là phương pháp phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu, cắt túi mật nội soi đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn so
với mổ hở và dần thay thế phương pháp mổ hở trong điều trị các bệnh lý túi mật
lành tính. Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2007) đã đưa ra Hướng dẫn về tiêu chuẩn


chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp. Hướng dẫn này đã được chỉnh sửa và bổ
sung ở Hội nghị Quốc tế tại Tokyo năm 2013 và mới nhất vào năm 2018 [26].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được triển khai từ năm 1992
tại Bênh viện Chợ Rẫy. Riêng tại Bệnh viện Trung ương Huế, kỹ thuật này được
thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 và ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Sau gần 30 năm triển khai, kỹ thuật mổ và dụng cụ nội soi ngày càng được cải tiến
nhằm mục tiêu xâm lấn tối thiểu cho bệnh nhân.
Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng việc chỉ định cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật
cấp vẫn còn rất dè dặt. Nguyên nhân là do sự viêm dính các cấu trúc giải phẫu dẫn
đến khó khăn trong việc phẫu tích, tăng nguy cơ tai biến cũng như tăng tỉ lệ chuyển
mổ hở. Đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định và thời điểm phẫu thuật cắt túi mật nội
soi trong viêm túi mật cấp, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi [5], [9]. Chính vì thế,
tơi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi
mật cấp”, với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật nội
soi điều trị viêm túi mật cấp.
2. Đánh giá kết quả sớm cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại
Bệnh viện Trung Ương Huế.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học và chức năng sinh lý của túi mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
Túi mật: là túi giữ dịch mật trước khi dịch mật chảy vào tá tràng. Túi mật
nằm áp sát vào mặt dưới gan, trong hố mật gọi là giường túi mật.
Túi mật hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất là 3cm và gồm 3 phần
là đáy, thân và cổ túi mật.

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan
Nguồn: Netter F. H. (2007) [8]
Đáy túi mật ở phía trước nhìn ngay ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết
túi mật). Đối chiếu ra thành bụng, đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ sườn phải gặp
bờ ngoài cơ thẳng to.


Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Thân túi mật có phúc
mạc bao phủ, giữa thân túi mật và giường túi mật có tổ chức liên kết trong đó có
động mạch túi mật đi qua.
Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con (cịn gọi là phễu túi mật) nơi mà
hòn sỏi hay dừng lại. Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nên một góc mở ra
trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật. Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, có mạc treo
và trong đó có động mạch túi mật. Phía trên có hạch bạch huyết (hạch Mascagni).
Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật. Mặt trong của túi mật khơng phẳng,

niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể căng hoặc giãn to, nếp giới hạn có nhiều
hố con. Sỏi được tạo ở trong nếp hay nằm lại trong các hố. Hai đầu của cổ túi mật
có hai van, van này tạo nên do chỗ gấp thân vào cổ và chỗ gấp cổ vào ống túi mật,
[7].
Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 1-3 cm, đường kính
3mm. Ống chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau (đi ngược hướng với
chiều của cổ túi mật, nên cổ và ống túi mật gập góc thành góc mở ra sau). Khi tới
ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời nhất là hai ống lại
dính vào nhau trên khoảng độ 2-3mm rồi lại hợp với nhau tạo thành ống mật chủ.
Mặt trong ống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với nhau theo một
đường xoáy ốc gọi là van xoáy ốc (Heister) [7].
Động mạch túi mật: tách ra từ động mạch gan phải chạy vào tam giác gan
mật (tạo nên tam giác Calot), đi từ dưới lên trên, sang phải, tới cổ túi mật thì chia
làm hai nhánh: Nhánh trong đi bên trái túi mật, nhánh ngoài đi bên phải, gặp nhau ở
đáy, tạo thành mạng lưới mạch phong phú nằm dưới lớp niêm mạc. Ngồi ra ở
“giường” túi mật có một số mạch máu nhỏ đi từ gan tới [40].
Tĩnh mạch túi mật: Các tĩnh mạch nông chạy dọc theo bên phải động mạch
rồi đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa, nhánh này gây khó khăn nhất trong mổ
cắt túi mật. Các tĩnh mạch sâu bắt nguồn từ “giường” túi mật đi sâu vào nhu mô gan
và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [7], [40].


Hệ bạch mạch của túi mật: liên quan trực tiếp với hệ bạch mạch của gan, tá
tràng và tụy. Vùng cổ có một hạch bạch huyết lớn (hạch Mascagni).
Thần kinh: thần kinh chi phối hoạt động của túi mật xuất phát từ đám rối
dương.
1.1.2. Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot
Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan
mật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua. Động mạch túi mật,
ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891)

[40].
Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thường hằng định
và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn
do những bất thường của động mạch túi mật.
Trong phẫu thuật nội soi, có thể chia giải phẫu của động mạch túi mật ra 2
nhóm, trong đó nhóm động mạch túi mật có thể quan sát thấy trong tam giác gan
mật chiếm khoảng 80% - 96%, và nhóm cịn lại là động mạch túi mật khơng thể
quan sát thấy trong tam giác gan mật.
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không quan
trọng trong phẫu thuật mở cắt túi mật, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây
khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình thường động
mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngay
phía đầu của ống túi mật đến túi mật, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu.
Nhánh sâu chạy trong hố túi mật giữa gan và túi mật, nhánh nông chạy dọc theo bề
mặt phúc mạc bên trái túi mật. Có thể nhận biết nó như một thừng căng lồi lên ở
tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo túi mật lên, cung cấp máu cho mặt tự do có
phúc mạc phủ của túi mật. Khi nội soi, màn hình video thấy động mạch túi mật chạy
trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống túi mật [8], [40].


Hepatocystic ∆: Tam giác gan mật; ∆ of Calot: Tam giác Calot
Hình 1.2. Minh họa tam giác gan mật và tam giác Calot
Nguồn: Skandalakis L. J. [40]
1.1.3. Những biến đổi về giải phẫu túi mật
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của túi mật thường liên quan đến số
lượng, hình dạng và vị trí của túi mật. Các trường hợp khơng có túi mật bẩm sinh là
rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường hợp
hiếm gặp khác như túi mật trong gan hay túi mật nằm ở bên trái dây chằng trịn, túi
mật đơi với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật riêng là khoảng 1/4000. Túi mật

phụ có thể gặp ở bên trái và ống túi mật của nó thường đổ vào ống gan trái.
Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt túi mật nội soi như: túi mật "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi túi mật
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong một vài
trường hợp rất hiếm mà túi mật dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và
tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân túi mật vào gan, cổ của túi mật ở giữa
hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ túi mật vào gan và tạo thành một mạc treo
rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch túi mật, thân và đáy gần như tự do. Tình trạng
này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử túi mật.
Trường hợp khác túi mật cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan làm
gia tăng tỷ lệ sỏi túi mật [7], [40].


Các dạng hợp nhất của ống túi mật với ống gan chung có thể là tạo góc, song
song hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống
túi mật có thể chạy song song với ống gan chung và dính với ống gan chung khoảng
20% trường hợp, ống túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên
trái gặp khoảng 5%. Trường hợp khơng có hoặc ống túi mật rất ngắn thường gây
khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn
thương đường mật. Trường hợp ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống gan chung thì
phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót
sỏi tại chỗ sau mổ. Ngồi ra có thể gặp: ống túi mật đổ vào ống gan phải, ống túi
mật đổ vào mặt trước ống mật chủ, ống túi mật có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai
túi mật đổ cùng một ống hay hai ống túi mật [40].

Hình 1.3. Các dạng của ống túi mật
Nguồn: Netter F.H. [8]


Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng

50% trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất
phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên.
Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật, nhất là khi nó
chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo túi mật
(gặp 6% - 12%). Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ
tưởng nhầm với động mạch túi mật và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt túi mật nội soi, nó
thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật hơn là chỉ một nhánh động mạch túi mật
duy nhất.
Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phải
thận trọng khi phẫu tích vỡ có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt. Động
mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ống
gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan
chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan
chung. Trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến túi mật sớm và sẽ không nằm trong
tam giác gan mật mà nằm dưới ống túi mật. Trong trường hợp "hoán vị" này có thể
gặp trong cắt túi mật nội soi, phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ hơn và đập
theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch túi mật chiếm 15 - 25% và cả hai có
thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai động mạch có thể có nguồn
gốc bất thường [40].


Hình 1.4. Các dạng của động mạch túi mật
Nguồn: Netter F.H. [8]
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.
ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào
ống mật chủ hay ống túi mật. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ
gan vào túi mật. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt túi mật thì
đó chính là ngun nhân dị mật sau mổ [40].

Hình 1.5. Các dạng bất thường của ống gan phụ
Nguồn: Netter F.H. [8]
1.1.4. Mơ học
Túi mật là tạng rỗng, tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
Thành túi mật có 3 lớp:
- Niêm mạc ở trong cùng gồm lớp biểu mô trụ đơn cao, dưới là tổ chức đệm
liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhơ vào lịng túi
mật khi rỗng và phẳng khi đầy dịch mật.
- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun.
- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.
Ngồi cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giường túi mật.
1.1.5. Chức năng sinh lý của túi mật
Gan bài tiết ra mật một cách liên tục, mật được dẫn xuất theo các ống mật
trong và ngoài gan tập trung ở túi mật, khoảng 500-1000ml trong vòng 24 giờ. Túi
mật có vai trị lưu trữ và cơ đặc các chất hịa tan có trong mật gan từ 5-20 lần và làm


giảm thể tích mật gan 90% bằng cách hấp thụ nước, Na+, Cl- và những chất điện
giải khác trước khi chảy vào tá tràng. Các thành phần còn lại của dịch mật bao gồm
muối mật, cholesterol, lecithin và bilirubin. Ngoài chức năng chủ yếu là hấp thu,
niêm mạc của túi mật cũng tiết ra những chất nhầy khác nhau gọi là mucins,
mucoprotiens... Những chất này tạo nên mật trắng, được tìm thấy trong các túi mật
mà ống cổ túi mật bị tắc bởi các viên sỏi. Quá trình làm rỗng của túi mật bị ứ trệ sẽ
làm dễ cho quá trình hình thành tiếp những viên sỏi mật mới [11].
Sự tiêu hố thức ăn và phóng thích cholecystokinin tạo nên kích thích chủ
yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ túi mật qua đường mật chính vào tá tràng. Dịch
mật vào tá tràng tham gia tiêu hóa hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, theo
đường tiêu hóa đến đoạn cuối hồi tràng được hấp thu 95% (chu trình ruột-gan), cịn

5% được thải ra ngồi theo phân [28].
1.2. Viêm túi mật cấp
1.2.1. Khái niệm
Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi mật do sự xâm
nhập của vi khuẩn vào trong túi mật, do sự tắc nghẽn ở ống túi mật [1].
1.2.2. Thành phần và sự hình thành của sỏi mật
Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật,
sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++
bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật. Do
ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo
thành sỏi. Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống mật, niêm mạc
túi mật viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol. Các tế bào
viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả
năng kết tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống túi mật chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước
và muối mật ở thành túi mật làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật
từ đó hình thành sỏi.