Nghiên cứu điều trị liệt TKQ không hồi phục bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài
Liệt thần kinh quay (TKQ) thường gặp trong lâm sàng.
Nguyên nhân thường gặp do chấn thương, đặc biệt là trong gãy
thân xương cánh tay. Tỷ lệ liệt TKQ không hồi phục chiếm từ 10%
đến 20% các trường hợp liệt TKQ. Chuyển gân được xem là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với liệt TKQ khơng hồi
phục. Có nhiều phương pháp chuyển gân được sử dụng. Việc lựa
chọn cơ làm động lực duỗi ngón cịn chưa thống nhất.
Các phương pháp sử dụng cơ gấp nơng ngón III và IV làm
động lực duỗi ngón có nhược điểm là q trình tập luyện sau mổ
rất khó khăn, nhất là ở những người lớn tuổi. Hơn nữa, khi lấy đi
gân gấp nông sẽ làm yếu lực nắm của bàn tay và có nguy cơ gây
dính gân ở đầu ngoại vi. Việc chọn cơ trụ trước làm động lực duỗi
ngón có nhược điểm là làm thay đổi trục cơ năng, gây biến dạng
nghiêng quay khớp cổ tay, ảnh hưởng chức năng bàn tay. Phương
pháp chuyển gân của Smith là sử dụng cơ gan tay lớn làm động lực
duỗi ngón, cơ trụ trước được giữ lại nên bảo tồn được sự cân bằng
và trục cơ năng của cổ tay. Phương pháp này phù hợp hơn về mặt
sinh cơ học, khắc phục được một số nhược điểm của các phương
pháp trước đó.
Ở Việt Nam, một số tác giả ứng dụng phương pháp chuyển
gân của Djanelidze và của Iselin để điều trị liệt TKQ khơng hồi
phục và nhận thấy cịn tồn tại một số nhược điểm. Chưa có tác giả
nào nghiên cứu ứng dụng phương pháp chuyển gân của Smith.
Xuất phát từ thực tiễn nêu trên và qua tham khảo y văn, chúng
tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu điều trị liệt TKQ không hồi phục
bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith".
2. Mục tiêu của đề tài

- Đánh giá kết quả điều trị liệt TKQ không hồi phục bằng
phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith.


2

- Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, đề xuất
biện pháp khắc phục để đạt kết quả phục hồi chức năng cao nhất.
3. Ý nghĩa của đề tài
Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì đã đề cập đến một
phương pháp chuyển gân có nhiều ưu điểm, phù hợp hơn về mặt
sinh cơ học để điều trị liệt TKQ không hồi phục, một loại tổn
thương phức tạp, thường gặp trong Chấn thương Chỉnh hình.
Đề tài có ý nghĩa thời sự vì cho đến nay, chuyển gân vẫn là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với liệt TKQ không hồi
phục, ở nước ta chưa có tác giả nào nghiên cứu và ứng dụng
phương pháp chuyển gân của Smith trong điều trị liệt TKQ khơng
hồi phục.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 124 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang),
tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20
trang), kết quả (33 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang).
Ngồi ra, luận án cịn có 120 tài liệu tham khảo, 14 hình và 29 ảnh
minh họa, 22 bảng biểu và phần phụ lục.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Những đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học các cơ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu các cơ vùng cẳng tay
1.1.1.1. Khu cẳng tay trước
Cơ sấp trịn có ngun uỷ ở mỏm trên rịng rọc xương cánh
tay, bắt chéo phía trước hai xương cẳng tay và bám tận vào bờ

ngoài 1/3 giữa xương quay, tác dụng làm sấp cẳng tay. Cơ gan tay
lớn, cơ gan tay bé và cơ trụ trước có nguyên uỷ là gân chung bám ở
mỏm trên ròng rọc xương cánh tay. Cơ gan tay lớn bám tận vào
mặt trước nền xương bàn II, tác dụng gấp và nghiêng quay cổ tay.
Cơ gan tay bé bám tận vào mặt trước dây chằng vòng cổ tay và cân
gan tay, tác dụng hổ trợ gấp cổ tay. Cơ trụ trước bám tận vào nền


3

xương bàn V, là cơ gấp cổ tay khoẻ nhất, duy trì trục cơ năng của
khớp cổ tay.
Ứng dụng: cơ sấp tròn được xem là cơ động lực phù hợp nhất
cho phục hồi duỗi cổ tay do đặc điểm giải phẫu và hướng đi của
cơ. Hơn nữa, vẫn còn cơ sấp vuông bù trừ cho động tác sấp cẳng
tay.
Một số tác giả lấy cơ trụ trước làm động lực duỗi ngón vì cơ
này rất khoẻ. Tuy nhiên, việc lấy đi cơ trụ trước sẽ làm yếu đi lực
gấp cổ tay, thay đổi trục cơ năng và gây biến dạng nghiêng quay
khớp cổ tay. Vì vậy, việc giữ lại cơ trụ trước là cần thiết và việc
chọn cơ gan tay lớn làm cơ động lực duỗi ngón là phù hợp hơn.
1.1.1.2. Khu cẳng tay sau
Cơ quay 1, cơ quay 2 và cơ trụ sau là những cơ duỗi cổ tay, có
nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Cơ quay 1 bám tận
vào mặt sau nền xương bàn II, tác dụng duỗi và nghiêng quay khớp
cổ tay. Cơ quay 2 bám tận vào mặt sau nền xương bàn III, là cơ động
lực chính cho động tác duỗi cổ tay. Cơ trụ sau bám tận vào bờ trong
của nền xương bàn V, tác dụng duỗi cổ tay và nghiêng trụ.
Ứng dụng: Trong liệt TKQ cao, các cơ duỗi cổ tay bị liệt. Cơ
sấp tròn được chọn làm động lực duỗi cổ tay. Trước đây, cơ sấp

tròn được chuyển cho cả cơ quay 1 và quay 2. Điều này làm tăng
thêm biến dạng nghiêng quay của cổ tay. Hiện nay, cơ sấp tròn
được chuyển cho cơ quay 2 để khắc phục biến dạng nghiêng quay
khớp cổ tay.
1.1.2. Đặc điểm sinh cơ học các cơ
1.1.2.1. Sức cơ và độ dài co cơ
Sức cơ và độ dài co cơ là những chỉ tiêu đánh giá khả năng co
cơ của một cơ. Sức cơ là lực tạo ra khi cơ co và tỷ lệ thuận với
thiết diện cắt ngang của cơ. Độ dài co cơ là khoảng cách mà gân di
chuyển khi cơ co và tỷ lệ thuận với chiều dài sợi cơ cấu tạo nên nó.
Sức cơ có thể tăng lên do luyện tập nhưng độ dài co cơ thì khơng
thay đổi.


4

Ứng dụng: Đối với động tác duỗi, biên độ duỗi quan trọng
hơn lực duỗi. Vì vậy, độ dài co cơ của cơ động lực quan trọng hơn
sức cơ. Cơ gan tay lớn khơng khỏe bằng cơ trụ trước nhưng có độ
dài co cơ lớn hơn nên sẽ phục hồi biên độ duỗi ngón tốt hơn và
được xem là cơ động lực duỗi ngón phù hợp hơn cơ trụ trước.
1.1.2.2. Sự hoạt động hiệp đồng của các cơ
Các cơ hoạt động hiệp đồng là các cơ cùng co đồng thời để
tăng thêm hiệu quả co cơ của từng cơ riêng lẻ. Điển hình là sự hiệp
đồng giữa các cơ gấp cổ tay và các cơ duỗi ngón hoặc giữa các cơ
duỗi cổ tay và các cơ gấp ngón. Khi duỗi ngón thì các cơ duỗi chung
là cơ động lực thực hiện động tác trong khi các cơ gấp cổ tay đóng
vai trò cân bằng làm vững khớp để tạo điều kiện cho các ngón duỗi
thuận lợi hơn. Vì vậy, chuyển cơ gan tay lớn hoặc cơ trụ trước cho cơ
duỗi ngón thì kết quả sẽ tốt hơn chuyển các cơ gấp nơng.

1.2. Các nhóm phương pháp chuyển gân phổ biến hiện nay
1.2.1. Các phương pháp sử dụng cơ gấp nông làm động lực
Đại diện là Boyes J. H. và Chuinard R. G. Với nội dung
chuyển cơ sấp tròn cho cơ quay 2, cơ gấp nơng ngón IV cho cơ
duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, cơ gấp nơng ngón III cho cơ
duỗi chung, cơ gan tay lớn cho cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I.
Các tác giả báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp sử dụng cơ gấp
nơng làm động lực duỗi ngón cho 22 BN. Kết quả phục hồi vận
động khá thoả đáng. Tuy nhiên, tác giả không nêu cụ thể mức độ
phục hồi biên độ vận động các khớp cũng như ảnh hưởng đến lực
nắm của bàn tay.
Theo Brand P. W., Green D. P., Tsuge K…, phương pháp này
có ưu điểm là cơ gấp nơng có độ dài co cơ lớn nên đạt được biên
độ duỗi tối đa các ngón. Nhược điểm là khó khăn trong tập luyện
sau mổ vì khơng phải là cơ đồng pha. Việc lấy đi gân gấp nông sẽ
làm giảm lực nắm của bàn tay và có nguy cơ dính gân gấp.
1.2.2. Các phương pháp sử dụng cơ trụ trước làm động lực
Đại diện cho nhóm này là các tác giả như: Riordan D. C.,
Skoll P. J., Green D. P. Nội dung là chuyển cơ sấp tròn cho cơ quay
2, cơ trụ trước cho cơ duỗi chung, cơ gan tay bé cho cơ duỗi dài
ngón I.


5

Năm 1980, Tsuge K. tổng kết 25 BN được chuyển gân theo
phương pháp này và thấy rằng kết quả phục hồi biên độ các khớp
đạt được khá thỏa đáng. Phương pháp này có ưu điểm là cơ trụ
trước có sức cơ khoẻ nên dễ phục hồi, kết quả đáng tin cậy và là cơ
hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên thuận lợi cho q

trình luyện tập sau mổ. Nhược điểm là độ dài co cơ của cơ trụ
trước ngắn nên không thể duỗi hết biên độ các ngón đồng thời khi
duỗi khớp cổ tay. Việc lấy đi cơ trụ trước làm yếu lực gấp cổ tay,
thay đổi trục cơ năng và tăng thêm biến dạng nghiêng quay khớp
cổ tay. Hơn nữa, do không phục hồi động lực giạng ngón I nên
động tác giạng ngón I bị hạn chế.
1.2.3. Các phương pháp sử dụng cơ gan tay lớn làm động lực
Các tác giả như Skoll P. J., Brand P. W., Tsuge K. thực hiện
chuyển cơ sấp tròn cho cơ quay 2; cơ gan tay lớn qua màng liên cốt
cho cơ duỗi chung; cơ gan tay bé cho cơ duỗi dài ngón I.
Tsuge K. đã ứng dụng phương pháp này này điều trị cho 27
BN liệt TKQ. Kết quả đạt được sự phục hồi biên độ vận động các
khớp rất tốt, hạn chế được biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay.
Tác giả thấy rằng chuyển cơ gan tay lớn qua màng liên cốt có ưu
điểm là đường đi thẳng nên làm tăng hiệu quả co cơ, ít có nguy cơ
dính gân hơn chuyển cơ trụ trước qua bờ trụ cẳng tay. Tuy nhiên,
tác giả cũng thừa nhận là biên độ giạng ngón I cịn hạn chế vì
phương pháp này khơng phục hồi được động lực để giạng ngón I.
Smith R. J. thấy rằng động tác giạng ngón I có vai trò rất quan
trọng đối với chức năng của bàn tay nên chủ trương phục hồi. Tác
giả cải biên kỹ thuật phục hồi vận động ngón I từ phương pháp của
Tsuge K. bằng cách treo gân cơ giạng dài ngón I vào chỗ bám tận
của gân cơ ngửa dài trong tư thế xương bàn I giạng tối đa. Sau đó,
chuyển cơ gan tay bé cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I sau khi
đã chuyển hướng hai cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ
tay. Mục đích nhằm tạo thế cân bằng cho xương bàn I để cơ gan
tay bé làm động lực vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
Năm 2003, Ishida O. và Ikuta Y. ứng dụng phương pháp
chuyển gân của Smith R. J. điều trị cho 35 BN lịêt TKQ. Kết quả
phục hồi rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ. Tất cả các BN đều

6

thỏa mãn với kết quả phẫu thuật. Theo tác giả, chọn cơ gan tay lớn
làm động lực duỗi ngón có ưu điểm là độ dài co cơ lớn hơn cơ trụ
trước, đường đi thẳng qua màng liên cốt làm tăng hiệu quả co cơ,
vẫn bảo đảm độ vững của khớp cổ tay do cơ trụ trước được bảo
tồn. Từ kết quả trên, các tác giả nhận thấy rằng chọn cơ gan tay lớn
làm động lực là phù hợp hơn cơ trụ trước.
1.3. Ứng dụng phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh
quay không hồi phục ở Việt Nam
Mặc dù, phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay
không hồi phục đã được ứng dụng ở Việt Nam từ những năm 60
cùa thế kỷ XX, nhưng có rất ít nghiên cứu tổng kết, báo cáo về vấn
đề này.
Năm 1983, Đỗ Lợi nghiên cứu điều trị 61 BN di chứng liệt
TKQ cao do vết thương hỏa khí bằng chuyển gân theo phương
pháp Djanelidze và phương pháp Iselin. Theo Starr C. L., Zachary
R. B. và Smith R. J., việc sử dụng cả hai cơ gấp cổ tay là cơ trụ
trước và cơ gan tay lớn làm động lực cho các cơ duỗi theo
Djanelidze sẽ gây mất cân bằng ở khớp cổ tay. Dần dần, khớp cổ
tay trở nên quá duỗi làm cho khớp bàn ngón khơng duỗi được thỏa
đáng, ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay. Hơn nữa, vì các cơ
động lực này vừa làm nhiệm vụ duỗi ngón vừa đồng thời hỗ trợ
duỗi cổ tay nên khớp cổ tay khơng thể duỗi độc lập, khi các ngón
gấp thì cổ tay cũng thụ động gấp theo. Phương pháp Iselin thì sử
dụng cơ trụ trước làm động lực duỗi ngón nên có những nhược
điểm đã được phân tích ở phần trên.
Đến năm 2005, Hoàng Vĩnh Phúc báo cáo kết quả chuyển gân

theo phương pháp Iselin (phương pháp mà Đỗ Lợi đã ứng dụng
trước đó) điều trị cho 15 trường hợp di chứng liệt TKQ cao. Kết quả
phục hồi chức năng vận động đạt được khá tốt. Tuy nhiên, tác giả
cũng thấy rằng, phương pháp này có nhược điểm là động tác duỗi và
giạng ngón I hạn chế cả về biên độ lẫn sức co cơ, tất cả các BN đều
có biến dạng nghiêng quay cổ tay với các mức độ khác nhau.
Tóm lại, phương pháp chuyển gân của Smith, với những cải
biên kỹ thuật như chuyển gân cơ gan tay lớn qua màng liên cốt cho
cơ duỗi chung và kỹ thuật treo gân cơ giạng dài ngón I vào gân cơ


7

ngửa dài là phù hợp về mặt sinh cơ học, làm tăng thêm hiệu quả
phục hồi chức năng bàn tay. Ở nước ta hiện nay, vấn đề này vẫn
chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chính vì vậy, đây là lý do để tiến
hành nghiên cứu đề tài này.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- 72 BN bị tổn thương TKQ không hồi phục. Trong đó, có 22
BN hồi cứu và 50 BN tiến cứu. Tuổi trung bình là 29,5. Tập trung
nhiều nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Có 36 BN liệt TKQ cao và
36 BN liệt thấp. Có 49 BN liệt TKQ do vết thương làm đứt TK, 21
BN tổn thương TKQ có liên quan đến gãy xương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Tất cả các BN hồi cứu cũng như tiến cứu đều được lựa chọn
theo chỉ tiêu thống nhất và áp dụng cùng một quy trình kỹ thuật
mổ. Về hồi cứu, dữ liệu được thu thập qua nghiên cứu, tổng hợp từ
hồ sơ, bệnh án và gọi BN tái khám định kỳ để theo dõi kết quả xa.
Tiến hành khám, chụp ảnh làm tư liệu, ghi chép thống kê kết quả.

Với nhóm tiến cứu, được tiến hành theo các bước sau:
- Khám xét, đánh giá tình trạng tồn thân, tổn thương tại chổ và
các tổn thương phối hợp. Khám tình trạng các cơ để đánh giá sức cơ
động lực, khả năng bù trừ sau khi lấy đi cơ động lực. Đánh giá tình
trạng các khớp qua biên độ vận động chủ động và thụ động.
- Ghi chép, chụp ảnh làm tư liệu nghiên cứu trước mổ.
- Tiến hành phẫu thuật theo phương pháp được lựa chọn.
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Chuyển cơ sấp tròn cho cơ quay 2.
+ Cơ gan tay lớn qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung.
+ Cơ gan tay bé cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn ngón I sau khi
chuyển hướng 2 cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay.
+ Treo gân cơ giạng dài ngón I vào điểm bám tận của gân cơ
ngửa dài trong tư thế xương bàn I giạng tối đa.
- Theo dõi điều trị sau mổ.


8

- Kiểm tra kết quả định kỳ (đánh giá kết quả phục hồi biên độ
vận động các khớp theo tiêu chuẩn của Tajima, kết hợp mức độ
phục hồi lực nắm, mức độ nghiêng quay cổ tay và kết quả khảo sát
ý kiến chủ quan của BN). Kết quả được xếp loại như sau:
* Rất tốt:
. Các ngón duỗi hết biên độ khi cổ tay duỗi 100 trở lên.
. Các ngón gấp hết biên độ khi cổ tay gấp 100 trở lên.
. Ngón I duỗi và giạng hết biên độ.
. Khơng có biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 60% trở lên.
. BN theo được nghề cũ.

. BN rất hài lòng với kết quả phẫu thuật.
* Tốt:
. Các ngón gấp và duỗi hết biên độ khi cổ tay ở tư thế 00.
. Ngón I duỗi và giạng hết biên độ.
. Nghiêng quay khớp cổ tay dưới 100.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 50% - 60%.
. BN theo được nghề cũ.
. BN hài lòng với kết quả phẫu thuật.
* Trung bình:
. Các ngón duỗi hết biên độ khi cổ tay gấp 200.
. Các ngón gấp hết khi cổ tay duỗi 200.
. Nghiêng quay từ 100 - 200.
. Phục hồi lực nắm đạt từ 40% - 50%.
. BN chấp nhận kết quả phẫu thuật.
. Có khó khăn khi theo nghề cũ hoặc phải chuyển nghề.
* Xấu:
. Biên độ vận động kém hơn mức trung bình.
. Nghiêng quay trên 200.
. Phục hồi lực nắm dưới 40%.


9

. BN khơng hài lịng với kết quả phẫu thuật.
. Khó khăn khi sử dụng bàn tay trong sinh hoạt hàng ngày.
- Ghi chép, chụp ảnh, làm tư liệu nghiên cứu kết quả sau mổ.
- Phân tích, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Xử trí kỳ đầu sau tổn thương
- Xử trí kỳ đầu trong liệt cao

Bảng 3.1: Xử trí kỳ đầu trong liệt cao (n=36)
Xử trí kỳ đầu
Cắt lọc, khâu vết thương đơn thuần
Kết hợp xương đơn thuần
Kết hợp xương và xử trí thần kinh
Cắt lọc vết thương và xử trí TK
Bó bột
Cộng

Số lượng
19
13
1
1
2
36

Tỷ lệ
52,8%
36,1%
2,8%
2,8%
5,5%
100%

Chỉ có 2 trường hợp (5,6%) được xử trí tổn thương TKQ cùng
với xử trí vết thương hoặc ổ gãy xương. Tất cả những trường hợp
còn lại, tổn thương TK đều bị bỏ sót.
- Xử trí kỳ đầu trong liệt thấp
Bảng 3.2: Xử trí kỳ đầu trong liệt thấp (n=36)

Xử trí kỳ đầu
Cắt lọc, khâu vết thương đơn thuần
Kết hợp xương đơn thuần
Cắt lọc vết thương và xử trí TK
Nắn chỉnh, bó bột
Điều trị nội khoa
Cộng

Số lượng
25
3
4
3
1
36

Tỷ lệ
69,5%
8,3%
11,1%
8,3%
2,8%
100%

Chỉ có 4 BN (11,1%) được xử trí tổn thương TKQ kỳ đầu
cùng với xử trí vết thương.


1
0

3.3. Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân
- Trong liệt cao
Bảng 3.3: Thời điểm phẫu thuật trong liệt cao (n=36)
Thời điểm phẫu thuật
Từ 6 tháng đến 1 năm
Sau 1 năm
Cộng

Số lượng
19
17
36

Tỷ lệ
52,8%
47,2%
100%

Tất cả các BN được phẫu thuật chuyển gân ở thời điểm sau 6
tháng từ khi tổn thương. Trong đó, thời điểm từ trước 1 năm là 19/36
trường hợp (52,8%) và sau 1 năm là 17/36 trường hợp (47,2%).
- Trong liệt thấp
Bảng 3.4: Thời điểm phẫu thuật trong liệt thấp (n=36)
Thời điểm phẫu thuật
Số lượng
Tỷ lệ
Từ 3 tháng đến 1 năm
29
80,6%

Sau 1 năm
7
19,4%
Cộng
36
100%
Trong liệt TKQ thấp, thời điểm tiến hành chuyển gân sớm hơn
trong liệt TKQ cao. Có 29/36 trường hợp (chiếm 80,6%) được
chuyển gân trong khoảng thời gian từ 3 tháng đến 1 năm sau khi bị
tổn thương và 7/36 trường hợp (chiếm 19,4%) được tiến hành
chuyển gân sau 1 năm từ khi bị tổn thương TK.
3.4. Kết quả phẫu thật
3.4.1. Kết quả gần
Tất cả các BN đều liền sẹo kỳ đầu, khơng có trường hợp nào
bị tuột chỉ khâu hoặc đứt mối nối gân.
3.4.2. Kết quả xa
Trong số 72 BN được phẫu thuật, có 61 BN được theo dõi,
kiểm tra và đánh giá kết quả xa (chiếm 84,7%). Trong đó có 31 BN
liệt TKQ cao và 30 BN liệt TKQ thấp. Thời gian theo dõi gần nhất
là sau mổ 6 tháng và xa nhất là 8 năm sau mổ. Thời gian theo dõi
trung bình 25 tháng.


1
1

3.4.2.1. Biên độ vận động chủ động khớp cổ tay
- Biên độ gấp cổ tay
Bảng 3.5: Biên độ gấp cổ tay khi khớp bàn ngón gấp (n=61)
Biên độ gấp Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp

< 100
3
2
5
100 - 290
4
1
5
300 - 500
19
20
39
0
> 50
5
7
12
Cộng
31
30
61
X = 29,70 X = 32,20 X = 31,40
Trung bình
SD= 13,9 SD= 13 SD= 13,6

Tỷ lệ
8,2%
8,2%
63,9%
19,7%

100%

Khi khớp bàn ngón gấp, có 51/61 trường hợp (chiếm 83,6%)
có khả năng gấp chủ động khớp cổ tay từ 30 0 trở lên. Trong đó, có
12/61 BN có thể gấp cổ tay trên 50 0. Biên độ gấp cổ tay trung bình
khi khớp bàn ngón gấp là 31,40.
- Biên độ duỗi cổ tay
Bảng 3.6: Biên độ duỗi cổ tay khi khớp bàn ngón duỗi (n=61)
Biên độ duỗi
< 100
100 - 290
300 - 500
> 500
Cộng
Trung bình

Liệt cao Liệt thấp Tổng hợp
4
1
5
14
8
22
12
17
29
1
4
5
31

30
61
X = 27,30
X = 33,20
X = 30,60
SD= 14,5 SD= 19,5 SD= 17,6

Tỷ lệ
8,2%
36,1%
47,5%
8,2%
100%

Có 56/61 trường hợp (chiếm 91,8%) có khả năng duỗi cổ tay
trên 100 khi khớp bàn ngón duỗi. Trong đó, có 34 BN (chiếm
55,7%) có khả năng duỗi cổ tay từ 30 0 trở lên. Biên độ duỗi cổ tay
trung bình khi duỗi khớp bàn ngón là 30,60.
3.4.2.2. Biên độ vận động chủ động khớp bàn ngón
Bảng 3.7: Biên độ gấp khớp bàn ngón (n=61)


1
2

Biên độ
gấp
Đến 700
710 đến 800
> 800

Cộng
Trung bình

Liệt cao

Liệt thấp

Tổng hợp

Tỷ lệ

1
1
29
31
X = 88,70
SD= 4,2

0
2
28
30
X = 89,30
SD= 2,5

1
3
57
61
X = 890

SD= 3,5

1,6%
4,9%
93,5%
100%

Tất cả BN đều có khả năng gấp khớp bàn ngón từ 70 0 trở lên.
Trong đó, có 57/61 BN (chiếm 93,5%) gấp trên 800. Biên độ gấp
khớp bàn ngón trung bình là 890.
Bảng 3.8: Biên độ duỗi khớp bàn ngón (n=61)
Biên độ
duỗi
Dưới 100
Đạt 100
Cộng
Trung bình

Liệt cao

Liệt thấp

Tổng hợp

Tỷ lệ

2
29
31
X = 9,40

SD= 2,5

0
30
30
X = 100
SD= 0

2
59
61
X = 9,70
SD= 2

3,3%
96,7%
100%

Có 59/61 BN (chiếm 96,7%) duỗi chủ động khớp bàn ngón
10 . Biên độ duỗi trung bình đạt được là 9,70.
3.4.2.3. Biên độ vận động chủ động ngón I
- Tất cả các BN có khả năng gấp, duỗi ngón I hết hoặc gần hết
biên độ. Ngón I khép được tối đa, đầu mút ngón I chạm đến nếp
gấp khớp bàn ngón của ngón V.
Bảng 3.9: Biên độ giạng ngón I (n=61)
0

Biên độ
giạng
< 500

500 - 600

Liệt cao

Liệt thấp

Tổng hợp

Tỷ lệ

2
21

0
23

2
44

3,3%
72,1%


> 600
Cộng
Trung bình

8
31
X = 58,20

SD= 9,4

1
3

7
30
X = 59,20
SD= 7,1

15
61
X = 58,60
SD= 8,4

24,6%
100%

Có 59/61 BN (chiếm 96,7%) đạt được biên độ giạng ngón I
trên 500. Trong đó có 15/61 BN giạng ngón I trên 60 0. Biên độ
giạng ngón I trung bình là 58,60.
3.4.2.4. Lực nắm bàn tay:
So sánh lực nắm giữa tay tổn thương và tay lành.
Bảng 3.10: Lực nắm so với bên lành (n=61)
Lực nắm
< 60%
60% - 80%
> 80%
Cộng
Trung bình

Liệt cao
5
22
4
31
X = 68,2%
SD= 13,2

Liệt thấp
2
24
4
30
X = 71,7%
SD= 9,5

Tổng hợp
7
46
8
61
X = 70%
SD= 11,7

Tỷ lệ
11,5%
75,4%
13,1%
100%

Có 54/61 trường hợp (chiếm 88,5%) lực nắm đạt được trên
60% so với bên tay lành. Trong đó, có 8 BN (chiếm 13,1%) đạt
được lực nắm trên 80%. Lực nắm tương quan trung bình là 70%
3.4.2.5. Về biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay
Trong nhóm BN liệt cao, khơng có trường hợp nào có biến
dạng nghiêng quay khớp cổ tay sau khi chuyển gân. Trong nhóm
liệt thấp, có 2 BN nghiêng quay cổ tay dưới 10 0 khi duỗi cổ tay.
Nghiêng quay mất đi khi cổ tay ở tư thế trung bình hoặc gấp.
3.4.2.6. Kết quả khảo sát ý kiến chủ quan của bệnh nhân
Bảng 3.11: Khảo sát ý kiến chủ quan của BN (n=61)
Ý kiến của BN
Rất hài lòng
Hài lòng

Số lượng
55
5

Tỷ lệ
90,2%
8,2%


1
4

Chấp nhận
Khơng hài lịng
Cộng

1
0
61

1,6%
0%
100%

Có 60/61 BN (chiếm 98,4%) hài lịng và rất hài lòng về kết
quả đạt được sau phẫu thuật.
3.4.2.7. Khả năng theo nghề nghiệp cũ
Bảng 3.12: Khả năng theo nghề cũ (n=61)
Khả năng nghề
nghiệp
Theo nghề cũ
Chuyển nghề
Cộng

Số
lượng
60
1
61

Tỷ lệ
98,4%
1,6%
100%

Có 60/61 BN có khả năng trở lại nghề nghiệp cũ
3.4.2.8. Kết quả tổng hợp
Bảng 3.13: Kết quả tổng hợp (n=61)
Kết quả
Số lượng
Tỷ lệ
Rất tốt
49
80,3%
Tốt
11
18,1%
Vừa
1
1,6%
Xấu
0
0%
Cộng
61
100%
Có 60/61 trường hợp (chiếm 98,4%) đạt kết quả rất tốt và tốt.
Chỉ có 1 trường hợp có kết quả vừa. Khơng có kết quả kém.
3.4.2.9. Liên quan giữa thời điểm phẫu thụât và kết quả
Bảng 3.14: Liên quan giữa thời điểm phẫu thụât và kết quả (n=61)
Kết quả
Rất tốt
Thời điểm
Trước 12 tháng
35

Sau 12 tháng
14

Tốt

Vừa

Xấu

Cộng

6
5

0
1

0
0

41
20


1
5

Cộng
49
11

1
0
61
(tỷ lệ%)
(80,3%) (18,1%) (1,6%)
(100%)
Phẫu thuật trong vòng 1 năm sau tổn thương cho kết quả tốt
hơn sau 1 năm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.4.2.10. Liên quan giữa quá trình luyện tập và kết quả
Bảng 3.15: Liên quan giữa sự luyện tập sau mổ và kết quả (n=61)
Kết quả
Luyện tập
Thường xuyên
Không thường

Xấ

Rất tốt

Tốt

Vừa

44
5

4
7

0

1

u
0
0

49

11

1

0

Cộng
48
13

xuyên
Cộng
(tỷ lệ %)

(80,3% (18,1% (1,6%
)

)

61
(100%)

)

Các BN luyện tập thường xuyên theo quy trình hướng dẫn đạt
kết quả phục hồi chức năng tốt hơn. Sự khác biệt này là có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Chương 4: Bàn luận
4.1. Về xử trí kỳ đầu sau tổn thương
Hầu hết các tổn thương được xử trí kỳ đầu ở tuyến trước nên
việc điều trị chỉ chú ý vào các tổn thương gãy xương hoặc các
VTPM mà không phát hiện tổn thương TKQ. Trong liệt TKQ thấp,
hầu hết là do VTPM vùng cẳng tay nên việc điều trị ban đầu
thường là cắt lọc, khâu vết thương ở các trạm y tế phường, xã hoặc
bệnh viện tuyến huyện. Vì vậy, tỷ lệ bỏ sót tổn thương TKQ là rất
cao. Theo chúng tôi, đối với tổn thương TKQ cao, việc khâu nối


1
6

phục hồi TK là bắt buộc. Trong liệt thấp, thái độ xử trí phải căn cứ
vào vị trí, mức độ, thời gian sau tổn thương TK. Với tổn thương
mới, sắc gọn, ở đoạn TK chưa chia nhánh vào các cơ thì nên tiến
hành khâu nối TK vì sẽ đạt kết quả phục hồi tốt. Ngược lại, đối với
các tổn thương cũ không được khâu nối, kèm theo tổn thương lớn
khối cơ duỗi, hoặc tổn thương TK ở đoạn sau khi đã phân nhánh
cho các cơ thì việc tìm kiếm để khâu nối TK là khó thực hiện và
chỉ định chuyển gân nên được đặt ra.
4.2. Về thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân
Theo Brown P.W., khi tiên lượng phục hồi TK là kém hoặc
không thể phục hồi như mất đoạn TK quá dài, KHPM lớn hoặc sẹo

dính ngay trên đoạn TK tổn thương thì nên tiến hành chuyển gân
ngay mà không cần chờ đợi sự hồi phục TK. Trường hợp TK được
khâu nối thì phải chờ cho đến khi chắc chắn khơng có sự hồi phục
TK thì mới tiến hành chuyển gân.
Theo Đỗ Lợi, chuyển gân quá sớm hoặc quá muộn đều bất lợi
cho sự phục hồi chức năng sau mổ. Cũng theo tác giả, đối với
những trường hợp tiên lượng không thể nối, ghép TK hoặc nối,
ghép TK khó có khả năng hồi phục thì nên chuyển gân ngay sau
khi VTPM liền sẹo. Với những trường hợp đã nối, ghép hoặc gỡ
dính TK thì thời gian theo dõi và chờ TK phục hồi là 6 tháng. Sau
thời gian này, nếu khơng có dấu hiệu phục hồi thì nên tiến hành
chuyển gân. Nguyễn Đức Phúc cũng thống nhất rằng, đối với liệt
TKQ q 6 tháng mà khơng có dấu hiệu hồi phục thì có chỉ định
chuyển gân.
Đối với tổn thương TKQ cao mà khơng được xử trí TK kỳ đầu,
nếu đến trước 6 tháng thì nên mở kiểm tra và xử trí TK, nếu đến sau
6 tháng mà khơng có dấu hiệu phục hồi thì có chỉ định chuyển gân.
Với các tổn thương được xử trí kỳ đầu, thời điểm để chỉ định chuyển
gân là sau 9 tháng nếu TK không hồi phục. Với liệt thấp, thời điểm
chuyển gân là 3 tháng sau tổn thương nếu TK không được xử trí kỳ
đầu, nếu TK được khâu nối thì chờ đến sau 6 tháng.


1
7

Theo kết quả nghiên cứu này, những BN được tiến hành phẫu
thuật chuyển gân sau tổn thương trong vòng một năm trở lại cho
kết quả phục hồi chức năng tốt hơn các BN được phẫu thuật muộn
sau 1 năm (bảng 3.14).

4.3. Lựa chọn cơ động lực
4.3.1. Phục hồi cân bằng khớp cổ tay
Các tác giả đều thống nhất rằng cơ động lực để phục hồi duỗi
cổ tay phù hợp nhất là cơ sấp tròn. Tuy nhiên, vấn đề tranh cãi là
điểm bám tận mới của gân. Trước đây, các tác giả khâu gân cơ sấp
tròn vào cả hai cơ duỗi cổ tay quay. Hiện nay, các tác giả chỉ khâu
cơ sấp tròn vào cơ quay 2 để hạn chế biến dạng nghiêng quay cổ
tay . Biến dạng này sẽ càng trầm trọng hơn khi chuyển cơ trụ trước
để duỗi ngón
Cơ sấp tròn với sức cơ và độ dài co cơ tương đương, hoạt
động đồng pha và có hướng co cơ phù hợp với cơ duỗi cổ tay. Vì
vậy, là cơ động lực phù hợp nhất cho động tác duỗi cổ tay. Việc chỉ
chuyển cơ sấp tròn cho cơ quay 2 cho kết quả phục hồi về cơ năng
và thẩm mỹ của khớp cổ tay rất tốt.
4.3.2. Phục hồi duỗi các ngón
Việc chuyển cơ trụ trước để phục hồi duỗi ngón được đề cập
bởi Hoffa và sau đó được Riordan D. C., Tubiana R. và một số tác
giả khác áp dụng. Ưu điểm của cơ trụ trước là có sức cơ khỏe. Tuy
nhiên, theo Brand P. W. và một số tác giả, cơ trụ trước có vai trị rất
quan trọng trong duy trì trục cơ năng và cân bằng khớp cổ tay, đặc
biệt đối với những người lao động nặng nên việc hy sinh cơ trụ
trước là khó chấp nhận, nhất là trong liệt thấp vì khi đó các cơ duỗi
cổ tay còn chức năng nên sẽ làm biến dạng nghiêng quay trầm
trọng thêm. Chuinard R. G. và Boyes J. H., sử dụng cơ gấp nơng
ngón III và IV chuyển qua màng liên cốt để phục hồi duỗi các
ngón. Ưu điểm của phương pháp này là độ dài co cơ của cơ gấp
nông lớn hơn độ dài co cơ của cơ duỗi ngón nên có khả năng duỗi
hết biên độ các ngón. Phương pháp này có nhược điểm là cơ gấp

1
8

nông không phải là cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón
nên sẽ gặp khó khăn trong tập luyện phục hồi vận động, nhất là ở
người lớn tuổi. Ngón I khơng duỗi độc lập được đối với các ngón
khác. Hơn nữa, khi lấy đi cơ gấp nơng thì lực nắm của bàn tay sẽ bị
suy giảm đi. Vì vậy, xét về đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh cơ
học thì cơ gan tay lớn là cơ động lực phù hợp nhất để phục hồi
duỗi các ngón. Do đó, Brand P. W., Tsuge K., Smith R. J., đã chủ
trương sử dụng cơ gan tay lớn để phục hồi duỗi các ngón .
Trong nghiên cứu này, cơ gan tay lớn được lựa chọn làm cơ
động lực để duỗi ngón. Kết quả có hơn 90% số BN có khả năng
duỗi tối đa các ngón khi khớp cổ tay duỗi trên 10 0. Khơng có
trường hợp nào có biến dạng nghiêng quay khớp cổ tay do phẫu
thuật chuyển gân gây ra làm ảnh hưởng chức năng của bàn tay.
4.3.3. Phục hồi vận động ngón I
Vai trị của cơ gan tay bé trong chuyển gân điều trị liệt TKQ
không hồi phục được đề cập đầu tiên bởi Starr C. L. và hiện nay
được xem là cơ động lực phù hợp nhất phục hồi vận động ngón I.
Smith R. J., Brand P. W. và Hollister A. nhấn mạnh tầm quan
trọng của động tác giạng ngón I do cơ giạng dài chi phối. Cơ giạng
dài có vai trị quan trọng tạo gọng kìm vững chắc cho ngón I khi
thực hiện động tác cầm bấm và giữ cho ngón I khơng bị biến dạng
cổ ngỗng trong quá trình thực hiện động tác này. Vì vậy, chức năng
này cần được phục hồi trong liệt TKQ bằng cách treo gân giạng dài
ngón I vào gân cơ ngửa dài để giữ xương bàn I tư thế giạng là đủ.
Động tác giạng ngón I được phục hồi bằng cách treo gân cơ
giạng dài vào chỗ bám tận của gân cơ ngửa dài theo kỹ thuật của
Smith, mục đích nhằm giữ xương bàn I trong tư thế giạng để cơ

gan tay bé làm động lực thực hiện động tác. Kết quả phục hồi biên
độ giạng ngón I rất tốt và khi đó cơ gan tay bé vừa có tác dụng
duỗi, vừa có tác dụng giạng ngón I.
4.4. Về quy trình và kỹ thuật mổ
4.4.1. Quy trình luyện tập trước và sau mổ


1
9

Tình trạng sức cơ động lực và sự mềm mại của các khớp trước
mổ có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật chuyển gân. Vì
vậy, nếu sức cơ chưa đủ khỏe, các khớp còn hạn chế biên độ vận
động trước mổ thì phải hướng dẫn BN tập luyện tăng cường sức cơ
và phục hồi biên độ vận động các khớp đến khi đạt yêu cầu mới có
chỉ định phẫu thuật chuyển gân. Quá trình luyện tập sau mổ chuyển
gân nhằm hình thành cung phản xạ co cơ mới, tăng cường sức cơ,
chống dính gân và cứng khớp sau mổ…. Vì vậy, rất quan trọng cho
quá trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, có 1 BN có sức cơ động lực trước mổ
là 4 điểm, tất cả các BN còn lại sức cơ động lực đểu đạt 5 điểm và
các khớp mềm mại, vận động thụ động hết biên độ. Sau mổ, BN
được hướng dẫn tập co cơ trong bột để chống phù nề, chống dính và
làm quen với cung phản xạ co cơ mới. Sau 5 tuần, bỏ bất động, kết
hợp vận động chủ động và thụ động để tăng dần sức cơ và biên độ
vận động các khớp. Mối liên quan giữa quá trình luyện tập sau mổ và
kết quả phẫu thuật thể hiện ở bảng 3.15. Trong nhóm những BN tuân
thủ quá trình luyện tập sau mổ, kết quả phục hồi chức năng tốt hơn
so với nhóm những BN luyện tập khơng thường xuyên.
4.4.2. Điều chỉnh sức căng các mối nối gân

Trước đây, một số tác giả chủ trương để sức căng tối đa khi
khâu nối nhằm đạt được biên độ duỗi tối đa các khớp. Tuy nhiên,
biên độ gấp sẽ bị hạn chế và ảnh hưởng chức năng của bàn tay.
Ngược lại, nếu khâu nối không đủ độ căng cần thiết, cơ sẽ không
thể vận động khớp đến biên độ mong muốn. Trong thực tế, không
thể đạt được mức độ khớp cổ tay và các ngón cùng đồng thời gấp
hết biên độ và cùng đồng thời duỗi hết biên độ. Các mối nối gân
được điều chỉnh độ căng cà khâu lần lượt. Khâu gân cơ sấp tròn
trong tư thế cổ tay duỗi tối đa, mối nối căng vừa phải. Sau khi khâu
một mối chỉ cố định, kiểm tra dưới tác dụng của trọng lực, nếu
khớp cổ tay được giữ ở tư thế duỗi từ 30 0 đến 400 là đạt yêu cầu.
Sau đó tiếp tục khâu các mối bổ sung. Khâu gân cơ gan tay lớn


2
0

trong tư thế khớp cổ tay và các ngón duỗi tối đa, mối nối gân căng
vừa phải. Kiểm tra dưới trọng lực, nếu cổ tay ở tư thế duỗi từ 30 0
đến 400 và khớp bàn ngón gấp nhẹ là được. Treo gân cơ giạng dài
ngón I vào gân cơ ngửa dài trong tư thế xương bàn I giạng tối đa.
Khâu gân cơ gan tay bé với gân các cơ duỗi ngón I trong tư thế
duỗi hết các khớp ngón I.
4.4.3. Đường đi của gân cơ động lực
Trong phẫu thuật chuyển gân, đường đi của gân cơ động lực là
một yếu tố cần được quan tâm. Đường đi của gân cơ động lực càng
thẳng thì hiệu quả co cơ càng lớn. Trong kỹ thuật chuyển gân này,
hướng đi của các gân cơ động lực phù hợp với nguyên tắc nêu trên.
Hướng đi của cơ sấp tròn, cũng như các phương pháp khác,
qua bờ ngoài cẳng tay đến cơ quay 2 là phù hợp với hướng co cơ.

Vì vậy, khơng phải chuyển hướng đi của cơ. Cơ gan tay lớn được
luồn qua cửa sổ màng liên cốt ở bờ trên cơ sấp vng ra phía sau
đến gân cơ duỗi chung nên tạo được đường đi thẳng của cơ động
lực. Cơ gan tay bé được chuyển hướng ra phía ngồi cổ tay và nối
với cơ duỗi dài và duỗi ngắn ngón I đã được chuyển hướng ra bờ
ngoài nền xương bàn I. Kỹ thuật này tạo được đường đi thẳng của
gân, làm tăng hiệu quả co cơ của cơ động lực. Tuy nhiên, lại làm
xuất hiện hiện tượng dây cung ở ngón I, ảnh hưởng đến thẩm mỹ
và chức năng của bàn tay. Sau đây, xin trình bày về kỹ thuật tạo
một ròng rọc xơ sợi để khắc phục hiện tượng này. Đây được xem là
một đóng góp trong q trình nghiên cứu đề tài này. Tuy là một
đóng góp nhỏ, khơng làm thay đổi bản chất của phương pháp
nhưng góp phần cải thiện và nâng cao kết quả phẫu thuật.
Khi cơ động lực co làm cho ngón I tạo với cẳng tay thành
hình cánh cung, trong khi gân cơ đi dưới da nên khơng có rịng rọc
giữ lại nên tạo thành dây cung. Hiện tượng này không những ảnh
hưởng đến thẩm mỹ mà còn làm giảm hiệu quả co cơ, làm giảm cả
lực duỗi và biên độ duỗi của ngón I. Hiện tượng này cũng được
Brand P.W., Ishida O. đề cập nhưng chưa thấy đưa ra phương pháp