Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí ở những thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn tại khoa phụ sản bệnh viện trường đại học y dược huế

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VĂN BÌNH AN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Ở NHỮNG THAI PHỤ CÓ
CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG NGẮN TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2020


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VĂN BÌNH AN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Ở NHỮNG THAI PHỤ CÓ
CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG NGẮN TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
ThS. BS. NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN

Huế, Năm 2020

Lời Cảm Ơn
Sau thời gian học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ của thầy
cô, Nhà trường và Bệnh viện, đến nay luận văn đã hoàn thành, em xin
chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

-

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế
Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Dược Huế
Ban chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, quý thầy cô Bộ môn Phụ Sản Trường

-

Đại học Y Dược Huế
Ban chủ nhiệm,cùng các bác sĩ và toàn thể nhân viên Khoa Phụ Sản

-

bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

-

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô ThS. BS.
Nguyễn Trần Thảo Nguyên đã trực tiếp hướng dẫn đề tài, tận tình
giúp đỡ và động viên em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Thành cơng của luận văn này có phần đóng góp to lớn của gia
đình, bạn bè, những người ln yêu thương, bên cạnh ủng hộ, động
viên, hỗ trợ em vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!

Huế, tháng 7 năm 2020
Lê Văn Bình An


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.

Sinh viên thực hiện

Lê Văn Bình An


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTC

Cổ tử cung

CTG

Cardiotocography (Monitoring sản khoa)

fFN

fetal Fibronectin (Fibronectin thai nhi)

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (Liên
đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế)


MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. Cấu trúc giải phẫu và chức năng cổ tử cung.......................................................3
1.2. Chiều dài cổ tử cung ngắn..................................................................................6
1.3. Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén.......................................8
1.4. Dự phòng sinh non............................................................................................10
1.5. Các nghiên cứu liên quan đến cổ tử cung ngắn.................................................15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................17
2.3. Xử lí số liệu......................................................................................................23
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................24
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................................27
3.3. Hướng xử trí.....................................................................................................30
3.4. Kết quả điều trị.................................................................................................31
Chương 4. BÀN LUẬN..........................................................................................36

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................................................36
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................................39
4.3. Hướng xử trí.....................................................................................................40
4.4. Kết quả điều trị.................................................................................................41
KẾT LUẬN............................................................................................................46
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh non hiện vẫn là thách thức lớn của sản khoa hiện đại và là nguyên nhân
chính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do dị tật [31], [42], [48], [50]. Theo ước
tính trên thế giới, hằng năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non, chiếm khoảng 11,1%
tất cả trẻ sinh ra, và khoảng 1 triệu trong số tử vong do các biến chứng của sinh
non [17]. Năm 2019, Saifon Chawanpaiboon và cộng sự đã công bố về tỷ lệ sinh
non trên thế giới (dữ liệu từ 107 quốc gia) là 10,6% [21]. Ở những nước châu Âu,
tỷ lệ sinh non thấp hơn các vùng khác trên thế giới, khoảng 8,7%, trong khi những
nước Bắc Phi có tỷ lệ sinh non cao nhất 13,4%. Khoảng 81,1% số ca sinh non xảy
ra tại các quốc gia Châu Á và vùng Châu Phi cận Sahara [21].
Tuổi thai lúc sinh càng thấp càng đòi hỏi những can thiệp tốn kém và hỗ trợ
để cải thiện cơ hội sống còn. Khoảng 40% trường hợp sinh non xảy ra trước 34
tuần và 20% trước 32 tuần. Trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt dưới 32 tuần tuổi có
nguy cơ mắc nhiều biến chứng, bao gồm cả hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại
tử và xuất huyết trong não thất, thường làm kéo dài thời gian điều trị tại các đơn
vị chăm sóc sơ sinh tích cực cũng như tăng nhu cầu phải thực hiện các can thiệp
chẩn đoán và điều trị khác nhau [51]. Trong hơn 2 thập kỉ qua, nhiều phương
thức điều trị nội khoa cũng như can thiệp ngoại khoa đã được thực hiện trên lâm

sàng nhằm giúp giảm tỷ lệ chuyển dạ sinh non cũng như các bệnh lý và tử vong
do sinh non gây ra [15], [23], [46].
Độ dài cổ tử cung là một dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, vừa có giá trị
chẩn đốn, vừa có giá trị tiên lượng nguy cơ đẻ non. Trên thế giới, đã có nhiều
cơng trình nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén, nhưng nói
chung đều đưa ra nhận định: “Cổ tử cung càng ngắn thì nguy cơ sinh non càng
lớn” [25], [34], [37]. Progesterone đặt âm đạo, vòng nâng cổ tử cung và khâu vòng
cổ tử cung là ba phương pháp can thiệp chủ yếu ở thai phụ có cổ tử cung ngắn [36].
Việc phát hiện và điều trị sớm cho các thai phụ cổ tử cung ngắn là một vấn
đề cấp thiết nhằm làm giảm tỷ lệ sẩy thai, sinh non. Xuất phát từ yêu cầu đó, cùng


8

với mong muốn khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ có cổ tử
cung ngắn, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá lâm sàng, cận lâm
sàng và hướng xử trí ở những thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn tại Khoa
Phụ Sản bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ có chiều
dài cổ tử cung ngắn.
2. Đánh giá hướng xử trí và kết quả điều trị ở các thai phụ có cổ tử cung ngắn.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu trúc giải phẫu và chức năng cổ tử cung
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hơng gồm có: tử cung, vịi tử cung,

buồng trứng và âm đạo[7]. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân,
eo, và cổ. Tử cung là nơi chứa thai nhi và đẩy thai nhi ra ngoài lúc đẻ, đồng thời là
nơi sinh kinh nguyệt hằng tháng[12].
1.1. Hình thể

Tử cung hình nón cụt, hơi dẹt trước và sau mà đỉnh quay xuống dưới. Phần
dưới điểm giữa của tử cung, có một chỗ thắt hẹp, gọi là eo tử cung. Ở trên eo là
thân tử cung, ở dưới eo là cổ tử cung [12]. Thân tử cung hình thang, rộng ở trên và
có hai sừng hai bên dài khoảng 40 mm, rộng khoảng 45 mm. Eo tử cung là phần
thắt lại ở giữa thân và cổ, dài khoảng 5 mm [7].

Hình 1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [27]
Cổ tử cung (CTC) là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa gọi là ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC. Giới hạn dưới của ống
là lỗ ngoài CTC. Bên trên thông với buồng tử cung. Bên dưới thông với âm
đạo[7].Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, trịn đều, lỗ ngồi CTC trịn. Sau


10

sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngồi CTC rộng ra và khơng trịn
như trước[2], [3], [7].Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau
mỗi lần sinh đẻ. Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy. Sau những
lần sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi. Khi
khơng có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25mm.

A. Chưa sinh

B. Đã sinh

Hình 1.2. Lỗ ngồi CTC của người chưa sinh và đã sinh [24]
Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước, sau và
hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạn CTC nằm
trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18mm, phía trước
chỉ dài khoảng 7mm [7].
CTC nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này giữ tại chỗ.
Các dây chằng tử cung sẽ gián tiếp vào việc giữ cổ tử cung và đây là thành phần
chính giữ CTC tại chỗ. Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính
chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo khơng nhiều[7].
1.2. Hướng và liên quan

Bình thường tư thế tử cung hay gặp là gấp ra trước và ngả ra trước. Khi
đứng, CTC tạo với thân tử cung góc 120 0, với âm đạo góc 150 0 và vng góc với
mặt phẳng ngang[7], [12]. Khi nằm CTC gần như song song với mặt phẳng ngang
tức mặt bàn khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi.


11

Hình 1.3. Hướng và tư thế của tử cung [7]
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế
của tử cung.Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên cổ tử cung. Xen kẽ
vào tổ chức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh. Do vậy mà cảm
giác cổ tử cung trơn láng.
Bản chất cổ tử cung là cơ trơn, gồm hai nhóm cơ vịng và cơ dọc. Cơ vịng ở
trong, cơ dọc ở ngồi. Cơ vịng có chức năng co thắt, cơ dọc có chức năng co rút.
Phần lớn các thớ cơ dọc cổ tử cung liên tiếp với các thớ cơ từ thân tử cung[ 3].
Dưới tác động của các cơn co tử cung, các thớ cơ từ thân tử cung co rút làm cổ tử
cung ngắn lại, trong chuyển dạ gọi là hiện tượng xóa mở cổ tử cung.
1.3. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

So với thân tử cung, CTC ít thay đổi hơn. Khi khơng có thai, khám cổ tử
cung có cảm giác chắc. Khi có thai, cổ tử cung mềm dần từ ngoại vi vào trung
tâm. Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽ thấy giống như cái gỗ
bọc nhung ở ngoài.Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so.
Các tuyến trong ống cổ tử cung giảm và sau đó ngừng chế tiết. Chất nhầy cổ
tử cung trở nên đục và đặc quánh, bịt kín ống cổ tử cung gọi là nút nhầy cổ tử
cung. Nút nhầy bong đi khi có chuyển dạ. Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của các
cơn co tử cung, cổ tử cung ngắn dần rồi mở rộng ra[2].
Xóa, mở cổ tử cung là một quá trình tiến triển từ từ, trước khi cổ tử cung mở
là giai đoạn xóa. Ban đầu cổ tử cung có hình trụ, q trình xóa, mở làm cổ tử cung
ngắn dần thành một phên mỏng[1]. Sự rút ngắn cổ tử cung không chỉ xảy ra trong
chuyển dạ mà cịn có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén.
Dưới tác động của các tác nhân cơ học, sang chấn, lao động nặng,... gây ra những


12

cơn go tử cung và là yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non.
1.2. Chiều dài cổ tử cung ngắn
1.2.1. Định nghĩa

Định nghĩa chiều dài cổ tử cung ngắn khi chiều dài cổ tử cung đo được ≤
25mm ở tuần thai 16 tuần đến 24 tuần. Định nghĩa này được rút ra từ những thử
nghiệm có can thiệp hiệu quả các phương pháp điều trị tùy thuộc vào ngưỡng cắt
thu được[8].
1.2.2. Nguyên nhân

Chiều dài cổ tử cung là một trong những triệu chứng đầu tiên của cuộc
chuyển dạ, có thể xảy ra trước khi chuyển dạ thực sự một vài tuần. Nguyên nhân

dẫn đến chiều dài cổ tử cung ngắn hiện nay vẫn chưa rõ, có thể do hoạt động thầm
lặng của cơ tử cung, bất thường cổ tử cung bẩm sinh hay mắc phải, các can thiệp ở
cổ tử cung (cắt cụt cổ tử cung, nong, nạo buồng tử cung,…), chảy máu dưới màng
rụng, viêm, nhiễm trùng hoặc do các biến đổi sinh học[8].
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Lâm sàng

Thai phụ có cổ tử cung ngắn có thể khơng có triệu chứng gì hoặc có chỉ xuất
hiện các triệu chứng nhẹ như nặng tức vùng chậu, cơn go Braxton-Hicks, đau
bụng quặn, đau lưng, thay đổi dịch tiết âm đạo. Khí hư có thể xuất hiện nhiều hơn,
thay đổi màu sắc từ trắng sang vàng nhạt, hồng hoặc nâu đỏ.
1.2.3.2. Cân lâm sàng

Chẩn đoán cổ tử cung ngắn chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm đầu dò âm đạo
phát hiện chiều dài cổ tử cung ngắn (≤ 25 mm) [35]. Iams và cộng sự đã cơng bố
cơng trình nghiên cứu thiết lập định mức cho chiều dài cổ tử cung sau 24 tuần tuổi
thai, xác định chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm (bách phân vị thứ 10) là ngưỡng quan
trọng về mặt lâm sàng trong dự đoán sinh non tự phát và chiều dài cổ tử cung sau
tuần 24 có giá trị tiên đốn nhất [33].


13

Hình 1.4. Cổ tử cung ngắn hình chữ Y, chiều dài CTC: 0,97 cm [35]

Hình 1.5. Cổ tử cung ngắn hình chữ T, chiều dài CTC: 1,9 cm [47]
1.2.4. Nguy cơ của sản phụ có cổ tử cung ngắn

Cổ tử cung ngắn được xác định trên siêu âm là một trong những yếu tố nguy
cơ hàng đầu gây sinh non và sinh non tự phát. Thai phụ có cổ tử cung ngắn, có

hoặc khơng có phễu, có nhiều khả năng sinh non hơn so với những phụ nữ có cổ
tử cung vẫn dài và dày trong suốt thai kỳ. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu được
thực hiện trên hơn 60000 sản phụ tại 7 bệnh viện ở Luân Đôn từ năm 1998 đến
năm 2006 cho thấy rõ ràng mối tương quan giữa độ ngắn của CTC xác định trên
siêu âm và nguy cơ sinh non [20]. Những nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương
tự và kết luận độ dài CTC có thể được coi là một yếu tố dự đoán đẻ non. Iams và
cộng sự tiến hành đo chiều dài CTC ở tuổi thai 24 tuần và đo lại khi 28 tuần ở
2915 thai phụ. Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có chiều dài CTC càng ngắn


14

thì nguy cơ đẻ non càng cao. Những thai phụ có chiều dài CTC ≤ 25 mm (bách
phân vị thứ 10) sẽ có nguy cơ đẻ non RR=6,19 so với những thai phụ có chiều dài
CTC > 40 mm (bách phân vị thứ 75) (p<0,01) [34].
1.3. Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

Siêu âm ra đời đã giúp cho các thầy thuốc sản khoa rất nhiều trong việc chỉ định
thăm dị dựa trên hình ảnh siêu âm ngày một phong phú và có tính thường quy hơn.
Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm 3 chiều, siêu âm 4 chiều đã giúp chẩn
đoán chính xác những dị tật bẩm sinh sớm, phát hiện khối u. Siêu âm Doppler cũng
giúp ích nhiều cho việc tiên lượng tình trạng thai nhi, nhất là trong thai già tháng và
thai kém phát triển trong tử cung. Ngoài ra, siêu âm cũng còn tham gia hướng dẫn
vào các can thiệp sản khoa như: chọc ối, sinh thiết rau thai, lấy máu rốn,…[10].
Quan sát độ dài cổ tử cung bằng siêu âm có nhiều ưu điểm và được chấp nhận
lấy làm cơ sở tiên lượng dọa sinh non từ những năm 1985-1986 [6].
1.3.1. Thời điểm và tần suất

Dựa vào tiền sử sản khoa để xác định thời điểm và tần suất đo chiều dài CTC:
- Đối với sản phụ khơng có tiền sử sinh non: chỉ cần đo chiều dài cổ tử cung

1 lần vào thời điểm 18 – 24 tuần [39].
- Đối với sản phụ có tiền sử sinh non trước đó, thường được sàng lọc lúc thai
16 tuần và tần suất lặp lại phụ thuộc vào kết quả đo [40].
1.3.2. Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung bằng đường âm đạo

Siêu âm đường âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để đo chiều dài
cổ tử cung vì cho kết quả đáng tin cậy hơn so với siêu âm đường bụng và có độ
nhạy cao hơn trong dự đoán sinh non [16]. Tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên điều
trị những trường hợp có cổ tử cung ngắn đều sử dụng siêu âm đường âm đạo để đo
chiều dài cổ tử cung [16], [32]. Tuy nhiên, siêu âm đường âm đạo phức tạp hơn so
với siêu âm đường bụng. Hướng dẫn thực hành của Viện siêu âm trong Y Khoa tại
Mỹ đề nghị những trường hợp siêu âm đường bụng thấy cổ tử cung ngắn hoặc
khơng thấy rõ, có thể chuyển sang đường âm đạo để kiểm tra.
Việc thực hiện siêu âm đường bụng thường có nhiều điểm hạn chế:
(1) bàng quang cần phải căng, có thể làm mất đi hình ảnh kênh ở lỗ trong CTC.
(2) các phần thai có thể làm mờ cổ tử cung, nhất là sau tuần 20.
(3) khoảng cách từ đầu dị đến cổ tử cung có thể làm giảm chất lượng hình ảnh.


15

(4) béo phì và áp lực tay của người siêu âm có thể ảnh hưởng đến kết quả.
1.3.3. Kỹ thuật đo độ dài cổ tử cung
Phương pháp đo độ dài cổ tử cung yêu cầu phải thấy rõ lỗ trong, lỗ ngoài và
niêm mạc trong cổ tử cung dọc theo chiều dài của ống cổ tử cung. Độ dài cổ tử
cung được đo từ vị trí lỗ trong đến lỗ ngoài cổ tử cung [49], [52].
Đối với những trường hợp cổ tử cung có hình cong, độ dài cổ tử cung được
đo bởi 1 đường thẳng nối lỗ trong và lỗ ngoài dọc theo ống cổ tử cung [52].
Trong trường hợp thấy lỗ trong cổ tử cung có hình chữ V (hình phễu). Khi đo
độ dài cổ tử cung sẽ khơng tính phần chữ V [34], [52].

1.3.4. Những phần cần khảo sát thêm
Bên cạnh việc đo chiều dài cổ tử cung, cần chú ý thêm các vấn đề sau liên quan:
- Phễu cổ tử cung là phần màng ối sa vào kênh cổ tử cung. Cần xác định độ
rộng và độ sâu của phễu so với chiều dài phần cổ tử cung cịn đóng kín. Với
những cổ tử cung có dấu hiệu xóa mở, phần thấp nhất của cổ tử cung và trục cổ tử
cung có thể tạo ra những dạng cổ tử cung được mô tả cổ tử cung chữ “T”, chữ “Y”
và chữ “V” và chữ “U”. Trong đó, cổ tử cung chữ “U” là dạng cổ tử cung đã xóa
hồn tồn và tăng nguy cơ sinh non cao nhất [8].

Hình 1.6. Hình dạng cổ tử cung [16]
1.4. Dự phòng sinh non
1.4.1. Progesterone đường âm đạo
1.4.1.1. Vai trò của progesterone trong thai kỳ

Progesterone là một hormone steroid được sản xuất bởi hồng thể. Trong giai
đoạn sớmthai kì, progesterone có vài trị cực kì quan trọng trong việc duy trì thai
kì cho tới khi nhau thai thay thế vai trị của nó ở tuần lễ thứ 7 – 9. Thực vậy, khi


16

chúng ta không cung cấp progesterone (trong các trường hợp khơng có hồng thể)
hoặc chỉ định thuốc đối kháng với thụ thể progesterone (mifepristone) có thể sẽ
gây sẩy thai trước 7 tuần[22].
Progesterone cịn ngăn chặn q trình chết theo chương trình của tế bào
màng thai, ức chế sản xuất các chất gây viêm (prostaglandin) và các gen tổng hợp
protein gây cơn co tử cung. Do đó progesterone có thể giúp ngăn ngừa ối vỡ non,
một nguyên nhân thường gặp của sinh non[38].
1.4.1.2. Sử dụng progesterone viên nang dùng đường âm đạo

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả của progesterone đường âm
đạo để dự phòng sinh non ở phụ nữ có CTC ngắn được Fonseca và cộng sự báo cáo
thay mặt cho nhóm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kì của Hiệp hội Y học thai nhi. Đây
là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm chứng giả dược, ở phụ nữ có CTC
ngắn (định nghĩa là chiều dài CTC ≤ 15mm bằng đường âm đạo) giữa 20 – 25 tuần
thai kì, được phân nhóm ngẫu nhiên để đặt progesterone đường âm đạo (200 mg
progesterone vi hạt) hoặc giả dược. Thời gian điều trị 24 – 34 tuần thai kì. Kết quả
chính của thử nghiệm là tần suất sinh non tự nhiên < 34 tuần thai kì. Bệnh nhân
được phân bố vào nhóm đặt progesterone đường âm đạo có tỷ lệ sinh non (< 34
tuần) thấp hơn nhóm sử dụng giả dược, 19,2% (24/125) so với 34,4% (43/125)[29].
Một phân tích gộp cá thể bệnh nhân đã được thực hiện, mục tiêu chính là xác
định có hay không việc sử dụng progesterone đường âm đạo ở phụ nữ khơng có
triệu chứng với CTC ngắn (≤ 25mm) ở 3 tháng giữa thai kì giúp giảm tỷ lệ sinh
non và cải thiện bệnh suất và tử suất ở sơ sinh[45].
Có 5 nghiên cứu chất lượng cao đã được đưa vào phân tích, với tổng số 775
phụ nữ và 827 trẻ sơ sinh, điều trị bằng progesterone đặt âm đạo làm giảm đáng kể
tỷ lệ sinh non < 28 tuần, < 30 tuần và < 35 tuần, sinh non tự phát <33 và <34 tuần,
tổng bệnh suất và tử suất, nhập khoa săn sóc sơ sinh đặc biệt và thở máy[45].
Tóm lại, các bằng chứng cho thấy progesterone đường âm đạo dự phòng được
sinh non <33 tuần ở phụ nữ với CTC ngắn và liên quan với việc giảm bệnh suất sơ
sinh. Hơn nữa, điều này được ghi nhân ở cả phụ nữ có hoặc khơng có tiền sử sinh non.
1.4.1.3. Khuyến cáo của Liên đoàn Sản Phụ Khoa Quốc tế (FIGO) năm 2014

- Theo FIGO tất cả thai phụ mang đơn thai đều phải được đo độ dài CTC qua


17

siêu âm ngả âm đạo, vào thời điểm thai từ 19 tuần đến 23 tuần 6 ngày.
- Nếu CTC ≤ 25mm, sử dụng ngay progesterone dạng viên nang vi

hạt200mg/ngày hoặc progesterone dạng gel 90mg/ngày, đặt âm đạo liên tục cho
đến khi thai đủ 36 tuần 6 ngày hoặc vỡ ối[28].
1.4.1.4. Khuyến cáo của Hội Sản Phụ Khoa Việt Nam

Dự phòng bằng progesterone ở thai phụ có tiền căn sinh non, cổ tử cung ngắn:
- Sử dụng thuốc từ 16 – 36 tuần.
- Khơng có tiền căn sinh non, chiều dài kênh CTC< 20mm, tuổi thai < 24
tuần có thể dùng 90 mg progesterone dạng gel hoặc đặt 200mg progesteron/ngày
đến 34 – 36 tuần[22].
- Tiền căn sinh non từ 20 – 36 tuần: tiêm 17 α Hydroxy progesteron caproate
250 mg/tuần hoặc đặt âm đạo 200mg progesteron/ngày kết hợp khâu vòng cổ tử
cung nếu chiều dài kênh cổ tử cung < 25mm và tuổi thai < 24 tuần[4].
1.4.2. Vòng nâng cổ tử cung
Cổ tử cung ngắn và hở eo tử cung là một trong những nguyên nhân chính gây
ra sẩy thai to hoặc sinh non. Quản lí các thai phụ có tình trạng như trên rất khó
khăn, do hầu như khơng có phương pháp nào chẩn đoán xác định và hiệu quả của
các biện pháp phòng ngừa cũng chưa rõ ràng.
Trong nhiều thế kỉ qua, vòng âm đạo đã được sử dụng để điều trị sa tạng
chậu. Các loại vòng nâng được thiết kế với nhiều loại khác nhau để điều trị sa tạng
chậu và một số ít cũng được nghiên cứu phòng ngừa sinh non ở các thai phụ cổ tử
cung ngắn hoặc hở eo tử cung.
1.4.2.1. Các loại vòng nâng cổ tử cung

Có rất nhiều loại vịng nâng cổ tử cung đã được sử dụng trong dự phòng sinh
non: vòng nâng dạng nhẫn, vòng Hodge và vòng Donut, với thiết kế để phịng ngừa
sa tạng chậu và vịng hình con bướm, theo Jorde và Hamann, sẽ nâng đỡ CTC; vòng
nâng CTC Arabin, được thiết kế ôm trọn CTC, tạo độ nghiêng CTC và có thể xoay
CTC hướng về phía xương cùng. Cấu tạovịng Arabin gồm có 3 đường kính: đường
kính ngồi 65 – 70 mm, đường kính trong 32 – 35 mm và chiều cao 17 – 30 mm.

18

A. Đường kính trong

B. Đường kính ngồi

C. Mặt bên

Hình 1.7. Vòng nâng cổ tử cung Arabin [30]
Vòng nâng Arabin được thiết kế vào cuối những năm 1970 bởi Hans Arabin ở
Tây Đức với dạng hình vịm, làm từ silicon dẻo. Thiết kế dạng mái vòm tương tự như
vòm âm đạo, với mục đích bao quanh CTC, đặc biệt càng gần với lỗ trong CTC.
Đường kính trong, nhỏ hơn dễ hướng đến CTC, trong khi đó, đường kính
ngồi rộng hơn nằm trong âm đạo. Thiết kế vịng Arabin khơng chỉ hỗ trợ, giảm sức
chèn ép của tử cung lên CTC mà cịn tạo ra độ nghiêng cho CTC và nó có thể xoay
CTC hướng về phía xương cùng[18].
1.4.2.2. Cách đặt vịng nâng cổ tử cung

Nên đánh giá CTC trước khi đặt vòng nâng bằng cách đo chiều dài và kênh
CTC. Một số xét nghiệm khác phụ thuộc vào nơi đặt có ghi nhận hay không như
fetal fibronectin (fFN) hoặc interleukin. Nên thực hiện lấy dịch ở CTC hoặc âm
đạo xem có viêm nhiễm hay không để điều trị nếu xét nghiệm dương tính. Vịng
được bơi với kem kháng khuẩn, gel hoặc kem bôi trơn để dễ đặt theo chiều dọc.
Khi vào âm đạo, vịng nâng được thả ra, đường kính trong được áp trực tiếp vào
CTC. Đường kính ngồi của vịng nâng CTC được đẩy cẩn thận vào vòm âm đạo.
Lợi ích của vịng nâng là khơng cần phải gây mê, việc đặt vào và lấy ra dễ
dàng. Sau khi đặt xong, yêu cầu bệnh nhân đứng dậy và đi vài bước cho đến khi
khơng cịn cảm giác vịng trong âm đạo.
Một số bệnh nhân vẫn cịn cảm nhận đau ít do chèn ép. Nếu bệnh nhân than

phiền khó chịu, có thể xem lại kích thước hoặc vị trí của vịng. Do đó, bệnh nhân
nên được khám trở lại, có thể bằng khám lâm sàng hay siêu âm để đánh giá lại
CTC, chắc chắn CTC đã nhơ qua khỏi đường kính trong của vòng nâng.
Vòng nâng được lấy ra khi thai khoảng 37 tuần. Trước khi lấy ra cần phải


19

chắc chắn CTC được đẩy qua đường kính trong của vịng nâng. Thơng tin cho sản
phụ và người khám thai là sau khi đặt sẽ ra dịch âm đạo nhiều.
1.4.2.3. Hiệu quả dự phòng sinh non trên đơn thai của vòng nâng cổ tử cung

Tổng quan Cochrane năm 2013 được thực hiện bởi Abdel và cộng sự về hiệu
quả dự phòng sinh non trên đơn thai của vòng nâng CTC. Tổng quan này chỉ bao
gồm một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng. Nghiên cứu này gồm 385 phụ nữ
có CTC ngắn ≤ 25mm khảo sát từ 18 tuần đến 22 tuần thai kì. Nhóm sử dụng dụng
cụ nâng CTC (192 phụ nữ) có tần suất sinh non dưới 37 tuần thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không sử dụng. Tỷ lệ sinh non tự phát trước 34 tuần cũng
giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm đặt dụng cụ nâng CTC[13].
Vòng nâng CTC cho tỷ lệ thành cơng cao và biến chứng ít, để điều trị CTC
ngắn và/hoặc hở eo tử cung trong thai kì. Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu
khác lớn hơn, như thực hiện ở nhiều nơi khác nhau (các nước phát triển và đang
phát triển) và bổ sung thêm các trường hợp có yếu tố nguy cơ (đa thai) để khẳng
định điều trên
1.4.3. Khâu vòng cổ tử cung

Khâu vòng CTC là một biện pháp điều trị cho sự suy giảm chức năng và cấu
trúc của CTC, khi CTC bắt đầu ngắn lại và mở quá sớm khi mang thai gây ra hậu
quả sẩy thai hoặc sinh non. Khâu vòng CTC lần đầu tiên được thực hiện bởi
Shirodkar và McDonald vào năm 1950 ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai ba

tháng giữa hoặc sinh non tự phát, với mục đích nhằm dự phòng tái phát[41]. Từ
năm 1960, khâu vòng CTC đã được áp dụng rộng rãi.
Hai kỹ thuật phổ biến để khâu vòng CTC qua đường âm đạo là McDonald
[41], Shirodkar [53]. Trong kỹ thuật McDonald, mũi khâu được đặt ở vị trí gần
nhất với chỗ bám của CTC vào âm đạo mà khơng bóc tách mơ hay niêm mạc.
Trong kỹ thuật Shirodkar có bóc tách và đẩy bàng quang và trực tràng, sau đó
khâu dưới niêm mạc phía trên chỗ bám CTC vào âm đạo. Kỹ thuật Shirodkar cho
phép đặt mũi khâu cao hơn (gần với lỗ trong CTC hơn) so với mũi khâu McDonald.


20

Hình 1.8. Kỹ thuật Mc Donald [54]

Hình 1.9. Kỹ thuật Shirodkar [54]
Trên cơ sở hai kỹ thuật này, nhiều kỹ thuật cải tiến khác cũng đã được mô tả
tuy nhiên chưa được áp dụng rộng rãi trong ứng dụng lâm sàng như hai kỹ thuật
này. Chỉ khâu vòng thường được cắt bỏ vào tuần thứ 37 của thai kỳ hoặc khi bắt
đầu chuyển dạ sinh non để tránh nguy cơ rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung. Cắt bỏ
khâu vòng kiểu McDonald thường được thực hiện ở phòng khám và khơng cần
gây tê. Khâu vịng kiểu Shirodkar địi hỏi bệnh nhân phải được gây tê tốt tại phòng
mổ, do nút thắt nằm dưới biểu mô âm đạo và sợi chỉ thường được mô hạt cổ tử