nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai nghén 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạn
chuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thời
đại. Hiện nay bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn cầu và phổ biến trên thế
giới cũng như Việt Nam.Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới năm 1985 có
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
và ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người.Nhưng hiện nay con số này
đã là 380 triệu người. Việt Nam không nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ bệnh
nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10 quốc gia có tỷ lệ mắc
ĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ
cao nhất thế giới [1].
Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang
ở mức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1].
Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là một bệnh cảnh đặc biệt của
ĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và
thai nhi. Đặc biệt ĐTĐTN được xem là một trong những nguyên nhân chính
làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ. Trong ĐTĐTN môi trường chuyển hóa trong buồng
tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng lớn đến phát
triển ĐTĐ trong tương lai. Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển giao qua các
thế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ ĐTĐTN lại mắc chính
căn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị ĐTĐ [2],[3].
Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trị
ĐTĐTN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai nghén
không có ĐTĐ [4]. Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời kiểm
soát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm kết
thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5]. Xử trí
2
sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN là một trong các vấn đề quan trọng mà thế
giới hiện đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra giải pháp tối
ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn

nhiều điểm chưa thống nhất .Vì vậy để tìm hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi
tiến hành đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTN
3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương”.
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTN 3 tháng cuối
tại bệnh viện phụ sản Trung Ương .
2. Nhận xét một số biến chứng của mẹ, thai và thái độ xử trí sản khoa đối
với thai phụ ĐTĐTN 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương.
CHƯƠNG 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai nghén
Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất
kỳ mức độ nào, khởi phát hay phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Tuy đa số
trường hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng này
có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ khả
năng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện [7].
1.2. Phân loại đái tháo đường thai nghén [8].
1.2.1. Phân loại theo White
A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống (OGTT-oral glucose tolerance test ). Nhưng xét nghiệm glucose máu
lúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường. Loại ĐTĐTN này chỉ cần điều chỉnh
chế độ ăn thích hợp.
A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose
máu tăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn. Loại này cần phải sử dụng insulin,
phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
B: ĐTĐTN ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít hơn 10
năm ở người hơn 20 tuổi.
C: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước. Tuổi mắc bệnh từ trẻ
(<10 tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm.

D: ĐTĐTN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thời
gian mắc bệnh hơn 20 năm.
F: ĐTĐTN có tổn thượng thận.
4
R: ĐTĐTN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thể
thủy tinh.
H: ĐTĐTN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch).
T: ĐTĐTN ở người suy thận phải ghép thận.
1.2.2. Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế
Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai.
Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, có thai.
Loại 3: ĐTĐTN.
Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose.
1.3. Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐTN.
Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, Dennwitz lần đầu công bố một
trường hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi
mang thai lần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùng
với triệu chứng khác như khát nước da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ,
điều trị bằng chế độ ăn kiêng. Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi
đẻ và cân nặng của thai là > 4000 gram [9].
Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và
vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10]. Tại Nhật Bản, vào nhưng năm
60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằng
phụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ở
những thai phụ bị ĐTĐ [2].
Insulin được xem là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnh
của ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ.
5
Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trình
nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983. Quan sát

22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 ca
thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùng
khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất
thường về số lựơng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đã
khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra
các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính
nhậy cảm với insulin.
Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat
ở thai phụ được tiến hành tại Boston (hoa kỳ). Nghiệm pháp sàng lọc với 50
gam glucose lần đầu tiên được sử dụng.
Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi
là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTN dựa trên các kết quả khi làm
nghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN của O’Sullivan và Mahan dựa
vào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ đã
được hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐ
của Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này.
Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Melltus”, ĐTĐTN lần đầu tiên được
đưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa về
ĐTĐTN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980.
Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị, và
theo dõi ĐTĐTN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố.
6
Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTN và tại hội
thảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
lý tưởng và thống nhất cho ĐTĐTN.
1.4. Tỷ lệ ĐTĐTN trên thế giới và Việt nam
1.4.1. Thế giới

Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN là 2.2- 8.8%
thai phụ. Tỷ lệ này khác nhau tùy theo vùng địa lý và phụ thuộc vào từng
chủng tộc cũng như tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11].
Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm củng tộc khác
nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều
ở phụ nữ châu Á.
Theo nghiên cứu của Moshe, tỷ lệ ĐTĐTN theo nhóm chủng tộc từ
3,1% - 12,2% [12].
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTN theo nhóm chủng tộc
Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Người Úc 2114 6,1%
Người Châu Âu 534 7,1
Người Thổ dân 20 5,0%
Người ở các đảo khu vực
Thái Bình Dương
21 9,5%
Người Châu Á 90 12,2%
Nhóm người khác 129 3,1%
Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới [13]
Quốc gia Năm Tỷ lệ ĐTĐTN
7
Đan Mạch 1975 1 - 7%
Bắc Ailen 1980 0,2-3%
Hoa Kỳ 1980 12,3%
Thụy Điển 1984 1,3%
Anh 1984 4%
Australia 1988 2,4%
1.4.2. Việt Nam
Bảng 1.3. Tỷ lệ ĐTĐTN qua nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%)

N.T.K.Phụng [49] 1999 Quận 4-TPHCM 3,9
N.T.K.Chi [46] 2000 BV phụ sản HN 3,6
Tạ Văn Bình [45] 2002 – 2004
BV phụ sản HN
BV phụ sản TƯ
5,7
Nguyễn Việt Hùng [47] 2008 BV Bạch Mai 8,19
Nguyễn Thị Lệ Thu [51] 2010 BV Bạch Mai 5,97
1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai nghén
8
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTN đến nay còn chưa rõ ràng. Một số nhà
khoa học cho rằng ĐTĐTN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2 chỉ khác là
xuất hiện trong thời kì mang thai.
1.5.1. Hiện tượng kháng Insulin của tế bào
Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTN.Tại hội thảo quốc tế
lần thứ 5 về ĐTĐTN các bằng chứng đưa ra đẵ chứng minh rằng sự kháng
Insulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ trước
của tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTN [14].
Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa”
ĐTĐ do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai,
bắt đầu gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3.Tất cả những biến đổi chuyển
hóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai. Trong quý
1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estogen và
progesteron.Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy của
insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human plancental
lactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2].
1.5.2. Yếu tố béo phì
Béo phì là một trong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lý
liên quan đến chuyển hóa. Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyên
nhân gây ra béo phì là do gen phát triển. Các gen này điều khiển tổng hợp

leptin – là chất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo
nên sự ăn ngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô mỡ.
Do vậy khi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn ngon
miệng mặc dù không thiếu năng lượng. Điều này dẫn đến béo phì và rối loạn
chuyển hóa.
1.5.3. Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin
9
Trong các trường hợp ĐTĐTN, IRS-1 thường rất thấp, trong khi IRS-
2 lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn do
tác động của insulin bị giảm sút. Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây cho
thấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin, lượng PC -1(plasma cell
membrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làm
giảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào.
IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các
cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor
từ màng tế bào vào trong tế bào. Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trong quá
trình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô. Sự
thiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự phát triển
của cơ thể.
IRS -2 là protein có vai trò trong việc điều hòa hoạt động của insulin,
nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase.
Gần đây những phát hiện mới về cơ quan thụ cảm của PPAR
(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nó
trong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới. Ngoài vai trò điều hòa
lipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tế
bào .Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảm
của các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTN.
1.5.4. Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin
Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển có
tên là GLUT(glucose transporrter) đảm nhận. Có khoảng 13 loại GLUT,

trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại
cơ và mô mỡ. Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọan
thì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vào
10
được trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao. Ở người ĐTĐTN hiện
tượng giảm GLUT4 rất rõ rệt , theo Garvey nghiên cứu vào năm 2008 thấy
rằng GLUT4 ở ĐTĐTN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường.
1.5.5. Rối loạn chức năng đảo tụy
Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày nay
thấy rằng ĐTĐTN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy .
1.5.6. Cơ chế tự miễn
Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%
trong các nguyên nhân gây ĐTĐTN. Các kháng thể hay gặp là kháng thể
kháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase.
1.5.7. Cơ chế di truyền
Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội
và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể. Đột biến gen
MODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã phát
hiện thấy ở thai phụ ĐTĐTN (khoảng 10%).
1.5.8. Yếu tố thai nhi
Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất nhiều bệnh lý mạn
tính như tăng huyết áp , ĐTĐ typ2, ĐTĐTN, mạch vành … là kết quả của
tương tác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền. Trong đó môi trường
đầu đời, môi tường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó
“lập trình hóa” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởng
thành. Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thay
đổi sinh trưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con)
chỉ có thể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường
đó [15],[16],[17], [3].
1.6. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai nghén

11
* Nguy cơ cao.
- Tuổi trên 35.
- Thừa cân, béo phì:
Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ
có béo phì ở hoa kì. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTN ở
nhóm phụ nữ béo phì cao [18].
Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á -Thái Bình
Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [19].
Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTN
nhóm BMI <23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,005.
- Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ
nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN chiếm 50-60% so
với nhóm không có tiền sử gia đình [18],[20]. Theo nghiên cứu của
Wagaarachchi năm 2001thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTN của thai phụ có tiền sử gia
đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử gia đình là 3,9% [20].
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam chỉ cần từ 3600 trở lên
Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTN vừa là yếu tố nguy
cơ cho lần mang thai sau.
- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTN. Đa số người có tiền sử
RLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTN. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bị
ĐTĐTN từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [21].Trong
12
nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTN với tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTN là OR =14,5 [19].
- Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp

không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTN [22].
- Tiền sử ĐTĐTN, theo Carol A. Major và cộng sự (1998) 69% phụ
nữ bị ĐTĐTN lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau.
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng
chủng tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á
trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ
Châu Á, Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% [32]. Với nghiên
cứu của Moses tỷ lệ là 12,2% [12]. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTN
ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [23].
- Tình trạng khi đang có thai:
+ Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần.
+ Tăng cân nhanh, nhiều (>20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%.
+ Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l).
+ Đa ối nguyên phát.
+ Thai to > 4000g.
+ Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi.
1.7. Hậu quả của ĐTĐTN đến mẹ và thai nhi
13
Các thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản khoa.
1.7.1. Hậu quả đối với mẹ
1.7.1.1.Hậu quả trước mắt
- Tăng huyết áp:
Thai phụ ĐTĐTN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình
thường.Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10%
[24]. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ
ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so
với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [25].
- Tiền sản giật và sản giật:

Thai phụ ĐTĐTN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,
phù. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTN bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ
nữ không bị ĐTĐTN (8%) [24].
- Sẩy thai và thai lưu:
Người ĐTĐTN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, điều này liên quan
đến kiểm soát ĐH kém. Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ
nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu.
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTN gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTN xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi
một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệ
thai lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [12].
- Đẻ non:
14
Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐTN cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10]
thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát
ĐH kém, từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý
do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non.
- Đa ối:
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỷ lệ đa ối ở các
thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTN. ĐTĐTN
là nguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường hệ thần
kinh trung ương và bất thường hệ tiêu hóa. Trong nghiên cứu của Farooq và
cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTN chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn
so với các thai phụ không ĐTĐTN [26].
- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Thai phụ ĐTĐTN dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Nghiên cứu của Farooq

cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
chỉ còn 6% [26]. Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết
niệu ở thai phụ ĐTĐTN: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thời
gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch,
mang thai gây chèn ép bàng quang.
- Viêm thận – bể thận:
Tỷ lệ từ 2,2-4,9%. Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy
nước tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những
trường hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận
–bể thận thực sự nếu không được điều trị [10].
- Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc. Đó là biểu hiện phổ biến nhất của
bệnh lý mạch máu do ĐTĐ.
- Hạ đường huyết:
15
Trong điiều trị ĐTĐTN, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ,
hoặc nôn kéo dài trong quý đầu thai kì sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH và
khi điều trị quá mức cần thiết dẫn đến ĐH liên tục thấp hơn giới hạn bình
thường, sẽ khiến cho cân nặng trẻ lúc sinh thấp hơn tuổi thai [14].
- Nhiễm toan ceton:
Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn
là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [27].
1.7.1.2. Hậu quả lâu dài
- Phát triển thành ĐTĐ typ2:
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTN dễ
mắc ĐTĐ type II. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTN sẽ bị
ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [28]. Tóm tắt của 28
nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử
ĐTĐTN từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [29].
Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả
nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTN là 33 %

cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P
< 0,05 [30].
- Tái phát ĐTĐTN:
Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTN là 30-84% [2].
1.7.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.
1.7.2.1. Biến chứng sớm
- Thai to
Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng > 4000g. Thai to là do có sự tăng
tiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làm thai
16
nhi phát triển quá mức.Thai phụ ĐTĐTN nếu kiểm soát ĐH không tốt thì tỷ lệ
thai to có thể cao tới 20-45% [2].
- Hạ ĐH sơ sinh
Hạ ĐH sơ sinh khi ĐH dưới 35mg/dl ở trẻ đủ tháng và dưới 25mg/dl ở
trẻ thiếu tháng [10].
Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào
giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai
tăng sản xuất insulin [31]. Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp
cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao.
Insulin cao làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh
vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu.Thời gian hạ
glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh.
Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTN trong thời
gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này. Và cũng vì vậy mà
cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ
[32], [33],[34],[35].
- Hạ canxi máu sơ sinh
Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ đủ
tháng và < 1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [27],[2]. Hạ can xi là nguyên nhân của
nhiều tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non. Tỷ lệ được báo cáo là 10-

20% ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2]. Nhưng hiện nay
chế độ kiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn.
- Đa hồng cầu
Hematocrit thay đổi theo thời gian lấy máu. Hematocrit có thể >70%
vào 2 giờ sau sinh và > 68% vào 6 giờ sau sinh và > 65% lúc 12-18 giờ tuổi.
17
Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu. Hematocrit =65%
gặp ở 20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTN trong ngày tuổi đầu tiên [2].
Nguyên nhân là tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng cầu dẫn
đến tăng sản xuất hồng cầu làm tăng hồng cầu. Ngoài ra tình trạng thiếu oxy
mạn tính trong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin [4].
- Tăng bilirubin máu
Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu >12mg/dl (205mmol/l).
Tăng Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ. Cơ chế còn
chưa rõ ràng, có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4] và
khi điều trị sớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10]. Chậm cho
ăn qua đường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột của
billirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2].
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô
hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng. Ở thai phụ ĐTĐTN,
nguy cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế
tổng hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng
surfactant ở phổi thai nhi [10]. Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và
điều trị cho các bà mẹ ĐTĐ TN nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu
sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [35]. Do vậy có thể nói đây là biến chứng
có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong
chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơ n các thai phụ
không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ.
Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm

thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ
của trẻ với tình trạng hạ oxy [36].
18
- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm
phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim
1.7.2.2. Các biến chứng muộn
- Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em.
- Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành
- Chậm phát triển trí tuệ
- Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ
Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con, nên việc chẩn
đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và
tỷ lệ tử vong cho mẹ và con.
1.8. Chẩn đoán
1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTN
Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTN trên toàn thế
giới. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có
nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này. Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán
xây dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả. Đó là các
tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ mắc
ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với mức
glucose máu đó. Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA 2007) về thực hiện
xét nghiệm dung nạp glucose [14]:
- Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết. Sau đó bệnh
nhân được cho uống 75g Glucose. Đo lại đường huyết sau uống 1h và 2h.
19
- Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sáng
sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h.
- Việc chẩn đoán ĐTĐTN khi có 2 trong 3 giá trị bằng hoặc vượt

ngưỡng ĐH sau đây:
Thời gian Giá trị ĐH: mmol/l (mg/dl)
Lúc đói 5,3 (95)
1 giờ 10,0 (180)
2 giờ 8,6 (155)
Theo hướng dẫn mới của ADA (2012) thì tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTN khi có 1 trong 3 giá trị ĐH bằng hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây [37]:
Thời điểm Giá trị ĐH: mmol/l (mg/dl)
Lúc đói 5,1 ( 92 )
1 giờ 10,0 (180 )
2 giờ 8,5 (153 )
Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ và
thai nghén Quốc tế IADPSG ( International Association of Diabetes and
Pegnancy Stady Groups)
Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện phụ sản Trung
Ương thì việc chẩn đoán ĐTĐTN được hiện theo tiêu chuẩn của ADA 2007.
20
1.8.2. Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTN
- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTN, các yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTN được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ
thấp. Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTN
(phụ lục1).
- Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2 thực
sự không. Nếu xét nghiệm bình thường thì cần phải xét nghiệm lại vào tuần
thai thứ 24-28.
- Nhóm nguy cơ thấp không cần tầm soát ĐTĐ.
- Nhóm nguy cơ trung bình nên tầm soát ĐTĐ vào tuần thai thứ 24–28.
1.9. Điều trị bệnh ĐTĐTN
1.9.1. Kiểm soát đường huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường
nhưng vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ

có sức khỏe tốt [11]
Bảng 1.4. Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTN (ADA 2007)
Khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN [14].
Thời gian làm xét nghiệm ĐM (mmol/l)
Glucose máu lúc đói ≤ 5,8
Glucose máu sau ăn 2 giờ
≤ 7,2
HbA1C ≤ 6%
HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C):Hemoglobin của hồng cầu
gắn với glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo ra
Glycated hemoglgobin. Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B,
HbA1C. Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểm
21
soát đường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả ). Nồng độ HbA1C trong máu
phản ánh nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đời
sống trung bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng để
theo dõi kết quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó.
Điều đó có nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiện tại phải đo
HbA1C sớm nhất là sau 4 tuần nữa [38].
1.9.2. Chế độ ăn
- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTN.
- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:
+ Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucose
máu lúc đói và glucose máu sau ăn
+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thai
kỳ:0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3
của thai kỳ.
+ Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35
kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%.
+ Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh

như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăn
các loại carbohydrat hấp thu chậm( đường phức và các chất xơ).
+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ
1.9.3. Luyện tập
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống
chỉ định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở
mức vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ. Đi bộ sau
bữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose
22
máu tốt hơn. Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ. Trong khi tập nên giữ
cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9].
1.9.4. Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không
đảm bảo kiểm soát được glucose máu. Cho đến nay insulin human(nguồn gốc
người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTN. Liều
trung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4
lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.
Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng. Insulin không đi qua
hàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi [39],[40].
1.10. Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ.
1.10.1. Thời điểm kết thúc thai kỳ.
ĐTĐTN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần
nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương [5]. Quyết định thời điểm lý
tưởng để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một
bên là các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ,
thai to gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh
khác là hậu quả của thai to( nếu cho đẻ muộn ), với một bên là suy hô hấp
sơ sinh do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây
chuyển dạ thất bại (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng).
1.10.2. Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó
khăn tiếp theo của các nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ
con bị tổn thương bởi ĐTĐTN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi.
Bằng chứng có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiếu. Hơn
23
nữa, đôi lúc quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc
còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố xã hội.
1.10.3. Theo dõi ĐH trong chuyển dạ và ngay sau đẻ.
Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầu
chuyển dạ [10]. Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn
đến hạ ĐH sơ sinh. Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ > 8,3 mmol/l có thể gây suy
thai do thiếu oxy. Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3 -5,6
mmol/l, đề phòng tai biến cho thai và sơ sinh [2]
- Với thai phụ chỉ điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn [2]
+ Thực hiện chế độ ăn như trước khi chuyển dạ.
+ Theo dõi ĐH theo chế độ thông thường.
- Với thai phụ có điều trị insulin
+ Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường với insulin trong chuyển
dạ nên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tục tĩnh mạch. Hơn nữa,
để vừa kiểm soát đựơc chặt chẽ ĐH vừa tránh được nguy cơ hạ ĐH và cung
cấp đủ năng lượng cho sản phụ, người ta vừa truyền glucose, vừa truyền
insulin để đạt và duy trì ĐH mục tiêu [2].
+ Vào ngày chuyển dạ, thai phụ nhịn ăn sáng và không tiêm liều
insulin của buổi sáng hôm đó [2].
+ Truyền Ringerlactat chứa 5% dextrosse với tốc độ 100 -125
ml/giờ. Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung
dịch muối đẳng trương cho vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều
insulin theo ĐH như bảng 1.3. Theo dõi ĐH 1 giờ /1 lần [2].
24
Bảng 1.5. Theo dõi ĐH và chỉnh liều insulin trong chuyển dạ

Đường huyết (mmol/l) Liều insulin (đơn vị / giờ)
<3,9 0
3,9 – 5 0,5
5,1 - 6,1 1
6,2 - 7,2 2
7,3 - 8,3 3
8,4 - 9,4 4
9,5 - 10,6 5
>10,6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ
+ Sau khi mổ lấy thai, Theo dõi ĐH 2 giờ /1 lần, nuôi dưỡng bằng
truyền tĩnh mạch glucose đẳng trương, thận trọng trong sử dụng insulin vì
sau khi lấy bỏ bánh rau, lượng HPL giảm nhanh làm mất hiện tượng kháng
insulin nên dễ gây hạ ĐH. Thường sau 2 ngày đầu sau phẫu thuật sản phụ
chưa ăn nên ít phải dùng insulin. Khi sản phụ ăn được, nếu ĐH còn cao thì
tiếp tục dùng insulin [2].
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các thai phụ có hồ sơ bệnh án trong 3 tháng cuối của thai kì (từ 26
tuần trở lên), đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Đã đựơc chẩn đoán ĐTĐTN và đang phải điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn
hay dùng thuốc
- Hoặc xét nghiệm ĐH khi vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN theo
ADA 2007 mà trước đó chưa được chẩn đoán ĐTĐTN
- Hoặc xét nghiệm ĐH bất kì khi vào viện ≥ 11,1 mmol/l mà trước đó chưa
được chẩn đoán ĐTĐ.
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hoặc ĐTĐTN.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu.
- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trong các thuốc
gây tăng ĐH: Truyền đường, corticoid, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm…
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2014 trở về trước cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện phụ sản Trung Ương