Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi của gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ NGỌC LINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
CỦA GÂY TÊ MẠC CHẬU VÀ GÂY TÊ QUANH BAO KHỚP HÁNG
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2022
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ NGỌC LINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
CỦA GÂY TÊ MẠC CHẬU VÀ GÂY TÊ QUANH BAO KHỚP HÁNG
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 8720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN XUÂN THỊNH

HUẾ - 2022
2


Lời Cảm Ơn
Lời đầu tiên, tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng
đào tạo Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức và Cấp cứu - Trường Đại
học Y Dược Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời
gian học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Xuân
Thịnh, người thầy đáng kính, ln hết lịng với nghành, đã ln tận tình
hướng dẫn, bổ sung cho tơi những kiến thức chuyên ngành cần thiết và
cho tôi rất nhiều lời khuyên, những lời động viên để giải quyết những
khó khăn gặp phải trong quá trình học tập và làm luận văn này.
Tiếp theo, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS. TS
Nguyễn Văn Minh cùng các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức –
Cấp cứu, đội ngũ nhân viên y tế trong Khoa Gây mê Hồi sức – Cấp
cứu – Chống độc và Khoa Chấn thương – Lồng ngực, Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế, các bạn học viên đã ln sẵn sàng giúp đỡ,
đóng góp ý kiến quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân đã sẵn lịng đồng ý và hợp tác tốt giúp tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận
văn thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp rất đáng q để tơi có thể

hồn thiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bạn bè, gia đình đã ln ở bên cạnh, giúp
đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn!
Huế, tháng 10 năm 2022
Hồ Thị Ngọc Linh

3


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của chúng tôi, các kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
cơng trình nào.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.
Huế, tháng 10 năm 2022
Tác giả luận văn

Hồ Thị Ngọc Linh

4


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ASA

Tiếng Anh
American Society of

Tiếng Việt
Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ

BMI

Anesthesiologists
Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BN
CS
FNB
H
HATT

Femoral Nerve Block
Hour

Bệnh nhân
Cộng sự
Gây tê thần kinh đùi
Giờ
Huyết áp tâm thu

HATTr
L
NSAID

Lumbar
Nonsteroidal anti-

Huyết áp tâm trương
Đốt sống thắt lưng
Thuốc kháng viêm không steroid

MC

inflammatory drugs
Fascia Iliaca Block

Gây tê mạc chậu

NMC
PCA
PT
QBK
T
TDKMM
VAS

Ngoài màng cứng
Patient-controlled analgesia

Giảm đau bệnh nhân kiểm soát
Phẫu thuật
PEricapsular Nerve Group Gây tê quanh bao khớp háng
block
Thoracic

Visual analogue scale

Đốt sống ngực
Tác dụng không mong muốn
Thang điểm nhìn hình đồng dạng

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

5


6


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

7


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.2. Thời gian xác định vị trí gây tê trên siêu âm
Biểu đồ 3.3. Số lần điều chỉnh hướng kim
Biểu đồ 3.4. Phân bố điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm
Biểu đồ 3.5. Phân bố điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm
Biểu đồ 3.6. Phân bố điểm ức chế vận động trung bình sau gây tê của hai
nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.7. Tần số tim trung bình của hai nhóm
Biểu đồ 3.8. Phân bố HATT trung bình của hai nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.9. Phân bố HATTr trung bình của hai nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.10. Tần số thở trung bình của hai nhóm
Biểu đồ 3.11. Phân bố SpO2 trung bình của hai nhóm

8


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi thường gặp ở người cao tuổi, nhưng
cũng gặp ở người trẻ tuổi do chấn thương nặng [43], [49]. Đau cấp tính sau
phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài,
bất động, hạn chế vận động sớm, làm chậm hồi phục chức năng [49]. Do đó,
bên cạnh chất lượng gây mê hồi sức trong phẫu thuật thì giảm đau sau phẫu
thuật tốt cũng có quyết định khơng nhỏ tới kết quả của cả q trình điều trị và
khả năng phục hồi tốt trong thời gian hậu phẫu.
Hiện nay, để giảm đau sau phẫu thuật đầu trên xương đùi đã có nhiều
phương pháp được nghiên cứu như kỹ thuật giảm đau toàn thân qua đường
tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm sốt, gây tê ngồi màng cứng liên tục và
gây tê thần kinh ngoại biên. Trong đó, gây tê thần kinh ngoại biên là lựa chọn
tốt vì ít gây ức chế vận động và giao cảm, ít gây tụt huyết áp, ít các tác dụng
không mong muốn liên quan đến thuốc opioid như là bí tiểu, nôn và buồn
nôn, ức chế hô hấp hơn so với phương pháp giảm đau khác như phương
pháp giảm đau morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát và phương
pháp gây tê ngoài màng cứng liên tục [22], [60].
Kỹ thuật gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng
dẫn của siêu âm là hai phương pháp gây tê thần kinh vùng đang được quan
tâm nghiên cứu. Kỹ thuật gây tê mạc chậu được công bố bởi tác giả Dalens
lần đầu tiên vào năm 1989. Đây là kỹ thuật gây tê bằng cách đưa thuốc tê vào
dưới mạc chậu nhằm phong bế dây thần kinh đùi, dây thần kinh bì đùi ngồi
và dây thần kinh bịt. Kỹ thuật này được sử dụng thay thế cho gây tê 3 trong 1

ở trẻ em [21]. Gây tê mạc chậu đã cho thấy hiệu quả giảm đau tốt đối với
bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi. Gây tê mạc chậu được coi là một giải
pháp thay thế dễ dàng và an toàn và là một phương pháp tiếp cận trước đám
rối thắt lưng với các kết quả tích cực như tác dụng giảm opioid, tư thế bệnh
9


nhân thuận lợi và ít buồn nơn hơn [22], [23]. Tuy nhiên, gây tê mạc chậu cho
hiệu quả phong bế các dây thần kinh bịt đến khớp háng kém [29], [64], hơn
nữa, còn gây yếu cơ tứ đầu đùi, làm cản trở khả năng vận động sớm trong
giai đoạn hậu phẫu [13]. Do đó, một số kỹ thuật gây tê liên cân mới như gây
tê quanh bao khớp háng hiện đang được khám phá để giảm đau cho người bị
gãy đầu trên xương đùi [22]. Kỹ thuật gây tê quanh bao khớp háng được cơng
bố bởi Girón-Arango L 2018. Lợi ích của gây tê quanh bao khớp háng là tư
thế bệnh nhân thuận lợi, không gây yếu vận động và hiệu quả giảm đau tốt vì
tác động đến các nhánh chi phối khớp háng của dây thần kinh đùi, dây thần
kinh bịt và dây thần kinh bịt phụ cung cấp cho khớp háng [22], [29]. Hiện
nay trên thế giới nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi
bằng gây tê mạc chậu so sánh với gây tê quanh bao khớp háng cịn ít và tại
Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu liên quan được cơng bố. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu
thuật gãy đầu trên xương đùi của gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao
khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm” với các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi
của gây tê mạc chậu với gây tê quanh bao khớp háng bằng levobupivacain
0,25% dưới hướng dẫn siêu âm.
2. Khảo sát sự thay đổi mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2 và các tác
dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
1.1.1. Định nghĩa và phân loại gãy đầu trên xương đùi
Gãy đầu trên xương đùi là gãy xương tính từ chỏm đùi đến đường kẻ
ngang dưới mấu chuyển bé 5cm [25], [9].
Gãy đầu trên xương đùi được phân loại thành gãy trong bao khớp và
ngoài bao khớp. Bao khớp là cấu trúc bám từ ổ cối, bao bọc toàn bộ cổ xương
đùi, sau đó bám xuống phía trước ở đường gian mấu và phía sau bám vào
mào gian mấu.
- Gãy đầu trên xương đùi trong bao khớp hay gãy cổ xương đùi.
- Gãy đầu trên xương đùi ngoài bao khớp bao gồm: Gãy liên mấu
chuyển, gãy dưới mấu chuyển và gãy chỏm xương đùi.
1.1.2. Dịch tễ của gãy đầu trên xương đùi
Phần lớn gãy đầu trên xương đùi xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, ở
những bệnh nhân này xương đã trở nên suy yếu bởi tình trạng loãng xương.
Hơn 90% bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi trên 65 tuổi và có các bệnh lý đi
kèm từ trước [43]. Tuổi tác và bệnh lý đi kèm rất có ảnh hưởng đến việc tiên
lượng và điều trị. Gãy đầu trên xương đùi xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi
có tần suất ít hơn và thường là hậu quả của những chấn thương năng lượng
cao như là ngã thang hay tai nạn giao thông.
Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi cao và tăng dần theo tuổi, mặc dù thường
được coi là một vấn đề sức khỏe chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ, nhưng tổn
thương này cũng xảy ra với một số lượng đáng kể ở nam giới. Ở độ tuổi 50, tỷ lệ
gãy đầu trên xương đùi do chấn thương là 23,9 và 22,5 trên 100.000 dân số đối
với phụ nữ và nam giới; đến 80 tuổi, tỷ lệ này tăng hơn 50 lần ở phụ nữ, lên
1289,3 /100.000 dân và gần 30 lần ở nam, lên 630,2 /100.000 dân [55].
11

Đây là loại chấn thương có bệnh suất và tử suất khá cao, có thể gây đau
dữ dội và các biến chứng khác. Vì lý do này mà việc can thiệp phẫu thuật
sớm được khuyến cáo. Điều trị gãy xương tốt và hạn chế thời gian nằm tại
giường có thể giúp dự phòng được các biến chứng như loét ép, huyết khối
tĩnh mạch và viêm phổi [25].
1.1.3. Đau sau gãy đầu trên xương đùi
Khi nghỉ ngơi, khoảng một phần ba số bệnh nhân bị gãy đầu trên
xương đùi đau nhẹ (hoặc không đau), một phần ba đau vừa và một phần ba
đau dữ dội. Tuy nhiên, khi vận động, hơn 3/4 sẽ bị đau từ trung bình đến dữ
dội [41].
Đau sau gãy đầu trên xương đùi làm tăng nguy cơ mê sảng, trầm cảm,
rối loạn giấc ngủ và giảm đáp ứng điều trị các bệnh lý đi kèm khác [5]. Do
đó, cần phải xử trí và kiểm sốt tình trạng đau một cách đầy đủ trong quá
trình điều trị gãy đầu trên xương đùi. Việc quản lý kém tình trạng đau sau
phẫu thuật có thể tăng biến chứng liên quan đến bất động kéo dài như huyết
khối tĩnh mạch, viêm phổi [5].
Bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi cần được kiểm soát cơn đau liên tục
kể từ lúc nhập viện cho đến khi hồn thành q trình phục hồi chức năng. Các
can thiệp để giảm đau ở đối tượng này có thể được phân chia theo thời gian
can thiệp (trước, trong, sau mổ) hoặc theo phân loại giảm đau (giảm đau toàn
thân, phong bế thần kinh).
1.2. CHI PHỐI CẢM GIÁC ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
Đầu trên xương đùi được chi phối cảm giác từ các khoanh tủy sống từ
L2-S4 và được tập hợp dưới 2 đám rối thắt lưng và đám rối cùng. Trong đó,
đám rối thắt lưng đóng vai trị chi phối cảm giác chủ yếu thông qua 3 dây
thần kinh lớn là: Thần kinh đùi, thần kinh bịt, thần kinh bì đùi ngồi. Đám rối
cùng chi phối cảm giác cho nửa trong mặt sau xương đùi và mặt ổ cối (thông
qua dây thần kinh ngồi).

12


Chi phối cảm giác đau cho vùng khớp háng
Thần kinh chi phối cho khớp háng rất phức tạp với sự tham gia chi
phối của nhiều thần kinh. Dây thần kinh đùi chi phối mặt trước bên bao
khớp và dây thần kinh bịt chi phối mặt trước trong bao khớp, phía trước
bao khớp thường được cùng chi phối bởi hai sợi thần kinh đùi và thần kinh
bịt. Các phần sau và dưới của bao khớp háng được chi phối bởi đám rối
thần kinh cùng, bao gồm các nhánh trực tiếp từ thần kinh ngồi hoặc thần
kinh mông trên, hoặc từ nhánh của thần kinh ngồi chi phối cơ tứ đầu đùi
(Hình 1.1). Các sợi cảm thụ đau chủ yếu hiện diện ở phần trước và phần
bên của bao khớp háng, còn ở phần sau và phần dưới bao khớp háng chủ
yếu là các thụ thể cảm nhận cơ học (Hình 1.2). Do đó các nghiên cứu cho
giả định rằng thần kinh đùi và thần kinh bịt có thể là dây thần kinh dẫn
truyền cảm giác đau chủ yếu từ khớp háng [40], [59]. Tuy nhiên, trong PT
gãy đầu trên xương đùi đường rạch da lại nằm ở vùng da do thần kinh bì
đùi ngồi chi phối, do đó phong bế thần kinh bì đùi ngồi cũng rất quan
trọng để giảm đau sau phẫu thuật [16].

Hình 1.1. Sơ đồ thần kinh chi phối các góc phần tư của khớp háng trước
(A) và sau (B) [40]
13


Hình 1.2. Chi phối cảm giác của bao khớp háng trước (A) và sau (B) [40]
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau định nghĩa “Đau là một trải
nghiệm cảm giác hoặc cảm xúc khó chịu liên quan đến, hoặc tương tự như

liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn” [3].
1.3.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì
cung cấp một cảnh báo có tổn thương mơ thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng
bất lợi cho người bệnh như [1]:
- Gây ảnh hưởng tinh thần cho người bệnh.
- Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm
tính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo.
- Ảnh hưởng lên hô hấp: Dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng.
- Giảm nhu động ruột.
- Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối.
14


- Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tố nguy cơ tiến triển
thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân.
1.3.3. Lượng giá cường độ đau
Để lượng giá cường độ đau, người ta thường dùng các thang lượng giá
chủ quan của người bệnh và thường là các thang lượng giá một chiều, ít khi
sử dụng các thang lượng giá đa chiều vì phức tạp.
1.3.3.1. Thang điểm Likert 5 điểm
Là thang điểm thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường
độ đau được sắp xếp theo thứ tự như sau:
Bảng 1.1: Thang điểm Likert
THANG LIKERT 5 ĐIỂM LƯỢNG GIÁ
1: Đau rất ít

Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào?
□

2: Đau ít

□

3: Đau vừa

□

4: Đau nhiều

□

5: Đau dữ dội

□

1.3.3.2. Thang số
Numerical Rating Scale (NRS): Cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10,
nghĩa là cho điểm 0 tức là không đau và điểm cao nhất là 10 tương ứng với
đau dữ dội không thể chịu được. Đối với sự giảm đau, người ta có thể yêu cầu
bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu:

15


Bảng 1.2: Thang điểm NRS
THANG NRS ĐƯỢC TRÌNH BÀY BẰNG CÁCH VIẾT SỐ
Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn
- Điểm 0: Tương ứng với không đau
- Điểm 10: Tương ứng với đau dữ dội không chịu nổi

Xác định một điểm duy nhất tương ứng với đau của bạn
1.3.3.3. Thang nhìn đồng dạng
Visual Analogue Scale (VAS) là thang điểm đánh giá đau sau phẫu
thuật được sử dụng nhiều nhất hiện nay, dựa vào việc xác định mức độ đau
chủ quan của người bệnh trên thước EVA (Echelle visuelle Analogue) có cấu
tạo như sau:
- Là thước hai mặt được đóng kín hai đầu.
- Một mặt khơng có số: Một đầu ghi “đau khơng chịu nổi”, một đầu ghi
“khơng đau”.
- Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau mà
bệnh nhân cảm nhận được.
- Một mặt chia vạch từ 0 đến 10, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở
mặt kia, đầu 10 tương ứng với “đau không chịu nổi” ở mặt kia. Bệnh nhân tự
di chuyển con trỏ khi xác định mức độ đau nhưng không biết số ở mặt kia.
- Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này ≥ 4

Hình 1.3. Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS

16


Thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo J.D.J Oates:
- Tốt: điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
- Khá: từ 2,5 đến < 4,0 điểm
- Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm
- Kém: từ 7,5 đến 10 điểm
1.4. CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU
TRÊN XƯƠNG ĐÙI
1.4.1. Kỹ thuật giảm đau đa mô thức
Giảm đau đa mô thức được định nghĩa là kiểm soát đau bằng cách

phối hợp hai hay nhiều loại thuốc và kỹ thuật giảm đau có cơ chế tác dụng
khác nhau. Việc phối hợp này giúp tăng hiệu lực giảm đau, giảm liều lượng
tối đa và giảm tác dụng không mong muốn [19], [26].
1.4.2. Các thuốc giảm đau kháng viêm
Paracetamol được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và là
thành phần cốt lõi của giảm đau đa mô thức. Các nghiên cứu cho thấy,
paracetamol liều thông thường làm giảm thang điểm nhìn đồng dạng
(VAS) đáng kể, giảm nhu cầu opioid, giảm các tác dụng không mong
muốn của opioid và cải thiện vận động sau PT [15], [45]. Liều ngộ độc
gan ở người trưởng thành khỏe mạnh là > 4g/24 giờ, vì vậy cần giảm liều
ở bệnh nhân (BN) cao tuổi, có rối loạn chức năng gan.
Thuốc kháng viêm khơng steroid là thành phần chính của giảm đau
đa mô thức. Tác dụng không mong muốn chủ yếu là gây tổn thương niêm
mạc dạ dày ruột, rối loạn chức năng thận, rối loạn chức năng tiểu cầu.
Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đem lại hiệu quả giảm đau cũng như
giảm nhu cầu opioid đáng kể ở BN sau PT, mà lại giảm gây ra các tác dụng
không mong muốn của NSAID không chọn lọc. Điều đáng ngại nhất của
nhóm thuốc này là tác dụng khơng mong muốn (TDKMM) lên hệ tim
mạch, nhất là trên người cao tuổi [45], [66].
17


1.4.3. Thuốc giảm đau opioid
Gây tê tủy sống là phương pháp gây mê hồi sức phổ biến hiện nay trong
các trường hợp PT gãy đầu trên xương đùi. Thuốc opioid (morphin, fentanyl,
sufentanil…) thường được phối hợp với thuốc tê để cải thiện giảm đau trong và
sau PT [33], [57]. Mặc dù phương pháp này mang lại hiệu quả giảm đau, tuy
nhiên cũng có một số tác dụng khơng mong muốn do nhóm thuốc opioid
mang lại như suy hơ hấp, buồn nơn và nơn, ngứa, bí tiểu, giảm thân nhiệt
và lạnh run.

Tương tự như phương pháp sử dụng thuốc opioid tủy sống (khoang
dưới nhện), các thuốc opioid cũng được thêm vào với thuốc tê khi thực hiện
gây tê ngoài màng cứng có thể giúp giảm đau với khởi phát nhanh và thời
gian tác dụng kéo dài. Kỹ thuật này có thể được thực hiện bằng cách truyền
thuốc liên tục hoặc do bệnh nhân điều khiển (PCA). Tuy nhiên do việc sử
dụng phổ biến thuốc chống đông máu trong các phẫu thuật khớp, nên kỹ thuật
này đang dần bị hạn chế sử dụng [66].
Trong các opioid tĩnh mạch dùng giảm đau sau PT, morphin thường
được sử dụng do có thời gian tác dụng kéo dài. Ngồi ra có thể dùng đường
tiêm bắp hay tiêm dưới da. Các tác dụng không mong muốn của morphin bao
gồm ức chế hô hấp, buồn nôn và nơn, bí tiểu, táo bón.
1.4.4. Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên
Hiện tại có nhiều kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên nhằm giảm
đau sau phẫu thuật đầu trên xương đùi như: Gây tê đám rối thắt lưng, gây
tê mạc chậu (Fascia Iliaca Block- FIB), gây tê thần kinh đùi (Femoral
Nerve Block- FNB), gây tê 3 trong 1, gây tê cơ vuông thắt lưng, gây tê mặt
phẳng cơ dựng sống, gây tê quanh bao khớp háng (PENG block), nhưng
hai kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất để giảm đau cho bệnh nhân gãy
đầu trên xương đùi là FIB và FNB [22]. FIB trên dây chằng bẹn cho thấy
khả năng lây lan thuốc tê nhất quán hơn đến cả ba dây thần kinh của đám
18


rối thắt lưng và có thể cho phép kiểm sốt cơn đau tốt hơn FIB dưới dây
chằng bẹn [64]. Cả FIB và FNB đều cho thấy hiệu quả giảm đau sau phẫu
thuật gãy đầu trên xương đùi với giảm điểm đau, giảm tác dụng không
mong muốn của opioid . Hai kỹ thuật gây tê này ở bệnh nhân cao tuổi cũng
có thể có tác dụng hữu ích đối với chứng mê sảng, giảm thời gian nằm viện
và giảm tỷ lệ biến chứng viêm phổi [8], [22], [51]. Tuy vậy, các khuyến
cáo cũng cho thấy FIB và FNB giảm đau không đủ vì tác động lên thần

kinh bịt đến khớp háng kém, hơn nữa, còn gây yếu cơ tứ đầu đùi thường
làm cản trở khả năng vận động sớm trong giai đoạn hậu phẫu . Do đó, một
số kỹ thuật gây tê mặt phẳng liên cân mới như gây tê quanh bao khớp háng
(Pericapsular Nerve Group Block- PENG block) hiện đang được khám phá
để giảm đau cho người bị gãy đầu trên xương đùi [22].
1.4.5. Gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng dẫn
siêu âm
1.4.5.1. Siêu âm trong gây tê
Đầu dị được gắn tinh thể có hiệu ứng áp điện, có khả năng biến tín hiệu
sóng âm thành tín hiệu điện và ngược lại sẽ được truyền một điện thế để biến
đổi thành một chùm sóng âm có tần số cao (sóng siêu âm) đi vào cơ thể.
Trên đường đi của mình, sóng âm sẽ chạm vào các đường ranh giới giữa
các loại mô khác nhau như giữa dịch, mơ mềm, xương. Một số sóng âm sẽ dội
ngược trở lại đầu dò, số còn lại sẽ tiếp tục tiến vào sâu hơn nữa cho đến khi
chúng gặp các đường ranh giới khác nằm sâu hơn thì cũng bị dội ngược trở lại
đầu dị.
Những sóng dội ngược được đầu dị ghi nhận và chuyển vào máy tính.
Các tinh thể áp điện nhận được tín hiệu của sóng âm quay trở về chuyển
nó trở lại thành tín hiệu điện rồi chuyển đến máy tính. Máy tính sẽ dựa vào
những tín hiệu này để tạo ra hình ảnh trên màn hình siêu âm.
Dựa vào 2 thơng số là vận tốc của sóng âm truyền đi trong mơ và thời
gian mà khi mỗi sóng dội lại đến đầu dị, máy tính sẽ tính tốn ra khoảng cách
19


giữa đầu dị đến đường ranh giới mà tại đó sóng âm bị dội lại. Máy sẽ hiển thị
thơng tin này lên màn hình tùy theo từng chế độ [17].
Có hai loại đầu dò thường được sử dụng trong siêu âm:
- Đầu dị thẳng (linear transducer): Có tần số 5 - 13 MHz, dùng cho các
cấu trúc gần bề mặt, hình ảnh tạo ra trên màn hình là hình chữ nhật. Độ sâu

của trường nhìn 1,5 - 6 cm.
- Đầu dị cong (curvilinear transducer): Có tần số 2 - 5 MHz, dùng cho
các cấu trúc ở sâu, các BN mập, tạo ra trường nhìn rộng hơn. Độ sâu của
trường nhìn 6 - 16 cm.
Dựa vào mối liên quan giữa mặt phẳng của chùm tia siêu âm và kim,
người ta chia ra hai cách tiếp cận [17]:
- Cách tiếp cận in - plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm song song
với nhau.
- Cách tiếp out - plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm tạo thành một
góc vng.
Sự lựa chọn cách tiếp cận phụ thuộc vào vị trí tiêm, đầu dị và thói quen
của người thực hiện.
Trong gây tê mạc chậu và quanh bao khớp háng sử dụng cách tiếp cận
in - plane để dễ thực hiện quá trình gây tê và an tồn hơn. Trong nghiên cứu
này chúng tôi cũng lựa chọn kỹ thuật tiếp cận in - plane trong thực hiện gây
tê mạc chậu và quanh bao khớp háng cho các bệnh nhân.

20