Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp ''bóc vỏ xương''

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
*************








Nguyễn Lâm Bình


NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ KHÔNG NHIỄM KHUẨN DO CHẤN THƯƠNG
THÂN XƯƠNG ĐÙI VÀ XƯƠNG CHÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP “BÓC VỎ XƯƠNG”







Chuyên ngành: Chấn thương - Chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



Hà nội – 2009


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do chọn đề tài
Khớp giả (KG) không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày là một di chứng thường gặp,
chiếm từ 2% đến 8% sau gãy xương, làm giảm hoặc mất khả năng đi lại của người bệnh. Có nhiều
phương pháp điều trị, ứng dụng phương pháp nào cũng cần phải cố định vững xương gãy. Vấn đề còn
chưa th
ống nhất trong việc lựa chọn biện pháp kích thích quá trình liền xương đối với từng loại KG.
Ghép xương kinh điển điều trị KG là phương pháp phổ biến, nhưng mảnh xương ghép phải phụ
thuộc vào nền nhận. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật như tiêm ghép tế bào gốc tủy xương
tự thân, kích thích điện, từ trường, sóng siêu âm,… thường gặp khó khăn trong vấn
đề cố định vững
xương gãy.
Phương pháp “Bóc vỏ xương” (BVX) được Judet R. đề xuất lần đầu tiên vào năm 1964. BVX tạo
ra những mảnh xương ghép tại chỗ có nguồn mạch nuôi, bao xung quanh ổ KG, đồng thời có thể thực
hiện được kết xương vững chắc. Những ứng dụng phương pháp BVX điều trị KG đạt được thành công
với tỉ lệ liền xương từ 93%
đến 98%. BVX làm hình thành mạng mạch tân tạo phong phú kết nối hai
đầu gãy và làm liền ổ KG. Tuy nhiên, khả năng liền xương sẵn có tại ổ KG và vai trò của các mảnh vỏ
xương như thế nào để có thể đạt được liền xương bằng đục BVX còn chưa được sáng tỏ.
Ở Việt Nam, KG không nhiễm khuẩn thân xương dài chủ yếu được điều trị phẫu thuật kết xương
và ghép xương mào chậ
u tự thân. Có một số ít tác giả ứng dụng phương pháp BVX điều trị cho vài

trường hợp KG, chưa có nhận xét hay kết luận xác đáng.
Xuất phát từ thực tiễn trên đã thúc đẩy tôi thực hiện đề tài:
Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng
phương pháp “Bóc vỏ xương”
2. Mục tiêu của đề tài
- Nhậ
n xét khả năng liền xương của ổ khớp giả bằng hình ảnh Xquang và xạ hình xương. Đánh
giá vai trò các mảnh vỏ xương trong quá trình liền ổ “Bóc vỏ xương” trên thực nghiệm và trên lâm
sàng.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật “Bóc vỏ xương” điều trị khớp giả thân xương đùi, xương chày.
Nhận xét ảnh hưởng của phương tiện kết xương.
3. Ý nghĩa của đề
tài
Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì đề cập đến một phương pháp có nhiều ưu điểm để điều trị
KG không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày. Mặt bệnh này là di chứng phức tạp thường gặp
trong Chấn thương Chỉnh hình. Nghiên cứu đã góp phần làm sáng tỏ khả năng liền xương sẵn có tại
đầu KG được kích thích bằng BVX và vai trò của các mảnh vỏ xương trong quá trình li
ền xương.
Đề tài có ý nghĩa thời sự vì cho đến nay, phương pháp BVX điều trị KG được đánh giá cao trên
Thế giới, nhưng ở trong nước mới chỉ thấy ứng dụng ở một vài trường hợp.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 135 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (39 trang), đối tượng và
phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quả (39 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang), kiến
nghị (1 trang). Trong lu
ận án có 15 bảng, 35 ảnh và 9 hình minh họa. Trong phần kết quả có 4 bệnh án
minh họa. Ngoài ra, luận án còn 142 tài liệu tham khảo và phần phụ lục. Phần tài liệu tham khảo gồm
30 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh, 7 tài liệu tiếng Pháp.

2
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại khớp giả thân xương dài không nhiễm khuẩn
1.1.1. Định nghĩa
KG là khi đã quá 2 lần thời gian liền xương trung bình của một vị trí xương gãy mà tại chỗ ổ gãy
vẫn không có biểu hiện liền xương.
Thời gian để xác định KG thân xương đùi, xương chày là trên 6 tháng sau gãy xương.
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế và các yếu tố bất lợi dẫn đến khớp giả
Có nhiề
u yếu tố dẫn đến KG thuộc hai nhóm nguyên nhân:
- Nguyên nhân cơ học như cố định không vững, không đủ thời gian, hai đầu gãy không tiếp xúc
nhau…
- Nguyên nhân sinh học do gãy ở một số vị trí thường kém nuôi dưỡng (1/3 dưới xương chày), do
tổn thương mạch máu thần kinh, do khuyết hổng phần mềm, do nhiễm khuẩn ổ gãy, do bệnh lý
khác,…
Có 3 cơ chế dẫn đến KG:
- Ổ gãy không được cố định vữ
ng: các mạch máu và bè xương tân tạo không kết nối được 2 đầu
gãy với nhau.
- Ổ gãy không được cung cấp máu một cách thỏa đáng: không hình thành mạng mạch tâo tạo,
không hình thành được can xương.
- Có sự ngăn cách hoặc giãn cách 2 đầu gãy: can xương mới hình thành không đủ bù đắp khoảng
cách.
Một ổ gãy xương tiến triển thành KG có thể do một yếu tố bất lợi là nguyên nhân chính hoặc
nhiều yếu tố cùng tác động:
Những yếu t
ố toàn thân: BN gầy yếu, suy dinh dưỡng, mắc bệnh mãn tính; BN đa chấn thương,
gãy nhiều xương,
Những yếu tố tại chỗ: Gãy dập nát nhiều mảnh bởi lực chấn thương, tổn thương mạch máu thần
kinh, bầm dập phần mềm nhiều, chèn phần mềm hoặc di lệch giãn cách lớn, mất chất xương, gãy có
đoạn xương trung gian, gãy xương hở, nhiễm khuẩn ổ gãy,
Nhữ

ng yếu tố sai sót trong điều trị: lựa chọn phương tiện kết xương (PTKX) không phù hợp, kết
xương không đúng kỹ thuật, không chỉnh hết di lệch, lấy bỏ nhiều mảnh xương vỡ, hoặc điều trị bảo
tồn nhưng không đủ vững đến khi liền xương.
1.1.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại KG không nhiễm khuẩn thân xương dài. Phân loại KG của Weber B.G.
và Cech O. (1976) khá chi tiết đượ
c đề cập đến nhiều trong y văn nhưng khó ứng dụng trong lâm sàng.
Gần đây, dựa trên hình ảnh Xquang nhiều tác giả đưa ra cách phân loại KG gần giống với cách phân
loại của Brinker M.R. năm 2003, phân thành 3 nhóm: KG phì đại, KG không có phản ứng tạo can
xương, KG xơ teo (có hiện tượng tiêu xương hoặc teo đầu KG)
Phân loại KG của Brinker N.R. dễ ứng dụng. Theo cách phân loại này, hiện nay còn có nhiều
quan điểm điều trị và tiên lượng khả
năng liền xương khác nhau đối với từng nhóm KG.
1.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy xương, khớp giả
1.2.1. Chụp Xquang thường quy
3
Chụp Xquang thường quy cho thấy xương bình thường, xương gãy, tình trạng thưa xương, đặc
xương, tiêu xương hay phì đại. Hình ảnh Xquang thường quy cho phép chẩn đoán, phân loại KG, đồng
thời có thể đánh giá các mức độ liền xương: can xương độ I, II, III.
1.2.2. Chụp xạ hình xương
Một số dược chất phóng xạ dùng để chụp xạ hình xương 3 pha có đặc tính phân bố thụ động theo
dòng máu và tập trung ở xương.
Tc
99m
MDP (Technitium-99m-Methylen Diphotphonate) là dược chất phóng xạ thông dụng hiện
nay, ít độc tính, đào thải nhanh, ưa kết gắn với các tinh thể xương mới hình thành. Hình ảnh pha III
của chụp xạ hình xương, mức độ tập trung Tc
99m
MDP gián tiếp phản ánh hoạt động của tạo cốt bào.
Tham khảo y văn, chưa thấy tác giả nào đánh giá KG không nhiễm khuẩn bằng chụp xạ hình

Tc
99m
MDP.
1.3. Các phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương dài do di chứng chấn
thương
Điều trị KG không nhiễm khuẩn thân xương dài cần phải đạt được 2 mục tiêu: một là kích thích
hoạt động tạo xương tại ổ KG; hai là cố định vững 2 đầu gãy của ổ KG.
1.3.1. Một số phương pháp điều trị không phẫu thuật hiện nay
Dùng kích thích điệ
n, sóng siêu âm điều trị KG đạt liền xương từ 75% đến 85%. Đối với KG ở
thân xương, tỉ lệ thành công thấp hơn. Hiện nay, phương pháp này thường được chỉ định điều trị bổ trợ
sau phẫu thuật.
Tiêm ghép tủy xương tự thân điều trị KG được Connolly J.F. công bố ca thành công đầu tiên vào
năm 1986. Tác giả chỉ rõ vai trò quan trọng trong quá trình liền xương của tế bào gốc có trong tủy
xương tự thân. Năm 2005, Hernigou P. ly tâm dịch tủy xương để tăng nồng độ, số lượng tế bào gốc và
giảm thể tích dịch tiêm vào ổ KG. Kết quả liền xương 53/60 ổ KG xương chày. Phương pháp có hạn
chế là không chỉ định cho những trường hợp cần mổ vào ổ KG.
Các phương pháp không phẫu thuật đều gặp khó khăn trong vấn đề cố định vững, thường phải
duy trì PTKX c
ũ, bó bột tăng cường,
1.3.2. Phẫu thuật ghép xương
Ghép xương điều trị KG là phương pháp kinh điển và vẫn phổ biến nhất hiện nay. Chất liệu
xương ghép có thể là xương tự thân (thường lấy từ xương mào chậu), xương đồng loại hoặc xương dị
loại. Xương ghép tự thân được khẳng định là chất lượng nhất. Theo Lavelle D.G., Chapman M.W,
ghép xương tự thân đi
ều trị KG thường đạt liền xương từ 85% đến 95%, nhưng có nhược điểm là phải
thêm một thì mổ lấy xương ghép. Ghép xương đồng loại, dị loại khắc phục được nhược điểm này
nhưng tỉ lệ thành công thấp hơn.
Hạn chế của ghép xương kinh điển nói chung là mảnh ghép phụ thuộc vào nền nhận. KG xơ sẹo,
nuôi dưỡng kém và nguy cơ nhiễ

m khuẩn dễ làm phẫu thuật ghép xương thất bại.
Nhiều chất liệu thay thế xương ghép đã được nghiên cứu ứng dụng an toàn. Theo De Long
J.W.G., Finkemeier C.G., một chất liệu ghép xương lý tưởng cần có 3 đặc tính: cảm ứng xương, dẫn
xương, tạo xương. Một số chất liệu: chất căn bản xương khử khoáng, Protein tạo hình thể xương, đã
được ứng dụng trong điề
u trị KG đạt hiệu quả nhưng chưa được khẳng định ở mẫu lớn và giá thành
cao.
4
Ghép xương có cuống mạch liền hoặc nối mạch nuôi đạt kết quả cao trong điều trị KG có khuyết
hổng phần mềm, mất đoạn xương. Phẫu thuật này khá phức tạp, không thấy ứng dụng cho KG không
nhiễm khuẩn thân xương dài.
1.3.3. Kết xương nén ép đơn thuần không ghép xương.
Kết xương vững chắc đạt được mục tiêu cố định vững ổ KG. Các tác giả
điều trị KG thân xương
đùi, xương chày bằng kết xương nẹp vít có sức ép: Parker B., Müller M.E., Rosen H., ; kết xương
bằng đinh nội tủy (ĐNT) không có chốt hoặc có chốt kết hợp tì nén bằng trọng lượng cơ thể:
Christensen N.O., Webb L.X., Kempf I., Bong M.R, ; sử dụng cố định ngoài nén ép: Brinker M.D.,
Johnson E.E., , tất cả đều không ghép xương. Kết quả liền xương đạt từ 80% đến 95%. Mỗi PTKX
có ưu nhược điểm riêng, Đ
NT có chốt là biện pháp cố định tốt nhất cho KG thân xương dài chi dưới.
Gần đây, nhiều tác giả như McKee M.D. (2000), Brinker M.D. (2003), Brilhault J. (2005),
Phieffer L.S. (2006), Crowley D.J. (2007), đều có cùng nhận xét: kết xương nén ép đơn thuần không
ghép xương chỉ đạt hiệu quả cao đối với những KG phì đại.
1.3.4. Phương pháp “Bóc vỏ xương”
1.3.4.1. Nghiên cứu thực nghiệm “Bóc vỏ xương” của Judet R.
Judet R. nghiên cứu so sánh diễn biến hình thành mạch máu tân tạo trên xương đùi động vật bị

làm gãy xương 3 đoạn, một nhóm được BVX và một nhóm không BVX. Kết quả cho thấy mạng mạch
máu tân tạo phát triển nhanh, mạnh ở vùng BVX và nhanh chóng xâm nhập váo đoạn xương trung
gian.

Từ đó, Judet R. đưa ra lập luận: BVX tạo ra xung quanh xương những mảnh xương ghép không
bị tách khỏi nguồn cung cấp máu. Trong điều kiện như vậy, mạng mạch máu tân tạo sẽ phát triển
mạnh, can xương sẽ nhanh chóng hình thành với kh
ối lượng dồi dào. Sự liền xương ổ KG chắc chắn
có thể đạt được nhờ BVX.
1.3.4.2. Kỹ thuật “Bóc vỏ xương” của Judet R.
Nguyên tắc: tạo ra bao quanh ổ KG những mảnh xương ghép có nguồn mạch nuôi là các mảnh
vỏ xương vẫn dính cốt mạc, cơ.
Kỹ thuật: Mổ vào KG theo đường mổ kinh điển, rạch thẳng tới xương, không lóc cốt mạc.
Dùng đụ
c có lưỡi mảnh sắc, đục bóc một lớp các mảnh vỏ xương dầy 1mm đến 2mm, đục 2/3 đến 3/4
chu vi thân xương, dài 12 đến 15cm qua KG. Chỉ đục một lớp duy nhất vỏ xương có dính cốt mạc và
cơ xung quanh.
Kết thúc cuộc mổ, khâu đóng cốt mạc để giữ các mảnh vỏ xương áp sát vào thân xương.
Không đặt dẫn lưu.
Đối với KG nhiễm khuẩn hoặc mới hết nhiễm khu
ẩn: những mảnh vỏ xương rời khỏi phần
mềm phải được lấy bỏ, nhất thiết phải đặt dẫn lưu thấp. Cố định ổ KG bằng khung cố định ngoài.
1.3.4.3. Tình hình ứng dụng phương pháp “Bóc vỏ xương”
Năm 1964, Judet R. lần đầu tiên đã đề xuất phương pháp BVX.
Năm 1967, Judet R. công bố kết quả điều trị bằng BVX cho các trường hợp KG, liề
n xương di
lệch, kéo dài chi. Có 222 KG không nhiễm khuẩn được phẫu thuật BVX kết hợp kết xương nẹp vít
hoặc cố định ngoài, tỉ lệ liền xương đạt 95% (sau một lần BVX). Tác giả nhận định BVX là phương
pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị, đối với cả KG phì đại, xơ teo, KG có nhiễm khuẩn hoặc không.
Đến năm 1972, Judet R. và Patel A. đã phẫu thuật BVX cho 640 BN có KG không nhiễm khuẩn,
trong đó có 485 KG thân x
ương đùi, xương chày, đạt liền xương 95%. Có 20 KG khuyết xương lớn đã
5
phải ghép xương bổ xung. Tác giả nhấn mạnh việc ghép xương, không ảnh hưởng đến kết quả và thời

gian liền xương.
Nhiều tác giả khác: Judet T., Jenny G., Müller M.E., Romano P., Beckers L., đã ứng dụng thành
công phương pháp BVX điều trị KG thân xương dài, tỉ lệ liền xương đạt từ 93% đến 98%. Các tác giả
đều nhận thấy BVX là phương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả và an toàn.
Tình hình trong nước: phẫu thuậ
t kết xương kết hợp ghép xương mào chậu tự thân điều trị KG
không nhiễm khuẩn thân xương dài vẫn đang là phương pháp điều trị chủ yếu ở hầu hết các Bệnh viện.
Phương pháp BVX được một số tác giả như: Phạm Văn Phúc, Đặng Hưng Khánh (1973), Nguyễn
Bình Nguyên (2004), Trần Anh Dũng (2006), Vương Văn Hà (2008) ứng dụng điều trị cho một vài
trường h
ợp KG. Các tác giả đều nhận thấy phương pháp đạt hiệu quả và không có biến chứng, nhưng
do số liệu ít nên chưa đưa ra được những kết luận xác đáng.
Tóm lại, về mô bệnh học, vai trò của mảnh vỏ xương còn chưa được sáng tỏ. Trong lâm sàng,
BVX là một phương pháp điều trị KG thân xương dài đạt hiệu quả, ít biến chứng. Ở nước ta hiện nay,
phương pháp này còn ít được ứ
ng dụng. Đó chính là những lý do triển khai nghiên cứu đề tài này.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Phần nghiên cứu thực nghiệm
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm
7 con thỏ đực trưởng thành, khỏe mạnh, nặng 2kg → 3kg/1 con, được đánh số thứ tự, nuôi tách
biệt từng ngăn, cùng một chế độ ăn.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm
Thiết kế nghiên cứu di
ễn biến mô bệnh học ổ BVX đối chứng với mảnh xương cứng tự thân được
ghép theo kiểu Phemister.
Mỗi con thỏ: xương đùi phải được mổ BVX, xương đùi trái được ghép mảnh xương sườn dầy
khoảng từ 0,2 mm đến 0,5 mm.
Mổ lấy xương đùi thỏ làm tiêu bản mô bệnh học sau mổ thực nghiệm 3 tuần, 4 tuần, 5 tuần (mỗi
tuần 2 con), 6 tuần (1 con).

Xử lý bệnh phẩm, làm tiêu bản, nhuộm Hematoxylin và Eosin. Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi
quang học.
Phương pháp đánh giá kết quả thực nghiệm:
Nhận xét hình ảnh vi thể, diễn biến của mảnh vỏ xương tại ổ BVX (đùi phải), so sánh với mảnh
xương ghép (đùi trái).
2.2. Phần nghiên cứu lâm sàng
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng
91 BN với 30 KG thân xương đùi và 61 KG thân xương chày, không có biểu hiện nhiễm khuẩn
trên lâm sàng. Gồm 33 BN hồi cứu (từ 3/1996 đến 6/2005) và 58 BN tiến cứu (từ 7/2005 đến
11/2007). Tuổi thấp nhất: 9 tuổi, cao nhất: 60 tuổi (tập trung từ 20 đến 50 tuổi).
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Tất cả 91 BN đều được lựa chọn theo một tiêu chuẩn thống nhất
6
Với BN hồi cứu: thu thập dữ liệu qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án và tư liệu lưu trữ của các lần tái
khám trước đây. Mời BN đến khám lại để đánh giá kết quả xa. Tiến hành khám, chụp Xquang, chụp
ảnh, ghi chép vào phiếu theo dõi BN hồi cứu.
Với BN tiến cứu, tiến hành theo các bước:
- Khám lựa chọn BN đạt tiêu chuẩn vào đối tượng nghiên cứu, lập phiếu theo dõi BN tiến cứu.
- Ch
ụp Xquang thường quy, chụp xạ hình xương.
- Xác định chỉ định BVX, lựa chọn biện pháp kết xương và chuẩn bị PTKX.
- Thực hiện phẫu thuật BVX và kết xương vững chắc.
- Theo dõi điều trị hậu phẫu. Hướng dẫn tập phục hồi chức năng
- Theo dõi BN ngoại trú, khám kiểm tra định kỳ, chụp Xquang, chụp ảnh, ghi chép vào phiếu
theo dõi BN tiến cứu.
Tổng hợp tư
liệu của 91 BN, phân tích xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê.
Phương pháp đánh giá kết quả lâm sàng: (theo các chỉ tiêu sau)
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh KG:

+ Phân loại KG dựa trên Xquang (theo Brinker M.R.): nhóm 1 (phì đại), nhóm 2 (không có
can), nhóm 3 (xơ teo, khuyết xương).
+ Nhận xét hình ảnh xạ hình xương theo phân loại KG.
- Kết quả sớm sau phẫu thuật: lâm sàng, Xquang ngay sau mổ.
- Kết quả diễn biến liền xương ổ KG sau BVX: đánh giá kết quả liền x
ương trên Xquang kiểm tra
hàng tháng theo tiêu chuẩn được Nghiên cứu sinh xây dựng, gồm 5 mức độ can xương:
M
0
: các mảnh vỏ xương bao quanh KG, chưa có bóng can xương.
M
1
: khe các mảnh vỏ xương mờ đi, tương ứng can xương độ I.
M
2
: một vài mảnh vỏ xương dính với nhau, có chỗ can xương độ II.
M
3
: cả vùng BVX thành một khối tương ứng can xương độ II
M
4
: cả vùng BVX thuần nhất, tương ứng can xương độ III, liền xương vững.
- Thời gian liền xương.
- Kết quả liền xương: theo 3 mức độ (liền xương vững, liền xương chưa vững, không liền
xương).
- Kết quả phục hồi chức năng: đánh giá theo tiêu chuẩn phục hồi chức năng gồm 4 mức độ (rất
tốt, tốt, vừa, kém).
7
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm

3.1.1. Diễn biến mảnh vỏ xương tạo ra từ “Bóc vỏ xương”
Về đại thể, các mảnh vỏ xương đã liền với nhau thành một khối bao quanh thân xương đùi sau
BVX ở tất cả 7 con thỏ.
Vi thể: sau mổ BVX 3 tuần, 4 tuần, các mảnh vỏ xương vẫn sống, nhiều tạo cốt bào, các mạch
máu giãn r
ộng, tăng sinh vào vùng tổ chức ở giữa mảnh vỏ xương với lõi thành xương cứng. Có các
dải xương, bè xương liên tục với mảnh vỏ xương, nằm xen kẽ các mạch tân tạo, hướng vào lõi thành
xương cứng. Cấu trúc và tế bào vùng lõi thành xương cứng ít thay đổi.
Sau mổ BVX 5 tuần, mảnh vỏ xương đã liền với lõi thành xương cứng. Vùng can xương có nhiều
mao mạch, ít tạo cốt bào, nhiều hủ
y cốt bào.
Sau mổ BVX 6 tuần, không còn phân biệt được ranh giới mảnh vỏ xương với vùng can xương tân
tạo và vùng lõi thành xương cứng.
3.1.2. Diễn biến mảnh xương ghép
Về đại thể: mảnh xương ghép đều đã được can xương bao bọc.
Vi thể: trên các tiêu bản sau ghép xương từ 3 tuần đến 6 tuần, mảnh xương ghép diễn biến qua
các giai đoạn đúng như mô tả của Gallie W.E. (1914) và Phemister D.B. (1914): mảnh xương ghép
thành mảnh xương chết, tân tạo mạch máu vào trong mảnh ghép, xương mới hình thành “thay thế dần
dần” mảnh xương ghép. Sau mổ ghép xương 6 tuần, hiện tượng “thay thế dần dần” vẫn đang diễn ra.
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
3.2.1. Các yếu tố bất lợi dẫn đến khớp giả
Cố định không vững, không đủ thời gian: 76/91 BN (83,5%).
Có sai sót trong điều trị trước đây: 58/91 BN (63,7%).
Gãy có mảnh rời: 19,8%; Gãy nhi
ều xương: 14,3%;
Gãy hở: 35,5%; Nhiễm khuẩn kéo dài: 17,7%;
3.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh khớp giả
3.2.2.1. Kết quả phân loại khớp giả dựa trên Xquang
Bảng 3.1: Kết quả phân loại KG (n = 91).
Phân loại KG Số BN Tỉ lệ %

KG nhóm 1 53 58,2%
KG nhóm 2 20 22,0%
KG nhóm 3 18 19,8%
KG phì đại chiếm tỉ lệ cao nhất.
3.2.2.2. Kết quả hình ảnh xạ hình xương
Tất cả 35 BN được chụp xạ hình xương đều tăng tập trung phóng xạ tại vị trí KG, 7 BN có khe
giảm xạ tương ứng khe KG.
Bảng 3.2: Tập trung phóng xạ ở pha III theo phân loại KG (n = 35).
Hình thái ổ KG (theo hình ảnh Xquang)
Xạ hình pha III:
Tăng phóng xạ tại KG
nhóm 1 nhóm 2 nhóm 3
Không có khe giảm xạ 11 10 7
Có khe giảm xạ 4 1 2
Cộng 15 11 9
20 KG nhóm 2 và nhóm 3 cũng đều tăng tập trung phóng xạ.
8
3.2.3. Kết quả diễn biến sớm sau phẫu thuật
88/91 BN có diễn biến ổn định, liền sẹo kỳ đầu.
2 BN có máu tụ vết mổ (ở phần mềm), liền vết mổ sau 20 ngày.
1 BN bị rách động mạch chày trước do xuyên đinh Steinmann.
Không có biến chứng nhiễm khuẩn.
3.2.4. Diễn biến hình thành can xương tại ổ “Bóc vỏ xương”
Bảng 3.3: Kết quả mức độ can xương của
ổ BVX từng tháng sau mổ.
Kết quả mức độ hình thành can xương
BN đến khám
Thời điểm Số BN
M
0

M
1
M
2
M
3
M
4

1/2 1 tháng 9 4 5
≤ 2 tháng 46 32 14
≤ 3 tháng 47 3 29 13 2
≤ 4 tháng 37 10 15 12
≤ 5 tháng 39 7 10 22
≤ 6 tháng 25 1 9 15
≤ 7 tháng 18 5 13
≤ 8 tháng 4 2 2
> 8 tháng 3 3
64/69 BN có diễn biến can xương nhanh chóng hình thành giữa các mảnh vỏ xương làm vùng
BVX liền thành một khối can xương to, vững trong khoảng 7 tháng sau mổ.
3.2.5. Thời gian liền xương
3.2.5.1. Thời gian liền xương theo vị trí khớp giả
Bảng 3.4: Thời gian liền xương theo vị trí KG (n = 69)
Vị trí KG Thời gian
liền xương
Thân
xương đùi
2/3 trên
xương chày
1/3 dưới

xương chày
Cộng
≤ 4 tháng (th) 0 11 3 14
> 4 th  6 th 10 17 10 37
> 6 th  8 th 10 4 1 15
> 8 th 2 1 0 3
Cộng 22 33 14 69
Trung bình
Độ lệch chuẩn
6 tháng 8 ngày
22 ngày
4tháng 19ngày
13 ngày
4tháng 25ngày
15 ngày

Có 20/22 KG thân xương đùi (91%) liền xương vững sau mổ BVX từ 4 tháng đến 8 tháng.
Có 41/47 KG thân xương chày (87,2%) liền xương vững trong khoảng 6 tháng sau mổ BVX.
3.2.5.2. Liên quan đến phương tiện kết xương
Bảng3.5: Thời gian liền xương liên quan đến PTKX (n = 69).
PTKX
Thời gian
liền xương
CERNC đinh SIGN Küntscher Nẹp vít
Cộng
≤ 4 tháng (th) 11 3 0 0 14
> 4 th  6 th
14 21 2 0 37
> 6 th  8 th
3 9 1 2 15

> 8 th 0 3 0 0 3
Cộng 28 36 3 2 69
Trung bình

Độ lệch chuẩn:
4 tháng
20 ngày

14 ngày
5 tháng
29 ngày

18 ngày

9
Thời gian liền xương nhóm cố định bằng CERNC với nhóm kết xương bằng ĐNT có chốt (loại
đinh SIGN) khác nhau, với p < 0,05.
3.2.5.3. Theo vị trí khớp giả và phương tiện kết xương
Bảng 3.6: Thời gian liền xương trung bình theo vị trí KG và PTKX.
Khớp giả:
PTKX:
xương đùi
đinh SIGN
xương chày
đinh SIGN
xương chày
CERNC
Số lượng BN 18 18 28
Thời gian liền
xương trung bình

Độ lệch chuẩn:
5 tháng 21 ngày

21 ngày
5 tháng 6 ngày

15 ngày
4 tháng 20 ngày

14 ngày
Giữa các nhóm, thời gian liền xương khác nhau, với p < 0,05.
3.2.6. Kết quả liền xương
Bảng 3.7: Kết quả liền xương (n = 91).
Kết quả Số BN (tỉ lệ %)
Liền xương vững
Liền xương chưa vững
Không liền xương
87 ( 95,6%)
1 (1,1%)
3 (3,3%)
Cộng 91 (100%)
Có 88/91 ổ KG (96,7%) đạt được liền xương sau 1 lần mổ BVX.
3.2.6.1. Kết quả liền xương theo phân loại khớp giả
Bảng 3.8: Kết quả liền xương theo phân loại KG (n = 91).
Phân loại ổ KG
Kết quả
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Cộng
Liền xương vững 52 19 16 87

Liền chưa vững 0 0 1 1
Không liền xương 1 1 1 3
Cộng 53 20 18 91
Có 1 trường hợp liền xương chưa vững thuộc KG nhóm 3.
3.2.6.2. Liên quan đến phần mềm tại chỗ khớp giả
Bảng 3.9: Kết quả liền xương liên quan đến tình trạng phần mềm tại chỗ của ổ KG (n = 91).
Tình trạng phần mềm tại chỗ KG
Kết quả
Phần mềm tốt Sẹo xấu dính xương
Cộng
Liền xương vững 63 24 87
Liền chưa vững 0 1 1
Không liền xương 2 1 3
Cộng 65 26 91
Theo phần mềm tại chỗ KG, kết quả liền xương khác nhau không có ý nghĩa thống kê (với p >
0,05).
3.2.6.3. Liên quan đến phương tiện kết xương trong mổ BVX
Bảng 3.10: Kết quả liền xương liên quan đến PTKX (n = 91).
PTKX Kết quả
CERNC đinh SIGN Küntscher Nẹp vít
Cộng
10
L
iền xương vững 30 48 7 2 87
Liền chưa vững 1 0 0 0 1
K
hông liền xương 2 1 0 0 3
Cộng 33 49 7 2 91
Nhóm KG được kết xương bằng đinh SIGN với nhóm dùng cố định bằng CERNC có kết quả liền
xương khác nhau, với p < 0,05.

3.2.7. Kết quả phục hồi chức năng chi thể
Có 78/91 BN (85,7%) được theo dõi xa, đánh giá kết quả phục hồi chức năng. Thời gian theo dõi
đánh giá kết quả xa sau mổ BVX: dài nhất: 12 năm, ngắn nhất: 1 năm, trung bình: 3,25 năm (±1,5
năm)
Bảng 3.11: Kết quả phục hồi chức n
ăng chi thể (n = 78).
Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Rất tốt 21 26,9%
Tốt 37 47,5%
Vừa 16 20,5%
Kém 4 5,1%
Cộng 78 100%
58/78 BN (74,4%) đạt kết quả phục hồi chức năng tốt và rất tốt.
- Liên quan đến thời gian KG
Bảng 3.12: Kết quả phục hồi chức năng liên quan đến thời gian KG
Thời gian KG
K
ế
t quả
điều trị
6  8 tháng 9  12 tháng >1nă
m
8nă
m
Cộng
Rất tốt 12 6 3 21
Tốt 13 12 12 37
Vừa 2 2 12 16
Kém 1 1 2 4
Cộng 28 21 29 78

Dẫn liệu bảng 3.12 cho thấy thời gian di chứng KG càng kéo dài thì kết quả phục hồi chức năng
chi thể càng kém (So sánh kết quả giữa các nhóm theo thời gian KG là khác nhau, với p < 0,05).
3.2.8. Biến cố, biến chứng
Không gặp biến cố, biến chứng của BVX.
Một số biến cố, biến chứng của kết xương:
- Xuyên đinh Steinmann gây tổn thương động mạch chày trước: 1BN (chảy máu ở ngày thứ 13
sau mổ BVX và c
ố định CERNC).
- Nhiễm khuẩn chân đinh của CERNC gây viêm tiêu xương quanh đinh: 9 BN.
- Bắt trượt vít chốt ra ngoài lỗ vít chốt của đinh SIGN: 6 BN.
- Tụt ĐNT xương đùi (đóng từ gối lên) vào khớp gối: 1 BN.
- Không tháo được ĐNT xương đùi (đóng từ gối lên).

11
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Vấn đề nguyên nhân khớp giả
Nguyên nhân thường gặp nhất của KG không nhiễm khuẩn thân xương dài là không cố định vững
ổ gãy. Từ những năm 1940, Jones W. đã nhấn mạnh: có một nguyên nhân dẫn đến KG là cố định ổ
gãy không chất lượng. Theo Rhinelander F.W., Brinker M.R., Brihault J., tất cả các khớp giả phì đại
đều do cố định ổ gãy không vững.
Trong nghiên cứu này, nguyên nhân của 76/91 KG có liên quan đến yếu tố cố định không v
ững,
chiếm tỉ lệ cao nhất: 83,5%. Trong đó, 48 BN có hình ảnh còn ĐNT hoặc nẹp vít gãy, cong, lỏng; 16
BN bị viêm tiêu xương quanh đinh làm lỏng khung cố định ngoài.
Theo Tchaklin V.D. và các tác giả Liên Xô cũ: “Trong đa số các trường hợp, KG phát sinh từ
những sai sót và vi phạm trong chế độ điều trị gãy xương”. Nhận định này cho đến nay vẫn còn phù
hợp.
Trong nghiên cứu này, có 58/91 KG (63,7%) xuất phát từ những thiếu sót trong điều trị gãy
xương. Trong đó, 36 tr
ường hợp phẫu thuật viên lựa chọn PTKX không phù hợp với vị trí, hình thái ổ

gãy, kích thước PTKX nhỏ, ngắn,
Nguyên nhân KG còn do những yếu tố bất lợi khác tác động đến quá trình liền xương ổ gãy.
Nhưng nguyên nhân chiến tỉ lệ cao là cố định không vững và những thiếu sót trong điều trị. Đây là
những nhận định rất có ích cho việc dự phòng KG và lập kế hoạch điều trị nhữ
ng BN này.
4.2. Hoạt động tạo xương tại ổ khớp giả
Dược chất Tc
99m
MDP được phân bố thụ động theo dòng máu, có đặc tính ưa kết gắn vào các tinh
thể xương mới hình thành. Theo Taylor A., Christian P.E., trên xạ hình xương pha III, vùng tập trung
Tc
99m
MDP phản ánh sự cấp máu và hoạt động của tạo cốt bào.
Trên xạ hình xương 35 BN, tất cả đều tăng tập trung Tc
99m
MDP tại ổ KG ở cả 3 pha: ở pha I, pha
II chứng tỏ cơ thể có phản ứng tăng tuần hoàn tại vùng KG; ở pha III chứng tỏ xương đầu KG được
cấp máu đầy đủ, vẫn đang có nhiều hoạt động tạo xương của tạo cốt bào. Trong đó có 20 KG không có
can xương hoặc có sự tiêu mòn xương, khuyết xương trên Xquang. Gặp 7 trường hợp có khe giảm tập
trung phóng xạ tương ứng v
ới khe KG trên Xquang.
Từ kết quả xạ hình xương của 35 BN, nhận thấy: tổ chức xương đầu KG được cung cấp máu đầy
đủ có nhiều tạo cốt bào đang hoạt động, kể cả những KG có hình ảnh rất kém phát triển can xương
trên Xquang. Tổ chức ở khe KG hầu như không có hoạt động tạo xương.
Từ nghiên cứu giải phẫu bệnh KG, Urist M.R. (1954) đã nhận xét: hoạt động tạo x
ương không
dừng lại cho tới khi liền xương ổ gãy. Ở hai đầu gãy luôn có “nỗ lực” hình thành xương mới, nhưng bị
chặn bởi mô sụn sợi và sụn hyaline thoái hóa nằm ở khe KG.
Theo Nguyễn Văn Nhân (1960), trên Xquang, trong phẫu thuật, dù thấy xương có tình trạng đông
đặc hay thưa xương thì trong các đầu gãy của KG bao giờ cũng bắt gặp hoạt động tái tạo xương.

Theo Judet R., Monblanov V.V., Xinovski P.V, tổ chức của các KG vẫn được nuôi dưỡ
ng tốt và
có tiềm năng tái tạo xương đáng kể.
Vì vậy, không thể lập luận tất cả những KG có tình trạng thưa xương, tiêu mòn xương đầu gãy
đều ít có khả năng phát triển can xương. Nhận định này càng được khẳng định bằng kết quả liền
xương 36/38 KG nhóm 2, nhóm 3 trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng BVX. Chính phẫu thuật
BVX đã “đánh thức” tiềm năng tái tạo can xương tại hai đầu KG.
4.3. Vai trò của các mảnh vỏ xương tạo ra từ “Bóc vỏ xương”
12
4.3.1. Nhận định từ mô bệnh học
Theo nghiên cứu của Judet R. (1963), BVX làm quá trình tân tạo mạch máu phát triển nhanh,
mạnh, giúp cho can xương phát triển dồi dào. Theo Baadsgaard K. (1965), mảnh vỏ của thành xương
cứng có cuống cốt mạc cơ, hoàn toàn có thể sống và phát triển tốt. Theo Bell N. (1985), những mảnh
xương ghép có cuống cơ, được cung cấp máu, có số lượng tế bào sống trên 50% sẽ liền với nền nhận
như gãy xương mới.
Kết qu
ả mô bệnh học thực nghiệm, các mảnh vỏ xương dính cốt mạc, cơ được tạo ra từ BVX vẫn
sống tốt. Các mảnh vỏ xương là nguồn cung cấp mạch máu, tạo cốt bào cho quá trình liền xương (các
mạch máu giãn ra, tăng tạo cốt bào). Mạch máu tân tạo phong phú, các bè xương non mới hình thành
đều xuất phát từ mảnh vỏ xương.
Rõ ràng là mảnh vỏ xương dính cốt mạc, cơ “chủ động” tham gia vào quá trình li
ền xương. Vì
thế, kết quả liền xương sẽ chắc chắn và nhanh chóng đạt được tại ổ BVX.
4.3.2. Nhận định từ diễn biến hình thành can xương trên Xquang
Trên Xquang, can xương hình thành trong một khuôn hình thoi bao quanh KG, do các mảnh vỏ
xương tạo ra, ngay từ tháng thứ nhất (5/9 BN), tháng thứ hai (46/46 BN). Tháng thứ ba, 44/47 ổ BVX
đã có bóng can tương ứng can xương độ II của gãy xương mới. 64/69 ổ BVX đạt liền xương vững
trong khoảng 7 tháng sau mổ.
Trong 69 BN theo dõi diễ
n biến hình thành can xương, có 36 BN được kết xương bằng đinh

SIGN là loại đinh đặc, có khoan ống tủy. Ở giai đoạn đầu sau mổ, nguồn máu và các yếu tố làm liền
xương ổ KG chỉ có thể được đưa đến từ những mảnh vỏ xương.
Tóm lại, có thể khẳng định: mảnh vỏ xương dính cốt mạc, cơ được tạo ra từ kỹ thuật BVX là
m
ảnh ghép có nguồn mạch nuôi, có vai trò tích cực, chủ động trong quá trình liền xương ổ KG.
4.4. Chỉ định phẫu thuật “Bóc vỏ xương” trong điều trị khớp giả
4.4.1. Tình trạng phần mềm, dinh dưỡng tại chỗ và nguy cơ nhiễm khuẩn
Những KG đã phẫu thuật nhiều lần hoặc có tiền sử viêm rò kéo dài thường có nhiều tổ chức xơ
sẹo bao quanh hai đầu KG, không có nền nhận tốt cho m
ảnh xương ghép kinh điển. Những KG có sẹo
xấu dính xương, việc lóc cốt mạc bộc lộ và làm sạch hai đầu KG đôi khi không dễ làm, nhưng rất
thuận lợi nếu BVX. Chính thao tác đục BVX lại đảm bảo ít tổn thương cho những mạch máu nghèo
nàn ở sẹo dính xương.
Trong nghiên cứu này, có 26 ổ KG có phần mềm sẹo xấu dính xương đều liền vết mổ kỳ đầu sau
BVX, kết quả li
ền xương 25 ổ KG. Có 5 ổ KG mới hết viêm rò từ 4 đến 6 tháng, sau mổ BVX không
có trường hợp nào nhiễm khuẩn bùng phát, tất cả đều đạt liền xương.
4.4.2. Chỉ định theo hình thái ổ khớp giả
Nhiều tác giả có cùng quan điểm điều trị đối với những KG phì đại, việc ghép xương là không
cần thiết. Mục tiêu chính cần đạt được trong biện pháp điều trị KG phì đại là phả
i cố định vững.
Vấn đề còn chưa thống nhất trong lựa chọn biện pháp kích thích quá trình liền xương đối với
những ổ KG không có can xương, KG xơ teo, khuyết xương. Một số tác giả theo quan điểm của Judet
R. khi lựa chọn chỉ định BVX điều trị những KG loại này và đã thành công. Ghép xương chỉ được
thực hiện khi có khuyết xương lớn và bao giờ mảnh xương ghép c
ũng được đặt dưới lớp vỏ xương.
Trong nghiên cứu này, 52/53 KG nhóm 1, 35/38 KG nhóm 2 và nhóm 3 đã liền xương vững sau
mổ BVX. Có 1 KG nhóm 3 (hết rò 4 tháng) đã đạt liền xương nhưng chưa vững do khuyết xương.
13
Tôi đồng thuận với quan điểm của Judet R. trong chỉ định BVX điều trị KG. Ngoài ra, cần nhấn

mạnh: KG thưa xương không phải là chống chỉ định của BVX, như nhận xét của một số tác giả.
4.5. Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật “Bóc vỏ xương”
4.5.1. Về kỹ thuật “Bóc vỏ xương”
Cần sử dụng linh hoạt những chiếc đục mỏng, sắc có kích cỡ khác nhau trong nh
ững tình huống
cụ thể.
KG phì đại: đôi khi lưỡi đục đi sâu làm mảnh vỏ xương dầy, cần đục rộng để mảnh vỏ xương có
cuống to. KG khuyết xương: đục lượn theo chiều cong của ổ khuyết xương. KG thưa xương: đục bằng
đục có lưỡi sắc dẹt, đục chéo với trục thân xương, hướng từ khe KG về 2 đầu xươ
ng. KG xương chày:
luôn duy trì đục các mảnh vỏ xương dầy từ 1 đến 2 mm Ở mặt trước trong, đặc biệt KG có sẹo dính
xương. KG còn đai thép: tháo đai thép ngay từ đầu có thể làm lóc cốt mạc, đục BVX đồng thời chặt
đứt đai thép ra từng đoạn để tháo bỏ dễ dàng. KG còn ĐNT gãy: sau khi BVX toàn bộ chu vi xương,
bộc lộ đầu ngoại vi để lấy bỏ đoạ
n ĐNT gãy. KG còn nẹp vít: vào tháo nẹp vít trước, không đục BVX
ở vị trí đặt nẹp cũ. KG có di lệch: sau khi BVX, đục vào khe KG để chỉnh di lệch.
4.5.2. Về cố định trong ‘Bóc vỏ xương”
Judet R. nhấn mạnh vai trò của cố định trong điều trị KG: nếu như đã thực hiện BVX mà kết
xương tồi thì sẽ vẫn thất bại.
Trong nghiên cứu này, kết xương bên trong bằng ĐNT có chốt
được ưu tiên lựa chọn cho cả KG
xương đùi và xương chày. Cố định ngoài được lựa chọn cho KG xương chày chưa ổn định nhiễm
khuẩn trên 6 tháng hoặc khi không có ĐNT có chốt.
4.6. Ưu - nhược điểm, kết quả của phương pháp “Bóc vỏ xương”
4.6.1. Ưu điểm
- BVX là phương pháp ghép xương có nguồn mạch nuôi.
- BVX là phương pháp điều trị KG thân xương dài không cần có xương ghép hay các chất liệ
u
thay thế xương ghép.
- BVX làm tăng tái lập tuần hoàn, kích thích hoạt động tạo xương tại ổ KG, từ đó “khởi động” lại

quá trình liền xương.
- BVX thuận lợi ở cả những KG có sẹo xấu dính xương.
- BVX đạt được kết quả liền xương với khối can xương hình thoi vững chắc, phù hợp sinh lý chịu
lực của xương đùi, xương chày.
- Có thể rút ngắn thờ
i gian chờ ổn định nhiễm khuẩn tại KG.
- Phương tiện dụng cụ phẫu thuật đơn giản, kỹ thuật dễ thực hiện, không có biến chứng phức tạp,
đạt tỉ lệ thành công cao.
4.6.2. Nhược điểm
Những KG xơ teo dạng bút chì, khuyết xương lớn khó có thể đạt được liền xương vững bằng
BVX đơn thuần không ghép xương.
4.6.3. Về kết quả
điều trị
Kết quả liền xương: Sau một lần phẫu thuật BVX 88/91 KG (96,7%) đạt liền xương, 3 KG (3,3%)
không liền xương. Nguyên nhân của 3 trường hợp thất bại do yếu tố cố định không vững. 1 KG đã liền
xương sau mổ BVX lần 2.
95,6% KG đạt liền xương với khối can xương hình thoi vững chắc là một trong những ưu điểm
của BVX đồng thời phù h
ợp với chức năng chịu trọng lực cơ thể của chi dưới.
14
Thời gian liền xương trung bình: 6 tháng 8 ngày (± 22 ngày) đối với KG thân xương đùi; 4 tháng
19 ngày (± 13 ngày) đối với KG 2/3 trên xương chày; 4 tháng 25 ngày (± 15 ngày) đối với KG 1/3
dưới xương chày. Thời gian liền xương trong nghiên cứu này dài hơn so với của Judet R. và Judet T.
do tiêu chuẩn đánh giá liền xương khác nhau. Theo tôi, thời gian như vậy để đạt liền xương vững đối
với di chứng KG thân xương đùi, xương chày là chấp nhận được.
Kết quả phục hồi chức n
ăng: Có 74,4% đạt kết quả tốt và rất tốt, chức năng chi thể bình thường
hoặc gần như bình thường. Có 20,5% đạt kết quả vừa, BN hài lòng với kết quả điều trị. 5,1% kết quả
kém, cần điều trị bổ xung.
Có thể khẳng định phẫu thuật BVX kết hợp với kết xương vững chắc điều trị KG thân xương đ

ùi,
xương chày đạt được kết quả tỷ lệ liền xương cao, thời gian liền xương hợp lý và phục hồi chức năng
chi thể rất khả quan.
15
KẾT LUẬN
1. Trong xương ở mỗi đầu khớp giả vẫn có tiềm năng sinh xương đáng kể, luôn diễn ra hoạt động tạo
xương của tạo cốt bào, mặc dù đánh giá trên hình ảnh Xquang là khớp giả phì đại hay xơ teo.
Kết quả thực nghiệm khẳng định “Bóc vỏ xương” tạo ra những mảnh xương ghép tại chỗ có nguồn
mạch nuôi. Các mảnh vỏ xươ
ng dính cốt mạc cơ là nguồn cung cấp tạo cốt bào, phát triển mạch máu
tân tạo, can xương.
Kết quả diễn biến Xquang ổ “Bóc vỏ xương” khẳng định các mảnh vỏ xương là những mảnh xương
ghép tại chỗ có chất lượng. 64/69 trường hợp diễn biến điển hình từ M
0
đến M
4
trong khoảng thời gian
sau mổ từ 3 tháng đến 7 tháng, can xương hình thành giữa các mảnh vỏ xương với lõi thành xương
cứng, thành một khối can to vững. Có 5/69 trường hợp diễn biến không điển hình, can xương hình
thành chậm, từng bên của ổ khớp giả.
2. “Bóc vỏ xương” là phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày
đạt hiệu quả cao. Liền xương với kh
ối can xương to vững phù hợp với chức năng mang trọng lượng cơ
thể của chi dưới.
- Kết quả liền xương đạt 96,7% (88/91 khớp giả), liền xương vững đạt 95,6% (87/91 khớp giả) sau
một lần mổ “Bóc vỏ xương”.
- Thời gian liền xương trung bình của:
Khớp giả thân xương đùi: 6 tháng 8 ngày (± 22 ngày)
Khớp giả 2/3 trên xương chày: 4 tháng 19 ngày (± 13 ngày)
Khớp giả 1/3 dưới xương chày: 4 tháng 25 ngày (± 15 ngày).

- Kế
t quả phục hồi chức năng chi thể: có 74,4% đạt kết quả tốt, rất tốt, 20,5% đạt mức độ vừa và
5,1% đạt kết quả kém.
Phương pháp “Bóc vỏ xương” có ưu điểm: thực hiện được ghép xương tự thân nhưng không phải
thêm một phẫu thuật lấy xương ghép; thao tác thuận lợi cả trong những trường hợp khớp giả có phần
mềm sẹo x
ấu (26/91 bệnh nhân); kỹ thuật “Bóc vỏ xương” không phức tạp, dễ thực hiện với trang bị
phòng mổ và dụng cụ phẫu thuật chấn thương thông thường. Nhược điểm của “Bóc vỏ xương”: can
xương không bồi đắp đủ đối với những khớp giả khuyết xương lớn.
Kết xương bên trong bằng đinh nội tủy có chốt cố định khớp gi
ả thân xương đùi, xương chày
không nhiễm khuẩn là biện pháp hợp lý và hiệu quả. Cố định ngoài bằng cọc ép ren ngược chiều phù
hợp với khớp giả thân xương chày trong điều kiện không có đinh nội tủy có chốt hoặc nhiễm khuẩn ổn
định dưới 6 tháng. Hai biện pháp cố định này ít ảnh hưởng tới kỹ thuật “Bóc vỏ xương”, cho phép
bệnh nhân vận động các khớp kế c
ận và đi lại sớm.