Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu não trên lều 1

1
1

Đặt vấn đề
Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) là một bệnh phổ biến trên thế
giới, là vấn đề lớn của y học. Tai biến mạch máu nÃo đứng hàng
thứ ba sau ung th và các bệnh tim mạch. Theo Tổ chức Y Tế
Thế Giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế giới có khoảng 5,7 triệu
ngời tử vong do tai biến mạch máu nÃo. Tai biến mạch máu nÃo là
một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây tử vong hoặc
để lại di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng vận động. Các
di chứng của TBMMN là gánh nặng không chỉ cho ngời bệnh,
gia đình mà còn là gánh nặng cho toàn xà hội [ 7],[22].
TBMMN là nguyên nhân quan trọng gây nhiều di chứng
tàn phế cho ngời bệnh. Có gần 1/3 ®Õn 2/3 ngêi bƯnh sèng
sãt sau tai biÕn, mang di chøng vÜnh viƠn [42]. Theo Gresham
17% ngêi bƯnh m¾c TBMMN có từ hai loại di chứng trở lên, 62%
giảm các hoạt động xà hội, 51% bị phụ thuộc về chăm sóc, 38%
giảm khả năng về giao tiếp [27]. Trong khi đó theo Hackett có
61% số ngời bệnh để lại di chứng trong số ngời bệnh mắc
TBMMN [30].
Ngày nay với sù tiÕn bé cđa khoa häc kü tht cïng víi các
phơng tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại tỷ lệ tử vong do
TBMMN ngày càng giảm do đó số ngời bị di chứng và tàn tật
do TBMMN tăng lên [6].
Mức độ ảnh hởng của TBMMN đến nền kinh tế của mỗi
quốc gia là rất lớn. Theo Feighenson mỗi năm ở Hoa Kỳ phải chi
đến 7 tỷ đô la Mỹ cho TBMMN, tổng chi phí cho điều trị và
PHCN lên hàng chục tỷ đô la. Do vậy PHCN đang là vấn đề
cấp thiết đối với TBMMN nhằm làm giảm tối đa các di chứng và
nâng cao chất lợng cuộc sống cho ngêi tµn tËt.

1


2
Bàn tay con ngời là công cụ,2là phơng tiện hoạt ®éng tinh
vi vµ khÐo lÐo. Cïng víi khèi ãc, bµn tay con ngời làm nên của
cải vật chất cho xà hội. TBMMN để lại nhiều di chứng nhất là di
chứng vận động, trong đó đặc biệt quan trọng là chức năng
vận động bàn tay do đó ảnh hởng đến năng suất lao động,
đến thu nhập xà hội, đến khả năng tự chăm sóc của ngời
bệnh. Có rất nhiều tác giả trên thế giới đà nghiên cứu về PHCN
vận động với rất nhiều phơng pháp và kỹ thuật phục hồi khác
nhau. ở Việt Nam cũng có một số tác giả nghiên cứu về phục
hồi vận động cho bệnh nhân TBMMN nhng cha có nhiều đánh
giá một cách đầy đủ về HĐTL. Việc đánh giá một cách đầy
đủ về vai trò của HĐTL đối với quá trình phục hồi chức năng
vận động chi trên sẽ giúp chúng ta có thêm một phơng pháp
nhằm làm giảm di chứng, cải thiện khả năng tự chăm sóc, nâng
cao chất lợng cuộc sống cho ngời bị TBMMN, vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả hoạt động trị

liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở
bệnh nhân tai biến chảy máu nÃo trên lều với mục
tiêu:
1. Đánh giá kết quả PHCN vận động chi trên ở bệnh
nhân đợc can thiệp HĐTL.
2. Bớc đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hởng đến
kết quả PHCN vận động chi trên.

2

3
3

3


4
Chơng
41

Tổng quan
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan.

1.1.1. Giải phẫu vùng trên lều [2].
Vùng trên lều đợc giới hạn từ lều tiểu nÃo trở lên bao gồm
gian nÃo và hai bán cầu đại nÃo.
1.1.1.1. Gian nÃo bao gồm:
- Đồi thị là nhân to nhất trong các nhân xám trung ơng,
hai đồi thị cách nhau bởi buồng nÃo thất III.
- Tuyến tùng là cơ quan nhỏ nằm giữa treo vào phần mái
sau nÃo thất III bởi nhiều cuống.
- Vùng dới đồi treo vào dới đồi thị.
- Tuyến yên: gồm thuỳ trớc và thuỳ sau. Tuyến yên nằm trong
hố yên ở nỊn sä.
- N·o thÊt III: lµ mét hang cđa n·o nằm ở giữa có hình
phễu thông với nÃo thất bên bằng một lỗ gọi là lỗ liên nÃo thất
hay lỗ Monro.
1.1.1.2. Bán cầu đại nÃo:

Bán cầu đại nÃo là một khối hình quả trứng có đầu lớn ở
phía sau nằm trong hang lớn của hộp sọ và đợc chia thành hai
bán cầu nÃo phải và trái đối xứng nhau qua khe liên bán cầu.
Hai bán cầu đợc nối liền ở mặt giữa bởi gian nÃo. Bán cầu đại
nÃo gồm:
- Thể vân gồm nhân đuôi và nhân bèo
- V nÃo bao quanh và phủ lên các bán cầu nÃo.
4


5
Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ
5 lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh,
thuỳ chẩm và thuỳ thái dơng.
- Các mép liên bán cầu là tổ chức thần kinh nối hai vùng
đối xứng của vỏ nÃo, làm chức năng phối hợp hai bán cầu.
- Chất trắng gồm trung tâm bán bầu dục và bao trong
- Các nÃo thất bên thông với nÃo thất III qua lỗ Monro. Mỗi nÃo
thất bên gồm có sừng trớc (sừng trán), sừng dới (sừng thái dơng)
và sừng sau (sừng chẫm)
1.1.2. Động mạch nuôi nÃo [2].
NÃo đợc cung cấp bởi hai hệ mạch: động mạch cảnh trong
và động mạch sống nền
1.1.2.1. Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh trong đợc bắt nguồn từ động mạch cảnh
gốc đi thẳng lên trên từ phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ vào
trong xoang hang, sau đó đợc phân các nhánh tận quan trọng
sau: động mạch nÃo giữa, động mạch nÃo trớc, động mạch mạc
trớc và động mạch thông sau. Các động mạch tận của động
mạch cảnh trong tới máu cho nÃo bán cầu đều phân chia làm

hai khu vực: khu vực sâu tới máu cho các nhân xám và khu vực
nông tới máu cho áo khoác vỏ nÃo. Trong các nhánh tận của động
mạch cảnh trong, quan trọng nhất là động mạch nÃo giữa và
động mạch nÃo trớc.
- Động mạch nÃo giữa: đi qua tam giác khứu giác, uốn
quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rÃnh Sylvius. Các
nhánh sâu đi qua khoang rách trớc vào tới máu cho bao trong,
thể vân và phía trớc đồi thị. Một trong số các nhánh này to
hơn các nhánh khác đợc gọi là động mạch Charcot hoặc động
mạch chảy máu nÃo vì hay bị vỡ do huyết áp tăng hay do xơ
cứng mạch gây chảy máu dữ dội. Các nhánh nông ở vá n·o tíi
5


6
máu cho phần bên của diện hố mắt
thuộc thuỳ trán, thuỳ trớc
6
trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép
trên của bán cầu thuộc động mạch nÃo trớc). Có hai đến ba
nhánh thái dơng tới cho diện bên của thuỳ thái dơng. Khi xuất
chảy máu xâm phạm vỏ nÃo và chất trắng kề dới, biểu hiện
bằng bệnh cảnh lâm sàng với thất ngôn(nếu ở bán cầu nÃo u
thế), liệt tay và mặt rõ hơn chân, giảm cảm giác mặt và tay.
- Động mạch nÃo trớc: thoát ra từ động mạch cảnh, đi ra
phía trớc. ở sâu, động mạch nÃo trớc có một nhánh là động
mạch Heubner bắt nguồn ngay trên hoặc dới động mạch thông
trớc tới máu cho phần trớc của bao trong, phần đầu của nhân
đuôi và nhân bèo. ở nông, động mạch nÃo trớc tới cho mặt
trong(liên bán cầu) vỏ nÃo của thuỳ trán và đỉnh. Động mạch

Heubner còn tới máu cho chất trắng dới diện Broca bên bán cầu
u thế. Do vậy tổn thơng xâm phạm vùng nay gây liệt mặt và
tay kèm theo thất ngôn. Khi tổn thơng chảy máu xâm phạm
phần giữa của thuỳ trán sẽ xuất hiện một số phản xạ bệnh lý là
phản xạ nắm ở bên đối diện và hiện tợng khó doÃi cơ chi ngoài
ý muốn trong một số động tác thụ động.
1.1.2.2. Động mạch sống- nền.
- Động mạch sống - nền xuất phát từ động mạch dới đòn
đi lên các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi đi lên trên
động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để chui vào
lỗ chẩm, đến bờ thấp của cầu nÃo thì hợp vào động mạch cùng
tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.
- Động mạch thân nền tạo nền bởi sự nối liền của động
mạch sống lng và nằm ở giữa phía trớc của cầu nÃo, nằm giữa
hai dây thần kinh VI ở dới và hai dây thần kinh III ở trên, đến
bờ trên cầu nÃo thì chia đôi thành hai động mạch nÃo sau tíi
6


7
máu cho mặt trong và dới của thuỳ
7 thái dơng, thuỳ chẩm, 2/3
sau đồi thị.

7


8
1.1.3. Sinh lý vận động chi phối
8 chi trên [1],[12],[21].

Mọi cử động tuỳ ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức
trên vỏ nÃo đặc biệt trong HĐTL cho bệnh nhân bị TBMMN
thì vai trò của ý thức là vô cùng quan trọng, nếu bệnh nhân
bị mất ý thức thì chúng ta không thể tiến hành can thiệp hoạt
động trị liệu đợc. Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ nÃo chi phối
mà còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ
sống, thân nÃo, nhân nền, tiểu nÃo), các trung tâm này đua
các tín hiệu đến các cơ, Tuy nhiên một số động tác nh các
động tác tinh tế của ngón tay và bàn tay thì vỏ nÃo có con đờng trực tiếp đi đến các tế bào thần kinh vận động ở sừng trớc tuỷ sống mà không qua các trung tâm khác[21].
1.1.3.1. Vỏ nÃo vËn ®éng[21].
Vïng vËn ®éng cđa vá n·o n»m tríc r·nh trung tâm, vùng
này đợc phân ra làm ba vùng nhỏ: vùng vận động sơ cấp, vùng
tiền vận động và vùng vận động bổ sung.
-Vùng vận động sơ cấp: vùng này nằm ngay trớc rÃnh trung
tâm, vùng vận động của bán cầu nÃo trái chi phối cử động của
nửa ngời bên phải và ngợc lại. trên vùng này có thể vẽ đợc biểu
đồ hình phóng chiếu của các cơ của các vùng cơ thể. Cũng
trên bản đồ này thì phần nào của cơ thể càng có nhiều cử
động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ nÃo
càng lớn (có hơn một nửa diện tích của vùng này là dành cho cử
động của bàn tay và cho các cơ có liên quan đến nó).

8


9
9

Hình 1.1. Phân bố chi phối vận động chi trên ở vỏ
nÃo[45].

- Vùng trớc vận động: Vùng này nằm ngay phía trớc vùng
vận động sơ cấp. Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên
các cử động của các nhóm cơ thực hiện các động tác chuyên
biệt nh tạo t thế của vai và cánh tay sao cho phù hợp với các
động tác của bàn tay. ở vùng này còn có vùng cử động khéo léo
của bàn tay. Tổn thơng vùng này làm cho các động tác của bàn
tay trở nên không đợc phối hợp và không có mục ®Ých (motor
apraxia).
- Vïng vËn ®éng bỉ sung: Vïng nµy n»m ngay phía trớc và
phía trên của vùng trớc vận động. Kích thích vùng này thờng
gây ra động tác nắm một bàn tay hoặc đồng thời cả hai bàn
tay. Nói chung vùng này hoạt động phối hợp với vùng trớc vận
động để tạo ra t thế các phần khác nhau của cơ thể, làm nền
cho sự kiểm soát các cử động tinh tÕ cđa bµn tay.
9


1
1.1.3.2.Hội chứng bán cầu nÃo 0
u1thế[21].
0
Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ:
Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng
nhận thức chữ viết Gyrus angular ( hồi góc). Cả ba vùng đều
có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất rộng
hơn hẳn bên kia. Bên phát triển rộng hơn đó gọi là bán cầu u
thế. Chừng 95% số ngời thuận tay phải và bán cầu trái là u thế
do bó tháp bắt chéo nên vỏ nÃo bên trái điều khiển tay phải.
Còn lại 5% thì hoặc là cả hai bán cầu cùng u thế nh nhau hoặc
hiếm gặp hơn là bán cầu phải u thế.

-Vùng Wernicke: là nơi hợp nhất ba dòng thông tin chủ yếu
(nhìn, nghe, sờ mó). Tổn thơng vùng này bệnh nhân sẽ mất
khả năng hiều lời nói hoặc khả năng hiểu chữ viết. Các điều
kiện đó gọi là mất ngôn ngữ tức aphaxia.
+, Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn thờng do tổn
thơng hoặc huỷ hoại vùng này (bên bán cầu u thế). Trờng hợp
này bệnh nhân vẫn nghe đợc lời nói và nhắc lại đợc hoặc đọc
nhìn thấy chữ, chép lại đợc nhng không nhận thức đợc, không
nhận biết ra các lời, chữ đó hàm ý gì.
+, Mất ngôn ngữ toàn bộ thờng do tổn thơng vùng
Wernicke lan rộng ra cả phía sau tới Gyrus angular xuống cả
phía dới phần thấp của thuỳ thái dơng tới bờ trên của rành
Sylvius. Trờng hợp này thờng xa sút trí tuệ hầu nh hoàn toàn.
-

Vùng Broca: Vùng Broca nằm ở một phần vùng trớc trán và một
phần vùng trớc vận động ở bán cầu nÃo trái trong 95% trờng hợp.
Vùng này có chức năng tạo lời nói. Tổn thơng vùng này gây mất
ngôn ngữ vận động tức là bệnh nhân biết mình định nói gì
nhng không điều khiển đợc hệ phát âm(dây thanh âm, môi,
lỡi) để phát ra lời nói mà chỉ phát đợc tiếng ó í.

1
0


1
1 1vỏ nÃo và các trung khu dới vỏ
Những tế bào vận động của
1

truyền các xung động thần kinh xuống sừng trớc tuỷ sống bằng
hai đờng chính: bó tháp và ngoài tháp.
1.1.3.3 Sinh lý bó tháp[12],[21].
- Tế bào thần kinh trung ơng.
ã Nhân tế bào nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở mặt
ngoài tơng ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trớc của khe
Rolando, có hình tam giác đỉnh ở phía dới, ở mặt trong
chiếm phần trớc của tiểu thuỳ cạnh giữa.
ã Đờng đi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần
kinh
ã Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống nÃo,
cầu nÃo, hành nÃo và tuỷ sống.
ã Qua chất trắng dới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần từ trên xuống
dới lần lợt chi phối cho chân, thân mình, tay, đầu mặt ở
phần trớc của trung tâm bầu dục bó tháp bắt đầu xoắn,
các sợi ở phía dới đi ra trớc, các sợi ở phía trên đi ra sau.
Hiện tơng xoắn còn tiếp tục đến tận nÃo giữa.
ã ở bao trong: nằm giữa đồi thị và nhân đậu
ã ở trung nÃo: Bó tháp ở phía dới liềm đen, chiếm 3/5 trớc
của cuống đại nÃo.
ã ở cầu nÃo bó tháp bị tách ra thành nhiều bó nhỏ bởi các
nhân cầu nÃo va sự qua lại của các sợi cầu - tiểu nÃo.
ã ở hành tuỷ: Chia làm hai bó do đó có sự bắt chéo: 90%
số sợi bắt chéo sang bên đối diện ở dới hành nÃo tạo thành
bó tháp chéo, 10% còn lại đi thẳng ở trớc hành nÃo thạo
thành bó tháp thẳng.
1
1

1
2 1 tế bào thần kinh vận động
ã ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với
2
ngoại biên ở sừng trớc tuỷ sống.
Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân
mình và tứ chi.
* Đặc điểm bó tháp:
- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngợc lại
- Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân,
mặt ngoài từ trên xuống dới cho thân mình, tay và đầu mặt.
- Bàn tay tuy bé nhng đóng vai trò rất quan trọng về chức
năng (các cử động khéo léo và tinh vi) đợc chi phối nhiều.
1.1.3.4. Đờng dẫn truyền ngoại tháp.
Do những nhân ở vùng dới vỏ nh vùng cuống đại nÃo, hành
nÃo, thân nÃo theo những sợi trục đi xuống đến sừng trớc tuỷ,
gồm năm bó sợi:
- Bó nhân đỏ: Xuất phát từ nhân đỏ ở cuống đại nÃo,
chạy chéo ngay sang phía đối bên rồi đi thẳng xuống cột
bên của tuỷ và tận cùng ë sõng tríc tủ.
- Bã m¸i - tủ: Xt ph¸t từ củ nÃo sinh t ở cuống đại nÃo
chạy chéo sang phía đối bên rồi đi thẳng xuống cột bên trớc
của tuỷ và tận cùng ở sừng trớc tuỷ đối bên.
- Bó tiền đình - tuỷ: xuất phát từ nhân tiền đình trong
hành nÃo, đi thẳng xuống cột trớc tuỷ cùng bên và tận cùng ở
sừng trớc tuỷ cùng bên.
- Bó trám - tuỷ: xuất phát từ trám hành nÃo, đi thẳng
xuống ở cột trớc và tận cùng ở sừng trớc tuỷ cùng bên.
- Bó lới - tuỷ: xuất phát từ thể lới của thân nÃo, đi thẳng
xuống ở cột trớc và tận cùng ở sừng trớc tuỷ cùng bên.

1
2


1
Tất cả những đờng ngoài 3tháp
1 bảo đảm những cử động
3
không tuỳ ý, điều hoà trơng lực cơ, chi phối những phản xạ
thăng bằng, phản xạ t thế và chỉnh thế

1.2. Đại cơng về chảy máu nÃo [9],[12].

Chảy máu nÃo chiếm tỷ lệ 10 - 30% các tai biến mạch máu
nÃo.
1.2.1. Định nghĩa.
Chảy máu nÃo xảy ra khi máu thoát ra khỏi thành mạch
chảy vào nhu mô nÃo
1.2.2. Nguyên nhân.
Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu nÃo là tăng
huyết áp, xơ cứng mạch và dị dạng mạch nÃo.
1.2.3. Vị trí thờng gặp của chảy máu nÃo trên lều

Hình 1.2. Các vị trí chảy máu thờng gặp[38].
Vị trí của chảy máu nÃo liên quan chặt chẽ với đặc điểm
lâm sàng, tiên lợng và điều trị:
1
3

1
4 1huyết vùng nhân xám trung - Chảy máu bao trong, xuất
4
ơng: là xuất huyết lớn, chủ yếu do tăng huyết áp, tiên lợng xấu,
tử vong cao.
- Chảy máu thuỳ nÃo, nhỏ hoặc vừa, nằm trong thuỳ nÃo,
nguyên nhân không rõ tự phát, tiên lợng tốt.
- Chảy máu nÃo thất tiên phát.
1.2.4. Chẩn đoán chảy máu nÃo
- Theo định nghĩa.
- Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính nÃo có hình ảnh tăng
tỷ trọng.
- Chẩn đoán phân biệt chảy máu nÃo và thiếu máu nÃo
cục bộ.
Biểu hiện lâm Thiếu

máu

nÃo

sàng
cục bộ
Tam chứng chảy
máu:
- Nhức đầu
- Nôn

Chảy máu nÃo
Đầy đủ, phổ biến

Không, hoặc rối
loạn ý thức nhẹ.

và kéo dài (điển
hình ở ngời trẻ, xuất
huyết nÃo - màng

- Mất ý thức

nÃo).
Nhanh

(từng

giây,

Thời gian tiến tới Nhanh hoặc từng từng phút) nặng lên
toàn phát

bớc đỡ đi nhanh

liên tục trong 12 giờ
đầu.

Triệu chứng thần
kinh khu trú
Dầu hiệu màng
nÃo
Dịch nÃo- tuỷ

Rõ ở khu vực hệ
cảnh hoặc sống nền
Không
Trong

Không rõ thơng lan
toả u thế một bên
Hay gặp

(hiếm

máu vi thể)

1
4

có

Máu không đông


Chụp cắt lớp vi
tính sọ nÃo

Dấu

hiệu

thân

1
51
ổ tăng tỷ trọng
5
Vùng giảm tû träng thn nhÊt, phï nỊ
chơp sau 48 giê quanh ổ, dấu hiệu
đầu

toàn

chèn ép, máu trong
nÃo thất
Sốt trong giai đoạn

Không sốt

toàn phát, bạch cầu

ngoại vi tăng.
1.2.5. Sinh lý bệnh của chảy máu nÃo.
Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân
động mạch nÃo giữa, thờng là động mạch đậu vân và còn có
tên khác là động mạch của chảy máu nÃo,

động mạch nền

hoặc các nhánh động mạch của vòng Willis cũng có thể là
nguồn gốc của chảy máu nÃo.
Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan
rộng và bóc tách tổ chức nÃo, lớn lên về thể tích, đè đẩy và

chèn ép tổ chøc n·o. Sù lan réng cđa cơc m¸u bao giê cũng đi
vào hớng trung tâm đến các nÃo thất vì vậy dịch nÃo tuỷ thờng có máu. Hầu nh không bao giờ ổ chảy máu lan ra phía
nông làm vỡ vỏ nÃo để máu thông với khoang dới nhện. Vì ổ
chảy máu nằm sâu ở các tổ chức đờng giữa, nơi có nhiều
chức năng sinh tồn quan trọng vì thế rất dễ gây tử vong khi ổ
chảy máu lớn. Hầu hết chảy máu nÃo hình thành trong ít phút,
một số trờng hợp trong 30 đến 60 phút và nếu do các thuốc
chống đông thì thời gian có thể kéo dài hơn từ 24 đến 38
giờ [12].
Một khi máu đà ngừng chảy, trớc đây thờng là không tái
phát, ngày nay theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ
chảy máu trớc kia đà ổn định sau lại thấy to hơn, điều này
1
5


1
6 1 tỉ chøc n·o quanh ỉ ch¶y
chøng tá cã sự tái chảy máu. Các
6
máu bị chèn ép phát sinh phù nÃo và tác động nh một khối
choán chỗ làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên.
Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tợng thực bào từ mặt ngoài
của cục máu. Sau một đến sáu tháng cục máu tiêu đi và để lại
nang với sẹo của tổ chức thần kinh đệm chứa hemosiderin thực
bào. Các ổ chảy máu còn thấy ở thân nÃo, có lẽ do cơ chế tắc
nghẽn của lọt cực ép vào các tĩnh mạch của cầu nÃo dẫn lu vào
hệ thống tĩnh mạch Galen. ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy
máu mặc dầu không có bệnh gây chảy máu phủ tạng. Hiện tợng
này cha đợc cắt nghĩa rõ ràng.

Cơ chế sinh lý gây chảy máu: cho ®Õn nay cã hai
thuyÕt ®èi lËp nhau:
- ThuyÕt do vỡ mạch:
Do trờng phái của Charcot và Bouchard năm 1868 đa ra
lần đầu. Thuyết này giải thích chảy máu nÃo là do vỡ các túi
phình vi thể và đà đợc xác nhận qua các hình ảnh vi thể.
- Thuyết không do vỡ mạch:
Thuyết này cho rằng trớc khi có chảy máu nÃo đà có một
thiếu máu cục bộ gây tổn thơng nhũn nÃo. Đến giai đoạn sau
tuần hoàn cũ lập lại nhng thành mạch máu nằm trong khu vực
đà thiếu máu nên cũng bị tổn thơng vì thế hồng cầu thoát ra
khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô nÃo biến
một nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ.
Tuy có những điểm khác nhau nhng cả hai thuyết lại đều
thống nhất vai trò thành mạch (một thuyết cho là thành mạch
bị vỡ do các túi phình vi thể hậu quả của thoái hoá do tăng

1
6


1
huyết áp hoặc xơ cứng mạch, 7còn
1 thuyết kia cho rằng thành
7
mạch kém chất lợng gây thoát bào hồng cầu).
1.3. Phân tích các động tác của bàn tay.

1.3.1. Các động tác của bàn tay ở ngời bình thờng[21],
[35].

* Đa bàn tay ra để nắm một vật.
Cánh tay, cẳng tay và

bàn tay hoạt động nh một thể

thống nhất, ngoài sự kiểm soát của vỏ nÃo vận động[21], sự
phối hợp vận động của chi trên còn chịu sự kiểm soát của các
nhân nền nÃo (nhân đậu, nhân đuôi) giúp vỏ nÃo trong việc
thực hiện các kiểu vận động đà đợc học tập rồi và đà trở thành
vô thức, thành thói quen. Các kiểu vận động đòi hỏi sự tham
gia của các nhân nền nÃo là động tác viết, ném quả bóng,
đánh máy chữCác nhân nền còn có tác dụng làm thay đổi
tốc độ, viết to hay nhỏ nên chúng có tác dụng điều hoà cả về
thời gian và kích thớc của động tác. Tổn thơng xâm phạm các
nhân nền làm cho động tác trở nên vụng về (ví dụ chữ xấu
nh ngời mới tập viết lần đầu) và mất những tri thức bản năng
không suy nghĩ đợc để đáp ứng nhanh và phù hợp [21].
Khi tay bắt đầu di chuyển hớng về phía vật thì bàn tay
cũng bắt đầu xoè ra chuẩn bị cho động tác cầm nắm. Đa tay
ra để nắm mét vËt gåm hai bíc:
+ Di chun tay: Tay di chuyển nhanh tới gần mục tiêu
định cầm nắm.
+ Thực hiện thao tác: khi tới gần mục tiêu, tay di chuyển
chậm hơn dới sự kiểm soát bằng mắt. Sự điều chỉnh khoảng
cách giữa ngón trỏ và ngón cái đợc thực hiện trớc khi chạm vào
vật. Khẩu độ tăng dần trong giai đoạn di chuyển và đạt tối đa
trớc khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyển chậm lại. Dới sự
1
7

1
điều khiển bằng quan sát, lúc 8này
1 dù khoảng cách giữa ngón
8
trỏ và ngón cái tăng lên rất ít nhng rất cần thiết khi thực hiện
thao tác với vật vì khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật.
Khẩu độ của tay tiếp tục tăng lên dù mắt không còn kiểm soát.
Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vai trò quan trọng giúp
định hớng chuyển động. Khi gần tới vật, do phần lớn cử động
của ngón trỏ và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm
lại từ khẩu độ tối đa.
* Sự thao tác.
Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia
hoạt động của nhiều loại cơ khác nhau . Bàn tay nhận các vật
khác nhau để tiến hành nhiệm vụ với và nắm tay. Một lợng lớn
các xơng nhỏ ở bàn tay tạo thành các hình dạng cần thiết bởi
sự tác động lẫn nhau giữa đặc tính của bàn tay và cẳng tay.
1.3.2. Đặc điểm động tác ở bàn tay bên liệt của ngời
bệnh nhân TBMMN [25]
Có thể gặp giảm vận động đồng đều trên toàn bộ nửa
thân ngời hoặc chủ yếu ở gốc chi trong khi đầu chi vẫn giữ
đợc một sự vận động nhất định. Tuy nhiên liệt ở ngọn chi là
thờng gặp nhất. Mất các động tác ở đầu chi bên liệt là rõ
nhất. Có hai nguyên nhân trong trở ngại vận động ở ngọn chi:
- Mất toàn bộ khả năng co cơ, biểu hiện liệt hoàn toàn
mà mức độ trầm trọng không kém liệt ngoại vi.
- Rối loạn điều tiết trơng lực của một vài động tác tinh tế
còn lại.
Trờng hợp nặng, liệt bàn tay biểu hiện mất sự co của một

số cơ. Việc nghiên cứu các trờng hợp này chỉ có ý nghĩa ở
ngoài giai đoạn liệt mềm. Lúc đó có thể thấy mất hoàn toàn
duỗi và xoè các ngãn tay.
1
8


tay.

1
Trờng hợp nhẹ hơn có thể 9xuất
hiện co các cơ duỗi ngón
1
9
Bàn tay ngời bệnh liệt nửa ngời giảm số lợng các liên hợp t

thế và động tác do giảm sút khả năng phối hợp. Sự giảm vận
động thờng thấy ở các động tác cần có sự hợp tác tinh tế giữa
các cơ nội tại (cơ liên cốt, cơ giun, cơ mô cái và cơ mô út) và
các cơ ngoại lai (cơ duỗi và cơ gấp chung).
Khó khăn của bệnh nhân liệt nửa ngời khác nhau, tuỳ
theo giai đoạn của động tác cầm nắm:
+ Giai đoạn mở ban đầu của bàn tay: các cơ duỗi ngón
phải hoạt động chủ động, sự lóng ngóng là một trở ngại có tính
chất quyết định.
+ Động tác cầm đồ vật: thờng dễ hơn, vì các cơ cầm
nắm đợc kích thích bởi cảm giác sờ mó và cảm thụ bản thể.
Có thể thấy các ngón tay tạo khuôn theo các đồ vật nếu chúng
đủ khớp với nhau.
+ Buông tay cầm: rất khó vì cơ gấp co thêng cã khuynh

híng tån lu sau khi sù ®iỊu khiển cố ý đà dừng.
Trơng lực cơ đợc chi phối bởi phản xạ trơng lực cơ nguyên
phát và thứ phát ở tuỷ sống. Khi kích thích các đầu mút cảm
giác thứ phát trong các cơ gấp sẽ gây đồng vận gấp thông qua
tế bào thần kinh vận động gamma và alpha. Cũng tơng tự
cũng gây đợc đồng vận duỗi ở các cơ duỗi. Khi có tổn thơng
nÃo, hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái
thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng
vận ở các chi. Mẫu co cứng thờng xuất hiện vào giai đoạn hồi
phục, thể hiện bằng hiện tợng tăng trơng lực các cơ gập ở tay
và các cơ duỗi ở chân. Các khớp chi trên ở t thÕ gÊp, khÐp vµ

1
9


2
xoay trong, còn các khớp ở chân0ở2 t thế duỗi và xoay ngoài. Cơ
0
ở cổ và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành [22].
1.4. Hoạt động trị liệu và mục đích của hoạt động trị liệu
đối với PHCN chi trên.

1.4.1. Hoạt động trị liệu [3], [22],[24], [37],[42], [43],
[46].
1.4.1.1. Định nghĩa.
Qua suốt chiều dài lịch sử phát triển của ngành HĐTL, đÃ
có rất nhiều định nghĩa đợc đa ra, nhng định nghĩa tổng
quát sớm nhất đợc chấp nhận là " HĐTL là bất cứ một hoạt động
nào, về thể chất hay tinh thÇn, vỊ can thiƯp y häc hay híng

dÉn nghỊ nghiƯp gióp cho bƯnh nh©n phơc håi bƯnh hay chấn
thơng" (Mc Nany, 1947)[3], [22].
Khi xà hội phát triển, những yêu cầu về dịch vụ HĐTL cũng
tăng lên, do đó có hiện tợng thiếu chuyên viên HĐTL so với nhu
cầu. Vì vậy, chuyên gia từ các ngành học khác nh Giải trí trị
liệu. Âm nhạc trị liẹu, nghệ thuật trị liệu đợc yêu cầu
chuyên môn hoá kĩ năng, nhận trách nhiệm thực hiện một số
hoạt động điều trị thuộc lĩnh vực HĐTL ngày nay.
Năm 1972 Hiệp hội HĐTL Hoa Kì - AOTA (American
Occupational Therapy Association) đa ra định nghĩa: "Hoạt
động trị liệu là một nghệ thuật và khoa học vỊ sù tham gia
trùc tiÕp cđa con ngêi trong viƯc lựa chọn những yêu cầu để
sửa chữa, phục hồi, tăng cờng, nâng cao khả năng thực hiện,
tạo thuận cho việc học tập những kỹ năng và chức năng thiết
yếu để thích ứng và tạo ra hiệu suất, làm suy yếu hay sửa
chữa quá trình bệnh lý, nâng cao và duy trì sức khoẻ" [3],
[22].
2
0