Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu não trên lều

Đặt vấn đề
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh phổ biến trên thế giới, là vấn đề
lớn của y học. Tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau ung thư và các bệnh
tim mạch. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế giới có
khoảng 5,7 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu
não là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây tử vong hoặc để lại di
chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng vận động. Các di chứng của TBMMN là
gánh nặng không chỉ cho người bệnh, gia đình mà còn là gánh nặng cho toàn xã
hội [ 7],[22].
TBMMN là nguyên nhân quan trọng gây nhiều di chứng tàn phế cho
người bệnh. Có gần 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến, mang di chứng
vĩnh viễn [42]. Theo Gresham 17% người bệnh mắc TBMMN có từ hai loại di
chứng trở lên, 62% giảm các hoạt động xã hội, 51% bị phụ thuộc về chăm sóc,
38% giảm khả năng về giao tiếp [27]. Trong khi đó theo Hackett có 61% số
người bệnh để lại di chứng trong số người bệnh mắc TBMMN [30].
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cùng với các phương tiện
chẩn đoán và điều trị hiện đại tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm do đó
số người bị di chứng và tàn tật do TBMMN tăng lên [6].
Mức độ ảnh hưởng của TBMMN đến nền kinh tế của mỗi quốc gia là rất
lớn. Theo Feighenson mỗi năm ở Hoa Kỳ phải chi đến 7 tỷ đô la Mỹ cho
TBMMN, tổng chi phí cho điều trị và PHCN lên hàng chục tỷ đô la. Do vậy
PHCN đang là vấn đề cấp thiết đối với TBMMN nhằm làm giảm tối đa các di
chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người tàn tật.
Bàn tay con người là công cụ, là phương tiện hoạt động tinh vi và khéo
léo. Cùng với khối óc, bàn tay con người làm nên của cải vật chất cho xã hội.
TBMMN để lại nhiều di chứng nhất là di chứng vận động, trong đó đặc biệt
quan trọng là chức năng vận động bàn tay do đó ảnh hưởng đến năng suất lao
động, đến thu nhập xã hội, đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh. Có rất
1
nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về PHCN vận động với rất nhiều

phương pháp và kỹ thuật phục hồi khác nhau. Ở Việt Nam cũng có một số tác
giả nghiên cứu về phục hồi vận động cho bệnh nhân TBMMN nhưng chưa có
nhiều đánh giá một cách đầy đủ về HĐTL. Việc đánh giá một cách đầy đủ về vai
trò của HĐTL đối với quá trình phục hồi chức năng vận động chi trên sẽ giúp
chúng ta có thêm một phương pháp nhằm làm giảm di chứng, cải thiện khả năng
tự chăm sóc, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bị TBMMN, vì vậy chúng
tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục
hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu
não trên lều” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả PHCN vận động chi trên ở bệnh nhân được can
thiệp HĐTL.
2. Bước đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN vận
động chi trên.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan.
1.1.1. Giải phẫu vùng trên lều [2].
Vùng trên lều được giới hạn từ lều tiểu não trở lên bao gồm gian não và
hai bán cầu đại não.
1.1.1.1. Gian não bao gồm:
- Đồi thị là nhân to nhất trong các nhân xám trung ương, hai đồi thị cách
nhau bởi buồng não thất III.
- Tuyến tùng là cơ quan nhỏ nằm giữa treo vào phần mái sau não thất III
bởi nhiều cuống.
- Vùng dưới đồi treo vào dưới đồi thị.
- Tuyến yên: gồm thuỳ trước và thuỳ sau. Tuyến yên nằm trong hố yên ở nền
sọ.
- Não thất III: là một hang của não nằm ở giữa có hình phễu thông với não
thất bên bằng một lỗ gọi là lỗ liên não thất hay lỗ Monro.

1.1.1.2. Bán cầu đại não:
Bán cầu đại não là một khối hình quả trứng có đầu lớn ở phía sau nằm
trong hang lớn của hộp sọ và được chia thành hai bán cầu não phải và trái đối
xứng nhau qua khe liên bán cầu. Hai bán cầu được nối liền ở mặt giữa bởi gian
não. Bán cầu đại não gồm:
- Thể vân gồm nhân đuôi và nhân bèo
- Vỏ não bao quanh và phủ lên các bán cầu não.
Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm và
thuỳ thái dương.
3
- Các mép liên bán cầu là tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng của vỏ
não, làm chức năng phối hợp hai bán cầu.
- Chất trắng gồm trung tâm bán bầu dục và bao trong
- Các não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro. Mỗi não thất bên
gồm có sừng trước (sừng trán), sừng dưới (sừng thái dương) và sừng sau (sừng
chẫm)
1.1.2. Động mạch nuôi não [2].
Não được cung cấp bởi hai hệ mạch: động mạch cảnh trong và động mạch
sống nền
1.1.2.1. Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh trong được bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc đi thẳng
lên trên từ phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ vào trong xoang hang, sau đó
được phân các nhánh tận quan trọng sau: động mạch não giữa, động mạch não
trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch tận của
động mạch cảnh trong tưới máu cho não bán cầu đều phân chia làm hai khu vực:
khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho áo
khoác vỏ não. Trong các nhánh tận của động mạch cảnh trong, quan trọng nhất
là động mạch não giữa và động mạch não trước.
- Động mạch não giữa: đi qua tam giác khứu giác, uốn quanh thuỳ đảo và
chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu đi qua khoang rách trước vào

tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Một trong số các nhánh
này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot hoặc “động mạch
chảy máu não” vì hay bị vỡ do huyết áp tăng hay do xơ cứng mạch gây chảy
máu dữ dội. Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho phần bên của diện hố mắt
thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh
(trừ mép trên của bán cầu thuộc động mạch não trước). Có hai đến ba nhánh thái
dương tưới cho diện bên của thuỳ thái dương. Khi xuất chảy máu xâm phạm vỏ
não và chất trắng kề dưới, biểu hiện bằng bệnh cảnh lâm sàng với thất ngôn(nếu
ở bán cầu não ưu thế), liệt tay và mặt rõ hơn chân, giảm cảm giác mặt và tay.
4
- Động mạch não trước: thoát ra từ động mạch cảnh, đi ra phía trước. Ở
sâu, động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner bắt nguồn ngay
trên hoặc dưới động mạch thông trước tưới máu cho phần trước của bao trong,
phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo. Ở nông, động mạch não trước tưới cho mặt
trong(liên bán cầu) vỏ não của thuỳ trán và đỉnh. Động mạch Heubner còn tưới
máu cho chất trắng dưới diện Broca bên bán cầu ưu thế. Do vậy tổn thương xâm
phạm vùng nay gây liệt mặt và tay kèm theo thất ngôn. Khi tổn thương chảy
máu xâm phạm phần giữa của thuỳ trán sẽ xuất hiện một số phản xạ bệnh lý là
phản xạ nắm ở bên đối diện và hiện tượng khó doãi cơ chi ngoài ý muốn trong
một số động tác thụ động.
1.1.2.2. Động mạch sống- nền.
- Động mạch sống - nền xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên các lỗ
mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi đi lên trên động mạch uốn quanh sau khối
bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm, đến bờ thấp của cầu não thì hợp vào động
mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền.
- Động mạch thân nền tạo nền bởi sự nối liền của động mạch sống lưng và
nằm ở giữa phía trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai
dây thần kinh III ở trên, đến bờ trên cầu não thì chia đôi thành hai động mạch
não sau tưới máu cho mặt trong và dưới của thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, 2/3 sau
đồi thị.

5
1.1.3. Sinh lý vận động chi phối chi trên [1],[12],[21].
Mọi cử động tuỳ ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não đặc
biệt trong HĐTL cho bệnh nhân bị TBMMN thì vai trò của ý thức là vô cùng
quan trọng, nếu bệnh nhân bị mất ý thức thì chúng ta không thể tiến hành can
thiệp hoạt động trị liệu được. Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà
còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ sống, thân não, nhân nền,
tiểu não), các trung tâm này đua các tín hiệu đến các cơ, Tuy nhiên một số động
tác như các động tác tinh tế của ngón tay và bàn tay thì vỏ não có con đường
trực tiếp đi đến các tế bào thần kinh vận động ở sừng trước tuỷ sống mà không
qua các trung tâm khác[21].
1.1.3.1. Vỏ não vận động[21].
Vùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm, vùng này được
phân ra làm ba vùng nhỏ: vùng vận động sơ cấp, vùng tiền vận động và vùng
vận động bổ sung.
-Vùng vận động sơ cấp: vùng này nằm ngay trước rãnh trung tâm, vùng
vận động của bán cầu não trái chi phối cử động của nửa người bên phải và
ngược lại. trên vùng này có thể vẽ được biểu đồ hình phóng chiếu của các cơ của
các vùng cơ thể. Cũng trên bản đồ này thì phần nào của cơ thể càng có nhiều cử
động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn (có hơn một
nửa diện tích của vùng này là dành cho cử động của bàn tay và cho các cơ có
liên quan đến nó).
6
Hình 1.1. Phân bố chi phối vận động chi trên ở vỏ não[45].
- Vùng trước vận động: Vùng này nằm ngay phía trước vùng vận động sơ
cấp. Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên các cử động của các nhóm cơ
thực hiện các động tác chuyên biệt như tạo tư thế của vai và cánh tay sao cho
phù hợp với các động tác của bàn tay. ở vùng này còn có vùng cử động khéo léo
của bàn tay. Tổn thương vùng này làm cho các động tác của bàn tay trở nên
không được phối hợp và không có mục đích (motor apraxia).

- Vùng vận động bổ sung: Vùng này nằm ngay phía trước và phía trên của
vùng trước vận động. Kích thích vùng này thường gây ra động tác nắm một bàn
tay hoặc đồng thời cả hai bàn tay. Nói chung vùng này hoạt động phối hợp với
7
vùng trước vận động để tạo ra tư thế các phần khác nhau của cơ thể, làm nền cho
sự kiểm soát các cử động tinh tế của bàn tay.
8
1.1.3.2.Hội chứng bán cầu não ưu thế[21].
Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ: Vùng nhận thức
tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết Gyrus
angular ( hồi góc). Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở một bên
bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia. Bên phát triển rộng hơn đó gọi là bán cầu ưu
thế. Chừng 95% số người thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế do bó tháp bắt
chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải. Còn lại 5% thì hoặc là cả hai bán
cầu cùng ưu thế như nhau hoặc hiếm gặp hơn là bán cầu phải ưu thế.
-Vùng Wernicke: là nơi hợp nhất ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn, nghe,
sờ mó). Tổn thương vùng này bệnh nhân sẽ mất khả năng hiều lời nói hoặc khả
năng hiểu chữ viết. Các điều kiện đó gọi là mất ngôn ngữ tức aphaxia.
+, Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn thường do tổn thương hoặc
huỷ hoại vùng này (bên bán cầu ưu thế). Trường hợp này bệnh nhân vẫn nghe
được lời nói và nhắc lại được hoặc đọc nhìn thấy chữ, chép lại được nhưng
không nhận thức được, không nhận biết ra các lời, chữ đó hàm ý gì.
+, Mất ngôn ngữ toàn bộ thường do tổn thương vùng Wernicke lan
rộng ra cả phía sau tới Gyrus angular xuống cả phía dưới phần thấp của thuỳ thái
dương tới bờ trên của rành Sylvius. Trường hợp này thường xa sút trí tuệ hầu
như hoàn toàn.
- Vùng Broca: Vùng Broca nằm ở một phần vùng trước trán và một phần
vùng trước vận động ở bán cầu não trái trong 95% trường hợp. Vùng này có
chức năng tạo lời nói. Tổn thương vùng này gây mất ngôn ngữ vận động tức là
bệnh nhân biết mình định nói gì nhưng không điều khiển được hệ phát âm(dây

thanh âm, môi, lưỡi) để phát ra lời nói mà chỉ phát được tiếng ú ớ.
Những tế bào vận động của vỏ não và các trung khu dưới vỏ truyền các
xung động thần kinh xuống sừng trước tuỷ sống bằng hai đường chính: bó tháp
và ngoài tháp.
1.1.3.3 Sinh lý bó tháp[12],[21].
- Tế bào thần kinh trung ương.
9
• Nhân tế bào nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở mặt ngoài tương ứng
với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando, có hình tam giác
đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa.
• Đường đi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh
• Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống não, cầu não, hành não
và tuỷ sống.
• Qua chất trắng dưới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần từ trên xuống dưới lần
lượt chi phối cho chân, thân mình, tay, đầu mặt ở phần trước của trung
tâm bầu dục bó tháp bắt đầu xoắn, các sợi ở phía dưới đi ra trước, các sợi
ở phía trên đi ra sau. Hiện tương xoắn còn tiếp tục đến tận não giữa.
• Ở bao trong: nằm giữa đồi thị và nhân đậu
• Ở trung não: Bó tháp ở phía dưới liềm đen, chiếm 3/5 trước của cuống
đại não.
• Ở cầu não bó tháp bị tách ra thành nhiều bó nhỏ bởi các nhân cầu não va
sù qua lại của các sợi cầu - tiểu não.
• Ở hành tuỷ: Chia làm hai bã do đó có sự bắt chéo: 90% số sợi bắt chéo
sang bên đối diện ở dưới hành não tạo thành bó tháp chéo, 10% còn lại đi
thẳng ở trước hành não thạo thành bó tháp thẳng.
• Ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng
trước tuỷ sống.
Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi.
* Đặc điểm bó tháp:
- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại

- Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên
xuống dưới cho thân mình, tay và đầu mặt.
10
- Bàn tay tuy bé nhưng đóng vai trò rất quan trọng về chức năng (các cử
động khéo léo và tinh vi) được chi phối nhiều.
1.1.3.4. Đường dẫn truyền ngoại tháp.
Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống đại não, hành não, thân
não theo những sợi trục đi xuống đến sừng trước tuỷ, gồm năm bó sợi:
- Bó nhân đỏ: Xuất phát từ nhân đỏ ở cuống đại não, chạy chéo ngay
sang phía đối bên rồi đi thẳng xuống cột bên của tuỷ và tận cùng ở sừng
trước tuỷ.
- Bó mái - tuỷ: Xuất phát từ củ não sinh tư ở cuống đại não chạy chéo
sang phía đối bên rồi đi thẳng xuống cột bên trước của tuỷ và tận cùng ở sừng
trước tuỷ đối bên.
- Bó tiền đình - tuỷ: xuất phát từ nhân tiền đình trong hành não, đi thẳng
xuống cột trước tuỷ cùng bên và tận cùng ở sừng trước tuỷ cùng bên.
- Bó trám - tuỷ: xuất phát từ trám hành não, đi thẳng xuống ở cột trước và
tận cùng ở sừng trước tuỷ cùng bên.
- Bó lưới - tuỷ: xuất phát từ thể lưới của thân não, đi thẳng xuống ở cột
trước và tận cùng ở sừng trước tuỷ cùng bên.
Tất cả những đường ngoài tháp bảo đảm những cử động không tuỳ ý, điều
hoà trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và chỉnh
thế
1.2. Đại cương về chảy máu não [9],[12].
Chảy máu não chiếm tỷ lệ 10 - 30% các tai biến mạch máu não.
1.2.1. Định nghĩa.
Chảy máu não xảy ra khi máu thoát ra khỏi thành mạch chảy vào nhu mô
não
11
1.2.2. Nguyên nhân.

Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu não là tăng huyết áp, xơ cứng
mạch và dị dạng mạch não.
1.2.3. Vị trí thường gặp của chảy máu não trên lều

Hình 1.2. Các vị trí chảy máu thường gặp[38].
Vị trí của chảy máu não liên quan chặt chẽ với đặc điểm lâm sàng, tiên
lượng và điều trị:
- Chảy máu bao trong, xuất huyết vùng nhân xám trung ương: là xuất
huyết lớn, chủ yếu do tăng huyết áp, tiên lượng xấu, tử vong cao.
- Chảy máu thuỳ não, nhỏ hoặc vừa, nằm trong thuỳ não, nguyên nhân
không rõ “ tự phát”, tiên lượng tốt.
- Chảy máu não thất tiên phát.
1.2.4. Chẩn đoán chảy máu não
- Theo định nghĩa.
- Cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh tăng tỷ trọng.
- Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và thiếu máu não cục bộ.
12
Biểu hiện lâm sàng
Thiếu máu não cục bộ
Chảy máu não
Tam chứng chảy máu:
- Nhức đầu
- Nôn
- Mất ý thức
Không, hoặc rối loạn ý
thức nhẹ.
Đầy đủ, phổ biến và kéo
dài (điển hình ở người trẻ,
xuất huyết não - màng
não).

Thời gian tiến tới toàn
phát
Nhanh hoặc từng bước
đỡ đi nhanh
Nhanh (từng giây, từng
phút) nặng lên liên tục
trong 12 giờ đầu.
Triệu chứng thần kinh
khu trú
Rõ ở khu vực hệ cảnh
hoặc sống - nền
Không rõ thương lan toả
ưu thế một bên
Dầu hiệu màng não Không Hay gặp
Dịch não- tuỷ
Trong (hiếm có máu vi
thể)
Máu không đông
Chụp cắt lớp vi tính sọ
não
Vùng giảm tỷ trọng
chụp sau 48 giờ đầu
Ổ tăng tỷ trọng thuần nhất,
phù nề quanh ổ, dấu hiệu
chèn Ðp, máu trong não
thất
Dấu hiệu toàn thân Không sốt
Sốt trong giai đoạn toàn
phát, bạch cầu ngoại vi
tăng.

1.2.5. Sinh lý bệnh của chảy máu não.
Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân động mạch não
giữa, thường là động mạch đậu vân và còn có tên khác là động mạch của chảy
máu não, động mạch nền hoặc các nhánh động mạch của vòng Willis cũng có
thể là nguồn gốc của chảy máu não.
Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách
tổ chức não, lớn lên về thể tích, đè đẩy và chèn Ðp tổ chức não. Sự lan rộng của
cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất vì vậy dịch não
tuỷ thường có máu. Hầu như không bao giờ ổ chảy máu lan ra phía nông làm vỡ
vỏ não để máu thông với khoang dưới nhện. Vì ổ chảy máu nằm sâu ở các tổ
chức đường giữa, nơi có nhiều chức năng sinh tồn quan trọng vì thế rất dễ gây tử
13
vong khi ổ chảy máu lớn. Hầu hết chảy máu não hình thành trong Ýt phút, một
số trường hợp trong 30 đến 60 phút và nếu do các thuốc chống đông thì thời
gian có thể kéo dài hơn từ 24 đến 38 giê [12].
Mét khi máu đã ngừng chảy, trước đây thường là không tái phát, ngày nay
theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ chảy máu trước kia đã ổn định sau
lại thấy to hơn, điều này chứng tỏ có sự tái chảy máu. Các tổ chức não quanh ổ
chảy máu bị chèn Ðp phát sinh phù não và tác động như một khối choán chỗ làm
cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên.
Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của cục máu. Sau
một đến sáu tháng cục máu tiêu đi và để lại nang với sẹo của tổ chức thần kinh đệm
chứa hemosiderin thực bào. Các ổ chảy máu còn thấy ở thân não, có lẽ do cơ chế
tắc nghẽn của lọt cực Ðp vào các tĩnh mạch của cầu não dẫn lưu vào hệ thống tĩnh
mạch Galen. Ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy máu mặc dầu không có bệnh gây
chảy máu phủ tạng. Hiện tượng này chưa được cắt nghĩa rõ ràng.
Cơ chế sinh lý gây chảy máu: cho đến nay có hai thuyết đối lập nhau:
- Thuyết do vì mạch:
Do trường phái của Charcot và Bouchard năm 1868 đưa ra lần đầu. Thuyết
này giải thích chảy máu não là do vì các túi phình vi thể và đã được xác nhận

qua các hình ảnh vi thể.
- Thuyết không do vì mạch:
Thuyết này cho rằng trước khi có chảy máu não đã có một thiếu máu cục
bộ gây tổn thương nhũn não. Đến giai đoạn sau tuần hoàn cũ lập lại nhưng thành
mạch máu nằm trong khu vực đã thiếu máu nên cũng bị tổn thương vì thế hồng
cầu thoát ra khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biến một
nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ.
Tuy có những điểm khác nhau nhưng cả hai thuyết lại đều thống nhất vai
trò thành mạch (một thuyết cho là thành mạch bị vỡ do các túi phình vi thể hậu
14
quả của thoái hoá do tăng huyết áp hoặc xơ cứng mạch, còn thuyết kia cho rằng
thành mạch kém chất lượng gây thoát bào hồng cầu).
1.3. Phân tích các động tác của bàn tay.
1.3.1. Các động tác của bàn tay ở người bình thường[21],[35].
* Đưa bàn tay ra để nắm một vật.
Cánh tay, cẳng tay và bàn tay hoạt động như một thể thống nhất, ngoài sự
kiểm soát của vỏ não vận động[21], sự phối hợp vận động của chi trên còn chịu
sự kiểm soát của các nhân nền não (nhân đậu, nhân đuôi) giúp vỏ não trong việc
thực hiện các kiểu vận động đã được học tập rồi và đã trở thành vô thức, thành
thói quen. Các kiểu vận động đòi hỏi sự tham gia của các nhân nền não là động
tác viết, ném quả bóng, đánh máy chữ…Các nhân nền còn có tác dụng làm thay
đổi tốc độ, viết to hay nhỏ nên chúng có tác dụng điều hoà cả về thời gian và
kích thước của động tác. Tổn thương xâm phạm các nhân nền làm cho động tác
trở nên vụng về (ví dụ chữ xấu như người mới tập viết lần đầu) và mất những tri
thức bản năng không suy nghĩ được để đáp ứng nhanh và phù hợp [21].
Khi tay bắt đầu di chuyển hướng về phía vật thì bàn tay cũng bắt đầu xoè
ra chuẩn bị cho động tác cầm nắm. Đưa tay ra để nắm một vật gồm hai bước:
+ Di chuyển tay: Tay di chuyển nhanh tới gần mục tiêu định cầm nắm.
+ Thực hiện thao tác: khi tới gần mục tiêu, tay di chuyển chậm hơn dưới
sự kiểm soát bằng mắt. Sự điều chỉnh khoảng cách giữa ngón trỏ và ngón cái

được thực hiện trước khi chạm vào vật. Khẩu độ tăng dần trong giai đoạn di
chuyển và đạt tối đa trước khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyển chậm lại.
Dưới sự điều khiển bằng quan sát, lúc này dù khoảng cách giữa ngón trỏ và
ngón cái tăng lên rất Ýt nhưng rất cần thiết khi thực hiện thao tác với vật vì
khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật. Khẩu độ của tay tiếp tục tăng lên dù
mắt không còn kiểm soát. Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vai trò quan trọng
giúp định hướng chuyển động. Khi gần tới vật, do phần lớn cử động của ngón trỏ
và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm lại từ khẩu độ tối đa.
15
* Sù thao tác.
Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia hoạt động của
nhiều loại cơ khác nhau . Bàn tay nhận các vật khác nhau để tiến hành nhiệm vụ
với và nắm tay. Một lượng lớn các xương nhỏ ở bàn tay tạo thành các hình dạng
cần thiết bởi sự tác động lẫn nhau giữa đặc tính của bàn tay và cẳng tay.
1.3.2. Đặc điểm động tác ở bàn tay bên liệt của người bệnh nhân TBMMN
[25]
Có thể gặp giảm vận động đồng đều trên toàn bộ nửa thân người hoặc chủ
yếu ở gốc chi trong khi đầu chi vẫn giữ được một sự vận động nhất định. Tuy
nhiên liệt ở ngọn chi là thường gặp nhất. Mất các động tác ở đầu chi bên liệt là
rõ nhất. Có hai nguyên nhân trong trở ngại vận động ở ngọn chi:
- Mất toàn bộ khả năng co cơ, biểu hiện liệt hoàn toàn mà mức độ trầm
trọng không kém liệt ngoại vi.
- Rối loạn điều tiết trương lực của một vài động tác tinh tế còn lại.
Trường hợp nặng, liệt bàn tay biểu hiện mất sự co của một số cơ. Việc
nghiên cứu các trường hợp này chỉ có ý nghĩa ở ngoài giai đoạn liệt mềm. Lúc
đó có thể thấy mất hoàn toàn duỗi và xoè các ngón tay.
Trường hợp nhẹ hơn có thể xuất hiện co các cơ duỗi ngón tay.
Bàn tay người bệnh liệt nửa người giảm số lượng các liên hợp tư thế và
động tác do giảm sút khả năng phối hợp. Sự giảm vận động thường thấy ở các
động tác cần có sự hợp tác tinh tế giữa các cơ nội tại (cơ liên cốt, cơ giun, cơ mô

cái và cơ mô út) và các cơ ngoại lai (cơ duỗi và cơ gấp chung).
Khó khăn của bệnh nhân liệt nửa người khác nhau, tuỳ theo giai đoạn của
động tác cầm nắm:
+ Giai đoạn mở ban đầu của bàn tay: các cơ duỗi ngón phải hoạt động chủ
động, sự lóng ngóng là một trở ngại có tính chất quyết định.
16
+ Động tác cầm đồ vật: thường dễ hơn, vì các cơ cầm nắm được kích
thích bởi cảm giác sờ mó và cảm thụ bản thể. Có thể thấy các ngón tay tạo
khuôn theo các đồ vật nếu chúng đủ khớp với nhau.
+ Buông tay cầm: rất khó vì cơ gấp co thường có khuynh hướng tồn lưu
sau khi sự điều khiển cố ý đã dừng.
Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và
thứ phát ở tuỷ sống. Khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các cơ
gấp sẽ gây đồng vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma và alpha.
Cũng tương tự cũng gây được đồng vận duỗi ở các cơ duỗi. Khi có tổn thương
não, hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần
xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi. Mẫu co cứng thường
xuất hiện vào giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các
cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân. Các khớp chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay
trong, còn các khớp ở chân ở tư thế duỗi và xoay ngoài. Cơ ở cổ và thân bên liệt
co ngắn hơn bên lành [22].
1.4. Hoạt động trị liệu và mục đích của hoạt động trị liệu đối với PHCN chi trên.
1.4.1. Hoạt động trị liệu [3], [22],[24], [37],[42], [43],[46].
1.4.1.1. Định nghĩa.
Qua suốt chiều dài lịch sử phát triển của ngành HĐTL, đã có rất nhiều
định nghĩa được đưa ra, nhưng định nghĩa tổng quát sớm nhất được chấp nhận là
" HĐTL là bất cứ một hoạt động nào, về thể chất hay tinh thần, về can thiệp y
học hay hướng dẫn nghề nghiệp giúp cho bệnh nhân phục hồi bệnh hay chấn
thương" (Mc Nany, 1947)[3], [22].
Khi xã hội phát triển, những yêu cầu về dịch vụ HĐTL cũng tăng lên, do

đó có hiện tượng thiếu chuyên viên HĐTL so với nhu cầu. Vì vậy, chuyên gia từ
các ngành học khác như Giải trí trị liệu. Âm nhạc trị liẹu, nghệ thuật trị liệu …
được yêu cầu chuyên môn hoá kĩ năng, nhận trách nhiệm thực hiện một số hoạt
động điều trị thuộc lĩnh vực HĐTL ngày nay.
17
Năm 1972 Hiệp hội HĐTL Hoa Kì - AOTA (American Occupational
Therapy Association) đưa ra định nghĩa: "Hoạt động trị liệu là một nghệ thuật và
khoa học về sự tham gia trực tiếp của con người trong việc lựa chọn những yêu
cầu để sửa chữa, phục hồi, tăng cường, nâng cao khả năng thực hiện, tạo thuận
cho việc học tập những kỹ năng và chức năng thiết yếu để thích ứng và tạo ra
hiệu suất, làm suy yếu hay sửa chữa quá trình bệnh lý, nâng cao và duy trì sức
khoẻ" [3], [22].
Như vậy sự quan tâm cơ bản của hoạt động trị liệu là khả năng để thực
hiện một cách vừa ý nhất những nhiệm vụ, vai trò thiết yếu đối với cuộc sống,
khả năng điều khiển bản thân và môi trường của một cá nhân hay những người
khác qua suốt cuộc đời của họ.
Khi lĩnh vực hoạt động trị liệu được hiểu biết tốt hơn thì định nghĩa chính
thức sau được Hiệp hội HĐTL Hoa Kỳ 1986 chấp nhận “HĐTL là sự điều trị sử
dụng hoạt động chăm sóc, công việc, hoạt động vui chơi giải trí để gia tăng sinh
hoạt độc lập, tăng cường sự phát triển và phòng ngừa tàn tật. Nó có thể bao gồm
sự thích ứng với những yêu cầu hay môi trường để độc lập tối đa và nâng cao
chất lượng cuộc sống” [22].
1.4.1.2. Cơ sở lý luận của can thiệp HĐTL [24],[42],[46].
Cũng giống nh các can thiệp khác trong PHCN, HĐTL đòi hỏi phải có
kiến thức và sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người, rối loạn chức năng và bệnh
về sinh lý, tâm thần. Quan trọng là kỹ thuật HĐTL áp dụng hiểu biết này cho
việc sử dụng các hoạt động của họ. Vì nghiên cứu y học ngày càng nhiều nên
kiến thức trong phương pháp điều trị ngày càng được cải thiện, khi kiến thức
này được sắp xếp theo một cấu trúc để điều trị thì gọi là một mẫu. Mục đích của
mẫu học thuyết này là để đảm bảo điều trị toàn diện nhằm: (Jones 1964).

1, Cho phép cá nhân đạt được tính độc lập trong các lĩnh vực hoặc công
việc, chăm sóc bản thân và giải trí.
18
2, Phục hồi chức năng của cá nhân tới mức đạt được trước đó, hoặc càng
gần mức đó càng tốt.
3, Duy trì và tối đa hoá khả năng còn lại mà không bị tổn thương.
4, Sử dụng các dụng cụ trợ giúp, dụng cụ chỉnh trực hay thích nghi với
môi trường để phục hồi khả năng bị giảm.
Can thiệp HĐTL là dùng các kỹ thuật HĐTL tác động vào các nhóm
nguyên nhân cơ học, thần kinh hoặc nhận thức/tri giác bằng các phương pháp
sinh cơ học, phương pháp phát triển thần kinh và phương pháp nhận thức.
Phương pháp phát triển thần kinh dựa trên các nguyên tắc giống nhau về
tạo thuận thần kinh cơ kết hợp với cảm giác để tái phát triển vận động và vị thế
trong chuỗi phát triển như kỹ thuật Bobath, kỹ thuật tạo thuận thần kinh cơ cảm
thụ bản thể và kỹ thuật Rood.
- Kỹ thuật Bobath: áp dụng phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa cử động
do các phản xạ bất thường và thúc đẩy việc học lại các mẫu cử động bình
thường; tạo thuận bằng việc áp dụng các điểm chốt trong điều khiển để tạo thuận
các mẫu cử động.; chuỗi phát triển thực hiện các hoạt động đòi hỏi đạt được cử
động trong chuỗi các sự kiện phát triển bình thường; cử động hai bên áp dụng
các hoạt động đòi hỏi cử động cả hai bên lành và bên liệt gồm các cử động chéo,
xoay thân mình và chịu trọng lượnắc
- Kỹ thuật tạo thuận thần kinh cơ cảm thụ bản thể: giống nh kỹ thuật
Bobath, theo sau các sự kiện phát triển nhưng nhấn mạnh việc sử dụng đầu vào
cảm giác để tạo cử động hơn là việc tạo thuận thực thể.
- Kỹ thuật Rood: giống nh hai kỹ thuật trên trừ các phương pháp tạo thuận
các mẫu cử động bình thường là đánh răng, chườm nước đá, gõ và Ên vào da.
Nguyên tắc của phương pháp này là kích thích các cơ hoạt động bằng kích thích
nông lên da và lông.
19

Phương pháp nhận thức dựa trên nghiên cứu được thực hiện về nhận thức,
các yếu tố về lý thuyết học và phát triển nhằm:
- Khắc phục quá trình nhận thức sai và không đầy đủ qua việc học lại hoặc
thích nghi.
- Khắc phục việc hiểu không đúng hoặc tri giác không chính xác bằng việc
huấn luyện hoặc thích nghi.
Mỗi bệnh nhân bị giảm nhận thức và tri giác khác nhau thì cần phải có các
phương thức điều trị khác nhau nhưng tất cả các mục tiêu đều là học lại hoặc bù
lại và thích nghi để giảm tác động xấu về chức năng của khiếm khuyết tới cuộc
sống bình thường. Điều trị có thể liên quan đến việc lặp lại các hoạt động
SHHN, mỗi lần theo trình tự giống nhau về sự lựa chọn, các dấu hiệu có thể
được đưa ra cho bệnh nhân để giúp họ giải quyết sự mất định hướng về địa hình
như dấu hiệu tuyến đường, tạo mẫu mã quần áo cho người rối loạn động tác,
hoặc lời nhắc để làm cho người bị bán manh quay đầu. Nừu bệnh nhân liệt nửa
người bên phải có nhận thức và tri giác thì phải sử dụng các biện pháp củng cố
về nhìn. Nếu bệnh nhân liệt nửa người bên trái thì áp dụng các biện pháp củng
cố về ngôn ngữ khi tiến hành điều trị.
1.4.1.3. Những lĩnh vực thực hiện trong HĐTL [22].
- Các hoạt động nhằm tăng cường sức mạnh các cơ ở tay
Thường ở giai đoạn sớm sau khi bị bệnh, những khuyếm khuyết vận
động ở tay khiến có rất Ýt cử động của tay. Do vậy, những bài tập tăng cường
cơ lựcvới những cử động nhắc lại, nhằm vào những cơ yếu sẽ giúp xuất hiện các
cử động mới ở tay. Việc áp dụng kiểu tập thụ động, chủ động có trợ giúp hay có
kháng trở là tuỳ thuộc vào bậc thử cơ của cơ đó.
- Hoạt động tăng cường sự điều phối, khéo léo
Vào giai đoạn muộn hơn của bệnh (ví dụ giai đoạn liệt cứng sau
TBMMN), có thể tay đã có cử động của các cơ, các khớp riêng rẽ. Nhưng muốn
20
tạo một hoạt động cần sự tham gia của nhiều cơ, nhiều khớp (chẳng hạn: cầm
cốc nước đưa lên uống), người bệnh không thực hiện được. Nh vậy. HĐTL ở

giai đoạn này sẽ giúp họ tập từng hoạt động nguyên vẹn giúp tạo nên mẫu vận
động mới. Hoặc trong trường hợp múa vờn, hoặc các cử động không tự chủ,
HĐTL sẽ giúp người bệnh kiểm soát được những cử động đó. Ví dụ về một hoạt
động dạy như: nhặt các hạt đỗ từ rổ bên trái bỏ sang rổ bên phải, đặt các miếng
gỗ vào các ô cho sẵn …
- Hoạt động cải thiện giác quan
Một số bệnh nhân bị các khiếm khuyết giác quan như mất nhận thức về vị
trí cơ thể trong không gian, về kích thước hình dạng vật, về bề mặt, mật độ vật
… Việc tập luyện cầm nắm, sử dụng các vật có màu sắc, mật độ … khác nhau sẽ
giúp họ học được các chức năng đã mất. Nhưng hoạt động này có thể lồng ghép
vào trong các hoạt động hàng ngày, ví dụ: khi tập đi, kỹ thuật viên sẽ nhắc bệnh
nhân giẫm mạnh chân khi tiếp đất để biết cảm giác chạm đất.
- Hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Hình 1.3. Một hình ảnh chức năng SHHN
HĐTL có vai trò rất đặc biệt trong việc tham gia can thiệp vào các hoạt
động hàng ngày của người bệnh, công tác HĐTL để một bệnh nhân có thể hoàn
thành nhu cầu tự chăm sóc có thể phải cần sự trợ giúp của điều dưỡng viên, Kỹ
21
thuật viên, thân nhân người bệnh bên cạnh nỗ lực của chính người bệnh. Sự trợ
giúp này sẽ tác động, ảnh hưởng đến kỹ năng thực hiện hay kích thích bệnh
nhân hoạt động. Tuy nhiên chỉ có bác sĩ và kỹ thuật viên phục hồi chức năng và
HĐTL là được đào tạo, đánh giá và phân tích khả năng thực hiện của bệnh nhân
để xây dựng mức độ và phương pháp tham gia vào các hoạt động tự chăm sóc
bản thân.
Việc lượng giá HĐTL để cung cấp những thông tin về những yếu tố nào
ảnh hưởng và ngăn cản quá trình thực hiện của bệnh nhân, những khó khăn đó
có được khắc phục hay không, bệnh nhân có cần phải học để tự chăm sóc nhờ
các kỹ thuật thích nghi hay dụng cụ thích nghi hay không. Bác sĩ và Kỹ thuật
viên HĐTL cũng xác định tầm quan trọng trong việc thực hiện hoạt động một
cách độc lập trong điều kiện kinh tếvà xã hội của bệnh nhân để từ đó có can

thiệp hợp lý.
Việc xác lập HĐTL trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày cần phải được
dựa trên những hiểu biết về khả năng của bệnh nhân, ví dụ: Khi quan sát thấy
bệnh nhân khó khăn mặc quần áo KTV HĐTL cần phải thấy rõ tầm vận động
khớp háng và vai có gây trở ngại cho việc thực hiện động tác bên cạnh đó họ
cũng thấy bệnh nhân rất buồn bực và không thể tự mình mặc được quần áo và
không muốn có sự trợ giúp nào cả, với bệnh nhân này cần được thiết lập một
chương trình nhằm gia tăng tầm vận động khớp.
Những hoạt động hàng ngày bao gồm yêu cầu tự chăm sóc như ăn uống,
vệ sinh răng miệng, chải đầu, cạo râu, mặc quần áo, tắm rửa, tiếu tiện, đại tiện,
dichuyển, giao tiếp, làm việc nhà, chăm sóc con cái, hoạt động xã hội, hoạt động
tình dục…
- Hoạt động sáng tạo
HĐTL còn có mục đích kích thích sự sáng tạo của người bệnh, giúp họ
hoàn thiện các cử động một cách tích cực, hứng thú. Ví dụ: ghép các miếng màu
nhỏ thành bức tranh, thêu, xếp hình vẽ …
22
- Hoạt động hướng nghiệp
Để giúp người bệnh sau khi rời trung tâm PHCN có thể học được một
nghề mới, HĐTL cũng tạo những hoạt động hướng nghiệp như: dệt, may, sử
dụng máy tính …. khi Êy người bệnh có thể tự xem xét năng lực và sở thích của
mình để tìm việc mới.
- Dụng cụ hỗ trợ vận động chức năng chi trên.
Hình 1.3. Một dụng cụ trợ giúp hoạt động chức năng chi trên
Nội dung cuối cùng của HĐTL là tạo ra những dụng cụ thích nghi như:
máng đỡ tay, tay cầm, đai tay … để tạo thuận lợi cho các cử động chức năng của
bàn, ngón tay.Ví dụ bệnh nhân bị liệt nửa người không cầm được bằng ngón cái
với các ngón còn lại, nhưng nếu sử dụng tay cầm bằng gỗ hoặc bằng nhựa tổng
hợp thì người bệnh có thể thực hiện được một số chức năng SHHN một cách dễ
dàng.

1.4.2. Mục đích của HĐTL đối với PHCN chi trên [22].
- Tăng cường cơ lực của các cơ ở tay và bàn tay.
- Tăng cường sự điều phối, sự chính xác và khéo léo trong các cử động
của tay.
- Cải thiện cảm giác, cảm thụ bản thể của tay.
- Giúp tăng cường sự tập trung, các chức năng nhận thức sau tổn thương
não.
23
- Chuẩn bị hướng nghiệp.
24
1.5. Sự phục hồi chi trên và các yếu tố ảnh hưởng đến PHCN vận động chi trên
sau TBMMN
Người ta tin rằng có sự phục hồi tự nhiên sau tai biến mạch máu não. Sự
phục hồi này lần đầu tiên được Twitchell (1951) [35] mô tả thông qua quan sát
lâm sàng và nó tiếp tục được sử dụng để hướng dẫn và làm các thử nghiệm can
thiệp mặc dù thiếu sự nghiên cứu trước đó.
Liệt nửa người sau tai biến có thể phục hồi phần nào đó. Hầu hết các
nghiên cứu đều thấy sự phục hồi xảy ra chủ yếu trong ba đến sáu tháng sau tai
biến. Có sự khác nhau giữa phục hồi chi trên và chi dưới vì thực tế chi trên cần
nhiều tế bào thần kinh vận động hơn chi dưới [27].
Các nghiên cứu khác cũng đều thấy phục hồi chi trên sau tai biến điển
hình diễn ra trong ba tháng đầu sau tai biến mạch máu não [40], [41], [43].
Tuy nhiên các nghiên cứu kéo dài hơn một năm có sử dụng tập luyện thấy
sự phục hồi có thể vượt qua thời gian ba tháng.
Broeks J.G và cộng sự đã đánh giá phục hồi chức năng và vận động chi
trên ở 54 bệnh nhân tai biến mạch máu não. Sau một thời gian dài theo dõi các tác
giả thấy hầu hết sự cải thiện vận động tay xảy ra trong vòng 16 tuần [26].
Brunstrom mô tả mẫu đồng vận của tay và chân trong liệt nửa người đồng
thời phân chia quá trình phục hồi thành sáu giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: liệt mềm, bệnh nhân không tự thực hiện được vận động.

+ Giai đoạn 2: Mẫu đồng vận gấp ở tay và đồng vận duỗi ở chân trở nên rõ
ràng, co cứng bắt đầu phát triển.
+ Giai đoạn 3: Co cứng tăng lên đột ngột.
+ Giai đoạn 4: Co cứng giảm, bệnh nhân có thể kiểm soát được mẫu đồng
vận ở mức độ nào đó và thực hiện được một số vận động chủ động có chọn lọc.
+ Giai đoạn 5: Mẫu đồng vận mất đi. bệnh nhân có thể thực hiện được các
vận động khó hơn.
25