BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA

BỆNH ÁN 1 : BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA
I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Huỳnh Thị Vui
2/. Sinh năm : 1952
3/. Giới : Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nội trợ
5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Lương Phi, huyện Tri Tôn, tỉnh An Giang
7/. Ngày khám bệnh lúc : 03/08/2019
Ngày làm bệnh án : 03/08/2019
Thuận tay : (P)
II/. CHUYÊN MÔN:
A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI :
I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy tuần nay đau lưng không cúi
gập xuống được.
II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 3 tuần cúi khiêng bao gạo 50kg,
xong đứng dậy
khơng được, lưng đau nhói ngang vùng thắt lưng, khó khăn
khi cúi gập, di chuyển
đau tăng, ho cũng đau.
-Chân phải tê rần như kiến bị, cảm giác nóng rát.
-Tưởng bị cụp xương sống nên đi sữa, nắn chỉnh ở một ơng
Thầy quen. Kết
quả giảm đau chút ít. Mấy ngày nay rất khó xoay trở, di
chuyển khó khăn.
III/. TIỀN SỬ :
+Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành,
không tai biến

mạch máu não.


Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Thích ăn mặn, khơng ăn béo ngọt
2

Dị ứng : Chưa phát hiện
Tính tình hịa nhã.
+Gia đình : Chưa ghi nhận
IV/. KHÁM BỆNH :
1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 04/08/2019
Sinh hiệu :
+Mạch : 66 lần/P. Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 110/70mmHg
+Nhiệt độ : 37OC Chiều cao : 1m60. Cân nặng : 46kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng bình thường, BMI = 22
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên.
Sắc da bình thuờng.
2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, khơng u cục, tuyến giáp bình
thường, tĩnh mạch
cổ không nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi.
*Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng
bất thường,
khơng co kéo cơ hơ hấp phụ, ngực không dâú sao mạch. Rung
thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang êm dịu, khơng ran.
Khơng dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường
trung địn (T),

khơng âm bất thường vùng tim.
*Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, khơng chướng, khơng lõm, khơng tuần
hồn bàng hệ,
khơng nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ


chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp khơng
sưng, khó cúi
gập, di chuyển chậm.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu
suy dinh dưỡng.
*Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập
trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: dáng lưng không thẳng, hơi khom về
trước do đau.
c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Cơ nhão, chân phải đau, di chuyển
chậm.
8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não…
khơng phát hiện
bất thường.
3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân nữ đến khám vì đau thắt
lưng do khiêng
nặng, hướng lan xuống mơng, mặt sau đùi đến ngón chân cái

bên phải, ngủ dậy cảm
giác tê rần vùng lưng, khó di chuyển, khơng cúi gập khơng
được vì đau, đau tăng
khi vận động.
Triệu chứng thực thể : Dấu nhấn chuông (+), Laseque 60 O (+),
dấu Bonnet
(+), dấu Valleix (+).
-Chẩn đoán sơ bộ : Đau thần kinh tọa L5 trái
-Đề nghị cận lâm sàng : Chụp RMI


-Kết quả CLS: Đọc kết quả ngày 03/08/2019. Gay thắt lưng
đốt sống L4-L5.
4/. Chẩn đoán : Đau thần kinh tọa dây L4-L5 trái lan xuống
chân phải do
chèn ép thần kinh.
B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, móng tay chân nhuận, răng mất 4 cái.
Dáng khom, về trước do đau.
Chất lưỡi chắc, rêu lưỡi vàng.
II/. Văn chẩn :
Mô tả : Tiếng nói rõ, hơi thở bình thường, khơng ho, khơng ợ,
nất, hơi thở
khơng hơi, khơng phát hiện mùi gì lạ.
III/. Vấn chẩn :
Mô tả : Đau thắt lưng lan xuống mơng, mặt sau đù, đến ngón
chân cái chân
phải.

Đau dữ dội sau khi khiêng nặng, đứng dậy đột ngột.
Đau nhói khi di chuyển, khó cúi gập.
4

Ngủ dậy cảm giác nóng rát, tê rần dọc theo chân.
Mồ hơi bình thường.
IV/. Thiết chẩn :
1/. Xúc chân :
Mơ tả : Lịng bàn tay, chân mát.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau cự án L4+L5, tại các điểm trên đường
đi của dây thần
kinh tọa như Hoàn khiêu, Thửa phù, Ủy Trung…
+Mạch chẩn : Phù hỗn
V/. TĨM TẮT TỨ CHẨN:


Chứng tọa cột phong.
Vị trí tổn thương : Cột sống thắt lưng đốt sống L4+L5, dây
thần kinh L5.
Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân.
Bát cương : Lý hư nhiệt
VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc.
Do khiêng nặng sai tư thế khi đứng dậy đột ngột tác động gây
đau.
VII/. CHUẨN ĐOÁN:
Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc.
B/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT:
1/. Pháp điều trị:

Chú ý thế, giảm vận động, giảm làm nặng.
Tránh đứng lâu, ngồi lâu, nên nghỉ ngơi.
Vật lý trị liệu, châm cứu, thuốc.
2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng:
-Thuốc giảm đau :Paracetamol
-Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone.
- Giảm tê : Mecobalamin
-Giảm cơ : Diazepam
*Đông y :
-Phép trị : Khu phong, thanh nhiệt, hoạt huyết thông kinh lạc
(thể phong thấp
nhiệt ứ trệ).
-Bài thuốc : Thấp khớp gia giảm
Quế chi, thiên nhiên kiện : Tán hàn
Mắc cở, lá lốt : Khu phong
Cỏ xước, tổ phục linh : Trừ thấp
Hà thủ ô, sinh địa : Lương huyết
Sài đất : Thanh nhiệt


III/. Chế độ dinh dưỡng tại nhà :
Tiên Lượng : Nghỉ ngơi đúng cách, sinh hoạt điều độ, không
làm việc quá
nặng, sai tư thế đứng đầu.
Giảm đi lại nhiều, ngồi nhiều do chấn thương gây huyết ứ tắc
kinh lạc.
Vật lý trị liệu : Nắm chỉnh cột sống thắt lưng L4-L5
Tập các động tác eo, lưng bụng theo hướng dẫn kỹ thuật
viên, vật lý trị liệu.

Châm cứu : Châm tả các huyện bên đau : Thận du, Chí Thất,
Đại trường du,
Hồn khiêu, Thừa phù, Phong Thị, Ủy trung, Thừa sơn, A thị.
Châm hai bên nguyệt
Dương lăng tuyền, Côn lôn.

BỆNH ÁN 2 : BỆNH HEN
6

I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Trần Thị Thu Hai
2/. Sinh năm : 1950
3/. Giới : Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nội trợ
5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Ấp Tân Biên, xã An Nông, huyện Tịnh Biên, tỉnh
An Giang
7/. Ngày khám bệnh lúc : 10h30’ ngày 13/08/2019
II/. CHUYÊN MÔN:
A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI :
I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy ngày liên tục đêm khó thở,
người mệnh mỏi hay
cảm, ho nhiều thở gấp, hâm hấp sốt về chiều.
II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 0 năm sau khi sinh 1 tháng gia
đình nghèo chị
phải cắt lúa mướn dầm mưa nắng, phải làm việc nơi lạnh nên
thường có những cơn
ho kéo dài, người lạnh, hay đỗ mồ hôi, thường cảm, mua

thuốc tây về uống hết rồi
lại bị kéo dài như thế.
-Mấy ngày nay trời trở lạnh nên thường ho về đêm, lại khó thở
có khi khị khè
ngộp thổ khơng được, lại hâm hấp sốt.
III/. TIỀN SỬ :
+Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành,
không tai biến
mạch máu não.
Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Thích uống nước nóng
Dị ứng : Sợ gió, gặp lạnh rùng mình, nổi mề đay.
Tính tình hịa nhã.
+Gia đình : Chưa ghi nhận
7

IV/. KHÁM BỆNH :
1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 14/08/2019
Sinh hiệu :
+Mạch : 80 lần/P. Nhịp
Huyết áp : 110/70mmHg
thở : 18 lần/P
Chiều cao : 1m55. Cân nặng :
+Nhiệt độ : 38,5OC
45kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường, BMI = 19
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên.

Sắc da tái trắng.
2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, khơng u cục, tuyến giáp bình
thường, tĩnh mạch
cổ không nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, có tiếng khị khè cị
cưa trong cổ họng.
*Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng
bất thường,
không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực không dấu sao mạch. Rung
thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang giảm, ran rít vá ran ngáy hai bên phổi.


Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường
trung địn (T),
khơng âm bất thường vùng tim.
*Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, khơng chướng, khơng lõm, khơng tuần
hồn bàng hệ,
không nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ
chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp khơng
sưng, nóng đỏ,
khơng giới hạn vận động cơ nhão.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tái trắng, có dấu hiệu suy
dinh dưỡng.
*Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập

trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: Hay ho, khạc đàm.
c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Không phát hiện bất thường.
8

8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, phản xạ, dấu
màng não… khơng
phát hiện bất thường.
3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Bệnh nhân nữ đến khám vì khó thổ, ho đàm kèm sốt về chiều.
4/. Chẩn đoán : Hen suyễn dị ứng.
X-quang phổi, xét nghiệm máu, xét nghiệm đờm.
Đọc kết quả ngày 10/8/2019.
Lúc đang lên cơn hen thấy lồng ngực căng phồng, hai phế
trường sáng khoảng
liên sườn dãn rộng, xương sườn nằm ngang.
Xét nghiệm máu bạch cầu tăng nhẹ, tốc độ lắng máu tăng
nhẹ.
Xét nghiệm đờm chứa nhiều bạch cầu ái toan.
Hen phế quản dị ứng.


B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, tái trắng. Móng tay chân trắng tái.
Lưỡi đỏ, rêu vàng khơ.
II/. Văn chẩn :

Mơ tả âm thanh : Tiếng nói nặng, nghẹt do có đàm, hơi thở
khó, khị khè, kèm
ho, khơng ợ, nấc, hơi thở không hôi, tiếng ho ngắn yếu ớt,
không phát hiện mùi gì
lạ.
III/. Vấn chẩn :
Mơ tả : Sợ gío, sợ lạnh, mệt mỏi hay cảm, ớn lạnh, tự hãn.
Ho nhiều, thở gấp ít đờm, mơi họng khơ, sốt hâm hấp về
chiều.
IV/. Thiết chẩn :
1/. Xúc chân :
Mô tả : Lịng bàn tay, chân, tráng nóng.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau phong trì, kiên tĩnh, phong mơn, phế
du, trung phủ.
Phúc chẩn : Không đau
2/. Mạch chẩn : Tế sác
9

V/. TĨM TẮT TỨ CHẨN:
Chứng tọa suyễn.
Vị trí tổn thương : Phong hàn phạm lý
Nguyên nhân : Ngoại nhân, bất nội ngoại nhân.
Bát cương : Lý hư hàn.
VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do phong hàn nhân tấu lý sơ hở xâm phạm phế kinh lại thêm
lao lực làm khí
huyết hao tổn nên hàn thử ôn dịch tà xâm nhập gây bệnh.
B/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT:
1/. Pháp điều trị:

Nghỉ ngơi trong giai đoạn sốt, ăn nhẹ và đủ dinh dưỡng, uống
nhiều nước.


Cách ly khỏi nguồn nhiễm khuẩn thứ phát.
2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng:
-Thuốc giãn phế quản :Aminophylline, Theophylline 4,8%.
-Thuốc giãn dị ứng : Chlorpromazine
-Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone.
-Besrsrsta cường giao cảm : Ventoline, Adrenaline.
-Hỗ trợ hô hấp : Thở oxy thuốc long đờm.
*Đông y :
-Phép trị : Bổ phế + định suyễn (Háo suyễn thể phế hư)
-Bài thuốc : Sinh mạch tán gia vị (Phế âm hư):
Đảng
Mạch
16g
12g
Sa sâm
12g
sâm
môn
Ngũ vị
Ngọc
6g
Bối mẫu 12g
8g
tử
trúc

III/. Chế độ dinh dưỡng tại nhà :
-Nghỉ ngơi, ăn cháo gừng, hành (dùng nóng).
-Đánh gió : Dầu gió, dầu cù là, dầu phong.
10

-Nồi xơng với các loại dược liệu có tinh dầu như lá sả, lá bưởi,
lá chanh kinh
giới, lá chuối, vỏ quýt, lá ngũ trảo, bạc hà, tía tơ, lá tre.
-Châm cứu : Đại thùy, phong trì, phong long, phế du, liệt
khuyết, ngoại quan,
thiên đột, thái uyên, xích trạch, trung phủ.
-Hợp cốc giảm đau đầu : Ấn đường, thái dương, bách hội, tứ
thần thơng.
-Hạ sốt : Đại chùy, hợp cốc, khúc trì, phong trì.
-Ho hen : Xích trạch, thái un, đại chùy, phong trì, phế du,
liệt khuyết ngoại
quan, thiên đột, trung phủ, phong long, đảng trung.
11

BỆNH ÁN 3 : BỆNH NHIỄM TRÙNG TIỂU
I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Muối
2/. Sinh năm : 1965
3/. Giới : Nữ


4/. Nghề nghiệp : Nghỉ hưu
5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Vĩnh Thạnh, Tân Hưng, Long An.
7/. Ngày khám bệnh lúc : 26/08/2019

II/. CHUYÊN MÔN:
A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI :
I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy ngày liên tục đi tiểu gắt, khó
tiểu, đi tiểu nhiều
lần, lắc nhắc không ra hết nước tiểu, Người nóng lạnh từng
cơn, thường sốt kèm
lạnh.
II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 3 năm cảm thấy vùng lạ hơi đau,
sau đó thì có
sốt, đi tiểu rất đau, rát lắc nhắc khơng ra hết nước tiểu. Đau
có khi an xuống bẹn.
III/. TIỀN SỬ :
+Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành,
không tai biến
mạch máu não.
Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Ít uống nước
Dị ứng : Chưa ghi nhận
Tính tình vui vẻ cởi mở
+Gia đình : Khơng có ai bị như thế
-Khơng khí gia đình vui vẻ.
IV/. KHÁM BỆNH :
12

1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 27/08/2019
Sinh hiệu :
+Mạch : 70 lần/P. Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 120/90mmHg

+Nhiệt độ : 37OC Chiều cao : 1m60. Cân nặng : 64kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng bình thường, BMI = 25
Khơng xuất huyết da niêm, khơng hạch ngoại biên.
Sắc da bình thường.


2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, khơng u cục, tuyến giáp bình
thường, tĩnh mạch
cổ khơng nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi.
*Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng
bất thường,
khơng co kéo cơ hơ hấp phụ, ngực khơng dấu sao mạch. Rung
thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang êm dịu, không ran.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường
trung địn (T),
khơng âm bất thường vùng tim.
*Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, không chướng, khơng lõm, khơng tuần
hồn bàng hệ,
khơng nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ
chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp không
xưng, nóng đỏ,
khơng giới hạn vận động, cơ khơng nhão.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu
suy dinh dưỡng.

*Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập
trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: Bình thường.
c/. 12 đơi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Cơ chắc, không phát hiện bất
thường.
8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não…
không phát hiện
bất thường.
13

3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:


Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân nữ đến khám vì khó tiểu, đi
lắc nhắc, đau
bụng vùng hạ vị lan xuống bẹn.
-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Nhiễm trùng tiết niệu.
-ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :
-Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.
-Siêu âm sỏi thận.
-Kết quả CLS: Đọc kết quả ngày 27/8/2019 tỉ trọng tăng so
với mức trung
bình, bạch cầu tăng, Nitrit dương tính.
Siêu âm sỏi thận khơng phát hiện bất thường.
Không phát hiện hồng cầu trong nước tiểu.
4/. Chẩn đoán : Nhiễm trùng tiểu dưới.
B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN:

I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt đỏ, móng tay chân nhuận, răng cịn đủ, rêu lưỡi vàng
chất lưỡi bệu.
II/. Văn chẩn :
Mơ tả Âm Thanh: Tiếng nói rõ, hơi thở bình thường, không ho,
không ợ, nất,
hơi thở không hôi, không phát hiện mùi gì lạ.
III/. Vấn chẩn :
Mơ tả : Đau buốt khi đi tiểu gắt, gấp, lắc nhắc, không ra hết
nước tiểu. Đi
nhiều lần, nước màu vàng, đau nặng tức vùng hạ vị.
Sốt, lạnh từng cơn, không đau lưng, mõi gối.
IV/. Thiết chẩn :
1/. Xúc chân :
Mơ tả : Lịng bàn tay, chân ấm, cơ chắc, da nóng.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau trung cực.
Phúc chẩn : Đau bụng vùng hạ vị.
2/. Mạch chẩn : Sác
V/. TÓM TẮT TỨ CHẨN:
14

Chứng nhiệt lâm.
Vị trí tổn thương : Bàng quang.


Ngun nhân : Nội nhân : Khí hóa của bàn quang bị ứ trệ.
Ngoại nhân : Thấp
nhiệt thừa cơ tấu lý sơ hở xâm nhập gây bệnh.
Bát cương : Lý hư nhiệt

VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do khí hóa của bàn quang bị ứ trệ, thất nhiệt thừa cơ tấu lý
sơ hở xâm nhập
gây bệnh.
C/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT:
1/. Pháp điều trị:
Dùng thuốc kháng sinh đúng liều liên tục trong 7-10 ngày.
Châm cứu.
2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng:
-Thuốc kháng sinh
: Gentamycine, Cephalosporine,
Peflacine, Negram. Ciprofloxacine,
-Thuốc giảm đau :Paracetamol, Buscopan.
*Đông y :
-Phép trị : Thanh nhiệt, giải độc, lợi thấp (nhiệt lâm thể thấp
nhiệt)
-Bài thuốc : Đạo xích tán:
Sinh địa
12g
Mộc thơng
12g
Cam thảo
6g
Lá tre
16g
Đảng sâm
6g
Hồng cầm

12g
b/. Không dùng thuốc :
Châm tả các huyệt : Thận di, Khí hải, Khúc cốt, Trung cực,
Quan nguyên,
Tam âm giao, Thái khê, Chí thất, âm lăng tiền, tiểu trường du,
bàng quang du.
15

BỆNH ÁN 4 : BỆNH LIỆT VI NGOẠI BIÊN
I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Tuyết Anh
2/. Tuổi : 78
3/. Giới tính: Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nghĩ Hưu


5/. Dân tộc : Kinh
6/. Quê Quán : Vĩnh Thạnh, Tân Hưng, Long An
7/. Ngày khám bệnh lúc : 03/08/2019
II.CHUYÊN MÔN
A/Y HỌC HIỆN ĐẠI
LÝ DO VÀO VIỆN: Bệnh nhân đến khám vì buổi sáng ngủ
thức dậy, cảm
thấy đau đầu, chóng mặt, nước miếng chảy không tự chủ
được. Soi gương thấy mắt
bên phải nhắm khơng kín, miệng méo xếch về bên trái.
II.BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai: mấy ngày trước đau đầu, khó chịu vùng mặt,
uống thuốc
giảm đau Paracetamol có giảm nhưng khơng hết.

Sáng nay ngủ dậy thấy miệng méo về bên trái, mắt phải
nhắm khơng kín, uống
nước đổ chảy về bên trái bên đến khám.
III.TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
Nội khoa: Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành,
gần đây kiểm tra
huyết áp thấy dao động, huyết áp có khi lên đến
130/90mmHg.
Ngoại khoa: Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não.
Thoái quen sinh hoạt: Khơng hút thuốc, uống rượu.
Dị ứng: Chưa phát hiện.
Tính tình hời hợi, hay cáu gắt.
+Gia đình: Khơng ai bị giống trên.
+Xã Hội:
16

-Hồn cảnh kinh tế ổn định.
-Khơng khí gia đình vui vẻ.
1.Toàn thân: lúc 8 giờ 30 ngày 29/08/2019:
Sinh hiệu:
+Mach: 70 lần/p. Nhịp thở: 18/p Huyết áp: 120/90mmHg.
+Chiều cao: 1m60. Cân nặng: 64kg. Nhịp độ:37C.
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường, BMI=25.


Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên.
Sắc da bình thường.
2.Các bộ phận:
*Đầu, mặt, cổ:

Đầu cân đối, khơng u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch
cổ khơng nổi,
mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi.
Mắt phải nhắm không kín.
Tai khơng chảy dịch, khơng có mụn nước.
Hầu họng hồng, lưỡi khơng lệch, mơi khơng tím.
Mặt nhân trung lệch sang bên trái.
*Vùng ngực:
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khơng hình dạng
bất thường,
Khơng co kéo cơ hơ hấp phụ, ngực khơng sao mạch. Rung
thanh đều 2 bên,
rì rào phế nang êm dịu, không ran.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên suồng V, đường
trung địn (T),
khơng âm bất thường vùng tim.
*Vùng bụng:
Bụng đều, đối xứng, không chướng, khơng lõm, khơng tuần
hồn bàng hệ,
khơng nổi u cục, khơng sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
*Khám dinh dưỡng: Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu
suy dinh dưỡng
*Khám thần kinh:
a.Chức năng thần kinh cao cấp:
17

Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối hợp tốt khi đến
khám, trí nhớ tốt,
kể đúng và đầy đủ bệnh trạng của mình.
Nghe nói hiểu, không rối loạn.

Định hướng đúng thời gian, không gian.
b. Tư thế dáng bộ: Bình thường.
c.12 đơi dây thần kinh sọ não: Dây VII:
Mất nếp nhăn phải.


Mắt phải nhắm khơng kín (dấu Charles Bell (+) ).
Rãnh mũi má bên phải mờ hơn bên trái khi cười.
Phồng má bên phải yếu hơn bên trái.
Nhân trung, mặt lệch sang trái khi cười.
Cảm giác 2/3 trước lưỡi còn -> liệt ngoại biên VII phải.
Các dây thần kinh còn lại chưa phát hiện bất thường.
d. Thần kinh vận động: Cơ nhão, không phát hiện bất thường.
e.Phản xạ:
Phản xạ gân cơ: hai bên (++)
Phản xạ da bụng 2 bên không đáp ứng.
Phản xạ ngun phát khơng có.
Phản xạ tháp: Babinski và Hoffmann hai bên (-).
8.Các cơ quan khác: Thần kinh cảm giác, dấu màng não…
khơng phát hiện
bất thường.
3.Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Bệnh nhân nam đến khám vì lý do mặt méo qua trái, mắt
phải nhắm khơng
kín, lần đầu, ngày thứ nhất của bệnh.
Triệu chứng cơ năng: mặt méo sang (T), mắt (P) khơng nhắm
kín. Đau đầu.
Triệu chứng thực thể:
-Mắt nếp nhăn (P).
-Mắt (P) nhắm khơng kín.

-Rãnh mũi má bên (P) mờ hơn bên (T) khi cười.
18

-Phồng má bên (P) yếu hơn bên (T).
-Nhân trung, mặt lệch sang trái khi cười.
-Cảm giác 2/3 trước lưỡi còn -> liệt VII ngoại biên (P).
4.chẩn đoán: Liệt VII ngoại biên (P).
-CTM, Ion đồ.
Sinh hóa: Glucose, Bun, Creatinin, Bilan Lipid máu.
Tổng phân tích nước tiểu.
X-quang tim phổi thẳng, ECG, siêu âm bụng.
-Đọc kết quả ngày 2/08/2019
CTM: WBC: 10,4 x 10/L (4.0-10.0), Hct: 34,4% (37-38).
X-quang tim phổi thẳng: bóng tim khơng lớn, đậm vừa 2 rốn


phải.
Các kết quả cịn lại trong giới hạn bình thường.
-Liệt VII ngoại biên (P) nguyên phát.
B/Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I/.Vọng chẩn:
Mô tả: Thần: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, hình thái bình thường. Móng tay chân nhuận, răng
cịn đủ.
Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng mỏng, cử động linh hoạt.
Nhân trung lệch sang (T), rảnh mũi má (P) mờ hơn (T) khi
cười.
Mắt (P) nhắm khơng kín, mất nếp nhăn trán (P).
Tai mũi không chảy dịch bất thường.
Họng sạch.

II/Văn chẩn:
Mô tả: Xem thêm phần bệnh sử và tiền căn.
Sợ lạnh, sợ gió, thích uống ấm.
Không mồ hôi.
Đầu mặt, tai, mắt, mũ, họng không đau, khơng cảm giác khó
chịu.
Khơng đau ngực bụng, ăn được, thích uống nước ấm.
Đêm ngủ được 7-8 tiếng, vào giấc dễ ngủ, khơng mộng.
19

Đại tiểu tiện bình thường.
Khơng đau lưng, mỏi gối.
IV/Thiết chẩn:
1.Xúc chẩn: Mơ tả: lịng bàn tay chân ấm, người mát.
Kinh lạc chẩn: ấn đau cự án các huyệt: giáp xa, Địa phương,
Nghinh hương,
Toán trúc, Đồng tử liêu, Quyền liêu, Ty trúc không.
Phúc chẩn: không đau.
2.Mạch chẩn: phù hữu lực.
V.TÓM TẮT TỨ CHUẨN
Chứng khẩu nhãn oa tà, ma mộc, trúng phong.
Vị trí tổn thương: các kinh dương vùng đầu mặt.
Nguyên nhân: phong hàn
Bát cương: biểu thực hàn


VI.BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Phong hàn tà -> kinh lạc -> khẩu nhãn oa tà.
Phong hàn: sáng sớm khí lạnh, sợ lạnh, sợ gió, thích uống
nước ấm. Sáu kinh

dương đi qua vùng mặt, tổn thương gây méo miệng, méo
mắt.
Không ảnh hưởng công năng tạng phủ.
VI.ĐIỀU TRỊ:
I.Điều trị đơn thuần YHCT: Phục hồi vận động cơ mặt.
Điều trị triệu chứng.
1.Pháp điều trị.
a.Dùng thuốc:
*Tây y: Điều trị triệu chứng:
Thuốc giảm đau: Paracetamol, Neuobion.
*Đông y: Phép trị: khu phong, tán hàn, hoạt huyết thông
kinh lạc (phong hàn
ứ trệ kinh lạc).
Bài thuốc: Phòng phong thang:
Bạch thược: 12g Đương qui 12g Khương Hoạt 12g
20

Phòng phong 12g Tần giao 8g Quế chi 8g
Cam thảo 4g Phục linh 8g
b.Khơng dùng thuốc:
Châm cứu: châm tả kèm cứu nóng các huyệt: Tốn trúc, Ngư
u, Phong Trì,
ấn Đường, Nghinh hương, giáp xa, Địa thương, Thừa tương,
Nhân nghinh, Đồng tử
liêu, hợp cốc đối diện.
Khác:đeo kính ra đường, khơng ngủ quạt, máy lạnh.
21

BỆNH ÁN 5:BỆNH ÁN VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP
I.HÀNH CHÁNH

1.Họ tên bệnh nhân: Trương Thị Mỹ Dung
2.Năm sinh: 1960
3.Giới tính: Nữ
4.Nghề nghiệp: Già
5.Dân tộc: Kinh


6.Địa chỉ: Ấp Phú Hòa – xã An Phú, Huyện Tịnh Biên, tỉnh An
Giang
7.Ngày tới khám: 29/08/2019.
II.CHUYÊN MÔN
A/Y HỌC HIỆN ĐẠI
I.LÝ DO VÀO VIỆN:Đau nhức các khớp, cứng 2 tay mỗi sáng.
II.BỆNH SỬ:
Khởi bệnh cách đây vài năm với triệu chứng đau nhức các
ngón tay và khớp
cổ tay trái. Đau cảm giác nóng nhưng khơng sưng đỏ. Đau
nhiều hơn về đêm, khi
trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân tự mua thuốc tây
uống, có đỡ nhưng
khơng hồn tồn, thỉnh thoảng vẫn tái phát.
Cách đây 1 năm, khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng bị cứng
2 tay mỗi sáng
và chuyển sang đau nhức các khớp như khớp cổ tay trái, khớp
khủy, khớp gối, khớp
cổ chân hai bên. Sưng đau nóng khơng đỏ, về đêm, trời lạnh,
trở trời đau tăng, vận
động đau tăng. Nay đau nhiều, đi lại, cử động khó khăn. Bệnh
nhân xin nhập viện
điều trị.

Tình trạng bệnh nhân khi vào viện: Mạch 87 lần/phút; Thân
nhiệt 37,5C; Tần
số thở 18 lần/ phút; Huyết áp 90/60mmHg.
III.TIỀN SỬ:
+Bản thân:
-Nội khoa:
+Huyết áp không ổn định (đa phần là thấp) khoảng 2 năm
nay, không rõ chỉ
số huyết áp, không điều trị liên tục
+Đau khớp cổ tay, khớp hủy, khớp gối, khớp cổ chân 2 bên
22

+Cứng 2 tay buổi sáng, sưng khớp gối 2 bên.
+Biến dạng khớp cổ tay (T), các khớp chưa có biến dạng.
+Rối loạn Lipid máu, sỏi Thận, khơng Tiểu đường.