Bệnh án Chấn thương ngực kín, gãy xương sườn, Biến chứng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1/ Họ và tên: LÊ THỊ TH
2/ Tuổi: 66
3/ Giới: Nữ
4/ Nghề nghiệp: Buôn bán
5/ Địa chỉ:
6/ Ngày vào viện: 13h ngày 21/3/2021
7/ Ngày làm bệnh án: 17h ngày 21/3/2021
8/ Số vào viện:


II. BỆNH SỬ
Đau ngực P, khó thở sau tai nạn giao thơng

1.

Lý do vào viện:

2.

Q trình bệnh lý:

Khoảng

12h sáng ngày 21/3/2021, bệnh nhân đang đi xe máy với
vận tốc 50 km/h thì bị xe đi cùng chiều tơng từ phía sau, bệnh nhân ngã
với tư thế nằm sấp đập phần ngực phải xuống đường. Sau tai nạn, bệnh
nhân tỉnh,cảm thấy khó thở, đau vùng ngực P, đau nhói, đau liên tục , đau
tăng lên khi hít sâu, khơng lan,có vết xây xát vùng ngực nhưng không

chảy máu,không đau đầu,không buồn nơn .Bệnh nhân chưa được sơ cứu
gì và sau đó được đưa vào Bệnh viện Trung ương H vào lúc 13h ngày
21/3/2021.


Ghi nhận tại cấp cứu


Tình trạng lúc nhập viên :
- Bệnh nhân tỉnh. GSC 15 điểm
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu :
Mạch 90 lần/ phút
Nhiệt độ 37 độ
Huyết áp 110/70 mmHg
Nhịp thở 20 lần/ phút
SpO2: 97%
Cân nặng 45kg, chiều cao 150cm
- Khó thở 2 thì
- Đau ngực P,đau liên tục, đau tăng lên khi hít sâu
- Tim đều,mạch rõ
- Bụng mềm
- Gan lách không lớn
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường




Bệnh nhân được chỉ định một số ClS : CTM,Xquang,CT ngực



Chẩn đốn vào viện
Bệnh chính: Chân thương ngực kín/ TD gãy xương sườn
Bệnh kèm: không rõ
Biến chứng: TKMP / TDMP Phải
Bệnh nhân được chuyển lên khoa ngoại lồng ngực vào lúc 14h15
ngày 21/3/2021


III. TIỀN SỬ
1/ Bản thân:
-Nội khoa :
Không ghi nhận tiền căn khó thở, đau ngực trước đây
Khơng ghi nhận tiền căn các bệnh lí tim mạch, hơ hấp, tai biến mạch máu não, rối loạn
tiền đình
-Ngoại khoa :
Chưa từng phẫu thuật trước đây.
-Dị ứng :
Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
2/ Gia đình:
Chưa ghi nhận các bệnh lí liên quan
3/ Thói quen
Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI(16h ngày 21/3/2021)
1.

Toàn trạng

Bệnh nhân tỉnh. GSC 15 điểm, không yếu liệt
Sinh hiệu

Mạch: 85 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ
Huyết áp
110/70mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
SpO2: 98%

Không phù, không xuất huyết dưới da
Khơng có tuần hồn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm


2. Thăm khám cơ quan
a.Tim mạch :
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- T1,T2 nghe rõ, khơng có tiếng tim bệnh lí
- TST 85 lần/phút. Mạch quay 2 bên bắt rõ trùng với nhịp tim
- Khơng có tĩnh mạch cổ nổi
b.Hô hấp :
- Đau ngực P, đau tăng lên khi hít sâu, khơng lan, khơng có tư thế giảm đau
- Khó thở 2 thì
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,
- Khơng sẹo mổ cũ, có vết xây xát thành ngực nhưng không chảy máu
- Ấn đau chói xương sườn bên P
- Rung thanh giảm phổi P
- Gõ vang 1/3 trên phổi P

- RRPN giảm phổi P, không nghe rales
- Phổi T chưa phát hiện bất thường


c.Tiêu hóa :
- Khơng đau bụng, buồn nơn
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ thấy
d. Tiết niệu :
- Nước tiểu vàng trong.
- Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
e.Thần kinh
- Khơng đau đầu
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (14h03 ngày 21/3/2021)

WBC

21.35

x 109/L

4-10

NEU%

86.7

%

40-80

NEU

18.52

x 109/L

2.0-7.5

LYM%

7.2

%

10-50

MONO%

4.9

%

0.0-12

MONO

1.05

x 109/L

0.0-1.0

RBC

3.95

x 1012/L

4.0-5.8

HGB

12.3

g/L

12-16.5

Hct

38.6

%

34-51

PLT

170

x 109/L

150-450

Thời gian máu
chảy

3

phút

Thời gian máu
đông

7

phút


2. Xquang ngực thẳng
Mơ tả
 Phần

hành chính

Họ và tên: Lê Thị Th
Giới tính: Nữ 66 tuổi
Phim Xquang ngực thẳng
 Lúc 13h21ph ngày 21/3/2021
- Phim tư thế thẳng, PA
- Tiêu chuẩn phim: đạt
- Trên phim thấy các tổn thương:
+ Gãy cung sau xương sườn 7 bên P
+ Tù góc sườn hồnh P


3. CT Scan ngực không thuốc cản quang ngày
21/3/2021


MƠ TẢ
• Cắt các lớp 10/10mm từ đỉnh phổi đến thượng thận 2 bên khơng tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch
• Dấu hiệu hình ảnh
- Gãy cung bên xương sườn 3, 4, 5,6 và cung sau xương sườn 1, 2, 7
- Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải
- Tràn khí màng phổi Phải
- Tràn dịch màng phổi Phải bề dày #7mm
- Không thấy tràn dịch, tràn khí màng Phổi Trái
- Khơng thấy hạch lớn ở trung thất và các mạch máu lớn
- Khẩu kính các buồng tim và các mạch máu lớn trong giới hạn bình thường
- Tuyến thượng thận 2 bên không lớn

VI. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN


Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì đau ngực P, khó thở sau TNGT. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm
khám lâm sàng, kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

-Hội chứng tràn khí màng phổi phải:
o Cơ năng:khó thở 2 thì, đau ngực phải, đau tăng khi hít sâu hoặc ho
o Tam chứng galiard: rung thanh giảm, RRPN giảm, gõ vang
o CTscan: tràn khí màng phổi P
- Hội chứng tràn dịch màng phổi phải:
o Cơ năng: khó thở cả 2 thì
o TC thực thể: rung thanh giảm, RRPN giảm
o Xquang: hình ảnh tù góc sườn hồnh bên P
o CTscan: hình ảnh TDMP phải bề dày #7mm
- Dấu chứng gãy xương sườn:
o BN đau chói khi ấn dọc theo cung xương sườn
o CTscan: hình ảnh gãy cung bên xương sườn 3,4,5,6 và cung sau xương sườn 1,2,7 bên P


-

Dấu chứng có giá trị khác :

o

Sinh hiệu ổn: huyết áp 110/70mmHg, mạch 85 lần/ phút, SpO2:
98%

o

Khơng có tĩnh mạch cổ nổi

o

Có vết xây xát ở thành ngực nhưng khơng chảy máu

o

T1,T2 nghe rõ, tiếng tim đều

o

CT ngực ghi nhận: Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6
phổi Phải


Biện luận


- Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì đau tức ngực phải liên tục, đau tăng khi hít
thở sâu, thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế, kèm khó thở cả 2 thì sau tai nạn giao thông với tư thế
đập ngực P xuống nền cứng. Trước tai nạn, bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, tiền căn
chưa ghi nhận các bệnh lý hơ hấp, tim mạch hay chấn thương trước đó nên khơng nghĩ tới nguyên
nhân gây đau ngực, khó thở trên BN này là do các bệnh lý nền và chấn thương cũ. Các triệu
chứng đau ngực P, khó thở xuất hiện sau tai nạn, khám thực thể thành ngực có nhiều vết xây xát
(khơng có vết thương gây chảy máu hay dấu phì phị). Do đó nghĩ nhiều tới chẩn đốn chấn
thương ngực kín bên P trên bệnh nhân này.



Trên bệnh nhân ghi nhận dấu chứng gãy xương sườn: đau ngực phải nhiều, ấn có điểm chói dọc
theo cung xương sườn P, lồng ngực ít di động theo nhịp thở; Xquang, Ctscan cho hình ảnh gãy
cung sườn bên 3,4,5,6 và cung sườn sau 1,2,7 bên phải). Do đó em chẩn đốn bệnh chính BN
chấn thương ngực kín/ gãy xương cung sườn bên 3,4,5,6 (P) và cùng sườn sau 1,2,7 (P)


Về biến chứng:


Bệnh nhân nữ 66 tuổi chấn thương ngực kín, thăm khám lâm sàng ghi nhân bệnh nhân đau
ngực phải liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho, khó thở cả 2 thì, khám thực thể ghi nhận
Hội chứng 3 giảm (rung thanh phổi phải giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục ½ dưới phổi P),
gõ vang phổi phải ở tư thế nằm nên nghĩ nhiều tới biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu
màng phổi P trên bệnh nhân này.



Kết quả chụp X quang ngực, CT scan cho thấy hình ảnh gãy các cung bên xương sườn
3,4,5,6 và cung sau xương sườn 1,2,7 (P), tràn khí màng phổi (P) lượng vừa, tràn dịch màng
phổi (P) bề dày #7mm kèm đụng dập nhu mô phổi phân thuỳ S2, S3, S6 phổi (P) nên nghĩ
nhiều các đầu gãy xương sườn chọc thủng màng phổi và nhu mơ phổi gây tràn khí, tràn máu
màng phổi P (là tổn thương rất thường gặp trong chấn thương ngực kín) kèm đụng dập phổi.
Do đó em chẩn đốn biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu màng phổi P do xương sườn
gãy chọc vào làm rách màng phổi và nhu mơ phổi trên bệnh nhân này.



Bệnh nhân có xây xát vùng ngực phải, khó thở, có điểm đau chói nhưng thăm khám không

quan sát thấy chuyển động đảo nghịch của mảng sườn di động trong các thì hơ hấp, trên
Xquang khơng có dấu gãy 2 đầu trên cùng 1 cung xương trong 3 xương liên tiếp nên em loại
trừ biến chứng mảng sườn di động trên bệnh nhân.




Bệnh nhân có khó thở, đau ngực P, khơng lan , thăm khám lâm sàng không phát hiện
các dấu hiệu của tam chứng beck : tăng áp lực tĩnh mạch , giảm huyết áp động mạch ,
tiếng tim mờ nên em ít nghĩ đến biến chứng chèn ép tim cấp trên bệnh nhân. Tuy nhiên
để làm rõ chẩn đoán em đề nghị siêu âm tim để loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân.



Ngoài ra, trong bệnh cảnh chấn thương do tai nạn giao thông, mặc dù thời điểm thăm
khám tri giác bệnh nhân ổn Glasgow 15điểm, không đau đầu, khơng có vết thương
vùng đầu, khơng yếu liệt, tuy nhiên để loại trừ chấn thương sọ não trên bệnh nhân, em
đề nghị chụp thêm CT scan sọ não.



Bệnh nhân ngã đập vùng ngực (P) xuống nền cứng nên có thể có khả năng chấn
thương gan kèm theo, trên lâm sàng BN khơng đau bụng, khơng có vết trầy trước hay
bầm tím vùng hạ sườn phải, bụng mềm, khám bụng khơng có các điểm đau khu trú, tuy
nhiên em đề nghị làm siêu âm (FAST) hoặc CT scan để khảo sát đầy đủ tổn thương.


• CHẨN ĐỐN SƠ BỘ
Bệnh chính: Chấn thương ngực kín/ TD gãy xương
sườn

Bệnh kèm: không rõ
Biến chứng: TKMP /TDMP phải


Ngun tắc điều trị


Thơng thống đường thở



Giảm đau



Kháng viêm NSAIDs



Đảm bảo tuần hoàn



Đảm bảo tuần hoàn :bồi phụ dịch