đánh giá kết quả điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp xương tại bệnh viện việt đức

ĐặT VấN Đề
Trong những năm trở lại đây tình hình chấn thương ngày càng nhiều và
nghiêm trọng. Đặc biệt tổn thương gẫy thân xương đùi do nguyên nhân chấn
thương mạnh như tai nạn giao thông lực va chạm lớn, tai nạn lao động ngã
cao. Nạn nhân gặp ở mọi lứa tuổi đặ biệt là gẫy xương trẻ em.
Gẫy xương đùi trẻ em rất hay gặp chiếm 20%-30% gẫy xương trẻ em
[27] là loại gẫy xương đứng hàng thứ 3 trong gẫy xương trẻ em. Năm 1991
Mietinen H, đã tổng kết tỷ lệ gẫy kín thân xương đụi trẻ em là 2.16/10.000 trẻ
em từ 0 đến 15 tuổi, tỷ lệ trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [34].
Gẫy thân xương đùi hay gặp nhất ở 1/3 giữa, phần lớn là gẫy kín, có thể
kèm theo thương tổn khác như chấn thương bông, chấn thương khác [23].
Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em dễ trong trường hợp gẫy di
lệch hoàn toàn, chẩn doán xác định được bằng lâm sàng, trừ trường hợp gẫy
cành tươi (gẫy không hoàn toàn), phải nhờ vào lâm sàng và X.quang.
Điều trị gẫy kín xương đùi trẻ em có nhiều phương pháp:
- Điều trị bảo tồn bằng bó bột [14],[23],[36].
- Điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: đinh nội tuỷ, nẹp vít [14],
[24],[26],[27],[29].
- Điều trị bằng kéo liên tục [23]. Thường sử dụng kéo liên tục qua da. Đối với
trẻ em 12-15 tuổi có thể sử dụng kéo liên tục bằng cách xuyên đinh qua
xương, phương pháp này trẻ phải nằm lâu, hơn nữa trẻ có tính hiếu động nên
không chiu nằm yên làm di lệch truc kéo do vậy phương này Ýt sử dụng.
Gẫy kín xương đùi trẻ em trước kia điều trị bảo tồn là chính [3],[12],
[23]. Phương pháp này Ýt tốn kém, đơn giản dễ thực hiện, liền xương nhanh,
1
có thể áp dụng ở nhiều cơ sở. Nhưng nhhược điểm chính là di lệch thứ phát,
giải phẫu hai đầu xương gẫy chưa về vị trí hoàn hảo (can lệch, gập góc, chồng
hai đầu xương gẫy, trục xương lệch), bất động kéo dài, không vận động sớm
được các khớp, teo cơ, cứng khớp khi tháo bỏ bột: cổ chân , gối và háng.
Ngày nay gẫy xương đùi trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổn thương phối
hợp, do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, dinh dưỡng ngày càng cao do

đó trẻ lớn và nặng cân hơn so với tuổi nên điều trị bằng kéo nắn bó bột khó
khăn. Bên cạnh sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang bị hiện
đại,vô khuẩn tốt, phương tiện kết xương hiện đại, phẫu thuật viên cã kinh
nghiệm, do đó việc kết xương trong gẫy kín thân xương đùi trẻ em được thực
hiện ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước.
Phẫu thuật kết hợp gẫy thân xương xương đùi trẻ em có một số ưu
điểm: Vận được sớm, tránh teo cơ, cứng khớp: khớp háng, gối, cổ chân, đưa
được hai đầu gẫy về vi trí giải phẫu hoàn hảo nhất, thời gian nằm viện ngắn,
giải quyết dược vấn đề tâm lý cho bệnh nhân [22], [26], [35]. Nhất là những
trường hợp đóng đinh kín (không mở ổ gẫy) kết quả tốt hơn so với kết hợp
xương có mở ổ gẫy. Bên cạnh những ưu điểm của kết xương cũng có một số
nhược điểm: Nhiễm trùng sau mổ, gẫy đinh, gẫy nẹp [6],[15],[29].
Từ những nguyên nhân trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết
qủa điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em do chấn thương bằng kết hợp
xương tại Bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục đích:
1. Nhận xét về phẫu thuật kết hợp xương trong điều trị gẫy kín thân
xương đùi trẻ em.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm hệ xương trẻ em.
Xương trẻ em được cấu tạo bằng những tổ chức xơ thành những mạng
lưới, các lá xương Ýt, ống Havers to có nhiều huyết quản, quá trình tạo cốt
bào và huỷ cốt bào tiến triển nhanh nên trẻ em gẫy xương thì chóng liền [18].
Xương trẻ em mềm và dễ uốn cong hơn ngươi lớn, xương nhiều lỗ và
rất xốp, do đó xương có thể chịu được biến dạng và chịu được sức nén Ðp.
Xương trẻ em liền nhanh vì cốt mạc và sự cấp máu phong phó, trẻ
càng nhỏ liền xương càng nhanh. Tổn thương sụn tiếp hợp dẫn đến rối loạn sự
phát triển [8].

Xương trẻ em hầu hết là tổ chức sụn. Qúa trình tạo xương dần dần phát
triển. Xương trẻ em mềm do đặc tính cấu tạo xương Ýt thành phần muối
khoáng (chất vô cơ) mà nhiều nước. Trẻ em đến 12 tuổi về thành phần và cấu
trúc gần giống người lớn (theo Gundo bin). Có nhiều xương mãi đến năm 20-
25 tuổi mới kết thúc qúa trình cấu tạo [18].
Xương trẻ em là cơ quan đang phát triển, ở xương dài cấu tạo phát
triển theo chiều dài là sụn tiếp hợp. Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: mặt tạo sụn
và mặt tạo xương. Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dài
của xương, mặt này vững chắc. Mặt tạo xương là nơi được thay thế dần từ tổ
chức sụn thành mô dạng xương, rồi mô dạng xương này biến đổi dần thành
mô xương. Mô dạng xương là thành phần dễ tổn thương nên trẻ em thường bị
gẫy xương qua phần mô dạng xương gọi là bong sụn tiếp hợp.
3
Hình 1.1. Cấu tạo của sụn tiếp hợp
Đặc tính của sụn tiếp hợp:
1. Không có mạch máu qua sụn, được nuôi bằng thẩm thấu.
2.Vùng yếu nhất là lớp 3 (líp phi thoái hóa) do thiếu chất cơ bản.
3. Sụn tăng trưởng yếu hơn cả dây chằng, gân cơ và bao khớp.
Ngoài tính chất phát triển theo chiều dài, xương trẻ em phát triển theo
chiều ngang. Nhờ líp trong màng xương có nhiều lớp nguyên bào vừa tích tụ
chất căn bản vừa (mô dạng xương) vừa tạo ra cốt bào. Mô dạng xương hấp
thụ chất khoáng từ các mạch máu mang đến tạo ra xương, đây là xương đặc
không qua giai đọan sụn. Trong khi đó bên trong xương mất dần do tác dụng
của hủy cốt bào làm rộng dần ống tuỷ ra.
Màng xương trẻ em dầy hơn người lớn, dính chắc ở hai đầu nhưng dễ
bóc tách ra ở thân xương vì vậy màng xương Ýt bị đứt ngang như trong gẫy
xương ở người lớn. Gẫy xương trẻ em thường gẫy dưới màng xương, hai đoạn
xương gẫy vẫn nằm trong bao và xương bị cong. Đây là đặc điểm thuận lợi để
điều trị bảo tồn.
4

1.2. GIảI PHẫU XƯƠNG ĐùI TRẻ EM [7],[17][27].
Xương đùi trẻ em hơi cong ra sau và hơi xoắn quanh trục. Trục cổ hợp
với thân một góc nghiêng 130
0
.
Thân xương đùi hình lăng trụ tam gíac, có 3 mặt 3 bê:
- Mật trước nhẵn, hơi lồi có cơ tứ đầu phủ ở trên và dưới cơ đùi bám
vào xương. Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn ở trên rộng hơn ở dưới, có cơ đùi,
cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ.
- Bê trong và bờ ngoài không rõ ràng, bê sau là đường giáp, ghồ ghề,
mép đường giáp là chỗ bám của nhiều cơ. Mép trong có cơ rộng ngoài bám, ở
giữa có 3 cơ khép, cơ nhị đầu và cơ lược bám.
- Èng tuỷ ở 1/3 giữa hẹp, từ chỗ hẹp ống tuỷ rộng dần lên đến khối mấu
chuyển và rộng nhiều hơn khi xuống tới lồi cầu xương đùi. Nên gẫy 1/3 giữa
thân xương đùi thì điều trị bằng đóng đinh nội tuỷ là tốt nhất, gÉy 1/3 trên và
1/3 dưới điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít là cố định tốt.
Vỏ xương ở 1/3 giữa thân xương dầy và mỏng dần về hai đầu xương.
Tổ chức xương xốp ở hai đầu xương, mật độ xương dầy và thực sự vững chắc
ở lứa tuổi trưởng thành.
Mạch máu nuôi thân xương là những mạch nhỏ thưa thớt so với những
lỗ mạch ở đầu xương. Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương có hai
nguồn cung cấp: nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài của vỏ xương là những
mạch bắt nguồn từ cốt mạc. Nuôi dưỡng 1/3 bề dầy mặt trong vỏ xương do
các động mạch tuỷ xương phân phối.
Dùa theo những đặc điểm mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta
ưu tiên đóng đinh nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt vỏ xương trong điều trị
gẫy kín thân xương đùi.
5
1.3. diễn biến quá trình liền xương ở trẻ em .
Thông thường sau khi gẫy xương hai đầu xương gẫy sẽ dính liền nhau

bằng một tô chức xơ gọi là can xương. Can xương tạo thành phụ thuộc vào
nhiều yếu tố kết hợp: tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xương, cơ, máu
đọng Với nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồi
can thực sự.
Theo Weinmann và Sicher can xương được chia thành 4 giai đoạn sau:
- Giai đoạn chảy máu, cương máu, hình thành khối máu tụ xẩy ra nhanh
trong 3-4 ngày đầu và kéo dài trong khoảng 15 ngày, bắt đầu hình thành
những mầm đầu tiên của can xương do vậy cần nắn chỉnh sớm khi gẫy xương
trong những giờ đầu, ngày đầu. Nếu để sau 3-4 ngày sau mới nắn sẽ làm hỏng
các mầm đầu tiên của can xương.
-Giai đoạn hình thành can xương nguyên thuỷ là can liên kết nối liền các đầu
xương gẫy với nhau, tổ chức xương mềm kết hợp với nhau lỏng lẻo dễ vỡ khi
di động ổ gẫy sau gẫy xương, can này được tạo thành từ những tạo cốt bào.
Giai đoạn này kéa dài khoảng 20-30 ngày sau gẫy xương.
-Giai đoạn hình thành can xương thực sự bắt đầu từ ngày thứ 30 sau gẫy
xương, các tổ chức xương mềm trở thành xương cứng. Các tạo cốt bào trở
thành cốt bào.
- Giai đoạn sửa chữa can xương thực sù: Lúc đầu can xương to sù, ôm
lấy hai đầu xương, ống tuỷ bị bịt kín, về sau can thu nhỏ lại, ống tuỷ dần
thông suốt, hình thù xương trở lại như cũ, do các huỷ cốt bào làm nhiệm vụ
gặm mòn xương nhô ra, làm xương trở lại hình thù bình thường.
Ở trẻ em liền xương ổ gẫy nhanh hơn người lớn. Nếu có bệnh cấp hoặc
mãn tính, thiếu vitamin A,C,D ảnh hưởng xấu đến sự liền xương.
6
Yếu tố tại chỗ: gẫy xương diện tiếp xúc rộng dễ liền xương hơn gẫy
xương di lệch lớn diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xương nắn chỉnh khớp nhau, cố
định vững chắc, có lực Ðp theo trục xương thì càng liền nhanh.
1.4. giải phẫu bệnh của gẫy kín thân xương đùi trẻ em [1],[2],[12].
1.4.1.Tổn thương xương.
Các tác giả phân chia dựa vào:

- Vị trí gẫy ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
- Tính chất đường gẫy: gẫy ngang, gẫy chéo, gẫy ba đoạn, gẫy thành
nhiều mảnh, gẫy hoàn toàn hay gẫy không hoàn toàn. Đường gẫy chéo ra
trước vào trong xuống dưới.
- Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ, gẫy
hoàn toàn hay không hoàn toàn, tuỳ vị trí gẫy mà sự di lệch khác nhau. Căn
cứ vào giải phẫu bệnh mà kết xương bằng đinh nội tuỷ hay nẹp vít.
Cã 2 loại: Gẫy hoàn toàn và gẫy không hoàn toàn.
1.4.1.1. Gãy hoàn toàn:
Di lệch trong g∙y 1/3T x−ơng đùi
+ Gẫy 1/3 trên:
7
Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển và cơ mông kéo dạng
ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo gập ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi
kéo vào trong, cơ may và trọng lượng của chi làm đầu ngoại vi xoay đổ ra
ngoài. Hai đoạn lấn lên nhau tạo một góc mở vào trong ra sau.
+ Gẫy 1/3 giữa:
Di lệch trong g∙y 1/3g x−ơng đùi
Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra
trước. Đoạn ngoại vi bị phần lớn cơ khép kéo từ ngoài vào trong. Hai đọan
tạo thành một góc mở vào trong nhưng Ýt hơn so với gẫy 1/3 trên. Đường gẫy
thường ngang.
8
+ Gẫy 1/3 dưới:.
Di lệch trong g∙y 1/3D x−ơng đùi
Đoạn trung tâm bị các cơ khép đùi kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại
vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi, dễ đâm thủng động mạch đùi, khoeo. Đoạn
thân xương sắc nhọn dễ chọc thủng da nguy cơ gẫy kín thành gẫy hở, thường
gập góc ra trước và ra ngoài.
1.4.1.2. Gẫy không hoàn toàn:

Gẫy dưới màng xương, gẫy cành tươi dễ nắn, dễ điều chỉnh: Điều tri
bảo tồn.
1.4.2. Tổn thương phần mềm:
Phần mềm thường bị bầm dập lớn do lực chấn thương, do hai đầu ổ gẫy
xương chọc vào phần mềm. Mạch máu, thần kinh bị tổn thương thường do
gẫy 1/3 dưới và gẫy trên lồi cầu đùi. Cần kiểm tra có tổn thương mạch máu và
thần kinh không? Gẫy phần thấp xương đùi thần kinh tổn thương là thần kinh
hông khoeo ngoài, chi phối vận động là chính. Trong cấp cứu cần phát hiện
vùng mất cảm giác ở gan chân và một vùng nhỏ chạy dài trước cổ bàn chân.
9
1.5. chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em [1],[12],[14],[23].
1.5.1. Định nghĩa:
Là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển 2,5 cm tới đường kẻ
ngang cách khớp gối 8 cm.
1.5.2.Chẩn đoán gẫy kín thân xương đùi trẻ em.
Ngay sau khi tai nạn bệnh nhân đau chói ở vùng đùi bị chấn thương, cơ
năng giảm hoàn toàn.
Trường hợp gẫy có di lệch: đau rất nhiều, chỉ nên khám tìm dấu hiệu
chính:
- Nhìn: Bàn chân và cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt
giường, đùi sưng to. Nếu tới sớm ngay sau khi tai nạn đùi còn sưng Ýt, gấp
góc gồ ra trước ngoài, chi ngắn.
- Tràn dịch khớp gối hay gặp.
Những dấu hiệu trên cũng đủ để định bệnh.
- Tìm biến chứng mạch, thần kinh: Bắt mạch chầy trước, chày sau và
tìm cơ năng cổ chân, bàn chân Phát hiện vùng mất cảm giác ở gan chân và
một vùng nhỏ chạy dài trước cổ bàn chân, nhất là gẫy thấp dễ chèn vào bó
mạch, thần kinh khoeom, gẫy đầu trên nguy hiểm cho bó mạch đùi.
Trường hợp gẫy Ýt di lệch hoặc không di lệch phải dựa vào triệu
chứng sau: sưng nề, đau chói, tràn dịch khớp gối.

X.quang: Chụp thẳng và nghiêng, phim dài lấy toàn bộ xương đùi để
thấy rõ hình thể chỗ gẫy, các đoạn gẫy phối hợp hoặc hình một bệnh lí nào đó
để chọn phương pháp điều trị.
10
Dấu hiệu x.quang ngoài tác dụng chẩn đoán còn giá trị để tiên lượng và
lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
- Vị trí ổ gẫy ở đọan nào của xương đùi.
- Gẫy đơn giản như gẫy ngang, gẫy chéo, gẫy xoắn.
- Gẫy phức tạp: gẫy nhiều đoạn, gẫy vụn, gẫy mất đoạn xương.
Theo Winquist (1984) phân loại có 4 kiểu gẫy:
+ Kiểu 1: Gẫy ngang hay cheo Ýt có mảnh rời.
+ Kiểu 2: Gẫy ngang kèm theo mảnh rời to dưới 50% bề ngang thân
xương.
+ Kiểu 3: Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100% bề ngang.
+ Kiểu 4: Gẫy nhiều mảnh, hai đầu xương chính ở xa nhau.
1.6. tình hình điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em hiện nay.
1.6.1.Tình hình điều tri gẫy kín thân xương đùi trẻ em trên thế giới.
Chỉ định chung [30]:
- Trẻ ≤ 6 tuổi: kéo nắn bó bột.
- Trẻ 6-12 tuổi kéo nắn bó gột hoặc đinh nội tuỷ không khoan ống tuỷ.
- Trẻ >12 tuổi:đinh nội tuỷ.
1.6.1.1. Đinh nội tuỷ:
- Có hai phương pháp đóng đinh nội tuỷ: Đóng đinh kín (không mở ổ
gẫy) và đóng đinh có mở ổ gẫy.
- Đinh sử dụng: đinh Rush, đinh Ender, đinh Kuntcher.
- Chỉ định: Trẻ ≥ 6 tuổi [23],[29].
- Đóng đinh nội tuỷ kín:
11
- Đóng đinh nội tuỷ có mở ổ gẫy: đóng dưới mấu chuyyển lớn.
Trẻ em dưới 13 tuổi không nên đóng đinh nội tuỷ qua mấu chuyển lớn

xương đùi, nên sử dụng phương pháp khác hoặc đóng đinh dưới mấu chuyển
lớn hoặc đóng ngược từ lồi cầu xương đùi lên ổ gẫy [29].
1.6.1.2. Nẹp vít:
- Chỉ định :
+ Trẻ trên 6 tuổi.
+ Gẫy đùi kèm nhiều chấn thương.
+ Không chấp nhận giải phẫu xương đùi sau điều trị bảo tồn.
+ Gẫy đùi kèm theo chấn thương sọ não.
+ Gẫy đùi kèm theo gẫy nhiều chỗ ở 1 chân.
+ Tỷ lệ không liền xương, lệch vẹo Ýt hơn so với phương tiện
đìêu trị khác
1.6.2. Tình hình điều trị gẫy kín thân xương đùi trẻ em ở Việt Nam [1],
[14],[16].
- Ở trẻ tuổi đi học kéo nắn dưới gây mê trên bàn chỉnh hình, bó bột
chậu lưng chân 6-8 tuần tuỳ tuổi của đứa trẻ.
- Một số trẻ lớn xuyên đinh kéo tạ ở mào chầy (tránh phạm sụn phát
triển) 2-3 tuần rồi bó bột thêm. Chó ý tránh di lệch xoay nhất là xoay trong.
Có thể cố định ngoài song phải bảo vệ va chăm sóc chân đinh không để
viêm. Đối với trẻ bi gẫy chéo vát, tính đến tuổi lớn thường không mổ. Chú ý
kéo nắn tránh bị ngắn chi, kéo liên tục rồi bó bột, hoặc gây mê kéo nắn bó bột
chậu lưng chân.
12
- Trường hợp bị gẫy ngang trên 12 tuổi chỉ định mổ như người lớn,
thường đóng đinh Rush vào dưới mấu chuyển. Rút đinh sau 6-12 tháng. Mổ
nẹp vít cho trẻ lớn để 1 năm lấy nẹp. Gẫy chéo vát thường không mổ, mổ
buộc vòng kim loại, trẻ lớn lên vòng chìm sâu vào xương không mổ lấy được
đe doạ gẫy xương.
- Với gẫy ngang xu hướng mổ rộng dần, trên 12 tuổi nên mổ, tuỳ điều
kiện tuổi mổ hạ thấp dần, nếu điều trị bảo tồn không đạt kết quả hoặc do yêu
cầu của xã hội và gia đình.

Chỉ định:
+ Trẻ dưới 7 tuổi: điều trị bảo tồn.
+ Trẻ từ 5-15 tuổi khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc di lệch lớn, khả
năng nắn không kết quả hoặc gẫy chéo vát lớn có mảnh rời di lệch thì chỉ định
mổ kết hợp xương .
- Ưu điểm điều trị gẫy kín thân xương đùi bằng phẫu thuật [16]:
+ Đưa 2 đầu xương gẫy về vi trí giải phẫu ban đầu.
+ Giải phóng được sớm các khớp, bệnh nhân vận động sớm, tránh được biến
chứng hạn chế vận động về sau, tránh teo cơ, cứng khớp
1.7. nguyên tắc điều trị gẫy xương trẻ em.
1.7.1. Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật gẫy xương trẻ em [20].
- Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu.
- Cố định xương gẫy cần vững chắc để cử động được sớm.
- Dùng phương tiện cố định lấy ra dễ dàng.
- Dùng đinh trơn hơn là đinh có ren.
13
- Cố gắng không xuyên qua sụn phát triển và xuyên song song với sụn
phát triển vào hành xương, vào đầu xương. Tránh khoan lỗ không cần thiết và
chỗ khoan dễ bị gẫy.
- Tránh xuyên đinh vào khớp.
- Đóng vết thương với chỉ tiêu chậm.
- Bất động phải tốt.
- Báo cho cha mẹ đứa trẻ biết trước những biến chứng như: cầu xương,
biến dạng gập góc do rối loạn phát triển, hoại tử vô mạch.
1.7.2. Sơ lược lịch sử, nguyên tắc chung, kỹ thuật của điều trị gẫy xương
đùi bằng đinh nội tuỷ.
1.7.2.1. Sơ lược về lịch sử .
- Năm 1907 Albin Lambotte là người đầu tiên kết hợp xương bên trong
bằng đinh nội tuỷ, ông dùng một đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xương
đòn, sau đó đến 1913 ông đã giới thiệu cuốn sách về điều trị gẫy xương bằng

phương pháp này.
- Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷ
xương đùi.
- Năm 1940 tại Berlin-Gerhand Kuntcher đã báo cáo phương pháp
đóng đinh nội tuỷ hình chữ V để điều trị gẫy xương dài, ông cũng là người
đầu tiên dùng thuật ngữ "Đóng đinh".
- Năm 1949 LV, Rush và HL.Rush đã báo cáo tiến bộ của việc dùng
đinh dài đàn hồi để đóng vào ống tuỷ.
- Năm 1951 Lottes đã cải tiến đinh Kuntcher thành đinh hình lăng trụ
tam giác có 2 đầu cong về phía trước để đóng đinh nội tuỷ trong gẫy thân
xương chầy.
14
- Đến năm1960 đinh nội tuỷ có chốt ngang được giới thiệu, nhằm hạn
chế những nhược điểm của đinh nội tuỷ. Nhưng mãi đến thập kỷ 80 nó mới
được ứng dụng rộng rãi nhờ màn hình quang tăng sáng, từ đó đinh nội tuỷ có
chốt ngang đã gây được Ên tượng mạnh nhờ những ưu điểm của nó như
chống xoay, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, được các nhà chấn thương chỉnh hình
chấp nhận.
1.7.2.2. Nguyên lý chung:
Đóng đinh nội tuỷ là đưa một thiết bị kim loại vào trong ống tuỷ, được
chỉ định cho những thân xương dài, ống tuỷ hẹp nhưng những ổ gẫy ở 1/4 trên
và 1/4 dưới khó cố định vững chắc.
Yêu cầu:
+ Đinh nội tuỷ phải khoẻ, chắc, không bị xoay và không gẫy, đinh phải
có cấu trúc để tháo được dễ dàng.
+ Hai đầu xương phải tiếp xúc nhau.
+ Vết thương phần mềm do mổ hoặc do gẫy xương hở phải được điều
trị thật tốt.
+ Bảo vệ được tổ chức phần mềm quanh ổ gẫy để tạo điều kiện hình
thành can xương.

+ Tuân thủ nguyên tắc chung của phẫu thuật và hậu phẫu.
1.7.2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ trong gẫy kín thân xương đùi ở trẻ em:
* Nguyên tắc:
- Đóng đinh dưới mấu chuyển lớn xương đùi để tránh tổn thương mấu
chuyển, để tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn tiếp hợp hoặc đóng từ
trên lồi cầu xương đùi ngược lên ổ gẫy [6], [29].
15
- Đinh nội tuỷ sử dụng tốt trong gẫy 1/3 giữa thân xương đùi, gÉy 1/3
trên, 1/3 dưới ống tuỷ rộng nên đinh lỏng [14].
* Ưu điểm của đinh nội tuỷ so với nẹp vít.
- Không tổn thương màng xương.
- Lấy dông cụ ra đơn giản.
- Đi lại sớm.
- Biến chứng nhiễm trùng, chậm liền xương Ýt hơn nẹp vít.
* Các loại đinh được dùng: Đinh Rush, Ender, Kuntcher.
* Chỉ định:
+ Theo Edward U.Kissel và Michael E.Miller:
- Gẫy đùi kết hợp chấn thương sọ não hoặc nhiều vết thương.
- Gẫy liên lồi cầu, gẫy dưới mấu chuyển, gẫy kín thân xương đùi.
+ Theo Smith, Nephew :
- Trẻ 6-9 tuổi:
. Gẫy ngắn trên 2cm, gập góc trên 10 độ.
. Gẫy nhiều xương dài hoặc gẫy cả gối.
. Chấn thương sọ não phối hợp.
. Chức năng phổi giảm hoặc ngăn ngừa biến chứng do bó bột.
. Nhiều vết thương nặng.
- Tất cả bệnh nhân trên 10 tuổi.
- Gẫy xương đùi lần 2 ở bệnh nhân loãng xương mà có nguy cơ gẫy lại.
16
- Về xã hội: bất kỳ trẻ 6-9 tuổi có vấn đề về tâm lý giáo dục hoặc yếu tố

kinh tế để bảo toàn hoặc điều trị lựa chọn theo ý nguyện cha mẹ bệnh nhân.
. Trẻ trên 6 tuổi, gẫy ngang [14].
. Nguyễn Anh Tè (1995): trẻ trên 7 tuổi điều trị bảo tồn thất bại hoặc trẻ
lớn gẫy xương di lệch nhiều, gẫy chéo vát có mảnh rời khả năng nắn không
kết quả thì chỉ đinh mổ ngay không qua nắn chỉnh.
* Chống chỉ định .
. Gẫy có mảnh rời to, chéo xoắn dài.
. Gẫy ngang kèm mảnh rời to từ 50-100 % bề ngang.
. Gẫy nhiều mảnh 2 đầu chính ở xa nhau.
. Gẫy hở độ 3 đến muộn.
. Da và phần mềm quanh ổ gẫy bị tổn thương.
. Điều kiện gây mê kém.
. Có biến dạng đùi, cong đùi từ trước.
- Đinh Rush [6].
. Dùng cho những trường hợp sau thất bại nắn bó chỉnh hình tục xương
lệch vẹo, chồng nắn, can lệch.
Đinh Rush có ưu điểm : không qua hố ngón tay không ảnh hưởng đến
sụn tiếp hợp, đóng xuôi dòng từ dưới mấu chuyển không qua chỗ tiếp giáp cổ
và mấu chuyển nơi có các mạch máu nuôi dưỡng đầu trên và cổ xương đùi
chỏm xương không bị đè Ðp hoại tử. Đóng đinh vào và rút đinh Rush ra đơn
giản, tiến hành nhanh, dụng cụ cần cái duồn đinh. Nguyên lý 3 điểm tựa của
đinh Rush cố định rất vững 2 đầu gẫy mặc dù đinh không cần khít chặt ống
tuỷ xuất phát từ điểm tựa của bông hoa cắm lọ.
17
Chống chỉ định dùng đinh Rush cho các trường hợp gẫy kín thân xương
đùi trẻ em có 3 mảnh, chéo xoắn dài.
Đóng đinh nội tuỷ có 2 cách :đóng đinh nội tuỷ có mở ổ gẫy và đóng
đinh kín (không mở ổ gẫy) dưới màn tăng sáng.
1.7.3. Sơ lược lịch sử và kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gẫy
kín thân xương đùi trẻ em.

1.7.3.1. Sơ lược lịch sử của kết hợp xương bằng nẹp vít .
- Vào đầu năm 1892 Lane bắt đầu mổ gẫy xương kín và cố định xương
bằng vít và chỉ thép.
- Năm 1907, Lambotte đã báo cáo 187 bệnh nhân được điều trị bằng cố
định bên trong mà chỉ có 2 bệnh nhân chết do nhiễm trùng. Ông cho rằng cố
định trong được chỉ định cho những gẫy di lệch, gẫy phức tạp và tốt nhất là
những gẫy có tổn thương mạch máu, thần kinh. Các vật liệu ông dùng là: chỉ
kim loại, vít, ghim, nẹp.
- Năm 1907 L.Steinbach đã báo cáo một loạt bệnh nhân gẫy xương
chầy được điều trị bằng nẹp bạc và vít thép mạ.
- Năm 1914, Wiliam Oneill Sherman đã thiết kế những nẹp và vít cùng
được làm bằng hợp kim vanadium, những vít được bắt vào lỗ nẹp.
- Năm 1948 Egger đã thiết kế nẹp 4 lỗ hình ô van và những vít dài bắt
cả qua 2 thành xương, những nẹp này được uốn cong để phù hợp với những vị
trí xương cong như gẫy ở phần hành xương.
- Qua thử nghiệm đến 1963 nhóm AO đã cho ra đời loại nẹpm vít bằng
hợp kim không gỉ, không bị hấp thu và không độc với cơ thể.
1.7.3.2. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong điều trị gẫy kín thân
xương đùi trẻ em.
18
- Chỉ định [23],[30]:
+ Trẻ trên 6 tuổi.
+ Gẫy xương đùi phối hợp với chấn thưong sọ não hoặc nhiều chấn
thương.
+ Gẫy nhiều mảnh, phức tạp, mất xương có thể ghép xương.
+ Gẫy nhiều xương trên cùng 1 chi.
+ Không chấp nhận giải phẫu xương sau khi điều trị bảo tồn.
- Ưu điểm của kết xương bằng nẹp vít [3],[14]:
+ Cố định nhờ sức Ðp ở ổ gẫy.
+ Tập phục hồi sớm và hoàn hảo về chức năng.

+ Thời gian nằm viện ngắn, dậy được sớm Ýt biến chứng.
+ Phục hồi hoàn toàn về giải phẫu.
+ Cố định vững chắc không cần bột tăng cường.
- Nhược điểm [14]:
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn.
+ Gẫy nẹp tại các lỗ vít do tì quá sớm.
19
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. đối tượng nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân trẻ em tuổi từ 5-15 tuổi gẫy
kín thân xương đùi do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật kết xương
tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức-Hà Nội từ 2006-2009
có đủ hồ sơ bệnh án, phim X.quanq tài liệu cần thiết cho nghiên cứu tổng kết
kinh nghiệm đánh giá kết quả.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân từ 5-15 tuổi.
+ Đã được mổ kết hợp xương
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân gẫy kín thân xương đùi có độ tuổi : dưới 5 và trên 15 tuổi.
+ Bệnh nhân gẫy hở xương đùi.
+ Gẫy đầu xương, gẫy xương phạm khớp.
+ Gẫy xương đùi do bệnh lý.
2.2. PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả, lâm sàng hồi cứu và tiến cứu.
20
2.2.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu:
- Nhóm hồi cứu: Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín
thân xương đùi do chấn thương và được phẫu thuật kết hợp xương tuổi từ 5-

15 tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức
- Nhóm tiến cứu: Gồm tất cả những bệnh nhân gẫy kín thân xương đùi
do chấn thương là trẻ em từ tháng 1-2009.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu:
Các số liệu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được ghi chép
đầy đủ theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn.
2.2.4.Các đặc điểm nghiên cứu:
Các bệnh nhân đều được nghiên cứu theo các đặc điểm sau:
- Các thông tin hành chính:
+ Tuổi bệnh nhân.
+ Giới.
+ Nguyên nhân tai nạn: giao thông, ngã, nguyên nhân khác.
+ Liên quan giữa giới và nguyên nhân tai nạn.
+ Liên quan giữa tuổi và nguyên nhân tai nạn.
+ Vị trí gẫy xương: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
+ Chân bị tổn thương: chân phải, chân trái.
+ Hình thái gẫy xương : gẫy ngang, chéo vát, gẫy có mảnh dời.
+ Tổn thương phối hợp:
* Sọ não: dựa vào tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú của bênh nhân.
* Chấn thương bụng : các tạng tổn thương và khả năng phải can thiệp.
* Các tổn thương xương khác.
- Cận lâm sàng:
21
+ X.quang xương.
+ Công thức máu.
+ Siêu âm bụng.
- Điều trị :
+ Thời gian từ khi gẫy xương đến khi mổ kết hợp xương.
+ Số lần điều tri bảo tồn trước mổ.
+ Chọn phương tiện kết xương : đinh nội tuỷ, nẹp vít.

+ Bét sau mổ.
+ Điều trị sau mổ : Kháng sinh, theo dõi dẫn lưu, diễn biến sau mổ.
- Kết quả điều trị :
+ Khi ra viện : liền vết mổ hay nhiễm trùng.
+ Khi khám lại : kiểm tra vận động khớp, teo cơ, dài chi, gập góc.
+ Kết quả chung.
2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo chương trình thống kê y học SPSS 13.0.
Các thuật toán :
-Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỉ lệ %.
-Test t-student để so sánh sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình.
-Tính tỉ xuất chênh (OR), khoảng tin cậy (CI).
2.5. khía cạnh đạo đức của đề tài
- Đối tượng nghiên cứu được tư vấn về vấn đề nghiên cứu và các thông
tin do đối tương cung cấp được giữ bí mật.
- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân và
không nhằm mục đích gì khác.
22
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. MộT Sè Đặc điểm CủA BệNH NHÂN NGHIÊN CứU:
Bảng 3.1. Tỉ lệ gẫy xương đùi theo tuổi và giới.
Tuổi 5-6 7-12 13-15 Tổng sè Tỉ lệ
Nam
Nữ
Tổng
Nhận xét:
Bảng3.2. Nhóm tuổi và nguyên nhân gẫy xương.
Nhóm
tuổi

Nguyên nhân
Giao thông Ngã Tai nạn khác
n % n % n % n %
5-6
7-12
13-15
Cộng
Nhận xét:
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới tính.
Nguyên
Giới tính
Tổng sè
23
Nam
Nữ
n % n % n %
Giao thông
Ngã
Tai nạn khác
Tổng
Nhận xét
Bảng 3.4. phân bố vị trí gẫy xương và giới.
Vị trí gẫy
Giới tính
Tổng Tỉ lệ
n %
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Tổng

Nhận xét:
24
Bảng 3.5. Phân loại theo hình thái gẫy.
Đường gẫy Ngang Chéo vát Có mảnh rời Tổng sè
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
Nhận xét:
Bảng 3.6. Các tổn thương phối hợp.
Tổn thương phối hợp Số lượng Tỉ lệ
Sọ não
Ngực
Bông
Xương chậu
Gẫy kín 2 xương cẳng chân cùng bên
Gẫy cánh tay
Gẫy cẳng tay
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.7. Thời gian từ khi gẫy xương tới khi mổ kết hợp xương.
Thời gian 1-3 ngày 4-7 ngày Trên 7 ngày
Số bệnh nhân
Tỉ lệ
Nhận xét:
3.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật:
Bảng 3.8. Theo dõi số lần điều trị bảo tồn trước mổ
Số lần điều trị bảo tồn 0 lần 1 lần 2 lần
25