Bệnh án gãy hai xương cẳng tay, gãy xương quay, gãy xương trụ

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA: NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I/ PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên
: PHẠM Q M
Giới tính
: Nam
Tuổi
: 24
Nghề nghiệp
: Cơng nhân cơ khí
Dân tộc
: Kinh
Địa chỉ
:
Ngày vào viện : 17h02ph, ngày 18/10/2019
Ngày làm bệnh án
:11h15’, ngày 21/10/2019

II/ BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau + hạn chế vận động vùng cẳng tay (T) sau tai nạn
lao động.
2. Quá trình bệnh lý:
Cách lúc nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đứng làm việc tại nhà máy thì
bị cuốn trực tiếp cẳng tay (T) vào trong máy cuốn, khoảng 10 giây sau dừng
được máy và lấy được tay ra ngoài. Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau
nhiều vùng cẳng tay (T), không tự nâng cẳng tay lên được do đau, đoạn
giữa cẳng tay (T) có một khối gồ nhưng khơng có vết rách da hay chảy
máu. Tại khối gồ có sưng nề, khơng bầm tím, ấn vào đau chói. Bệnh nhân
được đồng nghiệp xử trí bất động bằng nẹp cứng với tư thế duỗi thẳng
cánh-cẳng-bàn tay (T). Sau đó, bệnh nhân đỡ đau và được chuyển đi bằng
xe máy tới Khoa Cấp cứu – bệnh viện Đ vào lúc 17 giờ 02 phút, ngày
18/10/2019.


* Ghi nhận tại Khoa Cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: +Mạch : 80 lần/phút
+Nhiệt độ: 37oC
+Huyết áp: 130/80 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Nhịp tim đều, rõ.
- Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe
rale.
- Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ chạm.
- Khơng có cầu bàng quang.

- Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay T, vận động ngón tay (T)
bình thường, mạch quay (T) bắt được. Khơng có vết thương, khơng chảy máu, khơng
có lỗ dị thơng ra bên ngồi.
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.


* Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng:
Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng.
* Chẩn đoán tại Khoa Cấp cứu:
Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái.
Bệnh kèm : Khơng.
Biến chứng: Chưa.
* Bệnh nhân được xử trí bó bột cánh – bàn tay (T) và chuyển vào khoa
Ngoại Chấn thương vào lúc 20 giờ 39 phút, ngày 18/10/2019.


* Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn thương:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Còn đau, hạn chế vận động cẳng tay (T).
- Bó bột cánh – bàn tay (T).
- Mạch quay (T) rõ, các ngón tay cử động được.
* Chẩn đoán tại khoa Ngoại Chấn thương:
Bệnh chính: Gãy 2 xương cẳng tay T.
Bệnh kèm : Không.

Biến chứng: Chưa.


* Ghi nhận tại bệnh phòng khoa ngoại chấn thương (19 – 21/10/2019)
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
- Hạn chế vận động cẳng tay (T)
- Mạch quay (T) rõ, các ngón vận động được
- Các thuốc dùng tại bệnh phòng: SAT (1500UI) x 1 ống
Rapiclav-625 x 1 viên
Mypara 500 x 1 viên
- Các xét nghiệm CLS được chỉ định: Công thức máu, đơng máu, sinh hóa
máu, Siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng
- 8h59’ ngày 21/10/2019 : Hội chẩn duyệt mổ KHX nẹp vít cẳng tay (T)
 


III/ TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa .
- Khơng dị ứng thuốc.
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.


IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

(11h15’, ngày 21/10/2019)

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Chiều cao: 1,60 m.
- Cân nặng : 60 kg.
- BMI
: 23,43 kg/m2. Thể trạng bình thường.
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Hệ thống lông – tóc – móng bình thường.


2. Khám cơ quan:
a. Hệ cơ – xương – khớp:
- Khám tay T:
+ Vùng cẳng tay T đau, đau tăng khi cử động, khơng lan.
+ Khơng tê bì, khơng dị cảm vùng cẳng tay T
+ Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T.
+ Sưng nề, bầm tím cẳng tay T
+ Các ngón tay cử động được, cảm giác tay T bình thường.
- Khám TK quay (T):
+ Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ngón I-II-1/2 ngồi ngón III mặt
mu
+ Vận động: Khơng sấp ngửa cẳng tay được, khơng có bàn tay rũ,

duỗi- gấp- dạng- khép các ngón bình thường.


- Khám TK trụ (T):
+Cảm giác: không tê, không dị cảm ngón IV-V- ½ trong ngón III mặt
mu; 1/2 ngón IV và ngón V mặt gan
+ Vận động: Dạng- khép ngón út được
- Khám TK giữa (T):
+ Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ngón I-II-III- 1/2 ngồi ngón IV
mặt gan
+Vận động: đối ngón cái được
 
+ Mạch quay tay T bắt rõ, bàn tay T ấm.
+ Chưa khám được cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương


- Khám tay P và hai chi dưới: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
- Khám các cơ – xương – khớp khác:
+ Không teo cơ, không cứng khớp.
+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.


b. Hệ tuần hồn:
- Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái.
- Mạch ngoại vi bắt rõ.
- Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý.
c. Hệ hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh rõ, đều hai bên phổi.
- Gõ trong phổi.
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe âm bệnh lý.


d. Hệ tiêu hóa:
- Ăn uống được, khơng buồn nơn, không nôn.
- Đại tiện thường, phân vàng.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có khối gồ, khơng có sẹo mổ
cũ.
- Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng; gan, lách không sờ chạm.
- Gõ trong, không gõ đục vùng thấp.
- Âm ruột còn.
e. Hệ tiết niệu:
- Tiểu bình thường, khơng buốt, khơng rắt, nước tiểu màu vàng trong.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Khơng có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
- Rung thận (-).
- Không nghe âm thổi bất thường vùng động mạch thận.


f. Hệ thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường-


V/ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (21/10/2019)
WBC

6,58 x 109/L

NEU

4,49 x 109/L

RBC

5,21 x 1012/L

HGB

158 g/L

HCT

47,7%

PLT

180 x 109/L

2. Đông máu: (21/10/2019)
Chưa phát hiện bất thường.

Tăng

3. Sinh hóa máu: (21/10/2019)
Glucose
6,52 mmol/L
Urea
3,4 mmol/L
Creatinine
76 micro_mol/L
4. Chụp X-quang ngực thẳng: (21/10/2019)
Hình ảnh tim phổi bình thường.
5. Siêu âm ổ bụng: (21/10/2019)
Echo (-).
 


6. Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng – nghiêng: (18/10/2019)
- Gãy ⅓ giữa xương quay, gãy hồn tồn, khơng có mảnh rời, đường gãy
ngang hình răng cưa, di lệch ra trước 1 thân xương.
- Gãy ⅓ giữa và dưới xương trụ, gãy hồn tồn, khơng có mảnh rời,
đường gãy ngang hình răng cưa, khơng di lệch.
- Khơng tổn thương khớp kế cạnh.



VII/ TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay T
sau tai nạn lao động. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
* Dấu chứng gãy 2 xương cẳng tay T:

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có một
khối gồ ở đoạn giữa cẳng tay T).
- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử
động sấp – ngửa tay T.