Bài giảng tiếp cận chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG


CA
P

01

Tổng quan
 Định nghĩa
 Nguyên nhân - Yếu tố thuận lợi

02

Lâm sàng
 Cơ năng
 Thực thể

03

Cận lâm sàng

 Công thức máu
 X Quang

04

 Vi sinh

 CT Scan

 Biomarker

Chẩn đoán

 CĐ xác định

 CĐ phân biệt
 CĐ mức độ nặng

05

Điều trị
 Nguyên tắc điều trị
 Phòng bệnh


1. Tổng quan


Viêm phổi cộng đồng- CAP
 Pneumonia: là tình trạng viêm cấp hay mạn của nhu
mô phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, virus, nấm.
 Pneumonitis: là viêm phổi khơng do tác nhân vi sinh
như do vật lý- hóa học, miễn dịch dị ứng.
 Viêm phổi cộng đồng CAP (Community-acquired
pneumonia): tình trạng nhiễm trùng của nhu mơ phổi
xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm
viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận
hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Dịch tễ
7-20%

7%
Thế giới

Việt Nam

• CAP - căn bệnh phổ biến xảy ra ở
khắp nơi trên thế giới.
• Có tới 4 triệu ca tử vong hàng năm
• Tỷ lệ mắc CAP ở các nước đang
phát triển cao gấp 5 lần so với các
nước phát triển.
• Ở Việt Nam, CAP chiếm 12% các
bệnh phổi, ngày điều trị trung bình
10-14 ngày.


Nguyên nhân
Vi khuẩn điển hình

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella
catarrhalis,…

Vi khuẩn khơng điển hình

Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm
(Pseudomonas aeruginosae, E. coli …)

Virus

Các virus như virus cúm thông thường và một số
virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS
– corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi
nặng, lây lan nguy hiểm


Yếu tố thuận lợi
Bệnh thường xảy ra về mùa đông
hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm
miễn dịch…
Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, biến
dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống;
bệnh tai mũi họng như viêm xoang,
viêm amidan…


Là một diễn biến cấp tính trong vài ngày

2. Lâm sàng


Triệu chứng cơ năng

Sốt

 Đột ngột
 Thường>39oC
 Có/khơng rét
run
 Có thể hạ
thân nhiệt

Ho
 Ho khan lúc
đầu, sau khạc
đàm đục màu
vàng
hoặc
xanh, màu rỉ
sắt

Đau ngực
 Đau kiểu màng
phổi: nơng,
nhói, tăng lên
khi hít sâu –
ho.

• Có thể khó thở hay khơng
• Một số triệu chứng khác: Mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, buồn
nôn, nơn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện

CAP

Triệu chứng thực thể
Hội chứng đơng đặc
Ran nổ cuối thì hít vào
(Có thể bình thường khơng nghe)
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi
Suy hô hấp cấp (TST> 30l/p, mạch
nhanh >125 l/p, HATT ≤ 90 mmHg…)
Có thể kèm hội chứng nhiễm
trùng


Công thức máu
Biomarker
X Quang
Vi sinh
CT - scan

3. Cận lâm sàng


Cơng thức máu
• Số lượng bạch cầu tăng >10 (lớn hơn 20%
so với trị số bình thường là có ý nghĩa), bạch
cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.
• Khi số lượng bạch cầu giảm <4,5: hướng tới
viêm phổi do virus.


X Quang
- Hình mờ trên Xquang phổi- Tiêu

chuẩn vàng chẩn đốn viêm phổi.
- Hình tổn thương thường gặp:
• Thùy: Đơng đặc.
• Tiểu thùy: Đốm mờ.
• Mơ kẽ: Kính mờ, lưới, nốt.
( Viêm phổi thùy thường gặp do:
phế cầu, K. Pneumoniae, H.I)

Hình ảnh viêm phổi thùy dưới phổi T do phế cầu.


X Quang
- Hình mờ trên Xquang phổi- Tiêu
chuẩn vàng chẩn đốn viêm phổi.
- Hình tổn thương thường gặp:
• Thùy: Đơng đặc.
• Tiểu thùy: Đốm mờ.
• Mơ kẽ: Kính mờ, lưới, nốt.
( Viêm phổi thùy thường gặp do:
phế cầu, K. Pneumoniae, H.I)

Hình ảnh tổn thương dạng lưới 2 bên, do Mycoplasma pneumoniae


CT Scan
− Hội chứng lấp đầy phế nang
với dấu hiệu: phế quản hơi,
thùy phổi viêm khơng giảm
thể tích, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ.

− Tổn thương mới xuất hiện ở
một bên hoặc cả hai bên, có
thể kèm theo tràn dịch màng
phổi

Hình ảnh viêm phổi thùy: Đơng đặc thùy trên phổi T, có hình ảnh phế quản hơi.
(Phân biệt với U: Tăng sinh mạch, bờ tua gai)


CT Scan
− Hội chứng lấp đầy phế nang
với dấu hiệu: phế quản hơi,
thùy phổi viêm khơng giảm
thể tích, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ.
− Tổn thương mới xuất hiện ở
một bên hoặc cả hai bên, có
thể kèm theo tràn dịch màng
phổi

Hình ảnh tổn thương phổi do nCov19: Tổn thương dạng kính
mờ ở ngoại vi phía sau, lan dần vơ trung tâm.


Vi sinh (Cấy đàm)
 Thời điểm lấy bệnh phẩm tốt nhất là khi bệnh nhân chưa
sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, thực tế thì đa số bệnh
nhân đã tự sử dụng kháng sinh ở nhà, nên có thể là cho
kết quả cấy âm tính.
 Bệnh phẩm phải là bệnh phẩm ho sâu.

 Việc nuôi cấy phải được thực hiện nhanh chóng sau khi
thu thập, tốt nhất là trong vịng 2 giờ. Nếu thời gian trễ
hơn 2 giờ thì cần phải giữ mấu ở 4 độ C
 Tiêu chuẩn mẫu đàm đạt (KHV phóng đại 100):
• <10 tế bào biểu mơ.
• >25 bạch cầu.
 Hiện diện đồng thời BC đa nhân trung tính chứng tỏ VK
gây bệnh chứ khơng phải VK thường trú.


Biomarker: CRP
 Là một chất chỉ điểm có độ nhạy cao hơn so với triệu chứng sốt và
tăng bạch cầu máu: <20mg/l không nhiễm trùng.
 Với ngưỡng 100mg/l nhiễm trùng nặng, cần dùng kháng sinh.
 Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị là rất có lợi. Có khoảng 50%
các trường hợp giảm CRP sau 3 ngày điều trị. Nếu sau 4 ngày CRP
khơng giảm trên 50% thì có khả năng là bệnh khơng đáp ứng điều trị,
có biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc xuất hiện tiêu chảy kết hợp với
điều trị kháng sinh.


Biomarker: Procalcitonin
Là chỉ điểm cần trong quyết định điều trị kháng sinh.

 <0.1ng/ml: Khơng khuyến khích dùng
kháng sinh một cách thuyết phục.
 0.1-0.25ng/ml: Khơng khuyến khích
dùng kháng sinh.
 0.25-0.5ng/ml: Khuyến khích dùng
kháng sinh.

 >0.5 ng/ml: Khuyến khích dùng
kháng sinh một cách chắc chắn.


01
02
03
04

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán mức độ
nặng

Chẩn đoán biến
chứng

4. Chẩn đoán