cập nhật vai trò pcn phổ rộng trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Cập nhật về vai trò của Penicillin
phổ rộng trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng
Victor Lim
Đại học Y quốc gia Kuala Lumpur, Malaysia
Tử vong toàn cầu do bệnh/hội chứng nhiễm
trùng và ký sinh trùng (2004)
1. World Health Organization: The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. November 2008.
2. World Health Organization: Malaria. Fact sheet N°94. April 2010.
3. World Health Organization: Measles. Fact sheet N°286. December 2009.
Ca tử vong Tử vong (%)
Nhiễm trùng hô hấp dưới
1
4.18 triệu 7.1%
Tiêu chảy
1
2.16
Triệu
3.7%
HIV/AIDS
1
2.04
million
3.5%
Lao
1
1.46
Triệu
2.5%
Sốt rét
2

Gần 1 triệu
(2008)
Sởi
3
164 000
(2008)
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở Châu Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108
Viêm phổi cũng là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở Việt Nam
Gánh nặng của nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới
 LRTIs chiếm 94.5 triệu DALYs (Diability-adjusted life
years) năm 2004
1
 Gánh nặng kinh tế của CAP ở châu Á
2
 New Zealand
~ Chi phí y tế trực tiếp: USD 16.8 triệu/năm
~ Năng xuất lao động mất đi: USD 19.2 triệu/năm
 Đài Loan
~ Chi phí điều trị: USD 52 triệu/năm
1. WHO (2008) The global burden of disease 2004 update.
2. Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108
Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng
 Những yếu tố cần chú ý:
 Tác nhân gây bệnh
 Mô hình đề kháng
 Độ nặng của viêm phổi

~ PSI
~ CURB65 (được khuyến cáo bởi cả BTS và IDSA)
 Chi phí
~ Bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú
~ Tiêm truyền so với uống
Garau J et al, Lancet 2008;371:455−58.
Tác nhân liên quan đến CAP
Pathogen Relative frequency (%)
Streptococcus pneumoniae 35−80
Haemophilus influenzae 5−6
Legionella spp 2−15
Mycoplasma pneumoniae 2−14
Chlamydia spp 4−15
Staphylococcus aureus 3−14
Enteric gram-negative bacilli 6−12
Pseudomonas aeruginosa 4−9
Mycobacterium tuberculosis <1−5
Coxiella burnetii 2−4
Moraxella catarrhalis <1
Influenza A virus 10−15
Other viruses 5−10
Unknown 15−40
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp
 Sự khác biệt giữa mỗi khu vực và quốc gia
 Streptococcus pneumoniae
 Chiếm gần 30% các trường hợp CAP
1
 Klebsiella pneumoniae
 Ở Malaysia và Singapore, thường gặp ở bệnh nhân nhiễm

khuẩn bệnh viện
2,3
 Mycoplasma pneumoniae
 Nguyên nhân thường gặp nhất trong CAP trong 1 nghiên cứu
ở Trung Quốc
4
 Nghiên cứu ở Châu Á chỉ ra rằng 11% CAP liên quan đến M.
pneumoniae
5
1. Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108
2. Liam CK et al. Respirology 2001; 6:259
3. Lim TK. Ann Acad Med Singapore 1997;26:651
4. Liu Y. et al BMC Infect Dis 2009; 9:31
5. Ngeow YF. Et al. Int J Infect Dis 2005; 9:144
Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á
 Burkholderia pseudomallei
 Không phổ biến nhưng là nguyên nhân gây viêm phổi
nặng ở bệnh nhân đái tháo đường
1
 Gây ra 15% CAP trong 1 nghiên cứu ở Đông Bắc Thái
Lan
2
 Phân lập từ 24% bệnh nhân mắc CAP được đưa vào
khoa ICU ở Singapore
3
1. Liam CK. Respirology 2007; 12: 162
2. Reechaipichitku; W. et al Southest Asian J Trop Med
Publich Health 2002; 33:355
3. Tan YK et al. Eur Respir J 1998; 12:113
Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á

Streptococcus pneumoniae
Tỷ lệ Penicillin đề kháng Quốc gia % kháng
Rất cao (>50%)
Đài Loan
2
~75.0
Vietnam
1
71.4
Nhật Bản
2
~61.0
Hàn Quốc
1
54.8
Trung bình cao (20–50%)
Hong Kong
1
43.2
Malaysia
1
29.5
Thấp (< 20%)
Singapore
1
17.1
Sri Lanka
1
14.3
Trung Quốc

2
~12.0
Philippines
1
0.0
1. Song et al. Antimicrob Agents and Chemo 2004;2101–2107.
2. Bell and Turnidge. Commun Dis Intell. 2003;27 Suppl:S61–S66.
Khu vực Châu Á Thái Bình Dương là nơi có tình hình phế cầu đề
kháng cao nhất trên thế giới dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy CLSI cũ
Điểm gãy CLSI cũ đối với Penicillin
 CLSI
 < hoặc = 0.06 mg/L : nhạy cảm
 0.1 – 1.0 mg/L : kháng trung gian
 = hoặc > 2.0 mg/L : đề kháng
 Điểm gãy này phù hợp cho viêm màng não nhưng ko phù
hợp cho viêm phổi.
 Trong viêm phổi:
 Những chủng kháng trung gian đáp ứng tốt với liều thông
thường.
 Tăng liều có thể hiệu quả trong điều trị những chủng có MIC
là 2 mg/L
1
 Tất cả các betalactams có thể may be suboptimal đối với
các chủng có MIC = hoặc > 4 mg/l
2
1. Bryan; Chest 1997; 112:1657
2. Fass; J Antimicrob Chemother 2001;48:609
Điểm gãy mới cho phế cầu trong nhiễm
khuẩn đường hô hấp được thiết lập năm
2008

MIC μg/mL Susceptible Intermediate Resistant
Mới ≤ 2 4 ≥ 8
Cũ ≤ 0.06 0.12-1.0 ≥ 2
Hiệu quả của penicillin đối với Strep
pneumoniae theo điểm gãy mới
Điểm gãy cũ Điểm gãy mới
Nhạy cảm 74.7% 93.2%
Kháng trung gian 15.0% 5.6%
Đề kháng 10.3% 1.2%
MMRW 2008/57(50); 1353-1355
Nhiễm khuẩn do phế cầu không do viêm não xâm lấn tại Mỹ
2006-7
Ở Châu Á
Dựa trên khảo sát ANSORP từ năm 2008–2009, chỉ 0.7% chủng S.
pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn không viêm não từ 11 quốc gia
Châu Á được phân loại theo sự đề kháng penicillin (penicillin MIC ≥ 8
g/mL)
(SH Kim et al, AAC 2012)
Streptococcus pneumoniae
Nghiên cứu ANSORP (phân lập 555 từ 10 nước Châu Á)
Nước Nhạy cảm với erythromycin % đề kháng
Vietnam
1
88.3
Taiwan
1
87.2
Korea
1
85.1

Hong Kong
1
76.5
China
1
75.6
Nhật Bản
2
73.4
Singapore
1
52.9
Malaysia
1
36.8
Thailand
1
21.9 (50)
3
Sri Lanka
1
10.3
India
1
1.5
Total:
(excludes Japan)
Resistant 59.3% (329)
Susceptible 38.9% (216); Intermediate 1.8% (10)
1. Song JH et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53(3):457–63.

2. Johnson J et al. Poster Presentation ICAAC 2004.
3. Srifuengfung et al. South East Asian J Trop Med Public Health 2004; 39(3): 461-6.
Kháng M acrolide
Đề kháng Erythromycin ngày càng phổi biến ở
Châu Á (2008/9 chủng)
Quốc gia % kháng Erythromycin
Trung Quốc 96.4
Hong Kong 75.5
Ấn Độ 17.4
Nhật Bản 61.1
Hàn Quốc 77.7
Malaysia 32.7
Philippines 4.4
Sri Lanka 79.0
Đài Loan 84.9
Thái Lan 44.3
Việt Nam 80.7
(SH Kim et al, AAC 2012)
Cơ chế đề kháng của S. pneumoniae đối với
macrolides
•
Thay đổi điểm đích (erm)
–
Sinh một men loại men làm thay đổi ribomsomes thông qua
methyl hóa gốc adenin còn
–
Kết quả là mức độ đề kháng macrolides và clindamycin cao
•
Cơ chế bơm chủ động (mef)
–

Bơm đẩy phụ thuộc ATP macrolide ra khỏi tế bào
–
Kết quả là kháng trung bình với macrolides nhưng còn lại nhạy
cảm với clindamycin
Cơ chế đề kháng erythromycin ở Châu Á
Streptococcus pneumoniae
Dữ liệu nghiên cứu ANSORP
2004 2009
Ciprofloxacin 6.0% 13.4%
Levofloxacin 1.6% 1.7%
Gatifloxacin 1.6% 1.5%
Moxifloxacin 0.3% 0.4%
1. Song JH et al. AAC. 2004;2101−2107
2. Kim SH et al .AAC. 2012; 1418-1426.
3. Ho et al. J Antimicrob Chemo. 2001;48:655−659.
.
Kháng Fluoroquinolone
Hong Kong
Tỉ lệ đề kháng Fluoroquinolone
2
9–17%
Tỉ lệ không nhạy
cảm
3
Levofloxacin 14.1%
Gatifloxacin 10.8%
Moxifloxacin 11.2%
Haemophilus influenzae
Quốc gia % kháng Ampicillin
Hàn Quốc 58.5% (Bae et al 2010)

Hong Kong ~25% (Bell and Turnidge 2003)
Australia ~26% (Bell and Turnidge 2003)
Trung Quốc 15.3% (Sun et al, 2009)
Đài Loan 55% (Jean et al, 2009)
Singapore ~26% (Bell and Turnidge 2003)
Malaysia 18.3% (Malaysia MOH 2009)
Nhật Bản 8.5% (Inoue 2000); BLNAR common
Việt Nam 49% (Van et al, 2008)
Bae S et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(1):65–71.
Bell and Turnidge. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61–S66.
Sun et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Nov 17;89(42):2983-7.
Jean SS et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(8):1013–7.
MOH Malaysia 2009. Available at: .
Inoue et al., Int J Infect Dis. 2005 Jan;9(1):27–36.
Van PH et al. Poster Presentation ICID. 2008.
Lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm
 Lựa chọn kháng sinh phụ thuốc vào:
 Tác nhân gây bệnh có liên quan nhất
 Mô hình đề kháng của những tác nhân này dựa trên dữ
liệu tại địa phương.
 Yếu tố khác cần quan tâm:
 Chi phí điều trị
~ Uống so với tiêm
 Sử dụng thận trọng trong giới hạn các trường hợp đề
kháng rõ ràng
Các hướng dẫn điều trị đối với CAP
 Các hướng dẫn chung trên thế giới thường theo:
 Infectious Disease Society of America (IDSA) and British
Thoracic Society (BTS) Guidelines
 Ở Châu Á Thái Bình Dương cần có một hướng dẫn điều

trị phù hợp
 Mô hình đề kháng khác biệt
 Phổ tác dụng trên những tác nhân gây CAP khác biệt.
Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009
(người lớn)
 CAP nhẹ
 Kháng sinh uống
 Amoxycillin
 CAP trung bình nặng (nhập viện)
 Kháng sinh uống cho hầu hết bênh nhân: amoxycillin và
macrolide
 Đường tiêm: penicillin/amoxycillin và clarithromycin tiêm
tĩnh mạch
 Thay thế :
~ doxycycline hoặc quinolone uống
~ levofloxacin tiêm tĩnh mạch hoặc cephalosporin kết
hợp clarithromycin
Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009
(người lớn)
 CAP nặng (nhập viện)
 Kháng sinh đường tiếm
 Augmentin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin
 Thay thế : cephalosporin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin
 Trong các hướng dẫn hiện tái, cephalosporins và
fluoroquinolones được coi là liệu pháp thay thế nhưng
không phải là lựa chọn ưu tiên, phần lớn dựa trên điều
trị phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn bênh viện, đáng
chú ý là bệnh liên quan đến C dificile.
Hướng dẫn IDSA đối với CAP (2011)
 Bệnh nhân ngoại trú (không có yếu tố nguy cơ)

 Macrolide hoặc doxycycline
 Bệnh nhân ngoại trú ( bệnh lý đi kèm, đã dùng kháng sinh
trước đó, nguy cơ nhiễm DRSP)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam phối hợp macrolide/doxycycline
 Bệnh nhân nội trú (không nhập ICU)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam phối hợp macrolide
 Bệnh nhân nội trú(ICU)
 Quinolone hô hấp
 Beta-lactam và azithromycin
Ứng dụng những hướng dẫn quốc tế vào thực
tế địa phương
 Ở Châu Á
 Macrolide kháng Streptococcus pneumoniae là phổ biến
 Haemophilus influenzae đề kháng Ampicillin/amoxicillin ở
mức độ cao bằng cách tiết men beta-lactamase
 Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân phổ biến gây CAP
 Đối với CAP nặng nhập ICU, cần cân nhắc melioidosis
 Sử dụng amoxicillin hoặc macrolides đơn trị liệu có thể
không hợp lý