Viêm gan virus docx

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN VIRUS
Viện Các bệnh Truyền nhiễm và
Nhiệt đới Quốc gia

Nội dung
•
Tầm quan trọng của bệnh viêm gan virus
•
Chẩn đoán bệnh viêm gan virus
•
Chẩn đoán lâm sàng
•
Chẩn đoán cận lâm sàng
•
Điều trị bệnh viêm gan virus
•
Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus

Đại cương
•
Viêm gan virus
–
Bệnh cảnh viêm gan
–
Nhóm virus tấn công gan
•
Tổn thương viêm
•
Hủy hoại tế bào gan

–
Hậu quả
•
Nặng: teo gan cấp
•
Lâu dài: viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan
–
Các virus: A, B, C, D, E, G

Đại cương
Đặc điểm A B C D E G
Họ virus Picorna Hepadna Flavi Viroide Calici Flavi
Kích thước 27 nm 42 nm 80 nm 35 nm 33 nm
Bộ gen RNA DNA RNA RNA RNA RNA
Vỏ - HBsAg + HBsAg -
Đường lây
-
Tiêu hóa
- Máu
-Tình dục
- Mẹ sang con
+
±
-
-
+
+
+
-
+

+
±
-
+
+
+
+
-
-
-
-
+
+
?
Diễn biến mạn tính - 5-10% 10-50% 5-50% - ?

Đại cương
•
Viêm gan virus A và E
–
Lây đường tiêu hóa
–
Các nước đang phát triển
–
Vệ sinh kém
•
Viêm gan virus B
–
2 tỷ người
–

Châu Phi, châu Á, Đông Nam Á
•
Viêm gan virus B, C, D, G
–
Đường máu
–
Đường tình dục
–
Mẹ-con

Đại cương
•
Lâm sàng
–
Ủ bệnh
–
Khởi phát
•
Mệt mỏi
•
Tình trạng cảm cúm
•
Tiểu ít, sẫm màu
–
Toàn phát
•
Vàng da
•
Tăng GPT, GOT và Bilirubin
–

Hồi phục: sau 4-6 tuần
–
Diễn biến mạn tính

Đại cương
•
Điều trị:
–
Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng
–
Viêm gan mạn tính
•
Thuốc điều hòa miễn dịch
•
Thuốc kháng virus
–
Lamivudine
–
Adefovir
–
Entecavir
–
Ribavirin
–
Interferon

Đại cương
•
Phòng bệnh
–

Vắc-xin viêm gan virus A và B
–
Các biện pháp dự phòng chung
•
Vệ sinh ăn uống
•
Sàng lọc máu
•
Vô trùng-tiệt trùng dụng cụ
•
Giáo dục sức khỏe

Viêm gan virus B
•
Mức độ mắc
–
2 tỷ người nhiễm HBV
–
350 triệu người nhiễm mạn
–
¾ ở châu Á
–
25% người nhiễm mạn: viêm gan mạn, xơ gan, ung
thư gan
•
Quần thể nguy cơ cao
–
Truyền máu
–
Tiêm chích

–
Tình dục
–
Phơi nhiễm nghề nghiệp

Tần suất nhiễm ở một số nước
Quốc gia Sơ nhiễm HBsAg(+) %
Australia 150,000 0.1
Trung Quốc 112,600,000 5.3–12
Hong Kong 600,000 4.5–12
Ấn độ 37,300,000 2.4–4.7
Indonesia 8,700,000 4.0
Nhật Bản 3,700,000 (need %)
Hàn Quốc 1,800,000 2.6–5.1
Malaysia 1,700,000 5.2
Pakistan 6,000,000 5
Philippin 8,300,000 5–16
Singapore 250,000 6
Đài loan 2,700,000 10–13.8
Thái Lan 3,900,000 4.6–8
1. Rosmawati M, et al. J Gastro Hep. 2004;19:958-69. (Data for Australia, Malaysia, New Zealand, Pakistan)
2. Custer B, et al. J Clin Gastroenterol. 2004;38(Suppl 3):S158-S168. (Data for all others)

Viêm gan virus B
•
Việt Nam
–
Bộ Y tế: 1978-1990
•
20.000 người/năm; tử vong 0,7-0,8%

–
Khoảng 11-25% người khỏe mạnh mang
HBsAg
–
Tỷ lệ HBsAg trong các viêm gan cấp: 45%
–
80-90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát
nhiễm HBV

Các dấu ấn virus viêm gan B
•
Kháng nguyên bề mặt HBsAg
–
Chứng tỏ nhiễm HBV
–
Xuất hiện rất sớm từ trước khi có triệu chứng
–
Biến mất sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng
–
Sau 6 tháng còn tồn tại: mang HBsAg mạn
–
HBsAg âm tính: có thể bị antiHBs trung hòa

Các dấu ấn virus viêm gan B
•
Kháng thể antiHBs
–
Xuất hiện muộn sau hết HBsAg 2-16 tuần
•
IgM: trong giai đoạn cấp

•
IgG: xuất hiện muộn, tồn tại lâu
–
Có tác dụng chống tái nhiễm HBV
–
Kháng thể duy nhất phát hiện được trong máu
sau tiêm vắc-xin

Các dấu ấn virus viêm gan B
•
Kháng nguyên lõi HBcAg
–
Trong tế bào gan khi sinh thiết gan
–
Kèm theo:
•
HBsAg trên màng tế bào
•
DNA polymerase tăng cao
•
Kháng thể AntiHBc
–
Xuất hiện sớm
•
IgM: sớm, giai đoạn cấp
•
IgG: muộn, tồn tại lâu
–
Không có tác dụng bảo vệ

Các dấu ấn virus viêm gan B
•
Kháng nguyên HBeAg
–
Xuất hiện sớm trước vàng da
–
Virus đang nhân lên
–
Nguy cơ gây lây nhiễm cao
•
Kháng thể AntiHBe
–
Xuất hiện muộn khi hồi phục
–
Đặc biệt cùng với mất HBsAg: bệnh đang lui
dần

Các dấu ấn virus viêm gan B
•
HBV DNA
–
Trong huyết thanh chứa các hạt virus nguyên
vẹn
–
Bằng chứng trực tiếp HBV trong máu
–
Định lượng: đánh giá mức độ nhiễm HBV
–
Đột biến tiền nhân: không sinh được HBeAg
•

HBeAg âm tính/HBV DNA tăng cao

Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV

Viêm gan virus B mạn tính
•
Viêm gan mạn tồn tại
–
Thường không có triệu chứng
–
Mệt mỏi, chán ăn, đau tức HSF
–
Tiên lượng tốt
–
Có thể tiến triển viêm gan mạn tấn công
–
Men gan tăng không quá 4 lần bình thường
•
Viêm gan mạn tấn công
–
LS: mệt mỏi, đau HSF, vàng da và ngứa, HC Tăng
ALTMC, gan to
–
Tiến triển nặng lên
•
Từng đợt
–
Dễ dẫn đến xơ gan và ung thư gan
–
CLS: suy gan

Điều trị viêm gan virus B mạn tính
HBsAg (+)
? 6 tháng
viêm gan cấp
viêm gan mạn/nhiễm HBV mạn
định kỳ theo dõi
triệu chứng-men gan-SA
triệu chứng
nghi ngờ
antiHBs ?
HBV DNA
định tính
tăng men
gan > 2 UNL
SA nghi ngờ
HBeAg/antiHBe
HBV DNA
định lượng
ĐIỀU TRỊ
Điều trị bệnh nhân HBeAg âm tính.
IFN Peg Tα LAM ADV ETV
HBV DNA log
10 giảm
4.1 4.5 3.7 5.0
HBV DNA âm tính (%) ~20 72 51 90
HBsAg âm tính (%) 0 3-4 0 0 0 0
Bình thường ALT (%) ~60 71 72 78
Cải thiện mô học (%) 48 61 64 70
Tái phát ~90 ~50 NA ~90 NA NA

Thuốc điều trị viêm gan B mạn
IFN Peg Tα LAM ADV ETV
Cách dùng
Tiêm
3×/wk
Tiêm
1×/wk
Tiêm
2×/wk
Uống
ngày
Uống
ngày
Uống
ngày
Tác dụng phụ Nhiều Nhiều +/- +/- +/- +/-
Thời gian dùng (thg)
4-6 e+
12e-*
6-12 6 >12 >12 >12
Thgian BS +++ +++ + ± ± ±
Tỷ lệ kháng thuốc theo thời gian
1 năm 2 năm3 năm4 năm 5 năm
Lamivudine
a
24% 42% 53% 70% 75%
Adefovir
b
(bn mới) 0% 2% 7% 15% 28%
Adefovir (kháng LAM) 5% 21% NA NA NA

Entecavir
c
(bn mới) 0% 0% NA NA NA
Entecavir
c
(kháng LAM) 1% 9% NA NA NA
a. Liaw, et al. Gastroenterololgy. 2000;119:172-180; b. Hadizyannis SJ, et al.

Hepatology. 2005;42:754A.
Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2005;352:2673-2681; Hadziyannis SJ, et al. N Engl J Med. 2003;348:800-807
c. Colonno RJ, et al. Hepatology. 2005;42(suppl 1):573A-574A.
Khuyến nghị của APASLD 2005 và
cập nhật mới
Yêu cầu đánh giá ban đầu:
–
Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử.
–
Các xét nghiệm: Công thức máu,chức năng gan, tỷ lệ
prothrombin
–
Đánh giá về virus :HBsAg,HBeAg/anti-HBe, HBV DNA,
(tip gen HBV không thật cần thiết).
–
Xét nghiệm các nguyên nhân gây bệnh gan khác như
HCV,HDV
–
Xét nghiệm sàng lọc ung thư gan: AFP, siêu âm gan .
Liaw Y-F, et al. Liver International. 2006