(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Lời cam đoan
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Dƣơng Xuân Nhƣơng


Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học- HVQY đã
quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập
và nghiên cứu hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng
Bàng- Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS. Đặng Việt
Dũng- Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng, Bệnh viện Quân y 103, những người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ tơi trong suốt q trình học
tập và hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới tập thể cán bộ, nhân viên Bộ
mơn- Khoa Nội tiêu hóa, Bộ mơn- Khoa Phẫu thuật bụng- HVQY, Trung tâm
dược- Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, PGS.TS. Trần Việt Tú- Chủ
nhiệm Bộ mơn Nội tiêu hóa, PGS.TS. Nguyễn Quang Duật- Chủ nhiệm khoa
Nội tiêu hóa- HVQY đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
q trình học tâp và hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy cô trong
hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu trong q
trình hồn thành luận án.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp ln quan tâm, động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và

hoàn thành luận án.
Hà Nội, tháng 12 năm 2018

Dƣơng Xuân Nhƣơng



MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Ngƣời cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật
tụy ngƣợc dòng ............................................................................................. 3
1.1.1. Đại cương .......................................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi ................................................ 3
1.1.3. Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi ................ 5
1.2. Giải phẫu đƣờng mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật ....... 6
1.2.1. Giải phẫu đường mật- tụy ................................................................. 6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật .................................... 8
1.3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đƣờng mật ............... 8
1.3.1. Dịch tễ ............................................................................................. 8

1.3.2. Phân loại sỏi mật ............................................................................... 9
1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi đường mật ................................................... 10
1.4. Các phƣơng pháp điều trị sỏi ống mật chủ ...................................... 14
1.4.1. Thuốc tan sỏi ................................................................................... 14
1.4.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi...............................................................................15
1.4.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi ...........................................................16
1.4.4. Các phương pháp can thiệp hỗ trợ.........................................................17


1.5. Nội soi mật tụy ngƣợc dòng .......................................................................19
1.5.1. Sơ lược lịch sử .........................................................................................19
1.5.2. Giá trị của nội soi mật tụy ngược dòng ...............................................20
1.5.3. Chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị ..............................21
1.5.4. Chống chỉ định .......................................................................................21
1.5.4.1. Tuyệt đối ..................................................................................... 21
1.5.4.2. Tương đối ................................................................................... 21
1.5.5. Các kĩ thuật trong nội soi mật tụy ngược dòng điều trị ................22
1.5.6. Tai biến, mức độ và xử trí ....................................................................26
1.6. Tổng quan về quang phổ hồng ngoại ...........................................................30
1.6.1. Nguyên lý....................................................................................................31
1.6.2. Ưu điểm và nhược điểm ...........................................................................31
1.6.3. Cách biện giải phổ .................................................................................31
1.7. Nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống
mật chủ ở ngƣời cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngƣợc dòng.....................32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu .............................................. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 37

2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 37
2.2.3. Vật liệu và chất liệu nghiên cứu ...................................................... 38
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 41
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân ................................................................... 41
2.2.4.2. Chuẩn bị của kíp can thiệp ......................................................... 41
2.2.4.3. Thực hiện kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dịng ......................... 41
2.2.5. Chuẩn bị mẫu sỏi và phân tích thành phần hóa học của sỏi ........... 43
2.2.6. Các nội dung nghiên cứu ................................................................ 43
2.2.6.1. Lâm sàng .................................................................................... 43
2.2.6.2. Xét nghiệm .................................................................................. 46


2.2.6.3. Màu sắc, tính chất của dịch mật và sỏi ...................................... 48
2.2.6.4. Các kĩ thuật trong can thiệp lấy sỏi và kết quả .......................... 48
2.2.7. Xử lý số liệu .................................................................................. 50
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................. 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 52
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu .............................. 52
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng
sức khỏe trước can thiệp ............................................................................. 52
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của sỏi khi vào viện................ 55
3.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đốn hình ảnh trước can thiệp ... 56
3.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật- tụy ngược dòng trước can
thiệp ................................................................................................................. 58
3.1.5. Thành phần hóa học của sỏi ....................................................... 62
3.2. Kết quả lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngƣợc dòng .............................. 65
3.2.1. Các kĩ thuật can thiệp lấy sỏi ống mật chủ ...................................... 65
3.2.2. Kết quả, thời gian can thiệp và thời gian nằm viện.......................... 66
3.2.3. Tỉ lệ và mức độ tai biến.................................................................... 69
3.3. Phƣơng pháp vô cảm và tính chất can thiệp ......................................... 71

3.4. Các mối liên quan của sỏi ở nhóm I ...................................................... 71
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................... 73
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 73
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử và bệnh lý mạn tính kết hợp và tình
trạng sức khỏe trước can thiệp của bệnh nhân nghiên cứu...................... 73
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi vào viện .......................... 76
4.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đốn hình ảnh trước can thiệp .. 78
4.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng ................... 80
4.1.5. Thành phần hóa học sỏi của ống mật chủ........................................ 86
4.2. Kết quả lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngƣợc dòng........ 93
4.2.1. Các kĩ thuật thực hiện trong lấy sỏi ở 2 nhóm ................................. 93
4.2.2. Tỉ lệ thành cơng, thời gian thực hiện và thời gian nằm viện ........... 97
4.2.3. Các tai biến, mức độ, nguyên nhân và xử trí ................................. 102


4.3. Phƣơng pháp vơ cảm và tính chất can thiệp .................................. 113
4.4. Các mối liên quan của sỏi ống mật chủ ở nhóm I........................... 115
KẾT LUẬN .......................................................................................... 119
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AGA

American Gastroenterological Association (Hội Tiêu hóa
Hoa Kỳ)

ALT

Alanin Amino Transferase

AST

Aspartat Amino Transferase

ASA

American Association of Anesthesiology (Hội Gây mê
Hoa Kỳ)

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Hội
Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ)

BC

Bạch cầu

CDCA

Chenodeoxycholic a-xít

CI

Confidence Intervals (Khoảng tin cậy)

CMQDL

Chụp mật qua dẫn lưu

CT-scanner

Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)

CS

Cộng sự

EHL

Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi điện thủy lực)

EML

Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán sỏi cơ học qua nội
soi)

ERCP

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội
soi mật- tụy ngược dịng)

ESGE

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Hội nội
soi tiêu hóa châu Âu)

ESWT

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán sỏi ngoài cơ
thể)

EUS

Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)

GCOM

Giun chui ống mật


GGT

Gama Glutamyl Transferase

HST

Huyết sắc tố

U/LL

Ultrasonography/Laser Lithotripsy (Tán sỏi bằng siêu

âm/Laser)

MRCP

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp
cộng hưởng từ đường mật tụy)

NCT

Người cao tuổi

N

Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)

NTĐM

Nhiễm trùng đường mật

NTDM

Nhiễm trùng dịch mật

NSAIDs

Nonsteroidal anti inflamatory drug (Thuốc chống viêm
không steroid)

OGC

Ống gan chung

OMC

Ống mật chủ

OR

Odds ratio (Tỉ số chênh)

UDCA

Ursodeoxycholic a-xít

PTNS

Phẫu thuật nội soi

UNFPA

United Nations Fund for Population Activities (Quĩ dân số
Liên hợp quốc)

US

Ultrasonography (Siêu âm)

SOMC

Sỏi ống mật chủ

TM

Túi mật

TP

Tồn phần

TUDCA

Tauroursodeoxycholic a-xít

VTC

Viêm tụy cấp

X

± SD

WHO

Mean ± Standard deviation (Trung bình ± Độ lệch chuẩn)
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Những dao động cơ bản trong thành phần sỏi mật

32

3.1.

Phân bố tuổi, giới của 2 nhóm

51

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm I

51

3.3.

Các tiền sử liên quan đến sỏi

52

3.4.

Bệnh lý mạn tính kết hợp

52

3.5.

Tình trạng sức khỏe trước can thiệp

53

3.6.
3.7.

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Biến chứng khi vào viện

54
54

3.8.

Mức độ nhiễm trùng đường mật khi vào viện

55

3.9. Kết quả các xét nghiệm máu
3.10. Kết quả siêu âm trước can thiệp

55
56

3.11. Kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật tụy

56

3.12. Kết quả nội soi tá tràng và thông nhú

57

3.13. Các dạng túi thừa tá tràng của nhóm I

57

3.14. Hình ảnh sỏi và ống mật chủ trên chụp mật tụy ngược dòng

58

3.15. Mức độ giãn ống mật chủ trên chụp mật ngược dịng theo
nhóm tuổi ở nhóm I
3.16. Số lượng, kích thước sỏi ống mật chủ

59

3.17. Số lượng, kích thước sỏi theo tuổi ở nhóm I

60

3.18. Màu sắc của dịch mật và sỏi

61

59


Bảng

Tên bảng

Trang

3.19. Số lượng và các thành phần có trong sỏi

62

3.20. Tên các thành phần có sỏi

62

3.21. Tỉ lệ % các thành phần có trong sỏi

63

3.22. Các dụng cụ và kĩ thuật thực hiện trong can thiệp lấy sỏi

64

3.23. Kết quả can thiệp lấy sỏi

65

3.24. Kết quả lấy hết sỏi lần 1 liên quan với tiền sử can thiệp

66

3.25. Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện sau can thiệp

66

3.26. Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp theo

67

tuổi ở nhóm I
3.27. Tỉ lệ tai biến chung và các tai biến

68

3.28. Các tai biến phân theo tuổi ở nhóm I

69

3.29. Phương pháp vơ cảm và tính chất can thiệp

70

3.30. Liên quan giữa mật độ sỏi với tiền sử can thiệp ở nhóm I

70

3.31. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp ở nhóm I

71

3.32. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với tình trạng nhiễm trùng ở

71

nhóm
4.1.

So sánh về thành phần sỏi ống mật chủ với các nghiên cứu khác

92

4.2.

So sánh kết quả với các nghiên cứu trên thế giới

111


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu
Tình trạng sức khỏe trước can thiệp phân theo tuổi ở

Trang
53

nhóm I
3.2.

Mật độ sỏi

61

3.3.

Phân loại sỏi dựa vào thành phần hóa học

63

3.4.

Mức độ tai biến

69


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình ảnh

Hình

Trang

1.1.

Giải phẫu và liên quan của đường mật ngồi gan

7

1.2.

Cơ chế hình thành sỏi sắc tố

13

1.3.

Ảnh cắt ngang bề mặt viên sỏi mật

13

2.1.

Máy chụp mạch một bình diện (Integriallura 9F), máy soi tá

38

tràng cửa sổ bên (ED-250XT5) và máy cắt đốt (PSD- 30)
2.2.

Các phụ kiện dùng trong nội soi mật tụy ngược dòng

39

2.3.

Máy nén thủy lực hút chân không và máy đo quang phổ

39

hồng ngoại (FTIR 8201PC của hãng Shimadzu, Nhật bản)
4.1.

Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên siêu âm (Bệnh nhân: Vương

79

Thị V, 81 tuổi, số 73, nhóm I)
4.2.

Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP (Bệnh nhân:Đỗ Thi

79

L, 92 tuổi, số 107, nhóm I)
4.3.

Nhú Vater nằm ở bờ túi thừa tá tràng (typ II) (Bệnh nhân

81

Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58, nhóm I)
4.4.

Sỏi ống mật chủ được lấy ra khỏi đường mật bằng rọ

88

4.5.

Cắt cơ vòng bằng dao cung và sỏi được lấy ra khỏi đường

94

mật vào tá tràng (Bệnh nhân Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58,
nhóm I)
4.6.

Hình ảnh trên chụp mật tụy ngược dòng

96


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp trong
các bệnh lý gan mật, thường gây nên các biến chứng nặng nề như nhiễm trùng
đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật và
suy tạng...[1],[2]. Về chẩn đốn đã có những tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đời của
các phương pháp chẩn đốn hình ảnh giá trị như siêu âm, siêu âm- nội soi, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,... nhưng việc điều trị vẫn còn là thách thức
đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5].
Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu
thuật (mở, nội soi), tán sỏi và lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dịng [1], [2],
[6]... Trong đó phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương pháp

kinh điển nhưng có hiệu quả cao, được coi là triệt để nhất vẫn đang được áp
dụng rộng rãi [7], [8]. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, thời gian
nằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong cịn
cao, vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnh
nhân cũng như người nhà [9], [10].
Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương pháp
ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thời gian can
thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh
và chi phí thấp [1], [11]. Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ở người cao tuổi
hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13].
Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật khơng chỉ đóng vai trị quan
trọng trong tìm hiểu ngun nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15]. Đồng thời còn giúp
thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dự
phịng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mật
quan tâm [16], [17].
Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10%
dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của


2
tồn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biến
đổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắc
nhiều bệnh mạn tính nặng, trong đó có bệnh lý đường mật, đặc biệt là sỏi ống
mật chủ [18], [19], [20]. Triệu chứng thường khơng điển hình, diễn biến phức
tạp, nhiều biến chứng nặng, hay tái phát, chẩn đốn và điều trị cịn gặp nhiều
khó khăn, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tai biến và tử vong
tăng cao sau can thiệp [21], [22].
Tại Việt Nam, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an tồn của nội soi
mật- tụy ngược dịng trong chẩn đốn, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng với

đối tượng là người cao tuổi cịn ít được quan tâm. Vì vậy, chúng tơi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược
dòng” với 2 mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở
người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội
soi mật- tụy ngược dòng.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ngƣời cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi
mật tụy ngƣợc dòng
1.1.1. Đại cương
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), người cao tuổi (NCT) là người đủ 65
tuổi trở lên và người già là người > 80 tuổi. Luật NCT [23] của nước ta (2009) qui
định NCT được hiểu là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên và người già là >
80 tuổi. Ngày nay, chúng ta đang chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ
trên phạm vi tồn cầu, ước tính tỉ lệ NCT sẽ tăng lên 10-15% vào năm 2025 và sẽ
có khoảng 2 tỉ NCT trên toàn thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, chi trả chăm sóc
y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% số ngày nằm viện, bình qn
chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so với một trẻ em [22]. Tại Việt
Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc (UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT
chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng ta chính thức bước vào giai đoạn
"già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT và khoảng 2 triệu người già, trong đó
sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi của NCT,
xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc
sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lần một trẻ em [20]. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc

sức khỏe cho NCT là một chính sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế. Đến
nay, chúng ta đã có nhiều cơng trình, mơ hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị
riêng cho NCT được nghiên cứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào
hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn
chưa được quan tâm đúng mức [19], [20], [24].
1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi
Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa khơng chỉ liên quan tới rủi ro tử
vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến


4
hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng.
NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau:
+ Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và
phát triển;
+ Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng
thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây
tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn;
+ Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ
qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán;
+ Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều
thuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú
trọng công tác phục hồi chức năng [24].
Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người già
thường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơ
xương khớp (57,69%). Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sức
khỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%). Nghiên cứu
của tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và
xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCT
thường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh. Một

thống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2
bệnh là 14,14% [20]. Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25]
cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngồi các bệnh lý thực quản,
dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biến
chứng của chúng cũng tăng lên, ước tính khoảng 1/3 người trên 70 tuổi mắc
bệnh lý đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ (SOMC) là hay gặp nhất, 50%
NCT sau cắt túi mật có sự hiện diện của SOMC.


5
1.1.3. Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi
1.1.3.1. Phân loại tình trạng sức khỏe
Có nhiều tiêu chí đánh giá tình trạng sức khỏe, năm 1963 Hội Gây mê
Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist- ASA) đã thống nhất cách
phân loại và là tiêu chí để lựa chọn phương pháp vô cảm, phương pháp can
thiệp, tiên lượng tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến và tử vong của một can thiệp,
hiện nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong các can thiệp y
tế, đặc biệt ở NCT và người có bệnh lý mạn tính nặng. Theo phân loại này
tình trạng sức khỏe của một người được phân theo các mức độ:
+ ASA I: người khỏe mạnh bình thường.
+ ASA II: người có bệnh tồn thân nhẹ khơng giới hạn hoạt động (như
tăng huyết áp kiểm sốt, tiểu đường có kiểm sốt chưa biến chứng).
+ ASA III: người có bệnh tồn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sức khỏe
và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ổn
định, tiểu đường có biến chứng).
+ ASA IV: người có bệnh lý tồn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên
đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết).
+ ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng khơng sống q 24
giờ, có hoặc khơng liên quan đến phẫu thuật.
+ E (Emergency): cần phẫu thuật cấp cứu [26].

Theo thống kê của Daabiss M. và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liên
quan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 và
tăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000 và
tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên với ASAI là
0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9% và 9,557,8 với ASA V [27].
1.1.3.2. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở
người cao tuổi
Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hịa
ơ-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của


6
thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vơ cảm
phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở
liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân trẻ,
thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi, bởi thời
gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nơn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít độc…
nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây rối loạn
huyết động, hơ hấp và khơng có thuốc đối kháng. Đánh giá hiệu quả của vô cảm
trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K. và CS [29] so
sánh hiệu quả của nhóm dùng an thần với nhóm mê tồn thân cho thấy tỉ lệ thành
cơng của nhóm mê tồn thân gấp đơi nhóm an thần (p = 0,012). Salminen P. và CS
[30] đã tiến hành vơ cảm cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41 ca có tuổi > 90 sử
dụng midazolam hoặc fentanyl, ASA IV chiếm 88% cho kết quả tốt là 98%, khơng
có tai biến cũng như tử vong liên quan đến vô cảm. Amornyotin S. và CS [31] đánh
giá hiệu quả của propofol trong can thiệp ERCP ở NCT có bệnh lí nặng (ASA III IV) so với nhóm khơng có bệnh hoặc bệnh nhẹ (ASA I- II) cho thấy sự an tồn,
hiệu quả và tai biến nặng khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm.
1.2. Giải phẫu đƣờng mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật
1.2.1. Giải phẫu đường mật- tụy
Đường mật- tụy có hai nhiệm vụ vận chuyển khác nhau, một bên dẫn

dịch mật bao gồm ống gan (phải, trái), ống gan chung, ống mật chủ (OMC),
ống túi mật và túi mật đi xuống tá tràng. Trong khi đó phần tụy ngoại tiết dịch
tụy đổ vào ruột qua ống tụy chính và ống tụy phụ. Hầu hết các trường hợp
ống tụy chính đổ chung với OMC vào tá tràng qua bóng Vater (chiếm 80%),
cịn lại nó đi bên OMC và đổ vào tá tràng qua một lỗ riêng bên nhú tá lớn
(20%), nhú tá lớn nằm bờ trong đoạn 2 tá tràng, cách lỗ môn vị 8- 10cm, có
một nếp niêm mạc dài gọi là nếp tá tràng, ở nhú tá lớn có cơ thắt gọi là cơ
vịng Oddi, phần kênh chung có chiều dài 6,6± 1,8mm (2,6- 10,8mm) (Hình


7
1.1.) [1]. Đường mật ngoài gan được chia thành hai phần: Đường mật chính
là những ống dẫn dịch mật từ gan tới tá tràng và đường mật phụ bao gồm túi
mật và ống túi mật. Đường mật chính gồm ống gan phải có chiều dài 7mm,
ống gan trái dài 17mm, hai ống này đến rốn gan hợp thành ống gan chung
(OGC) dài 3- 5cm, đường kính 4- 5mm, OGC hợp với ống túi mật tạo nên
OMC. OMC được chia thành 4 đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và
trong tá tràng, có đường kính từ 5- 6mm, ở NCT và người đã cắt túi mật nó
có thể lớn hơn, chiều dài thay đổi tùy thuộc vào chỗ ống túi mật kết nối với
OGC [1], [7], [10]. Theo Dương Văn Hải và CS [32], OMC của người Việt
Nam trưởng thành có đường kính trung bình 5,38± 0,39mm và chiều dài
đường mật ngồi gan (tính từ điểm hội lưu giữa ống gan phải và ống gan trái
đến nhú tá tràng) từ 61,6- 101,2mm, trung bình là 78,2mm, tần suất cộng
dồn để lựa chọn nòng nhỏ hơn hoặc bằng 70, 80, 90 và 100mm lần lượt là
10%, 50%, 70%, và 90%.

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của đƣờng mật ngoài gan
* Nguồn: Theo Lê Quang Quốc Ánh (2003) [1]

8
1.2.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật
Dịch mật do tế bào gan tiết ra, có độ pH 7- 7,7, mỗi ngày một người
khỏe mạnh bình thường tiết từ 600- 1100 ml, chủ yếu dự trữ trong túi mật, tại
đây dịch mật được tái hấp thu nước, cơ đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêu
hóa thức ăn. Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễm
khuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ khơng thuần nhất.
+ Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic,
taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưa
este hóa (4%), ngồi ra cịn có protid, điện giải và chất nhầy [33].
+ Về chức năng của dịch mật:
- Nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên
gấp 3- 4 lần.
- Muối mật giúp hịa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo
điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột.
- Mật tạo mơi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động;
- Mật kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn.
- Kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật.
- Ức chế hoạt động của các vi khuẩn đường ruột, chống lên enzym thối
ở ruột [4].
1.3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đƣờng mật
1.3.1. Dịch tễ
Sỏi mật là bệnh hay gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ. Tại Hoa Kỳ,
ước tính có 25 triệu người bị sỏi mật và gần 1 triệu người mắc mới viêm
đường mật mỗi năm, hơn 20% ở nữ giới, 8% nam giới trên 40 tuổi, 40% nữ
giới trên 65 tuổi, 1/3 người > 70 tuổi bị sỏi mật và chủ yếu là sỏi cholesterol (chiếm 80%) [33]. Tại I-ta-lia, tỉ lệ mắc sỏi mật ở cộng đồng là 4,4%
[34]. Thống kê ở Nhật Bản, sỏi túi mật chiếm 78,3-83,7%, SOMC từ 14,220,3%, trong thành phần sỏi túi mật, sỏi cholestrol chiếm 58,3%, ngược lại


9

trong thành phần SOMC, sỏi sắc tố chiếm 66,1%, chủ yếu là sỏi sắc tố nâu
[35]. Tại Việt Nam, đến nay chưa có nhiều cơng trình thống kê qui mơ lớn,
trên diện rộng về dịch tễ học của sỏi mật, một nghiên cứu của Văn Tần và
CS [36] (2006) về tần suất mắc sỏi mật tại Thành phố Hồ Chí Minh ở
những người > 50 tuổi là 6,3%, các yếu tố liên quan được xác định là tuổi
cao, nữ giới, các bệnh đi kèm như tiểu đường, gan nhiễm mỡ và sỏi túi mật
chiếm đa số. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra tần suất mắc bệnh lý mật
tụy nói chung, sỏi mật nói riêng tăng theo tuổi, ngồi yếu tố tuổi, giới nữ
thì yếu tố địa dư, chủng tộc, di truyền,.. Đặc biệt nhiễm trùng và kí sinh
trùng là các yếu tố đặc thù hình thành nên sỏi đường mật ở các nước Đơng
Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng [4], [10], [37].
1.3.2. Phân loại sỏi mật
Có nhiều cách phân loại sỏi, dựa vào vị trí, nguồn gốc, kích thước,
thành phần hóa học, hình thái (màu sắc, hình dạng, mật độ và cấu trúc).
1.3.2.1. Căn cứ vào thành phần hóa học
Dựa vào thành phần hóa học của sỏi, các tác giả Nguyễn Đình Hối [10]
và Đỗ Kim Sơn [8], Bernhoft R.A. [15], Kim I.S. [38] đều thống nhất chia
thành ba loại gồm:
+ Sỏi sắc tố (sỏi sắc tố nâu hoặc sỏi sắc tố đen): trong thành phần có
chứa trên 50% bilirubinat can-xi, ngồi ra cịn có cholesterol, glycoprotein,
palmitat, stearat.
+ Sỏi cholestrol: trong thành phần có chứa trên 50% cholesterol tự do
(dạng monohydrate), còn lại là các muối can-xi, sắc tố mật, protide, a-xít béo.
+ Sỏi hỗn hợp: không thuộc hai loại sỏi trên.
1.3.2.2. Căn cứ vào kích thước của sỏi
Dựa vào đặc thù sỏi đường mật của Việt Nam và châu Á, các tác giả
thống nhất phân loại như sau:
+ Sỏi nhỏ: Sỏi có đường kính dưới 1cm.

10
+ Sỏi vừa: Sỏi có đường kính từ 1- 2cm.
+ Sỏi to: Sỏi có đường kính trên 2cm [1].
1.3.2.3. Căn cứ vào màu sắc của sỏi
Dựa vào màu sắc của sỏi chia thành:
+ Sỏi có màu trắng hoặc trắng ngà.
+ Sỏi có màu vàng hoặc nâu vàng.
+ Sỏi có màu đen hoặc nâu đen.
+ Sỏi hỗn hợp (không phân biệt được màu sắc) [35].
1.3.2.4. Căn cứ vào mật độ của sỏi
Dựa vào mật độ của sỏi được chia thành:
+ Sỏi bùn.
+ Sỏi viên (mềm, chắc, cứng).
+ Sỏi hỗn hợp (xen lẫn giữa sỏi bùn và sỏi viên) [1], [10].
1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi đường mật
1.3.3.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol
Sỏi cholesterol chủ yếu gặp ở túi mật, có thể gặp ở đường mật nhưng
hầu hết các tác giả cho rằng đây là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống, ở nước ta
các nghiên cứu đều chỉ ra sỏi cholesterol hiếm gặp ở đường mật [9], [10],
[41]. Về hình thái sỏi có dạng viên màu trắng, trắng ngà hoặc màu vàng sáng,
tinh thể trong suốt, mật độ cứng, hình trịn hoặc oval, khi đốt có ngọn lửa màu
vàng sáng, nếu bổ đơi viên sỏi thấy có cấu trúc dạng tia từ trung tâm ra đến
phần vỏ [16]. Có bốn cơ chế chính tham gia vào q trình hình thành sỏi
cholesterol là:
+ Sự thay đổi thành phần dịch mật.
+ Rối loạn tạo nang (mixell).
+ Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol tự do.
+ Sự suy giảm chức năng túi mật.

11
Các yếu tố nguy cơ gây sỏi cholesterol được xác định gồm: tuổi cao,
giới nữ, thừa cân, béo phì, gen, chủng tộc, địa dư, di truyền, tiểu đường, tăng
mỡ máu, nghiện rượu, ăn kiêng quá mức, bệnh lý gan, tụy mạn tính và do
dùng kéo dài một số thuốc (estrogens, corticoide, sandostatin, clofibrate..)
[33], [34], [42].
1.3.3.2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố
Sỏi sắc tố được chia thành 2 loại là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu, hai
loại sỏi này lại được phân biệt bởi cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng cũng
như là cấu trúc và thành phần hóa học.
+ Cơ chế hình thành sỏi sắc tố đen: Giống như sỏi cholesterol, chủ yếu
hình thành trong túi mật nhờ sự trùng hợp nguyên phát của các phân tử
bilirubin tự do và được cho là do sự bài tiết quá mức ở bệnh nhân tan máu, xơ
gan, cắt đoạn hồi tràng...dẫn đến sự thay đổi pH, can-xi hóa, sự bão hịa của
glycoprotein và thường khơng liên quan đến nhiễm khuẩn. Về hình thái sỏi có
màu nâu đen đến đen, mật độ cứng, nhiều viên, mặt nhẵn hoặc vô định hình
đơi khi kết tinh, kích thước thường nhỏ (< 0,5cm) [35], [38].
+ Cơ chế hình thành sỏi sắc tố nâu: Khác với sỏi hai loại sỏi trên, sỏi
sắc nâu chủ yếu hình thành tại đường mật. Cơ chế khá phức tạp và còn
nhiều ý kiến tranh luận, nhưng hầu hết các ý kiến đều cho là do ứ trệ và
nhiễm trùng ở đường mật kéo dài là căn nguyên bệnh sinh của sỏi sắc tố
nâu [10], [42], [43]. Thành phần chính là bilirubinat can-xi, nên cịn được
gọi là sỏi bilirubinat, sỏi có màu nâu vàng đến màu vàng cam hoặc nâu
đen, mật độ thường mềm hoặc chắc, đôi khi cứng, dễ nghiền nhỏ, mặt
nhẵn, hình trịn hoặc đúc khn trong ống mật, kích thước lớn (từ 1- 3cm)
hoặc lớn hơn, khi bổ đơi viên sỏi thấy có nhiều hình tròn đồng tâm [38],
[44].


12

Cơ chế chính tạo sỏi sắc tố nâu được cho là enzym β- glucuronidase do
vi khuẩn tiết ra thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do khơng hịa
tan trong dịch mật và kết hợp với can-xi để tạo thành bilirubinat can-xi dưới
dạng sỏi bùn và sỏi viên. Ngoài ra, trong thành phần sỏi còn chứa các muối
mật, cholesterol và các a-xít béo bão hịa chuỗi dài.
Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi sắc tố nâu là:
- Tuổi và giới: Sỏi sắc tố nâu gặp ở nữ nhiều hơn nam và tăng lên tuổi
[17], [44], [45].
- Địa dư: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng sỏi sắc tố nâu gặp chủ
yếu ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có châu Á, đặc biệt là Đơng Nam Á
[17], [10], [46].
- Nhiễm trùng và kí sinh trùng: Nhiều nghiên cứu cho thấy sỏi sắc tố
nâu liên quan tới nhiễm trùng và kí sinh trùng.
* Nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi, hầu hết
các tác giả cho rằng yếu tố chiếm đóng bề mặt như β-glucuronidase hoặc
phospholipase tạo thuận lợi cho nhiễm trùng máu và tình trạng nhiễm trùng
trầm trọng, trong khi đó chính sự hiện diện chất nhớt của vi khuẩn, ngoài tác
dụng chiếm đóng bề mặt tạo nên màng sinh học cịn ức chế dòng hồi lưu tĩnh
mạch. Màng sinh học giúp vi khuẩn bám vào bề mặt, gia tăng hiệu năng biến
dưỡng của vi khuẩn, lấn át sự phịng vệ của kí chủ và bảo vệ vi khuẩn trước
sự hiện diện của kháng sinh. Các vi khuẩn gây sỏi mật đã được xác định là
trực khuẩn thuộc họ đường ruột Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus..), cầu khuẩn Entero-coccus, Pseudomonas, vi khuẩn kị
khí (Bacteroides, Eubacterium, Clostridium perfrigens) và một số vi khuẩn
khác (Aeromonas, H. influenzae typ B, Arcobacter và Campylobacter). Ngồi
ra cịn có vai trò của một số vi rút như CMV, EBV [43], [47].