(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.87 MB, 185 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ CAO PHƯƠNG DUY
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH
VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
luan an
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ CAO PHƯƠNG DUY
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH
VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CĨ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
2. PGS.TS. Phạm Thái Giang
HÀ NỘI – 2019
luan an
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban
Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa
học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã tạo
điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Nguyên
Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Chủ nhiệm B ộ môn Nội Tim mạch
đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong q trình thực hiện luận án này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Nguyễn Quang Tuấn,
Giám đốc Viện Tim Hà Nội; PGS. TS. Phạm Thái Giang, Phó Viện trưởng
Viện Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108, những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Nội Tim mạch - Bệnh
viện TƯQĐ 108 đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp –
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã giúp đỡ, t ạo điều kiện cho tôi thực hiện đề
tài này.
Với lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, những người
đã sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành c ảm ơn người vợ
hiền cùng ba con gái yêu quý, cảm ơn những người thân yêu trong gia đình
đã luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương vững chắc cho tôi
trên con đường khoa học.
NCS Lê Cao Phương Duy
luan an
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Tất cả các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và
chưa từng được ai cơng bố trong bất kì một cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với những lời cam kết trên.
Người thực hiện
NCS Lê Cao Phương Duy
luan an
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI
VÀ TẠI VIỆT NAM .................................................................................................. 3
1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam .....................................................................................4
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC)
VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ............................................................................. 4
1.2.1. Định nghĩa .........................................................................................4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ...............................................................................8
1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ....................................................................................... 9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................9
1.3.2. Khám thực thể ................................................................................ 10
1.3.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 10
1.3.4. Chẩn đoán xác định ........................................................................ 13
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 14
1.4. ĐIỀU TRỊ .................................................................................................................. 14
1.5. KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ
ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN .... 24
1.5.1. Định nghĩa, phân loại và cơ chế hình thành huyết khối: ................ 24
1.5.2. Cơ sở lý luận của HHK trong can thiệp động mạch vành qua da
thì đầu .............................................................................................. 26
luan an
1.5.3. Phân loại hình thái huyết khối trong can thiệp động mạch vành
qua da thì đầu ................................................................................. 27
1.5.4. Chỉ định HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu .... 27
1.5.5. Kĩ thuật ........................................................................................... 28
1.5.6. Đánh giá kết quả ............................................................................. 30
1.5.7. Các hạn chế và biến chứng thường gặp của thủ thuật HHK .......... 30
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU ẬN ÁN ................... 31
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 31
1.6.2. Nghiên cứu ở trong nước ................................................................ 37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 401
2.1.3. Số lượng bệnh nhân và phân nhóm nghiên cứu ............................. 41
2.1.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu....................................................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 43
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ............................................... 43
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 45
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ...................................... 53
2.3. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU....................................................... 61
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 61
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 63
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH
NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI ................................ 64
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện .................... 64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện .................... 67
luan an
3.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn thương.................................................... 70
3.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu....... 71
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH
CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ...................................................................................... 77
3.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm sau can thiệp 77
3.2.2. Thời gian nằm viện và các biến cố trong q trình điều trị tại
bệnh viện của 2 nhóm nghiên cứu .................................................. 83
3.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không
thành công trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở
bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. ........................................ 85
3.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các
biến cố tim mạch chính trong vịng 12 tháng theo dõi của thủ
thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở
bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ......................................... 89
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK ................................. 93
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện .................... 93
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện ............. 95
4.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn thương ................................................... 92
4.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu có
kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ...... 98
4.1.5. Kết quả sau HHK.......................................................................... 105
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TỒN VÀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ
TIM MẠCH CHÍNH TRONG VỊNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG
MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ........................................................... 107
4.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu . 107
luan an
4.2.2. Thời gian nằm viện và các biến chứng trong quá trình
điều trị tại bệnh viện ..................................................................... 112
4.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK
không thành cơng trong can thiệp động mạch vành qua da
thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ........................ 113
4.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các
biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ
thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết
khối ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ............................ 124
KẾT LUẬN.................................................................................................. 130
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 132
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC II. HÌNH ẢNH MINH HỌA
PHỤ LỤC III. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
luan an
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACEi
Thuốc ức chế men chuyển
ARBs
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
BMV
Bệnh mạch vành
CABG
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành
COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CK-MB
Creatine kinase-MB
CPK
Creatin phosphokinase
cTnT, cTnI
Troponin T, Troponin I
ĐMV
Động mạch vành
ĐTĐ
Điện tâm đồ
ĐTNKÔĐ
Đau thắt ngực không ổn định
FCM
First Contact Medical: tiếp cận y tế đầu tiên
FDA
Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HCMVC
Hội chứng mạch vành cấp
HHK
Hút huyết khối
hs-cTn
Troponin siêu nhạy
LAD
Động mạch liên thất trước
LCx
Động mạch mũ
LMWH
Heparin trọng lượng phân tử thấp
MBG
Myocardial Blush Grade: mức độ tưới máu cơ tim
NMCT
Nhồi máu cơ tim
luan an
PCI
can thiệp động mạch vành qua da
Rpa
Reteplase
RCA
Động mạch vành phải
STR
ST resolution: Sự phục hồi của đoạn ST
TIMI
Thrombolysis In Myocardial Infarction
TMP
TIMI myocardial perfusion
TNK – Tpa
Tenecteplase
Tpa
Alteplase
TSH
Tiêu sợi huyết
UFH
Heparin không phân đoạn
WHO
Tổ chức y tế thế giới
luan an
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT ....................................6
Bảng 1.2. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp ....................................7
Bảng 1.3. Chẩn đoán phân biệt HCMVC và bệnh lý gây đau ngực khác ..... 14
Bảng 1.4. Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúc đến cơ sở y tế
(FCM) đến khi có thể bắt đầu can thiệp động mạch vành qua da
thì đầu ≥ 120 phút ......................................................................... 19
Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết ....................................................... 20
Bảng 1.6. Chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết .. 21
Bảng 1.7. Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu trên bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có ST chênh lên .................................................. 22
Bảng 1.8. Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da động mạch vành thủ
phạm ở bệnh nhân đã điều trị tiêu sợi huyết hoặc chưa được tái
tưới máu ........................................................................................ 23
Bảng 1.9. Khuyến cáo ACC 2015 về HHK trên bệnh nhân NMCT cấp có
ST chênh lên ................................................................................. 28
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân lúc nhập viện ............................... 64
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện ................. ... .....61
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân lúc nhập viện .................... 65
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của bệnh nhân ..................... 66
Bảng 3.5. Bệnh lý kèm theo của bệnh nhân lúc nhập viện ............................. 66
Bảng 3.6. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân lúc nhập viện ...................... 67
Bảng 3.7. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân lúc nhập viện ...................... 67
Bảng 3.8. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân lúc nhập viện ................. 68
Bảng 3.9. Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân lúc nhập viện ........................... 69
Bảng 3.10. Đặc điểm mạch vành tổn thương ................................................. 70
luan an
Bảng 3.11. Chỉ số TIMI, TMP trước can thiệp .............................................. 71
Bảng 3.12. Thời điểm can thiệp động mạch vành và thời gian cửa-bóng ...... 71
Bảng 3.13. Đặc điểm về hình thái và vị trí huyết khối ................................... 72
Bảng 3.14. Kết quả HHK ................................................................................ 73
Bảng 3.15. Đặc điểm về TIMI, TMP trước và sau hút của hai nhóm hút
thành cơng và hút không thành công............................................. 73
Bảng 3.16. Mối liên quan của đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện tới HHK
thành công ..................................................................................... 74
Bảng 3.17. Mối liên quan của đặc điểm TIMI, TMP, và vị trí vùng
nhồi máu tới HHK thành cơng ...................................................... 75
Bảng 3.18. Mối liên quan đặc điểm mạch vành tổn thương và hình thái
huyết khối tới HHK thành cơng .................................................... 76
Bảng 3.19. Tình trạng đau ngực và phân độ Killip sau can thiệp .................. 77
Bảng 3.20. Chỉ số trung bình của TIMI, TMP và mức độ chênh lên của
đoạn ST trước và sau can thiệp ..................................................... 78
Bảng 3.21. Chỉ số TIMI=3, TMP=3 và TIMI frame count sau can thiệp ở
hai nhóm ........................................................................................ 80
Bảng 3.22. Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu ... 81
Bảng 3.23. Nồng độ Troponin I và CKMB 24 giờ sau can thiệp của hai
nhóm nghiên cứu ........................................................................... 82
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện và biến chứng trong quá trình điều trị tại
bệnh viện ....................................................................................... 83
Bảng 3.25. Các biến chứng của can thiệp động mạch vành ........................... 84
Bảng 3.26. Các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện ................ 84
Bảng 3.27. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí hết đau ngực sau can
thiệp ............................................................................................... 85
Bảng 3.28. Kết quả của HHK thành cơng trên tiêu chí đoạn ST trở về bình
thường sau can thiệp ...................................................................... 86
luan an
Bảng 3.29. Kết quả của HHK trên tiêu chí TMP = 3 sau can thiệp ............... 86
Bảng 3.30. Kết quả của HHK trên tiêu chí tái tưới máu tối ưu ...................... 87
Bảng 3.31. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí các biến cố tim mạch
chính trong 30 ngày sau can thiệp ................................................. 87
Bảng 3.32. Các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng theo dõi ........ 88
Bảng 3.33. Kết quả của HHK thành công trên các biến cố tim mạch chính
theo dõi trong 12 tháng.................................................................. 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng
(MACE) với các đặc điểm lâm sàng và điện tâm đồ ở hai nhóm
HHK thành cơng và HHK không thành công ............................... 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng
(MACE) với các đặc điểm chụp mạch vành ở hai nhóm HHK
thành công và HHK không thành công ......................................... 91
Bảng 4.1. Điểm tương đồng về vị trí huyết khối với các nghiên cứu trên
thế giới ......................................................................................... 103
Bảng 4.2. So sánh về kết quả của HHK trên sự hồi phục hoàn toàn đoạn ST
sau can thiệp với các nghiên cứu trên thế giới ............................ 113
Bảng 4.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến tái tưới máu cơ tim với
các nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 116
Bảng 4.4. So sánh kết quả của thủ thuật HHK trên tiêu chí tái tưới máu tối
ưu với các nghiên cứu trên thế giới ............................................. 118
Bảng 4.5. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến các biến cố tim mạch
chính trong 30 ngày với các nghiên cứu trên thế giới ................. 119
Bảng 4.6. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến các biến cố tim mạch
chính trong 12 tháng theo dõi với các nghiên cứu trên thế giới.. 121
luan an
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố liên quan đến HHK thành công .............................. 77
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi của TIMI trước và sau can thiệp ở 2 nhóm ........... 79
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi của TMP trước và sau can thiệp ở 2 nhóm ........... 79
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi mức độ chênh lên của đoạn ST trước và sau
can thiệp ở 2 nhóm ................................................................... 82
Biểu đồ 3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả của HHK dựa trên các
biến cố tim mạch chính trong vịng 12 tháng ........................... 92
luan an
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Pha khởi đầu mơ hình đơng máu hiện đại ...................................... 25
Hình 1.2. Pha lan rộng mơ hình đơng máu hiện đại ....................................... 26
Hình 1.3. Catheter HHK Export ..................................................................... 29
Hình 1.4. HHK tại vị trí tắc ĐMV trên bệnh nhân NMCT ............................ 29
Hình 2.1. Máy chụp mạch số hố xố nền PHILIPS CV 20 .......................... 43
Hình 2.2. Catheter HHK Export và hình ảnh huyết khối ............................... 45
Hình 2.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV phải (B) ........... 48
Hình 2.4. HHK tại vị trí tắc ĐMV trên bệnh nhân NMCT ............................ 50
Hình 2.5. Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI .................. 55
Hình 2.6. Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP ............................. 55
luan an
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong với chi phí điều trị rất lớn tại các nước đã phát triển, và đang tăng lên một
cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển [117]. Tính riêng năm 2009, có
khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành c ấp (HCMVC)
tại Hoa Kỳ [83]. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỉ lệ nhồi máu cơ tim
(NMCT) ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của
Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990), có
108 trường hợp NMCT vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến
10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp [13]. Chỉ riêng thành
phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đ ầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh
nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9].
NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục
bộ cơ tim [99], và đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng
[104]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng khơi phục nhanh chóng
dịng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác
định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [24], [25], [31], [34], [40],
[42], [48], [60], [68], [93], [107], [109]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả
và lợi ích của can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sớm cũng như sự kết hợp
của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và PCI sau đó ở những bệnh nhân NMCT cấp
có ST chênh lên trên những tiêu chí như tỉ lệ tử vong chung, tái NMCT và đ ột
quỵ [15], [17], [30], [69].
Tuy nhiên, trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do
những mảnh huyết khối xơ vữa từ tổn thương thủ phạm trên những mạch máu
phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân. Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây
nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫn đến tái tưới máu khơng tối ưu ở
những vùng cơ tim khác nhau. Hút huyết khối (HHK) trong lòng mạch vành thủ
luan an
2
phạm là một khâu quan trọng để tái lưu thông mạch vành bị tắc, cải thiện tuần
hoàn vi mạch và tưới máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho thấy, HHK trước khi
đặt stent trong PCI ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cải thiện các biến
cố như tử vong do mọi nguyên nhân [21], [26], [78], [100], [119]; tử vong tim
mạch, NMCT không tử vong ở thời điểm một năm [77], [86], và hai năm [92];
cải thiện tưới máu cơ tim và tỉ lệ tử vong trong khi thực hiện thủ thuật [23],
[27], [35], [87], [92], [100], [102], [108], [119]; cải thiện tưới máu vi mạch, cải
thiện tái cấu trúc thất trái và giảm kích thước vùng nhồi máu ở thời điểm 90
ngày và 6 tháng [38], [67], [78], [92]. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của HHK
trong PCI thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên vẫn cịn chưa đồng
nhất [21], [23], [108].
Tại Việt Nam, HHK trong PCI thì đầu là một vấn đề mới và chưa có
nhiều cơng trình nghiên cứu. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng
chẩn đốn và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh NMCT cấp nói
riêng, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả của can thiệp động
mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh lên” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch
vành, thủ thuật can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh
lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHK.
2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và mối liên quan giữa các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vịng 12 tháng
của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
luan an
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
Thống kê của WHO cập nhật năm 2017 cho thấy, mỗi năm có khoảng
17,7 triệu ca tử vong do BMV, chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong trên toàn
thế giới [115]. Khoảng 80% số trường hợp tử vong do BMV xảy ra ở các quốc
gia thu nhập trung bình - thấp, có nguồn nhân lực y tế và tài chính hạn chế [64].
Chi phí điều trị BMV chiếm khoảng 50% tổng tổn thất kinh tế tích lũy do bệnh
khơng lây ở các quốc gia này [64].
Tại Hoa Kỳ, trung bình cứ 40 giây lại có một ca tử vong do bệnh tim
mạch, trong đó BMV chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,1% [117]. Năm 2009, nước này
có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do HCMVC [117]. Tỉ lệ NMCT cấp
có ST chênh lên đang giảm nhưng vẫn còn cao, chiếm khoảng 25 - 40% tổng số
ca NMCT [83]. Trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2030, dự báo chi phí y tế
trực tiếp điều trị BMV tăng lên gấp 3 lần, từ 272,5 tỉ đô la lên 818,1 tỉ đơ la
[64]. Chi phí điều trị gián tiếp cũng tăng khoảng 61%, từ 171,7 tỉ đô la năm
2010 lên 275,8 tỉ đô la năm 2030 [64].
HCMVC hiện cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 50% gánh nặng y tế do HCMVC tồn cầu
[28]. Tại Trung Quốc, phân tích hồi cứu dữ liệu bệnh viện giai đoạn 20012011 cho thấy tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp có ST chênh lên trên 100.000 dân
tăng nhanh, từ 3,7
người năm 2001, lên 8,1
năm 2006 và 15,8
năm 2011
[66]. Tại Ấn Độ, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm tỉ lệ rất cao. Theo nghiên
cứu đồn hệ CREATE, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 60% tổng số cao
HCMVC, tuy nhiên, trong nghiên cứu Kerala ACS, tỉ lệ này chỉ khoảng 40%
[49].
luan an
4
Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong có mối tương quan với tuổi và giới. Tỉ lệ tử
vong cao hơn gấp 4 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi; và ở cùng một lứa tuổi thì
nguy cơ ở nam giới cao hơn so với nữ giới [17], [64], [91].
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tử vong tim mạch chiếm 33% tổng số ca tử vong chung
[116]. Nguy cơ cao biến cố tim mạch (nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 20 ) có ở
10% nam giới và 5% nữ giới, và tăng dần theo tuổi [80].
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ
1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vịng 5 năm
(từ 1991 đến 1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [13]. Chi phí
điều trị NMCT cấp vào khoảng 2.503 đơ la / lần nhập viện, cao hơn nhiều so với
thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam (1.900 đô la) [79].
Tỉ lệ NMCT cấp tại Việt Nam nhìn chung cao hơn so với các nước
phương Tây. Nghiên cứu MEDI - ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân
HCMVC tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có
60,8% bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên [12]. Chỉ riêng thành phố Hồ
Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào
viện vì NMCT cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9].
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT
CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
1.2.1. Định nghĩa
HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng
thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động
mạch vành (ĐMV) [5].
Phân loại HCMVC [81]:
· Đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ): đặc trưng bởi tình trạng
thiếu máu cục bộ nhưng khơng có hoại tử cơ tim; đoạn ST khơng chênh lên trên
luan an
5
điện tâm đồ (ĐTĐ) và dấu ấn sinh học của tim khơng tăng.
· NMCT cấp ST khơng chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến
một số vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng nhưng
ST khơng chênh lên trên ĐTĐ.
· NMCT cấp có ST chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến hầu
hết vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng và ST
chênh lên trên ĐTĐ.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971, bệnh nhân được
chẩn đốn NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [41]:
· Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, khơng giảm khi dùng các
thuốc giãn mạch.
· ĐTĐ có những biến đổi đặc hiệu sau: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất
2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim
liên tiếp.
· Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của
mức bình thường.
Tuy nhiên, sự phát triển mạnh mẽ của các xét nghiệm chất chỉ điểm
sinh học của tim, các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh cũng như các biện pháp
điều trị đòi hỏi một định nghĩa mới, cập nhật hơn trong chẩn đoán và điều trị
NMCT.
Năm 2000, định nghĩa đồng thuận đầu tiên được giới thiệu cho rằng
NMCT là bất k ỳ sự hoại tử nào do thiếu máu cục bộ c ơ tim. Các định nghĩa
đồng thuận thứ hai năm 2007 và thứ ba năm 2012 cập nhật cả hai phương
diện lâm sàng và sinh lý bệnh, bao gồm các típ NMCT thứ phát do mất cân
bằng cung - cầu gây thiếu máu cục bộ (NMCT típ 2) như: do co thắt mạch,
rối loạn chức năng nội mạc, thuyên tắc do huyết khối, thiếu máu, suy hô hấp,
loạn nhịp tim, tăng và hạ huyết áp. Đột tử tim nghi ngờ do NMCT nhưng
khơng có bằng chứng dấu ấn sinh học được phân loại là NMCT típ 3 [76].
luan an
6
Bảng 1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT [105]
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT
v Phát hiện sự tăng và/ hoặc giảm của các dấu ấn sinh học tim (ưu tiên cTn) với ít nhất
một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình
thường và với ít nhất một trong số các tiêu chí sau:
§ Triệu chứng thiếu máu cục bộ.
§ Thay đổi đoạn ST-T m ới hoặc xem như mới hoặc bloc nhánh trái mới (LBBB).
§ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
§ Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển
động vùng của thành tim.
§ Huyết khối trong ĐMV xác định bằng chụp mạch hoặc bằng tử thiết.
v Tử vong tim mạch với triệu chứng gợi ý tính trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và thay
đổi xem như m ới trên ĐTĐ do thiếu máu cục bộ hoặc bloc nhánh trái mới, nhưng tử
vong xảy ra trước khi có kết quả đánh giá dấu ấn sinh học tim hoặc trước khi các dấu
ấn sinh học tim tăng lên.
v NMCT do can thiệp động mạch vành qua da (PCI), được định nghĩa bởi sự tăng cTn
(> 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở
bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL)
mức tham chiếu bình thường) hoặc giá trị cTn tăng > 20 nếu bệnh nhân có giá trị
nền tăng và ổn định hoặc đang giảm. Kèm theo, có hoặc (i) các triệu chứng gợi ý tình
trạng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) thay đổi mới trên ĐTĐ gợi ý tình trạng thiếu
máu cục bộ hoặc (iii) dấu hiệu trên chụp mạch tương ứng với các biến chứng do thủ
thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất
thường chuyển động vùng của thành tim.
v NMCT do huyết khối trong stent, phát hiện trên chụp m ạch vành hoặc tử thiết trên
bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim với sự tăng và/ hoặc giảm giá trị các dấu
ấn sinh học tim với ít nhất một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới h ạn trên
(URL) mức tham chiếu bình thường.
v NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG), được định nghĩa bởi sự tăng cTn
(> 10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở
bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL)
mức tham chiếu bình thường). Đồng thời, hoặc (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc bloc
nhánh trái mới, hoặc (ii) cầu nối mới hoặc tắc ĐMV mới hoặc (iii) bằng chứng hình
ảnh học của mất vùng cơ tim cịn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành
tim.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước đó
v Sóng Q bệnh l ý có hoặc khơng có triệu chứng và khơng có các ngun nhân ngồi
thiếu máu cục bộ.
v Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống, bị mờ, khơng cản quang và
khơng có các ngun nhân ngồi thiếu máu cục bộ.
v Dấu hiệu bệnh lý của tiền sử NMCT.
luan an
7
Bảng 1.2. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp [105]
ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt:
· ≥ 0,1 mV ở tất cả các đạo trình (trừ V 2 - V3).
· Trên đạo trình V 2 - V3 với điểm cắt như sau:
-
≥ 0,2 mV ở nam giới ≥ 40 tuổi.
-
≥ 0,25 mV ở nam giới < 40 tuổi.
-
≥ 0,15 mV ở nữ giới.
ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0,05 mV trên hai đạo trình
liên tiếp.
Sóng T đảo ≥ 0,1 mV ở hai đạo trình liên tiếp với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ
R/S > 1.
NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa
bởi những triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ đi kèm với những thay
đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ và sau đó là sự gia tăng có ý nghĩa của các
dấu ấn sinh học do tình trạng hoại tử cơ tim. Chẩn đốn ST chênh lên trong
trường hợp khơng có phì đại thất trái và bloc nhánh trái đi kèm đã được đồng
thuận của các hiệp hội ESC, ACCF, AHA và World Heart Federation và được
xem là đồng thuận toàn cầu trong chẩn đốn NMCT cấp có ST chênh lên có thể
tóm tắt như sau:
· ST chênh lên với: ST chênh lên ≥ 2 mm ở nam hoặc 1,5 mm ở nữ trên
chuyển đạo V2 V3 và / hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo ngực khác và
chuyển đạo chi.
· Bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xem như mới có ý nghĩa tương
đương ST chênh lên.
· ST chênh xuống ≥ 2 mm ớ V1 - V4: nhồi máu cơ tim cấp thành sau.
· ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo cùng với ST chênh lên ở aVR: tắc
thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần nhánh liên thất trước.
· ST chênh lên ở V3R - V5R: nhồi máu cơ tim thất phải.
luan an
8
Đối với trường hợp bloc nhánh trái hoàn toàn cần xem xét đã có từ trước
hay mới xuất hiện. Trường hợp bloc nhánh trái đã có từ trước thì khơng có ý
nghĩa trong chẩn đốn.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
NMCT cấp có ST chênh lên thường xảy ra khi giảm tưới máu mạch vành
đột ngột, do huyết khối làm bít tắc lịng ĐMV. Hẹp ĐMV nặng, tiến triển chậm
thường khơng gây ra NMCT cấp có ST chênh lên do mạng lưới mạch máu bàng
hệ phát triển theo thời gian. Ngược lại, NMCT cấp có ST chênh lên xảy ra khi
cục huyết khối trong ĐMV hình thành nhanh tại vị trí tổn thương mạch máu.
Tổn thương này hình thành hoặc được tạo thuận bởi các yếu tố như hút thuốc
lá, tăng huyết áp và tăng lipid máu. Trong phần lớn các trường hợp, NMCT cấp
có ST chênh lên xảy ra khi bề mặt mảng xơ vữa bị nứt vỡ và các tình trạng (cục
bộ hoặc hệ thống) dẫn đến hình thành huyết khối. Một cục máu đơng hình
thành tại vị trí mảng xơ vữa nứt vỡ, làm bít tắc lịng ĐMV liên quan. Các
nghiên cứu mô học cho thấy các mảng xơ vữa dễ nứt vỡ là những mảng xơ vữa
có lớp lõi giàu lipid và mảng xơ mỏng. Sau khi các tiểu cầu đầu tiên kết dính tại
vị trí mảng xơ vữa nứt vỡ, giải phóng các chất chủ vận khác nhau (collagen,
ADP, epinephrine, serotonin) thúc đẩy hoạt hóa tiểu cầu. Sau khi các chất chủ
vận kích hoạt tiểu cầu, thromboxane A2 (một chất gây co mạch cục bộ) được
giải phóng, tiếp tục thúc đẩy hoạt hóa tiểu cầu, và khả năng kháng TSH có thể
xảy ra. Cùng với sự hình thành thromboxane A2, hoạt hóa tiểu cầu bởi các chất
chủ vận dẫn đến thay đ ổi cấu trúc thụ thể glycoprotein IIb/IIIa. Sau khi chuyển
sang trạng thái hoạt động, thụ thể này có ái lực cao với các protein liên kết dạng
hịa tan (các integrin) như fibrinogen. Vì fibrinogen là một phân tử đa hóa trị
nên có thể liên kết đồng thời với hai tiểu cầu khác nhau, hình thành cầu nối tiểu
cầu và kết tập tiểu cầu [19].
Dòng thác đơng máu được hoạt hóa khi bộc lộ yếu tố mô trong các tế bào
nội mạc bị phá hủy tại vị trí mảng xơ vữa n ứt vỡ. Yếu tố VII và yếu tố X được
luan an
9
hoạt hóa, cuối cùng xúc tác chuyển prothrombin thành thrombin, giúp hình
thành fibrin từ fibrinogen. Thrombin hịa tan và thrombin quanh cục huyết khối
tham gia vào phản ứng tự động khuếch đại tiếp tục thúc đẩy dịng thác đơng
máu. ĐMV thủ phạm bị bít tắc bởi cục huyết khối chứa các tiểu cầu kết tập và
các sợi fibrin [19].
Trong số ít trường hợp, NMCT cấp có ST chênh lên có thể xảy ra do tắc
ĐMV gây ra bởi thuyên tắc mạch vành, bất thường bẩm sinh, co thắt mạch
vành và nhiều bệnh hệ thống, đặc biệt là tình trạng viêm [19].
Khối lượng cơ tim bị phá hủy phụ thuộc vào (1) vùng cấp máu bởi ĐMV
bị ảnh hưởng, (2) mức độ tắc ĐMV (hồn tồn/ khơng hồn tồn), (3) khoảng
thời gian bít tắc ĐMV, (4) tuần hồn bàng hệ tưới máu cho vùng cơ tim bị ảnh
hưởng, (5) nhu cầu oxy của vùng cơ tim có hạn chế tưới máu, (6) các yếu tố nội
sinh ly giải sớm cục máu đông, và (7) mức độ tưới máu cho vùng cơ tim nhồi
máu khi dòng chảy được phục hồi trong ĐMV bị tắc [19].
1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất. Cơn đau thường được mơ tả là
đau bóp nghẹt, đè ép hoặc đôi khi là đau như dao đâm h ay rát bỏng. Tính chất
cơn đau tương tự như ở bệnh nhân đau thắt ngực, nhưng thường xảy ra khi nghỉ
ngơi, đau nặng hơn và kéo dài hơn. Bệnh nhân thường đau ở vùng giữa ngực và
/ hoặc vùng thượng vị, thỉnh thoảng lan xuống cánh tay, ít gặp hơn là vùng ổ
bụng, lưng, hàm dưới và vùng cổ. Triệu chứng đau có thể xuất hiện lúc nghỉ
ngơi hoặc gắng sức và không giảm khi ngừng hoạt động. Cảm giác đau khơng
giống nhau trên các bệnh nhân. Khơng có đau ngực gặp nhiều trên bệnh nhân
đái tháo đường và tăng dần theo tuổi [19].
Các triệu chứng khác thường gặp bao gồm mệt mỏi, vã mồ hôi, buồn
luan an
10
nôn, nôn, hồi hộp, lo lắng. Bệnh nhân lớn tuổi có thể có khó thở đột ngột, tiến
triển tới phù phổi cấp. Các triệu chứng ít gặp hơn là mất ý thức đột ngột, lú lẫn,
yếu mệt, loạn nhịp tim, bằng chứng thuyên tắc ngoại vi, hoặc đơn thuần là tụt
huyết áp động mạch khơng giải thích được [19].
1.3.2. Khám thực thể
Phần lớn bệnh nhân có cảm giác lo lắng, bồn chồn. Tái nhợt, vã mồ hôi,
ớn lạnh đầu chi rất thường gặp. Khoảng 1/4 số bệnh nhân NMCT thành trước
có biểu hiện đáp ứng thần kinh giao cảm quá mức (loạn nhịp nhanh và / hoặc
tăng huyết áp) và gần 50% bệnh nhân NMCT thành trước có đáp ứng phó giao
cảm quá mức (loạn nhịp chậm và/ hoặc tụt huyết áp) [19].
Trên bệnh nhân NMCT thành trước, bất thường nhịp tâm thu do rối
loạn vận động vùng cơ tim nhồi máu có thể có ở vùng quanh đỉnh trong
những ngày đầu và có thể giảm dần sau đó. Các dấu hiệu khác của rối loạn
chức năng tâm thất bao gồm âm S3 và S4, giảm cường độ âm S1, tách đơi
âm S2. Có thể có tiếng thổi đỉnh t âm thu ở giữa hoặc cuối kì tâm thu do suy
chức năng van hai lá. Kiểm tra thường xuyên có thể bắt được ti ếng cọ màng
ngoài t im trên bệnh nhân NMCT xuyên thành. Thân nhiệt bệnh nhân có thể
lên tới 380 C trong tuần đầu tiên. Huyết áp động mạch biến đổi, ở phần lớn
bệnh nhân NMCT xuyên thành, huyết áp tâm thu giảm khoảng 10 - 15
mmHg từ giai đoạn tiền nhồi máu [19].
1.3.3. Cận lâm sàng
v Điện tâm đồ
Hầu hết bệnh nhân có ST chênh lên giai đoạn đầu và tiến triển thành
sóng Q trên ĐTĐ. Sóng Q trên các chuyển đạo vùng nhồi máu có thể khác nhau
về cường độ, đơi khi chỉ thống qua. Một tỉ lệ nhỏ các bệnh nhân có ST chênh
lên ban đầu và khơng phát triển thành sóng Q khi huyết khối gây tắc nghẽn
khơng hồn tồn, tắc thống qua hoặc có hệ thống bàng hệ phát triển. Một số ít
bệnh nhân khơng có ST chênh lên trong giai đoạn đầu có thể tiến triển thành
luan an
