Động Kinh Kháng Trị Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Và Cập Nhật Các Biện Pháp Điều Trị.pdf

ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ

Khó khăn trong chẩn đốn và
cập nhật các biện pháp điều trị

Ts. Bs. Trần Viết Lực
Bộ môn Thần kinh-ĐH Y Hà Nội
Khoa Khám bệnh-BV Lão khoa TƯ


Cơn động kinh và động kinh
Đề xuất về phân loại của ILAE
Epilepsia 2005; 46 (4), 470-472.

•

Cơn động kinh là sự xuất hiện thoáng qua các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng do hoạt
động quá mức hoặc đồng bộ của các tế bào thần kinh trong não.

•

Động kinh là một rối loạn của não bộ đặc trưng bởi xu hướng duy trì sự xuất hiện
các cơn động kinh, và bởi các hậu quả về thần kinh-sinh học, nhận thức, tâm thần,
và xã hội của tình trạng này. Định nghĩa động kinh địi hỏi phải có sự xuất hiện ít
nhất một cơn động kinh.


Định nghĩa ĐK mới (2014)
Động kinh là một bệnh của não, được khẳng định dựa trên những
tình trạng sau đây :
- Có ít nhất 2 cơn động kinh tự phát (hay phản xạ) cách nhau trên 24

giờ;
- Có một cơn động kinh tự phát (hay phản xạ) kèm theo khả năng
xuất hiện thêm các cơn động kinh khác tương đương với nguy cơ tái
diễn sau 2 cơn động kinh tự phát (ít nhất 60%), xảy ra trong vịng 10
năm kế tiếp;
- Có các triệu chứng phù hợp với chẩn đốn một hội chứng động
kinh.
Bệnh động kinh được coi như khỏi đối với những bệnh nhân bị một
hội chứng động kinh liên quan tới tuổi và hiện tại đã qua lứa tuổi bị
hội chứng đó hoặc những người khơng có cơn trong vịng 10 năm,
trong đó 5 năm gần đây khơng dùng thuốc bệnh nhân vẫn không bị
cơn động kinh.


Các đáp ứng với các điều trị
Các động kinh nhạy cảm với thuốc: biến mất
nhanh chóng các cơn động kinh ngay khi khởi đầu điều
trị. BN khỏi bệnh.

Các động kinh phụ thuộc thuốc: biến mất các cơn
động kinh nhưng duy trì điều trị do tái phát khi ngưng
thuốc++

Các động kinh kháng thuốc: tồn tại kéo dài các cơn
động kinh dù là điều trị. Các định nghĩa+++


ĐK kháng thuốc là gì?
>1 seizure per month for 18
months failed

2
AEDs
for
Cần có
seizure control
or
1
AED
+
2
đồng thuận
others for side effects


Kháng trị = Kháng thuốc

Động kinh kháng thuốc có thể được định nghĩa là sự thất
bại trong việc duy trì cắt cơn của hai lần sử dụng thuốc
kháng động kinh thích hợp, (đơn trị hoặc phối hợp) và
bệnh nhân dung nạp điều trị.



Một số vấn đề liên quan ĐK kháng trị
trong thực hành lâm sàng
Giả kháng trị
Kháng trị có thể chỉ là « tương đối »

Yếu tố nguy cơ của ĐK kháng trị

Giả kháng trị


Động kinh « kháng thuốc » nhưng KHƠNG PHẢI là động
kinh hoặc không kháng thuốc

Salinsky et al. Neurology 2011


Giả kháng trị
Các cơn giật không phải động kinh (Cơn rối loạn
tăng thơng khí, các cơn rối loạn phân ly..)

- 5 đến 20 % BN động kinh cũng có thể có các cơn khơng phải
động kinh, thường do ngun nhân tâm lí (CNEP)
- 10 % đến 50 % bệnh nhân CNEP cũng có các cơn có bản chất
ĐK thực sự.
- Các CNEP có thể chiếm 10-20% các ĐK kháng thuốc +++
- Các cơn gây ra các chi phí trực tiếp và gián tiếp quan trọng ++

Bệnh lý nội khoa: ngất có co giật (Video), hạ
đường huyết, cơn TIA…


BN nam, 25 tuổi, đã có gia đình, chẩn đốn ĐK kháng
trị, đã dùng ba loại thuốc kháng ĐK.


Giả kháng trị (tiếp)

Không tuân thủ
– Các nguyên nhân khác nhau
– Yếu tố văn hóa : ngưng điều trị ngay khi cơn
giật được kiểm soát!!!
– Tâm lý: phủ nhận chẩn đốn, phủ nhận vai
trị của thầy thuốc
– Xã hội: điều trị q đắt, khơng sẵn có ở địa
phương


Giả kháng trị
Điều trị khơng thích hợp, làm nặng cơn
Do kém dung nạp với các AED : Dị ứng da, lên cân, các
rối loạn hình thể, phản ứng quá mẫn…
Dùng thuốc khơng đúng sẽ có thể làm nặng bệnh:
Ethosuccimide và cơn lớn. Vigabatrin và ĐK vắng ý
thức và các ĐK giật cơ. Carbamazépine và EPR, ĐK
vắng ý thức. Benzodiazépines, GVG, Ox carbazépine và
Tiagabine và Lennox-Gastaut ( cơn ĐK tăng trương lực),
Lamotrigine và các giật cơ và đặc biệt là hội chứng
Dravet.
Do chẩn đoán sai


Giả kháng trị
Các yếu tố tâm lý
- Tầm quan trọng của các yếu tố tâm lý không
được đánh giá đúng mức
- Trầm cảm và stress có thể làm nặng các cơn
giật

- Hồn cảnh gia đình đặc biệt
Ví dụ: Một bệnh nhân nam đã hết cơn giật khi mẹ
anh ta qua đời sau một thời gian dài bị bệnh nặng. Anh
ta cảm thấy « được giải thốt» và « tự do»


Một số vấn đề liên quan ĐK kháng trị
trong thực hành lâm sàng
Giả kháng trị

Kháng trị « khơng hồn tồn »

Yếu tố nguy cơ của ĐK kháng trị


Kháng trị có thể chỉ tương đối (1)
• Kiểm sốt khơng hết hồn tồn cơn

– Cơn lớn được kiểm sốt tốt
– Chỉ cịn các cơn nhẹ, khơng gây tàn tật…. Điều này
có thể dẫn tới tình trạng dung nạp
• Mất kiểm soát cơn chỉ xảy ra thành đợt.
– Trong một số trường hợp, các cơn giật chỉ xảy ra
trong một đợt:
VD: các cơn ĐK liên quan tới chu kỳ kinh nguyệt.
Có thể dự phịng các đợt có cơn này


Một số vấn đề liên quan kháng trị trong
thực hành lâm sàng

Giả kháng trị
Kháng trị có thể chỉ là « tương đối »

Yếu tố nguy cơ của ĐK kháng trị


tuổi
Các YT tiên đoán tái phát các cơn ĐK :
Các cơn ĐK sớm
Các cơn co giật sơ sinh
Các bệnh não sinh động kinh

Yếu tố phù hợp với 1 số hội chứng động kinh có
diễn tiến thuận lợi?



Loại cơn động kinh

- Các cơn ĐK cục bộ, phù hợp hay không phù
hợp với 1 tổn thương ổn định hay tiến triển.
- Các cơn ĐK tăng trương lực và mất trương lực,
các cơn co thắt trẻ nhỏ),
- Xuất hiện TTĐK.
- Kết hợp nhiều loại cơn.


% BN khơng có
cơn

Khó kiểm sốt
Dễ kiểm sốt

100

75

50

Semah et al.,
1998

54% 50%
46% 42%
30%

25

24%
11%

0

3%

n = 26 n = 57 n = 50 n = 268 n = 50 n = 81 n = 224 n = 38
Tumeur

Post
AVC

Malformation
Vasculaire

SH isolée

Contusion
cérébrale
IRM
Normale

Dysgénésie
Corticale

Double
pathologie


Vai trò EEG ?

Tồn tại các bất thường EEG
Xuất hiện các bất thường mới khi ngừng điều trị
=> Tương quan với sự tồn tại kéo dài hay tái
phát các cơn ĐK


Tần số ban đầu các cơn ĐK.
Mac Donald et al. (2000) số lượng cơn ĐK– cục bộ hay
tồn thể, có hay khơng có tổn thương- trong 6 tháng đầu có
thể là yếu tố dự báo duy nhất khả năng khỏi về sau.

Vai trị nếu có của điều trị sớm trên hậu quả lâu dài


ĐIỀU TRỊ
Tải bản FULL (54 trang): />Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net