Đánh giá hiệu quả liệu pháp nhận thức hành vi ở bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2021.

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

HOÀNG VIỆT HÀ

SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NỘI, 2021


VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

HOÀNG VIỆT HÀ

SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN HÀ NỘI

Ngành: Tâm lý học
Mã số: 8310401

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VŨ THU TRANG

HÀ NỘI, 2021

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu khoa học, độc lập
của tơi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc
rõ ràng.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

HỒNG VIỆT HÀ


LỜI CẢM ƠN
Luận văn là kết quả của quá trình học tập, nghiên cứu tại Học viện
Khoa học xã hội kết hợp với sự nỗ lực cố gắng của bản thân. Đạt được kết
quả này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến:
Quý Thầy/Cô giáo Học viện Khoa học xã hội, Khoa Tâm lý – Giáo dục
đã truyền đạt kiến thức, tận tình giúp đỡ tơi trong những năm học vừa qua.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến Cô giáo, TS. Vũ Thu
Trang - người hướng dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian q báu giúp đỡ
tơi trong suốt q trình học tập cũng như nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Hà Nội,
trưởng khoa và các đồng nghiệp tại khoa khám bệnh, các bác sĩ, điều dưỡng
tại các khoa khám bệnh, cũng như các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo
điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn của mình.
Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên
giúp đỡ tơi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Xin gửi lời chúc sức khỏe, thành công và chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2021
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hoàng Việt Hà

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1: LÝ LUẬN VỀ SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH
VI CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ................................................................... 12
1.1. Trầm cảm ................................................................................................... 12
1.2. Liệu pháp nhận thức - hành vi ................................................................... 21
1.3. Yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị
liệu tâm lý cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm ................................................... 29
Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 31
2.1. Tổ chức nghiên cứu ................................................................................... 31
2.2. Các giai đoạn nghiên cứu .......................................................................... 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 35
Chương 3: THỰC TRẠNG SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC – HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI ....... 39
3.1. Tình trạng trầm cảm của bệnh nhân trước khi tham gia nghiên cứu ......... 39
3.2. Thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức – hành vi cho bệnh nhân trầm
cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội ................................................................ 40
3.3. Thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội .................. 45
3.4. Xây dựng trường hợp điển hình ................................................................ 46
3.5. Đánh giá chung về thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức – hành vi
cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội ............................... 69
Tiểu kết chương 3 .................................................................................................... 70
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 73
PHỤ LỤC ................................................................................................................. 79


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BDI

Beck Depression Inventory

BN

Bệnh nhân

CBT

Congitive Behavior Therapy (Liệu pháp nhận thức hành
vi)

DSM - IV
Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder 4
ICD – 10
International Classification of Diseases 10 th edition
Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
NTL
Nhà trị liệu
RLTC
Rối loạn trầm cảm
SKTT
Sức khỏe tâm thần
TC
Trầm cảm


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đặc điểm về giới, học vấn, nghề nghiệp, hôn nhân, địa dư......................33

Bảng 3.1. Các triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân qua phỏng vấn lâm sàng .........39
Bảng 3.2. Triệu chứng trầm cảm của khách thể theo thang HAM-D .......................40
Bảng 3.3. Tần suất (%) các triệu chứng chủ yếu theo thời gian điều trị ...................40
Bảng 3.4. Tần suất (%) các triệu chứng phổ biến theo thời gian điều trị .................41
Bảng 3.5. Sự thay đổi điểm trầm cảm theo thang HAM-D ở thời điểm T0 .............42
Bảng 3.6. Sự thay đổi điểm trầm cảm theo thang HAM-D ở thời điểm T1 .............43
Bảng 3.7. Sự thay đổi điểm trầm cảm theo thang HAM-D ở thời điểm T2 .............43
Bảng 3.8. Hiệu quả dựa trên mức độ thang đo cảm xúc ...........................................44
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa giới tính và điểm trung bình thang đo Hamilton .......45
Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và sự thay đổi điểm trung bình thang
đo Hamilton ......................................................................................................45
Bảng 3.11. Kế hoạch can thiệp..................................................................................52
Bảng 3.12. Xác định mơ hình ABCD .......................................................................60
Bảng 3.13. Cảm nhận thư giãn của thân chủ.............................................................62
Bảng 3.14. Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng chưa thực hiện được ..................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 2.1: Quy trình tiến hành thực nghiệm ..............................................................36
Hình 3.1. “Dừng lại, suy nghĩ và hành động” ...........................................................63


MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
Trầm cảm là một rối loạn, bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành Tâm
thần, đặc trưng bởi sự buồn chán, mất hứng thú hoặc niềm vui, ngủ không yên
giấc hoặc chán ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung, ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Trầm cảm có nhiều nguyên nhân có thể
là bệnh lý nội sinh, có thể là rối loạn sau sang chấn tâm lý, bệnh lý thực
tổn…Điều trị trầm cảm có nhiều phương pháp: liệu pháp hóa dược, liệu pháp

tâm lý, kích thích từ xuyên sọ, kích thích điện, sốc điện… Tùy theo mức độ
trầm cảm và nguyên nhân trầm cảm, có thể kết hợp một số liệu pháp điều trị.
Rối loạn trầm cảm cần được can thiệp kịp thời, để lâu sẽ khó điều trị và
gây ra những hệ lụy nghiêm trọng. Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm
chủ yếu bằng phương pháp hóa dược, cũng có thể kết hợp liệu pháp hóa dược
và liệu pháp tâm lý thường mang lại hiệu quả cao nhất trong điều trị. Trị liệu
tâm lý nói chung, trị liệu bằng liệu pháp nhận nhận thức - hành vi có thể giúp
người bệnh trầm cảm nhanh ổn định, tăng tỷ lệ chấp hành điều trị, giảm tỷ lệ
tái phát. Ưu điểm của liệu pháp nhận thức - hành vi không tác động trực tiếp
về thể chất của người bệnh, nên khơng có những tác dụng khơng mong muốn
về cơ thể.
Theo một số nghiên cứu liệu pháp nhận thức - hành vi là liệu pháp có
hiệu quả điều trị và hỗ trợ điều trị một số bệnh lý tâm thần, trong đó có trầm
cảm. Thase và cộng sự khi nghiên cứu trên 48 bệnh nhân rối loạn trầm cảm
được điều trị bằng CBT trong 16 tuần, sau đó theo dõi dọc trong một thời gian
1 năm nhận thấy tỉ lệ tái phát chỉ là 32%. Fava và cộng sự cũng thực hiện
nghiên cứu về tỉ lệ tái phát của bệnh nhân trầm cảm sau khi điều trị bằng CBT
nhận thấy tỉ lệ tái phát sau bốn năm theo dõi là 35%. Trong khi đó, ở nhóm
bệnh nhân chăm sóc lâm sàng là 75%. Khi tiếp tục theo dõi thêm trong thời
gian hai năm nữa, các tác giả nhận thấy tỉ lệ tái phát ở lần lượt mỗi nhóm là

1


40% và 90%. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của CBT hơn
hẳn hoặc bằng so với việc sử dụng thuốc, và CBT có tác dụng lâu dài hơn
thuốc.
Liệu pháp nhận thức - hành vi có thể điều trị riêng rẽ hoặc kết hợp với
liệu pháp hóa dược. Ở Việt Nam, việc áp dụng trong trị liệu rối loạn tâm lý,
tâm thần gần đây đang được áp dụng, nhưng chưa nhiều, một số bệnh viện ở

Hà Nội đã áp dụng CBT như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện tâm thần ban
ngày Mai Hương, bệnh Nhi Trung Ương.
Tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, có lượng lớn người bệnh trầm cảm
điều trị, nhất là điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, chưa áp dụng liệu pháp hành vi
trong trị liệu rối loạn này. Chính vì vậy, chúng tơi chọn đề tài “Sử dụng liệu
pháp nhận thức hành cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà
Nội” làm đề tài nghiên cứu, với mục tiêu nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả liệu
pháp nhận thức - hành vi ở bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện Tâm thần Hà Nội năm 2021” .
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
2.1. Các nghiên cứu về trầm cảm
Ở nước ta, nhiều nghiên cứu về trầm cảm cũng đã được tiến hành ở
những vùng dân cư khác nhau, với những độ tuổi và ngành nghề khác nhau.
Trầm cảm có thể gặp ở mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm
thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức
sống, văn hóa xã hội và lứa tuổi.
Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường
Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số từ 15 tuổi
trở lên. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%,
từ 60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân
(94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính
chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn). Các giai đoạn

2


trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ
2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội theo
thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đơng
con, stress trung bình, bệnh cơ thể.

Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8
địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh
tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41:
2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%, tại
các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là
68,5%.
Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm
thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau:
bệnh tâm thần phân liệt F20: 0,26%, rối loạn trầm cảm F32: 2,6%, rối loạn lo
âu F41: 2,98%.
Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên
điều dưỡng và y tế cơng cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc
trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là
16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với
nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân.
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương
Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu
tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên
30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh.
Có rất nhiều cơng trình nghiên cứu nước ngoài chỉ ra rằng: trầm cảm là một
bệnh lý rất phổ biến. Theo J. Angst (1992), L.Judd (1994) và một số tác giả
khác, trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 – 6,5% dân số. Ở Pháp 10% dân số mắc bệnh
này, tỷ lệ mắc bệnh chung tại một thời điểm là 2 – 3% dân số; ở nhiều nước
khác là 3 – 5% dân số . Theo Golbeng và Huxley (1999) 20 – 30% dân số Úc

3


có biểu hiện trầm cảm, trong đó 3 – 4% là trầm cảm vừa và nặng. Trầm cảm
là một bệnh lý thường gặp tại các trung tâm chăm sóc sức khoẻ tâm thần, gặp

ở 41% bệnh nhân tâm thần nội trú và chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng.
Năm 1992, A.L Smith và M.M Weissman đã tiến hành khảo sát trên
diện rộng ở một số nơi trên thế giới như Mỹ, Anh, New Zealand, Beirut, Hàn
Quốc, Canada, Pháp, Đức, Florence, Đài Loan,… Cơng cụ đo là chuẩn chẩn
đốn của Hiệp hội Tâm thần Mỹ, tổ chức sức khỏe thế giới và bang kiểm tra
Anh. Kết quả cho thấy ở Châu Âu số người bị trầm cảm dao động từ 4.6%
đến 7,4%, ở Mỹ từ 1,5% đến 4,9%, trong đó, tỉ lệ nữ bị trầm cảm cao gấp đôi
so với nam.
Các nghiên cứu cộng đồng so sánh xuyên quốc gia cho thấy tỷ lệ trầm
cảm suốt đời ở Đài Loan và Hàn Quốc lần lượt là 1,5% và 2,9%, trái ngược
với 5,2% ở Hoa Kỳ. Các tỉ lệ khá thấp ở Đài Loan và Hàn Quốc có thể chỉ ra
sự khác nhau trong báo cáo của đau khổ hoặc có thể các yếu tố bảo vệ của gia
đình và hỗ trợ xã hội. Gần đây, Hiệp hội dịch tễ học tâm thần quốc tế đã kiểm
tra dữ liệu từ 10 quốc gia và thấy rằng các nước châu Á báo cáo tỷ lệ thấp
nhất (3,0% ở Nhật Bản) trong khi các nước phương Tây báo cáo tỷ lệ mắc cao
nhất.
Không có nghiên cứu dịch tễ học đại diện trên tồn quốc về các rối loạn
tâm thần ở trẻ em và thanh thiếu niên được tiến hành tại Hoa Kỳ, tuy nhiên,
những phát hiện từ một số nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy tỉ lệ trầm cảm tăng từ
thời thơ ấu (2%) đến tuổi thiếu niên (4% đến 7%, ví dụ: Costelle và cộng sự,
2002, Hankin và cộng sự 1998). Đến năm 18 tuổi, gần một phần tư thanh
thiếu niên sẽ trải qua một giai đoạn trầm cảm trong suốt cuộc đời, làm cho nó
trở thành một trong những rối loạn sức khỏe tâm thần phổ biến nhất ở những
người trẻ tuổi (Clarke, Hawkins, Murphy & Sheeber 1993, Lewinsohn, Hops,
Robert, Seeley, % Andrew, 1993)

4


2.2. Các nghiên cứu về áp dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong can

thiệp trầm cảm
Một nghiên cứu được thực hiện tại Viện sức khỏe tâm thần Quốc gia
Hoa Kỳ về liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân trầm cảm với số mẫu nghiên
cứu là 239 khách thể. Nghiên cứu so sánh giữa phương pháp điều trị sử dụng
thuốc chống trầm cảm, quản lý lâm sàng có cấu trúc, giả dược, trị liệu nhận
thức và trị liệu liên cá nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy phù hợp với rối
loạn trầm cảm chủ yếu từ nhẹ đến trung bình, đối với trầm cảm nặng chưa đạt
được hiệu quả tối ưu. Đối với trầm cảm nặng yếu tố kết hợp giữa các liệu
pháp khác nhau cho kết quả tích cực hơn. Những người có rối loạn trầm cảm
từ nhẹ hoặc trung bình có đáp ứng tốt với trị liệu nhận thức kéo dài 8 hoặc 16
phiên trị liệu, tỷ lệ đáp ứng từ 50 – 53%, đối với trầm cảm nặng đáp ứng 50%
với 16 phiên, 35% đối với 8 phiên trị liệu. Sau 12 tháng theo dõi tỷ lệ tái phát
trầm cảm đối với trị liệu nhận thức là 9%, bằng một phần ba so với quản lý
lâm sàng có cấu trúc, thuốc chống trầm cảm 28%. Hơn nữa trong số những
bệnh nhân đã hồi phục trong giai đoạn điều trị của nghiên cứu, chỉ có 5% đối
tượng trị liệu nhận thức tìm cách điều trị thêm, so với trị liệu cá nhân (38%)
và thuốc chống trầm cảm (39%).
Một nghiên cứu khác về tác dụng của liệu pháp nhận thức so với các
điều trị thông thường ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng. Nghiên cứu đã
thống kê trên 719 khách thể trên 17 tuổi. Nghiên cứu đã chia ra làm tám thử
nghiệm, mỗi thử nghiệm sẽ bao gồm phương pháp nhận thức và một phương
pháp khác. Trong đó có bốn thử nghiệm sau khi điều trị xong sẽ được sử dụng
thang đo kiểm kê trầm cảm Beck (BDI-II), bốn thử nghiệm còn lại sẽ được
đối chiếu hiệu quả điều trị với thang đo trầm cảm Hamilton (HDRS). Kết quả
cho thấy liệu pháp nhận thức so với chăm sóc cộng đồng đã làm suy giảm
đáng kể các triệu chứng trầm cảm. Trong đó thử nghiệm làm suy giảm các

5

triệu chứng trầm cảm là sự kết hợp giữa liệu pháp nhận thức và kết hợp dùng
thuốc chống trầm cảm (Janus Christian Jakobsen et al, 2011).
Một nghiên cứu trong nước của tác giả Trần Thị Thu Hằng (2011)chỉ ra
một số khó khăn chung khi sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi khi áp dụng
cho ca bệnh trầm cảm vị thành niên như sau: “bệnh nhân bỏ trị liệu ngang
chừng, khơng có động cơ cũng như nhìn thấy sự cần thiết phải thực hiện hoạt
động, bệnh nhân cũng như gia đình quá kì vọng vào sự thay đổi tình trạng
bệnh chỉ sau một hai buổi trị liệu hay chấm dứt hồn tồn tình trạng trầm cảm
bằng trị liệu tâm lí.”
Trần Như Minh Hằng ( 2012), Nghiên cứu hiệu quả của nhận thức hành vi và các yếu tố liên qua đến trầm cảm, luận án tiến sĩ Y học. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm có sử dụng liệu pháp nhận thức
- hành vi kết hợp với thuốc cho hiệu quả cao hơn bệnh nhân chỉ dùng mỗi
thuốc. Đồng thời, những bệnh nhân có sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi
tỷ giảm nhanh các triệu chứng mất ngủ, cảm xúc buồn chán, giảm nhanh các
suy nghĩ tiêu cực hơn so với bệnh nhân dùng thuốc.
Trong cuốn chuyên khảo “Phụ nữ sau sinh rối nhiễu tâm lý và các biện
pháp hỗ trợ”của nhóm tác giả Trần Thị Minh Đức năm 2016 có viết: liệu
pháp CBT đối với người có rối nhiễu tâm lý là một dạng đặc biệt của trị liệu
tâm lý, trong đó cá nhân sẽ nhận biết và thay đổi lối suy nghĩ tiêu cực và hành
vi không phù hợp dẫn đến cảm xúc phiền muộn, Joseph Goldberg (2005) tiến
hành thử nghiệm quy mô lớn liên quan đến hơn 400 thân chủ bị trầm cảm
kháng trị thấy rằng việc sử dụng liệu pháp CBT đối với trầm cảm làm giảm
đáng kể triệu chứng trầm cảm.
Các tác giả theo quan điểm nhận thức - hành vi cho rằng, trầm cảm có
nguyên nhân từ sự thích nghi khơng tốt về nhận thức, nhận thức sai lệch, hoặc
có những suy nghĩ khơng hợp lý, phán xét lệch lạc, nhận thức không phù hợp
dẫn đến trầm cảm có thể được học hỏi từ quan sát xã hội, như trường hợp trẻ

6

em trong một gia đình có rối loạn chức năng, trẻ chứng kiến cha mẹ của họ đã
đối phó khơng thành công với căng thẳng hoặc sự kiện gây chấn thương trong
cuộc sống. Hoặc, nhận thức có thể dẫn đến trầm cảm do thiếu kinh nghiệm
thích ứng, hoặc thiếu các kỹ năng ứng phó. Theo lý thuyết nhận thức - hành
vi, người bị trầm cảm suy nghĩ khác hơn những người không bị trầm cảm, và
sự khác biệt trong suy nghĩ này làm cho họ trở nên chán nản, thu mình. Như
người bị trầm cảm có xu hướng nhìn bản thân, môi trường sống và tương lai
của họ từ trong bóng tối, bi quan và tư duy tiêu cực. Người trầm cảm thường
đánh giá tình huống tồi tệ hơn nhiều so với cơ chế phát triển các triệu chứng
trầm cảm khi họ phản ứng với các tình huống căng thẳng.
Tác giả Trương Văn Lợi (2013), Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi
can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần
Trung ương I, luận văn thạc sĩ Tâm lý học cũng cho thấy có hiệu quả rõ rệt
với mức độ bằng hoặc hơn so với các thuốc chống trầm cảm đối với những
trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa. Riêng đối với những trường hợp trầm cảm
nặng thường ít khi liệu pháp được sử dụng đơn độc mà thường được sử dụng
với các thuốc chống trầm cảm. Nhiều nghiên cứu so sánh liệu pháp nhận thức
- hành vi (CBT) với thuốc chống trầm cảm ba vịng cho thấy khơng có sự
khác biệt trong điều trị giai đoạn cấp của trầm cảm.
Theo Ellen Greenlaw, liệu pháp tâm lý (liệu pháp trị chuyện) có thể cung cấp
cho thân chủ những kỹ năng để xử lý trầm cảm. Các liệu pháp can thiệp tâm
lý có thể được sử dụng trong trầm cảm đó là: liệu pháp nhận thức, liệu pháp
nhận thức hành vi và liệu pháp liên cá nhân. Ngồi ra, can thiệp qua trị liệu
tâm lí cịn bao gồm giáo dục tâm lí, tham vấn cá nhân, tham vấn gia đình,
tham vấn nhóm, trao đổi giải tỏa….
Kroll và các đồng nghiệp đã điều tra liệu pháp CBT duy trì hàng tuần
trong 6 tháng ở 17 thanh thiếu niên. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng nguy
cơ tái phát thấp hơn ở thanh thiếu niên đã tiếp tục điều trị CBT (6%) so với

7


những người không (50%). Các nghiên cứu cộng đồng của thanh thiếu niên đã
chỉ ra rằng nhóm CBT kết hợp với liệu pháp thư giãn và giải quyết vấn đề
nhóm có thể ngăn ngừa tái phát trầm cảm trong 9 đến 24 tháng sau điều trị.
Trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn trầm cảm nghiêm trọng dường như
không đáp ứng với CBT, so với những người bị trầm cảm nhẹ và trung bình.
Theo N.Garnefski và cộng sự, ở cả thanh thiếu niên và người lớn có
một tỷ lệ phần trăm đáng kể trong các triệu chứng trầm cảm và lo âu có thể
được giải thích bằng cách sử dụng các chiến lược đối phó nhận thức. Các
chiến lược đối phó nhận thức khơng thích hợp tạo thành một yếu tố nguy cơ
quan trọng đối với trầm cảm và lo âu ở thanh thiếu niên và người lớn. Do đó,
mục tiêu quan trọng để can thiệp phịng ngừa trầm cảm là ngăn chặn các
chiến lược đối phó nhận thức khơng hiệu quả và giúp có được các chiến lược
thích ứng hơn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu lý luận và thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi
cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội, từ đó đề xuất một số
kiến nghị trong việc sử dụng trị liệu tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh
viện Tâm thần Hà Nội
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Xây dựng cơ sở lý luận về sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm
- Nghiên cứu thực trạng sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội
- Đề xuất một số kiến nghị về sử dụng trị liệu tâm lý cho bệnh nhân
trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

8


4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Liệu pháp nhận thức - hành vi và việc áp dụng liệu pháp trong trị liệu
bệnh nhân trầm cảm
4.2. Phạm vi nghiên cứu
- Giới hạn về nội dung nghiên cứu: có nhiều liệu pháp nhận thức - hành vi
với những kỹ thuật trị liệu đa dạng, ở đây chúng tôi sử dụng liệu pháp CBT, tập
trung vào các kỹ thuật như tái cấu trúc nhận thức, kỹ thuật hoạt hóa hành vi, kỹ
thuật thư giãn vì trong q trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy liệu pháp CBT
được sử dụng phổ biến và được nghiên cứu rộng rãi, các nghiên cứu đều chỉ ra
tính hiệu quả của CBT cao hơn so với các liệu pháp tâm lý khác.
- Giới hạn về khách thể nghiên cứu: Chúng tôi nhận thấy rối loạn trầm
cảm là rối loạn phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện
cao, hơn thế nữa nhu cầu trị liệu tâm lý của bệnh nhân tại bệnh viện cao hơn
so với cả thể bệnh khác. Vì vậy chúng tơi chọn rối loạn trầm cảm để nghiên
cứu, bệnh nhân trầm cảm được lựa chọn tham gia nghiên cứu là các bệnh
nhân thuộc F32, F33 và khơng nằm trong tiêu chí loại trừ như đã đề cập ở
chương 2.
5. Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu
5.1. Cơ sở lý luận
Đề tài sử dụng các tiếp cận sau làm định hướng cho nghiên cứu:
- Tiếp cận tâm lý học lâm sàng: Tâm lý học lâm sàng cho phép nhìn
nhận bệnh trầm cảm dưới dạng rối loạn tâm lý thay vì rối loạn thực thể đơn
thuần như tiếp cận y học. Do đó, theo tiếp cận tâm lý học lâm sàng, bệnh nhân
trầm cảm cần được trị liệu tâm lý nhằm tìm ra căn nguyên tâm lý của bệnh,
tiến tới thay đổi các thói quen nhận thức, cảm xúc và hành vi của người bệnh,
giúp họ có những suy nghĩ và hành vi thích ứng tốt hơn với cuộc sống. Trong

luận văn này, chúng tôi dựa trên tiếp cận tâm lý học lâm sàng để nhìn nhận

9


bệnh trầm cảm như một rối loạn tâm lý, làm cơ sở để áp dụng trị liệu tâm lý
trong điều trị bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện tâm thần.
- Tiếp cận tâm lý học nhận thức: Tâm lý học nhận thức cho rằng rối
loạn trầm cảm là do lệch lạc về tư duy, nhận thức gây ra. Đó là những suy
nghĩ tiêu cực về bản thân, về mọi người, về thế giới làm cho con người có
cảm xúc buồn, chán dẫn đến trầm cảm. Chúng tôi dựa trên tiếp cận tâm lý học
nhận thức là tiền đề để xây dựng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức điều chỉnh
những nhận thức lệch lạc, suy nghĩ tiêu cực ở bệnh nhân trầm cảm để áp dụng
trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm.
- Tiếp cận tâm lý học hành vi: Tâm lý học hành vi cho thấy được môi
trường của họ sống, hành vi con người được hình thành thơng qua q trình học
hỏi và phát triển vì vậy có thể thay đổi các hành vi lệch chuẩn thông qua học tập,
thay đổi môi trường của đối tượng. Chúng tôi tiếp cận tâm lý học hành vi như là
một phương pháp trị liệu cho trầm cảm có mục đích làm cho bệnh nhân cải
thiện được các chức năng cần có trong sinh hoạt hàng ngày, làm tăng các hành vi
mong muốn, đồng thời giảm thiểu các hành vi không cần thiết.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu văn bản tài liệu
- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng
- Phương pháp nghiên cứu trường hợp điển hình
- Phương pháp trắc nghiệm
- Phương pháp thực nghiệm
- Phương pháp thống kê toán học
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận

Luận văn hệ thống hoá và làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận có liên
quan đến nội dung nghiên cứu như liệu pháp nhận thức - hành vi, rối loạn cảm
xúc, rối loạn trầm cảm, sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu

10


tâm lý cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Luận văn đã chỉ rõ đặc điểm và các
kỹ thuật sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi trong trị liệu tâm lý cho bệnh
nhân rối loạn trầm cảm.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi
đối với bệnh nhân trầm cảm. Tìm ra những yếu tố liên quan đến hiệu quả khi
áp dụng trị liệu nhận thức - hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm đồng thời đề
xuất biện pháp khắc phục những khó khăn đó. Nghiên cứu này có thể làm tài
liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc
thích nghi hóa liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục,
luận văn được kết cấu thành 03 chương:
Chương 1. Cơ sở lý luận về sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm
Chương 2. Tổ chức và phương pháp nghiên cứu
Chương 3. Kết quả nghiên cứu trạng sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

11


Chương 1
LÝ LUẬN VỀ SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI

CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

1.1. Trầm cảm
1.1.1 Khái niệm trầm cảm
Theo từ điển tâm lý học của Vũ Dũng định nghĩa: “Trầm cảm là trạng
thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay
đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính
thụ động của hành vi nói chung.”
Theo tác giả Nguyễn Viết Thiêm đã định nghĩa về căn bệnh trầm cảm
như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt
động, trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế tồn bộ hoạt động tâm
thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm
thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình
là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự tử,
giảm vận động, ít nói, thường nằm hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối
loạn các chức năng sinh học (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi…).
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD -10 khẳng định rằng: “Trầm
cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan
tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động,
phổ biến là tăng sự mệt mỏi sau một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng
thời gian kéo dài, ít nhất là hai tuần.
Thơng qua các phân tích, tiếp cận từ các nguồn tài liệu khác nhau, trong
đề tài này, chúng tôi định nghĩa trầm cảm như sau:
Trầm cảm là một dạng rối loạn tâm lý đặc trưng bởi trạng thái cảm xúc
trầm buồn, mất hứng thú, mất năng lượng, khí sắc trầm uất, có nhận thức tiêu
cực về bản thân, con người và tương lai.

12

1.1.2. Nguyên nhân gây trầm cảm
1.1.2.1. Nguyên nhân sinh học
Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gien di truyền, thay đổi monoamin
trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh.
Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc
có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm. Vai
trò quan trọng của gien di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là 5,7 lần.
Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine,
neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập
niên 60 của thế kỷ XX. Nghiên cứu của Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học
Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến
tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần
gây bệnh trầm cảm, Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh
tính khí con người. Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho
thấy có mối liên quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm, một nghiên cứu
cho thấy hiện tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ não thùy trán của những
bệnh nhân trầm cảm tự sát, giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở
vùng nhân lực cũng thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm.
1.1.2.2. Nguyên nhân tâm lý
Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy
cơ trầm cảm. Khi quan sát lâm sàng, Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi
trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên
hơn là các giai đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những
sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên
những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài có thể
tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên
trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc
của khớp thần kinh.

13

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm
1.1.3.1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10
Theo Bảng phân loại bệnh tật ICD-10, trầm cảm gồm có 3 triệu chứng
đặc trưng, 7 triệu chứng phổ biến, cùng các triệu chứng cơ thể và triệu chứng
loạn thần khác.
* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,
thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy khơng có lối thốt. Đôi khi nét mặt bất
động, thờ ơ, vô cảm.
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất
hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các
hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, khơng hài lịng
với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người
xung quanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm
+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin.
+ Những ý tưởng bị tội, khơng xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc
dậy sớm.
+ Ăn ít ngon miệng.
* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm
+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

14


+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng.
+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
* Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang
tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc khơng phù hợp với
khí sắc.
Ngồi ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có
triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp q
trình điều trị bệnh.
Trong chẩn đoán cần chú ý
+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.
+ Giảm khí sắc khơng tương ứng với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng
1.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)
- Tiêu chuẩn chẩn đốn
+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2
tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu
chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:
- Khí sắc trầm buồn biểu hiện cả ngày và kéo dài.
- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.
- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).

15


- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích
động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).
- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vơ dụng hoặc có cảm giác bị tội quá mức.
- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng
đưa ra các quyết định.
- Có hành vi tự sát.
+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.
+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt
động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.
+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ
thể khác.
+ Các triệu chứng khơng thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại
dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.
- Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn
trầm cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh
hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.
Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp
nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của
khí sắc, mất hứng thú và sở thích.
+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình
thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có
các stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền

vững hơn, khí sắc bị ức chế khơng thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh
nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình.
Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như:
buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân khơng tự xác

16


định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác
nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.
+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan
trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động vơ
cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh của
cuộc sống như trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong gia
đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân. Bi quan,
mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã
hội và giảm khả năng tiếp nhận thơng tin.
+ Ngồi hai triệu chứng cơ bản nói trên khám tâm thần của bệnh nhân
còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm
liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân
cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và
cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn.
Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong
rối loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét
mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp
nhăn. Một số bệnh nhân có thể khơng n tĩnh và thậm chí có kích động gọi
là kích động trầm cảm.
Các triệu chứng rối loạn nhận thức:
Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động
không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.

+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý
kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất.
Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình
tivi, khơng thể kết thúc cơng việc đơn giản hằng ngày vì khơng có sự tập
trung chú ý, rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi đó
bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh.

17