Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGƠ THỊ HỒI

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC VÀ
ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN
VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGƠ THỊ HỒI

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC VÀ
ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN POLYP TUYẾN
VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 01 43

Hướng dẫn khoa học:
GS.TS. MAI HỒNG BÀNG
TS. NGÔ TẤT TRUNG

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án này là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trong bất cứ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Ngơ Thị Hồi


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Viện nghiên cứu
Khoa học Y dược lâm sàng 108, Phịng sau đại học, Bộ mơn Nội tiêu hóa đã
tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tơi để được học tập - nghiên cứu tại Bộ
môn của Viện và hồn thành cơng trình luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa và Phịng sau
đại học Học viện Qn Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập các
chứng chỉ chuyên ngành.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy và các anh chị trong Bộ mơn Nội
tiêu hóa – Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Trung tâm nghiên cứu y học Việt –
Đức (VG-CARE), Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Miễn
dịch, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện TƯQĐ 108 và các cơ quan có liên

quan đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi được học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Mai Hồng
Bàng và TS. Ngô Tất Trung là hai người thầy đã trực tiếp tận tình hướng
dẫn giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, thực hiện cơng trình nghiên
cứu và hồn thiện luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các Thầy trong Bộ mơn – Viện điều trị
các bệnh nội tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108, các Thầy trong Hội đồng chấm
luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu để hồn thiện luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân
đã động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi
gắm niềm tin tới đội ngũ thầy thuốc chúng tôi!


MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 ....................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG ..................................................... 3
1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................... 4
1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng .................................................. 4
1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng .................. 5
1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG .............................. 5
1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng .......................................... 5
1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng .............................................. 12
1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ....................... 19
1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng ....................... 19
1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng ........................................... 21
1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP VÀ
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG............................................................... 27
1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng .... 27
1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng .................... 29


1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF
TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ............................... 37
1.6.1. Trên thế giới .............................................................................. 37
1.6.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 40
Chương 2 ..................................................................................................... 41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 41
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu .................................................. 41
2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ............................................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................ 43
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................. 44
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................... 55

2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................ 64
2.4. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 64
Chương 3 ..................................................................................................... 66
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 69
3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng .......................................................................................... 72
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng .......................................................................................... 76


3.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô
bệnh học ................................................................................................. 78
3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............... 81
3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ........................................................................ 84
3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .... 84
3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng. 88
Chương 4 ..................................................................................................... 93
BÀN LUẬN ................................................................................................. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................... 93
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 97
4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng .................. 98
4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng ............. 107
4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ...................................................................... 113

4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng .............. 113
4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng ........... 115
KẾT LUẬN ................................................................................................ 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt

American Joint Committee on Cancer

1

AJCC

2

APC

Adenomatous Polyposis Coli

3

BN

Bệnh nhân

4

BRAF

B-Raf proto-oncogene serine/threonine kinase

5

BVTƯQĐ108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

6

CIN

7

CIMP

8

Ct

9

DNA

10

ĐTT

11

EGFR

12

EMR

13

ESD

(Hiệp hội ung thư Mỹ)

Chromosomal instability pathway
(Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể)
CpG island methylator pathway
(Con đường methyl hóa các đảo CpG)
Cycle Thershold
(Ngưỡng chu kỳ)
Deoxyribonucleic acid
(Phân tử axit nucleic)
Đại trực tràng
Epidemal Growth Factor Receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì)
Endoscopic mucosal resection
(Nội soi cắt hớt niêm mạc)
Endoscopic Submucosal Dissection

(Nội soi cắt tách hạ niêm mạc)
Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal and

14

JCCRC

Anal Carcinoma
(Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản)
Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team

15

JNET

Classification
(Phân loại của nhóm chuyên gia Nhật bản)


Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt
16

KRAS

Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog

17

Kudo

Kudo Pit Pattern Classification (Phân loại Kudo)
Laterally speading tumors

18

LST

19

LS

20

MAPK

21

MSI

22

NICE

23

pNA

Peptide nucleic acid

24

PI3K

Phosphoinositide 3-kinases

25

PIK3CA

26

PCR

Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

27

Pit Pattern

Hình thái lỗ niêm mạc

28

RAS

Rat sarcoma virus

29

RNA

Ribonucleic acid

30

SMAD4

SMAD family member 4

31

UTBM

Ung thư biểu mô

32

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

33

WHO

34

TNM

35

TGFBR2

(Các khối u lan rộng sang bên)
Loạn sản
Mitogen-activated protein kinase
(Protein kinase kích hoạt mitogen)
Microsatlelite instability
(Con đường mất ổn định vi vệ tinh)
Narrow Band Imaging International Colorectal
Endoscopic Classification (Phân loại NICE)

Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic
subunit alpha

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)
Tumor, Node, Metastasis
(Hệ thống phân chia giai đoạn TNM)
Transforming Growth Factor Beta Receptor 2
(yếu tố truyền tín hiệu tăng trưởng Beta 2)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng ........... 7
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ..................................... 25
Bảng 1.3. Các gen gây ung thư và ức chế khối u liên quan đến ung thư đại trực
tràng ............................................................................................................. 30
Bảng 1.4. Một số dạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng .......... 34
Bảng 2.1. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen KRAS .............. 52
Bảng 2.2. Chu kỳ luân nhiệt ......................................................................... 53
Bảng 2.3. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 1 ...... 54
Bảng 2.4. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng realtime-PCR phát hiện .................... 54
Bảng 2.5. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 2 ...... 54
Bảng 2.6. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng Real-timePCR phát hiện ................... 55
Bảng 2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo WHO 2019 [40] ............................ 61
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu ............................................... 66
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 67
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí polyp và ung thư đại trực tràng ............................ 68
Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước polyp đại trực tràng ..................................... 69
Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại Paris, Kudo, NICE polyp đại trực tràng......... 70
Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể và phân độ polyp đại trực tràng .......................... 71
Bảng 3.7. Độ sâu xâm lấn polyp ung thư (n=29) .......................................... 71
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vi thể với kích thước polyp đại trực tràng ...... 73
Bảng 3.9. Mối liên quan vi thể polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương ... 73
Bảng 3.10. Mối liên quan kích thước polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 74
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vi thể với phân loại polyp đại trực tràng....... 74


Bảng 3.12. Mối liên quan giữa vi thể với mức độ của polyp ......................... 75

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vị trí với kích thước polyp đại trực tràng ...... 76
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 76
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí với phân loại polyp đại trực tràng ........ 77
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ với phân loại polyp đại trực tràng ... 78
Bảng 3.17. Đối chiếu phân loại Kudo (IV-V) trên nội soi với giải phẫu bệnh
chẩn đoán polyp ung thư .............................................................................. 79
Bảng 3.18. Đối chiếu phân loại Kudo (V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn
đoán polyp ung thư ....................................................................................... 79
Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại NICE polyp ĐTT trên nội soi với giải phẫu
bệnh chẩn đoán polyp ung thư ...................................................................... 80
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
..................................................................................................................... 80
Bảng 3.21. Dạng đại thể ung thư đại trực tràng ............................................ 81
Bảng 3.22. Dạng vi thể thể ung thư đại trực tràng ........................................ 81
Bảng 3.23. Xâm nhập mạch, thần kinh trong ung thư đại trực tràng ............. 82
Bảng 3.24. Phân loại TNM ung thư đại trực tràng ........................................ 83
Bảng 3.25. Phân bố đột biến gen KRAS và BRAF ở BN polyp và UTĐTT . 84
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN polyp ĐTT
..................................................................................................................... 84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí polyp ĐTT 85
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với kích thước polyp đại
trực tràng ...................................................................................................... 86
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể polyp ĐTT
..................................................................................................................... 86
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân độ polyp ĐTT
..................................................................................................................... 87


Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN UTĐTT 88

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí UTĐTT .... 89
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type đại thể UTĐTT
..................................................................................................................... 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type vi thể UTĐTT
..................................................................................................................... 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa UTĐTT
..................................................................................................................... 90
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại TNM trong
ung thư đại trực tràng ................................................................................... 91
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch máu,
thần kinh trong ung thư đại trực tràng .......................................................... 92


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu .................................... 67
Biểu đồ 3.2. Nồng độ CEA huyết tương ....................................................... 68
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm polyp đại trực tràng .................................................. 69
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa vi thể với vị trí polyp đại trực tràng (n=215)
..................................................................................................................... 72
Biểu đồ 3.5. Mức độ biệt hóa ung thư đại trực tràng ..................................... 82
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn ung thư đại trực tràng ............................................... 83
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN polyp ĐTT
..................................................................................................................... 85
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN UTĐTT

..................................................................................................................... 88


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng .................................................... 3
Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng .................................. 7
Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE ....................................... 9
Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng ............................................. 10
Hình 1.5. Phân loại Kudo polyp đại trực tràng.............................................. 11
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi polyp đại trực theo phân loại Kudo .................... 12
Hình 1.7. Polyp tuyến ống ............................................................................ 14
Hình 1.8. Polyp răng cưa tăng sinh giàu tế bào cốc ...................................... 15
Hình 1.9. Polyp răng cưa khơng cuống ......................................................... 15
Hình 1.10. Polyp răng cưa khơng cuống có loạn sản .................................... 16
Hình 1.11. Polyp răng cưa truyền thống ....................................................... 16
Hình 1.12. Phân mức độ loạn sản polyp đại trực tràng ................................. 17
Hình 1.13. Phân loại Kikuchi polyp đại trực tràng ........................................ 18
Hình 1.14. Phân loại Haggit polyp đại trực tràng .......................................... 19
Hình 1.15. Đại thể ung thư đại trực tràng ..................................................... 20
Hình 1.16. Trình tự tiến triển từ polyp thành ung thư đại trực tràng ............. 30
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 44
Hình 2.2. Cách lấy mô từ các vùng đã được đánh dấu .................................. 49
Hình 2.3. Đo độ tinh sạch của mẫu BN trên máy Nanophotometer ............... 51

Hình 2.4. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 52
Hình 2.5. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ............ 53
Hình 2.6. Xác định độ xâm lấn của polyp ung thư ........................................ 60
Hình 2.7. Đo các polyp ung thư trên phần mềm ........................................... 60
Hình 2.8. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen KRAS trên máy realtime PCR ...... 63


Hình 2.9. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen BRAF trên máy realtime PCR. ..... 63
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng phân loại Paris .................... 99
Hình 4.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng theo phân loại Kudo ......... 100
Hình 4.3. Hình ảnh nội soi phóng đại có nhuộm màu polyp đại trực tràng . 101
Hình 4.4. Hình ảnh vi thể polyp đại trực tràng ............................................ 102
Hình 4.5. Hình ảnh polyp ĐTT loạn sản cao, thấp, ung thư hóa ................. 105
Hình 4.6. Hình ảnh các thể ung thư ĐTT .................................................... 109
Hình 4.7. Hình ảnh ung thư ĐTT di căn hạch, thần kinh, mạch máu .......... 112


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp, có xu hướng
ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, UTĐTT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ
3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1].
UTĐTT là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt nếu phát hiện ở
giai đoạn sớm. Tại Mỹ năm 2020 [2] số ca mắc mới ung thư đại tràng là 104.610
và ung thư trực tràng là 43.340, trong đó 53.200 bệnh nhân (BN) tử vong do
UTĐTT. Ở Việt Nam cũng ghi nhận thấy tỷ lệ mắc mới UTĐTT năm 2020 là
9% (16.426 ca) đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư [3]. Có nhiều nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau dẫn đến hình thành UTĐTT, trong đó,
polyp đại trực tràng (ĐTT) là một trong những yếu tố đáng quan tâm nhất.
Polyp ĐTT được coi là yếu tố nguy cơ báo trước dẫn tới UTĐTT. Một

số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến phát triển loạn sản độ cao và xâm
nhập của các thành phần loạn sản vào lớp dưới niêm mạc [4]. Điều này tạo tiền
đề cho quá trình tiến triển thành UTĐTT trong khoảng thời gian sau đó.
Các bằng chứng cho thấy rằng UTĐTT là một bệnh di truyền tiến triển
nhiều bước, trong đó bao gồm hiện tượng bất hoạt gen ức chế u và các gen sửa
chữa DNA, đồng thời hoạt hóa các gen sinh ung thư. Cùng với đó có những
ảnh hưởng từ các yếu tố mơi trường thơng qua q trình methyl hóa các chất
hoạt hóa bất thường, biến đổi histon đã góp phần vào việc tiến triển và làm tăng
tỷ lệ mắc UTĐTT [5].
Nhiều đột biến gen đã được đề cập có liên quan đến sự phát sinh và phát
triển polyp và UTĐTT, trong đó có 6 gen APC, KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4
và TP53 được coi là những gen điều khiển (driver mutations gene) có vai trị
quan trọng trong q trình phát triển UTĐTT [6]. Gen KRAS (Kirsten rat
sarcoma viral oncogene homolog) và BRAF (B-Raf proto-oncogene
serine/threonine kinase) là những gen đột biến xuất hiện rất sớm trong quá trình


2
chuyển dạng từ niêm mạc đại tràng bình thường sang polyp và thành UTĐTT.
Gen KRAS và BRAF đảm nhận chức năng mã hóa các kinase trong các
thác tín hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase), tham gia vào điều hịa
tín hiệu tế bào như: tăng sinh, kiểm soát tế bào chết theo chương trình và biệt
hóa. Trong polyp u tuyến, các đột biến KRAS và BRAF xảy ra ở giai đoạn sớm
trong quá trình phát triển từ polyp u tuyến thành UTĐTT. Đột biến KRAS có thể
thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến theo hướng phát triển dạng
nhung mao, loạn sản độ cao, trong khi đó, đột biến BRAF có thể thúc đẩy sự tiến
triển về mặt mô học của polyp răng cưa, tiềm ẩn nguy cơ trở thành UTĐTT [7].
Tại Việt Nam, đột biến KRAS, BRAF chưa được nghiên cứu nhiều và
đang tập trung chủ yếu trên nhóm UTĐTT mà chưa có nghiên cứu nào trên
nhóm BN polyp ĐTT. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình

ảnh nội soi, mơ bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân
polyp tuyến và ung thư đại trực tràng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi, mơ bệnh học polyp có loạn sản,
polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.
2. So sánh tỷ lệ và phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS,
BRAF với đặc điểm nội soi, các thể mô bệnh học trên bệnh nhân polyp có loạn
sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp với hồi tràng ở góc

hồi manh tràng và đi tới hậu mơn. Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U
ngược bao lấy tiểu tràng. Chiều dài trung bình của đại tràng từ 1,4 – 1,8m, bằng
khoảng 1/4 chiều dài tiểu tràng, đường kính to nhất là ở manh tràng khoảng 7cm,
sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, tới trực tràng phình lên thành bóng trực
tràng. ĐTT được phân chia thành các đoạn gồm: Manh tràng và ruột thừa (trùng
tràng); Đại tràng lên; Đại tràng ngang; Đại tràng xuống; Đại tràng sigma; Trực
tràng và ống hậu môn. Thành ĐTT cấu tào gồm 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. [9], [10], [11]

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng
* Nguồn: Frank H. Netter (2019) [8].
ĐTT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh động mạch nối tiếp với nhau bởi các

cung mạch. Máu tĩnh mạch từ ĐTT đều chạy qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên,
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới[9], [10], [11].


4

1.2.

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.2.1. Vai trị của nội soi đại trực tràng
Năm 1898, Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức, năm 1919 Raoul
Bensaude công bố giá trị của nội soi trực tràng. Đến năm 1946, ống soi cứng ra
đời, năm 1953 cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh. Năm 1957,
Mutsugana1957 sử dụng ống soi mềm, đến năm 1966, tại Mỹ Overholt thực hiện
soi đại tràng ống mềm vật kính. Đến những năm 80, ống nội soi mềm có gắn
camera ra đời thay thế ống soi mềm vật kính cho phép nhiều người cùng đánh giá
tổn thương một cách khách quan rõ ràng hơn và lưu lại được hình ảnh. Cho tới
ngày nay có nhiều kỹ thuật nội soi đã phát triển, được thực hiện đó là hệ thống
nội soi ánh sáng trắng (White light endoscopy), nội soi phóng đại, nội soi tăng
cường màu sắc đa phổ linh hoạt (Flexible spectral Imaging colour enhancement FICE), nội soi phóng đại có nhuộm màu, nội soi tế bào[12]. Do đó nội soi có thể
chẩn đốn đến mức độ tế bào, đem lại giá trị vai trị rất quan trọng trong chẩn
đốn bệnh lý ĐTT, đặc biệt trong sàng lọc UTĐTT ở giai đoạn sớm [13].
Năm 2017, Corley và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 70124 BN có kết quả
xét nghiệm dương tính máu ẩn trong phân đã cho thấy có mối liên quan giữa
thời gian kiểm tra nội soi ĐTT với nguy cơ ung thư ĐTT và giai đoạn bệnh
UTĐTT. Trong đó, nguy cơ UTĐTT và giai đoạn bệnh tiến triển cao hơn đáng
kể ở những trường hợp trì hỗn nội soi ĐTT trên 10 tháng sau khi có kết quả
xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính và nguy cơ này cịn cao hơn ở những

bệnh nhân trì hỗn nội soi ĐTT trên 12 tháng kể từ khi có kết quả máu ẩn trong
phân dương tính (OR = 2,25 cho nguy cơ mắc ung thư ĐTT và OR = 3,22 cho
nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT) [14].
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được
khuyến cao nên sàng lọc ung thư ĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
hoặc các phương pháp thăm dị khác nhau, trong đó nội soi ĐTT được cho là


5
phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT [15]. Điều này cho thấy vai trị
ngày nội soi ĐTT có vai trị quan trọng trong chẩn đốn sớm các bệnh lý ĐTT.
1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng
Carcino Embryonic Antigen (CEA) là một glycoprotein chứa khoảng
60% carbohydrat và thấy trên màng tế bào của nhiều mơ khác nhau. Năm 1966,
Gold và Freedman, lần đầu tìm thấy CEA ở bệnh nhân UTĐTT và cho rằng
CEA có mối liên quan đến ung thư biểu mô ĐTT [16], nhưng tăng khơng đặc
hiệu trong UTĐTT. CEA huyết tương cịn tăng cao trên các bệnh ung thư đường
tiêu hóa khác như ung thư dạ dày, ung thư tụy. Trị số CEA huyết tương < 5
ng/ml là bình thường, nếu > 10 ng/ml thì được coi là bệnh lý. Có khoảng 70%
BN UTĐTT có mức CEA cao, nhưng ở những BN ung thư giai đoạn sớm
(Dukes A) chỉ có dưới một nửa là có CEA dương tính. [17], [18].
Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận CEA có liên quan tới sự hiện diện
của polyp ĐTT tân sinh, UTĐTT. Tiên lượng xấu khi CEA tăng cao, đặc biệt
sau phẫu thuật cắt u nếu CEA không giảm xuống hoặc tăng dần theo thời gian
đó là dấu hiệu tái phát hoặc di căn ở các vị trí khác [18], [19], [20], [21]. Nồng
độ CEA cũng có mối liên quan đến sự tái phát của polyp ĐTT [22]. Trong
nghiên cứu của Jing Tong (2015) ghi nhận nồng độ CEA cao hơn ở BN polyp
ĐTT tái phát so với những BN không tái phát polyp ĐTT [23].
Mặc dù CEA huyết tương không đặc hiệu riêng cho các bệnh lý ĐTT,
nhưng nó cũng có giá trị nhất định trong theo dõi tiên lượng, giúp các bác sĩ

lâm sàng có thêm căn cứ và lựa chọn các phương chẩn đoán tiếp theo.
1.3.

TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng
Nội soi đại tràng là phương pháp chính xác để phát hiện và loại bỏ các
tổn thương tiền căn, thông qua việc tầm soát và sàng lọc UTĐTT. Nội soi đại
tràng sẽ phân tích đặc điểm vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, cấu trúc bề
mặt và cấu trúc mạch máu của polyp [24].


6
Nghiên cứu của Corley và cs (2104) đã ghi nhận trên 314.872 trường hợp
nội soi ĐTT thấy tỷ lệ phát hiện polyp u tuyến trong khoảng 7,4 – 52,5% [25].
Polyp ĐTT được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề
mặt niêm mạc ĐTT bình thường, polyp được coi là yếu tố nguy cơ báo trước
của UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến các tế bào phát
triển loạn sản và ung thư, cuối cùng là xâm nhập các tế bào loạn sản, ung thư
xuống lớp dưới niêm mạc [4].
Về kích thước của polyp ĐTT: có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa nguy cơ
ung thư và kích thước polyp. Kích thước khối polyp từ 1 – 5mm thì nguy cơ
phát triển thành ung thư rất thấp với tỷ lệ là 0-0,1%; kích thước polyp từ 6 –
9mm thì có nguy cơ ung thư trong khoảng 0 đến 0,4%; polyp có kích thước từ
10mm – 20mm có nguy cơ ung thư là 2,4%; trong khi đó, tỷ lệ này tăng lên đến
19,4% đối với khối polyp có kích thước trên 20mm [26].
Về hình thái các tổn thương polyp khi nội soi ĐTT được xác định dựa
theo phân loại Paris chia thành 3 dạng gồm tổn thương lồi (loại 0-I), tổn thương
phẳng (loại 0-II) và tổn thương loét (loại 0-III).
Tổn thương lồi được phân chia thành 2 dạng hình thái bao gồm hình thái

có cuống (0-Ip) là khi chiều cao của tổn thương gấp 2 lần chiều dầy của lớp niêm
mạc; hình thái khơng cuống (0-Is) là những tổn thương có chiều rộng của đáy và
chiều cao tổn thương là như nhau và tổn thương lồi lên trên so với niêm mạc xung
quanh lớn hơn 2,5mm tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết; bên cạnh đó có
một tổn thương dạng bán cuống (0-Isp) thì quản lý như tổn thương khơng cuống
(0-Is). Tổn thương phẳng (0-II) bao gồm 3 hình thái như sau: phẳng gồ (0-IIa),
phẳng dẹt (0-IIb) và phẳng lõm (0-IIc), các tổn thương phẳng là những tổn thương
lồi lên hoặc lõm xuống nhỏ hơn 2,5mm (tương đương với cái mũ của kìm sinh
thiết) so với niêm mạc xung quanh. Các tổn thương phẳng hoặc lõm thường hiếm
gặp, đặc biệt là tổn thương dạng loét (0-III) và rất dễ bỏ sót khi nội soi đại tràng,
trong khi đó, các tổn thương lồi cao thường gặp hơn. Trên nội soi thường hay gặp
tổn thương dạng kết hợp như IIa +IIc và IIa + Is [27], [28], [29], [30].


7

0-Ip

0-Is

0-IIa

0-IIb

0-IIc

0-III

Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng
* Nguồn: Shaukat (2020) [4].

Tổn thương phát triển theo chiều ngang (LST- Laterally speading
tumor): Đây là một dạng đặc biệt của phân loại Paris, được mô tả khi các polyp
ĐTT có kích thước lớn hơn 10mm, dạng phẳng (0-II) hoặc không cuống (0-Is)
lan sang bên dọc theo thành đại tràng. Các tổn thương này được chia thành 2
kiểu hình riêng biệt gồm dạng hạt và dạng không hạt.
Dạng hạt (LST-G: Laterally speading tumor – Granular type) có bề mặt
nốt sần, căn cứ hình dạng nốt sần tổn tương LST-G được phân loại thành 2
dạng tiếp theo bao gồm các tổn thương với các nốt sần sùi đồng nhất và các tổn
thương với các nốt có kích thước hỗn hợp.
Dạng khơng hạt (LST-NG: Laterally speading tumor – Nongranular type)
là các tổn thương có bề mặt nhẵn, gồm các loại phẳng và giả polyp lõm [4].
Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng
Phân loại loại LST
LST-NG
Loại phẳng
Loại giả polyp lõm
LST-G
Loại đồng nhất
Loại dạng nốt hỗn hợp

Liên quan phân loại Paris
0-IIa, 0-IIb
0-IIa+IIc
0-IIa
0-IIa, 0-IIa +Is

Dự đoán khả năng ung thư hóa của các tổn thương LST khơng chỉ dựa vào
kích thước mà cịn căn cứ vào các cấu trúc hạt ở trên bề mặt LST, những tổn
thương dạng khơng hạt có liên quan đến xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trong
khi đó, các tổn thương dạng khơng hạt biến đổi thành cứng và kích thước khối u

lớn có sự xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc cao hơn ở tổn thương LST-NG [31].


8
Những tổn thương LST-G nốt đồng nhất có xu hướng phát triển sang
bên, đường kính lớn với nguy cơ dẫn đến xâm lấn dưới niêm mạc khoảng 2%
cho bất cứ kích thước nào, trong khi đó các tổn thương LST-G nốt hỗn hợp có
nguy cơ xâm lấn các tế bào ung thư xuống lớp dưới niêm mạc khoảng 7,1%
cho tổn thương nhỏ hơn 20mm và 38% cho tổn thương lớn hơn 20mm [4], [32].
Các tổn thương LST-NG thể giả lõm có nguy cơ cao ung thư xâm lấn
xuống lớp dưới niêm mạc: nguy cơ là 100% với kích thước từ 30 mm, với kích
thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư khoảng 41,4%, so với kích thước 1019mm nguy cơ ung thư là 27,8%. Trong khi đó, những tổn thương LST-NG
loại phẳng thì nguy cơ ung thư thấp hơn hẳn so với dạng LST-NG giả lõm. Với
dạng LST-NG phẳng thì nguy cơ ung thư ở nhóm có kích thước trên 30 mm là
28,6%, với kích thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư là 10,4%, cịn với kích
thước 10-19mm nguy cơ ung thư khoảng 6,4% [29].
* Các hệ thống phân loại polyp đại trực tràng trên nội soi
Nội soi đại tràng là một phương pháp hữu hiệu nhất để phát hiện ra polyp
ĐTT, dự đốn đó là polyp tân sinh hay polyp không tân sinh, xác định xem
polyp đã ung thư chưa, dự đoán độ sâu xâm lấn của ung thư. Các phương pháp
nội soi mới được hỗ trợ bằng cách tăng cường hình ảnh, nội soi dải ánh sáng
hẹp, nội soi nhuộm màu và nội soi phóng đại đã giúp các nhà nội soi đưa ra các
phân loại dựa trên các đặc điểm bề mặt, màu sắc, cấu trúc các khe tuyến và cấu
trúc mạch máu của polyp để nhằm phát hiện polyp ĐTT tốt hơn và tiên lượng
độ mơ học cũng chính xác hơn [4].
Phân loại NICE (Narrow Band Imaging International Colorectal
Endoscopic Classification)
Năm 2009, hệ thống phân loại NICE được sử dụng căn cứ trên cấu trúc bề
mặt và mạch máu để chia ra thành 3 type tương đương với các dạng tổn thương trên
mô học như sau [4], [33]:

Type 1: có màu sắc tương đồng hoặc sáng hơn niêm mạc xung quanh;
mạch máu khơng có biến đổi hoặc các mạch máu bị cô lập; bề mặt có các chấm


9
sáng hoặc tối với kích thước đồng nhất; tương đương với mô bệnh học là các
polyp tăng sinh hoặc polyp răng cưa không cuống.
Type 2: màu sắc hơi nâu hơn so với niêm mạc xung quanh; mạch máu
màu nâu bao quanh các cấu trúc trắng; các cấu trúc bề mặt màu trắng có hình
oval, dạng ống hoặc chia nhánh; tương đương trên mơ bệnh học là polyp u
tuyến có loạn sản hoặc ung thư xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc nông.
Type 3: màu sắc nâu hoặc hơi đen so với niêm mạc xung quanh; các
mạch máu bị đứt hoặc biến mất; cấu trúc bề mặt bất thường hoặc mất; tương
ứng trên mơ bệnh học là chẩn đốn ung thư xâm lấn xuống đến lớp hạ niêm
mạc sâu.

Type 1

Type 2

Type 3

Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE
* Nguồn: theo Hayashi (2013) [34].


10

Phân loại JNET (Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team Classification)
Một hạn chế của phân loại NICE là khó phân biệt giữa loạn sản độ thấp,

loạn sản độ cao và ung thư xâm lấn xuống tới lớp hạ niêm mạc trong tổn thương
type 2. Để giải quyết hạn chế này, năm 2012, nhóm chuyên gia Nhật Bản
(Janpanese Narrow Band Imaging Expert Team -JNET) đã nhóm họp và đưa
ra phân loại JNET có sử dụng nội soi phóng đại. phân loại JNET duy trì NICE
type 1 và type 3 nhưng chia NICE type 2 thành JNET type 2A và 2B [4], [35].
JNET type 2A: mạch máu có kích thước, phân bố đều nhau, màu sắc
khơng rõ; cấu trúc bề mặt hình ống hoặc phân nhánh hoặc dạng nhú, có chấm
đen hoặc trắng bao quanh niêm mạc; tương đương trên mô bệnh học là polyp
có loạn sản độ thấp.
JNET 2b: mạch máu thay đổi, phân bố không đều; cấu trúc bề mặt bất
thường hoặc mất cấu trúc; tương đương trên mô bệnh học là polyp loạn sản độ
cao hoặc ung thư xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc.

Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng
(a) JNET type 1. (b) JNET type 2A. (c) JNET type 2B. (d) JNET type 3
*Nguồn: Sano (2018) [36].