nghiên cứu tầm soát ung thư đại - trực tràng trên người có nguy cơ cao bằng nội soi đại tràng tại bệnh viện

a
MỤC LỤC
Tóm tắt nội dung nghiên cứu
Summary of research content
Mở đầu
Đặt vấn đề.
Mục tiêu
Chương 1. Tổng quan tài liệu
1.1.Tình hình nghiên cứu trên thế giới
1.2.Tình hình nghiên cứu trong nước
1.3.Phương pháp tầm soát ung thư đại-trực tràng
1.3.1.Thử máu ẩn trong phân (FOBT)
1.3.2.X-quang đại tràng có cản quang
1.3.3.CT colonography
1.3.4.Nội soi đại tràng
1.4.Phân nhóm nguy cơ ung thư đại-trực tràng
Chương 2. Đối tượng & Phương pháp
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.3.Đòa điểm và thời gian thực hiện
2.4.Tiêu chuẩn loại trừ
2.5.Cỡ mẫu ước tính
2.6.Thu thập và xử lý số liệu
2.7.Qui trình tiến hành nghiên cứu


Tr.1
1
2
3

3
5
7
7
7
8
8
9
13
13
13
14
14
15
15
17

b
Chương 3. Kết quả
3.1.ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
3.1.1.Tuổi
3.1.2.Giới
3.1.3.Từ chối nội soi
3.1.4.Tỷ lệ soi đến manh tràng
3.1.5.Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong
nghiên cứu
31 6.Tiềân sử gia đình
3.1.7.Các bệnh đại-trực tràng phát hiện qua nghiên cứu
3.1.8.Đặc điểm của ung thư đại-trực tràng phát hiện
trong nghiên cứu

3.1.9.Đặc điểm các trường hợp polyp đại-trực tràng phát
hiện trong nghiên cứu
3.2.PHÂN BỐ UNG THƯ VÀ POLYP ÁC TÍNH
3.2.1.Đặc điểm phân bố của ung thư và polyp ác tính
3.2.2.Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo giới
3.2.3.Phân bố ung thư và polyp ác tính theo liên hệ huyết
thống
3.2.4.Nguy cơ ung thư theo hội chứng Lynch
3.3.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
3.3.1.Điều trò ung thư đại-trực tràng phát hiện trong
nghiên cứu
18
18
18
18
19
19

20
21
22

23

24
25
25

26

26
27
27
26

c
3.3.2.Điều trò polyp đại-trực tràng phát hiện trong nghiên
cứu
3.3.3.Mô bệnh học của các trường hợp polyp được cắt
3.3.4.Vò trí và kích thước các polyp được cắt qua nội soi
3.4.TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG TRONG THỦ THUẬT
Chng 4. Bàn luận
4.1.ƯU ĐIỂM NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT UNG
THƯ
4.1.1.Những nhóm đối tượng nguy cơ cao cần nên tầm
soát
4.1.2.Vai trò nội soi đại tràng điều trò ung thư sớm,
polyp lớn hoặc đa polyp
4.2.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT
4.2.1.Liên quan đến nhận thứcvề y tế trong cộng đồng
4.2.2.Liên quan đến phương pháp nội soi đại tràng tầm
soát
4.2.3.Tai biến và biến chứng của nội soi đại tràng
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO



28

28
29
30
32
32

34

39

40
40
41

42
44
46



BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
VIỆT-ANH
*****

Tiếng Việt
Tiếng Anh
Polyp tuyến ống

Adenomatous polyp

Polyp nhung mao (polyp tuyến nhánh)
Villous adenoma, villous papilloma
Đa polyp
Polyposis
Polyp tạo bướu
Neoplastic polyp
Đa polyp do mô viêm
Inflammatory polyposis
Đa polyp tăng sản
Hyperplastic polyposis
Đa polyp tuyến
Adenomatosis














DANH MỤC CÁC BẢNG-BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Nội dung
Trang

Biểu đồ 2.1
Lược đồ quy trình tiến hành nghiên cứu tầm soát
17
Biểu đồ 3.2
Phân bố theo giới của đối tượng tầm soát
18
Bảng 3.1
Lý do từ chối tầm soát
19
Bảng 3.2
Triệu chứng lâm sàng
20
Bảng 3.3
Tiền sử gia đình
21
Bảng 3.4
Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn ung thư
22
Bảng 3.5
Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn đa polyp
22
Bảng 3.6
Phát hiện các loại bệnh lý đại-trực tràng
22
Bảng 3.7
Vò trí của tổn thương ung thư đại-trực tràng
23
Bảng 3.8
Dạng đại thể của tổn thương ung thư đại-trực tràng
24

Bảng 3.9
Số polyp đại-trực tràng phát hiện trong nghiên cứu
24
Bảng 3.10
Kích thước polyp phát hiện trong nghiên cứu
25
Bảng 3.11
Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo tuổi
25
Bảng 3.12
Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo giới
25
Bảng 3.13
Phân bố ung thư và polyp nguy cơ cao theo liên hệ
huyết thống
26
Bảng 3.14
Số người ung thư trong gia đình
26
Bảng 3.15
Phương pháp điều trò ung thư đại-trực tràng
27
Bảng 3.16
Phương pháp điều trò polyp đại-trực tràng
28
Bảng 3.17
Mô bệnh học của các trường hợp polyp được cắt
28
Bảng 3.18
Phân bố k1ch thước polyp theo vò trí trên khung đại

tràng
29
Bảng 3.19
Tai biến-biến chứng của thủ thuật
30
Bảng 4.20
Các báo cáo cho thấy nội soi giảm tỷ lệ tử vong
39



1
MỞ ĐẦU
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Trên thế giới, người mắc bệnh ung thư đại-trực tràng chiếm tỷ lệ rất cao,
đứng hàng thứ ba ở nam và hàng thứ hai ở nữ trong các loại ung thư, với hơn 1,2
triệu trường hợp ung thư mới và có 608.700 trường hợp tử vong hàng năm do
ung thư đại-trực tràng [12][15][22][23]. Tại Việt Nam, bệnh cũng có khuynh
hướng gia tăng nhanh, nhất là khi chúng ta hội nhập vào các nước phát triển với
sự thay đổi rõ rệt của nếp sống công nghiệp hóa, chế độ làm việc, sinh hoạt ít
vận động thể lực, ít ăn rau, chất xơ… nên ung thư đại-trực tràng cũng trở thành
một trong những ung thư chiếm tỷ lệ cao [3][5][7][8][9][10][11]. Trong đó, 95%
tổn thương ung thư đại-trực tràng xuất phát từ polyp tuyến và có thời gian diễn
tiến tiền ung thư kéo dài từ 3 – 15 năm không có triệu chứng lâm sàng. Trên lý
thuyết, đây là một trong những ung thư có thể phòng ngừa được để tránh viễn
ảnh đen tối của một bệnh hiểm nghèo, bớt gánh nặng về kinh tế y tế cũng như
những tổn thất về nhân lực cho xã hội, cho gia đình và cho bản thân người
bệnh. Nhiều nghiên cứu [13][14][16][18][19][20][24] đã chứng minh rằng việc
tầm soát và cắt polyp, các tổn thương tiền ung thư giúp làm giảm rõ rệt nguy cơ
mắc bệnh ung thư đại-trực tràng. Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên

cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng và hầu hết bệnh nhân đến khám đã ở giai
đoạn trễ [3].
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là thực hiện chương trình tầm soát,
phát hiện và ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng trên những người đến khám tổng
quát tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, thuộc diện có nguy
cơ cao gồm bản thân có polyp nguy cơ ác tính, đa polyp gia đình, viêm loét đại-
trực tràng hoặc đối tượng có quan hệ huyết thống với người bò ung thư hay đa

2
polyp gia đình, bằng nội soi và cắt polyp đại-trực tràng, với mục tiêu chuyên
biệt là:
1- Xác đònh tỷ lệ từ chối nội soi đại tràng tầm soát trên những người có
nguy cơ cao mắc bệnh ung thư đại-trực tràng.
2- Đánh giá mức độ thành công và thất bại của thủ thuật (Tỷ lệ soi đến
manh tràng, lý do không soi đến manh tràng, không cắt được polyp).
3- Xác đònh kết quả chẩn đoán ung thư và polyp nguy cơ ác tính phát hiện
trong nghiên cứu tầm soát đại-trực tràng.
4- Xác đònh vai trò Nội soi đại tràng điều trò ung thư sớm, polyp lớn hoặc
đa polyp đại-trực tràng phát hiện qua nội soi tầm soát.
5- Đánh giá mức độ an toàn của thủ thuật (Tỷ lệ tai biến-biến chứng của
nội soi và cắt polyp đại-trực tràng).

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI
Mối liên quan giữa polyp tuyến và ung thư đại-trực tràng đã được khẳng
đònh chắc chắn, cắt polyp đại-trực tràng qua nội soi đã làm giảm đến 90% tỉ lệ
bệnh mới của ung thư đại-trực tràng [23][24]. Hầu hết ung thư đại-trực tràng
đều xuất phát từ niêm mạc như các polyp tuyến và ở giai đoạn sớm thường
không có triệu chứng [20][22]. Hơn nữa, gian đoạn tiền lâm sàng này kéo dài
rất lâu, từ 3 đến 10 hay 15 năm sau, do thời gian nhân đôi của tế bào ung thư
đại-trực tràng lên đến 600 ngày so với tế bào ung thư của các cơ quan khác chỉ
có từ 3 đến 17 ngày. Do vậy, cần phát hiện và ngăn ngừa bệnh ngay khi còn ở
giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng bằng một chương trình tầm soát và cắt
polyp, những tổn thương tiền ung thư đại-trực tràng với qui mô rộng rãi.
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 130.000 người mới mắc bệnh ung thư đại-
trực tràng và ½ số người này tử vong sau một thời gian ngắn
[25][26][27][28][29]. Ung thư đại-trực tràng đã tăng vọt trong những thập niên
gần đây, chiếm hàng thứ hai sau ung thư phổi tại Hoa Kỳ [25].
Ở các nước châu Âu đã thực hiện chương trình tầm soát rất chặt chẽ trên
những đối tượng được đánh giá là có nguy cơ cao, bao gồm bản thân bò polyp
đại-trực tràng, bệnh viêm loét đại-trực tràng xuất huyết, hoặc những đối tượng
có thân nhân bò ung thư đại-trực tràng hay những ung thư khác như ung thư vú,
ung thư tử cung, buồng trứng, ung thư hệ niệu…còn gọi là ung thư đại-trực tràng
có tính di truyền không kèm đa polyp (Hereditary Non-Polyposis Colorectal
Cancer – HNPCC) và bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous
Polyposis – FAP).

4
Những nghiên cứu trên thế giới gần đây [30][31][32] nhậân đònh rằng tỷ lệ
polyp đại-trực tràng ở nam nhiều hơn nữ, do mối liên quan thói quen hút thuốc,

uống rượu, ăn ít chất xơ của nam trong khi nữ có estradiol có tác dụng làm giảm
sự hình thành tổn thương polyp, tiền ung thư nên phụ nữ ít mắc bệnh ung thư
đại-trực tràng hơn. Các tác giả cũng nhận thấy ở các nước phát triển, tỷ lệ ăn
nhiều chất béo, thòt và ít vận động thể lực, gây nên tình trạng béo phì gia tăng
cũng làm tăng nguy cơ bò ung thư đại-trực tràng. Khi BMI trên 26 thì khả năng
bò polyp đại-trực tràng cũng chiếm tỷ lệ cao hơn [30][31][32].
Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại-trực tràng
tập trung vào các hướng chính như:
- Nghiên cứu của Liberman [19] về mối tương quan giữa các yếu tố nguy
cơ với polyp đại-trực tràng, đưa ra phương pháp theo dõi chuẩn mực như tuổi
cao, nam, BMI, hút thuốc lá, rượu, chế độ vận động, dinh dưỡng.
- Nghiên cứu của Gryfe [16] về quá trình phát triển, diễn biến của polyp
đại-trực tràng qua nội soi, giải phẫu bệnh và sự phát triển của hóa mô miễn
dòch.
- Nghiên cứu của Lasser [17] về ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến để
chẩn đoán và điều trò polyp đại-trực tràng như phương pháp nội soi nhuộm màu
(chromoendoscopy).
- Nghiên cứu của Neklason [21] về cắt polyp và theo dõi qua nội soi để
phòng ngừa ung thư đại-trực tràng.
Các nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng khu vực Châu Á – Thái
Bình Dương, công bố gần đây cho thấy bệnh ung thư đại-trực tràng có khuynh
hướng gia tăng, thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn 50 tuổi và có sự khác biệt đáng
kể giữa các chủng tộc ngay trong khu vực Châu Á [30]. Tuy nhiên, vấn đề chọn

5
lựa lứa tuổi và phương pháp nào để thực hiện tầm soát đối tượng có nguy cơ
trung bình và thấp vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngõ.
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC
Ung thư đại-trực tràng là một ung thư thường gặp tại Việt Nam. Theo
báo cáo năm 2006 tại hội nghò phòng chống ung thư của Thành phố Hồ Chí

Minh, bệnh hiện đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới trong số các
ung thư thường gặp nhất [1][3][9][10][11]. Các số liệu thống kê mới cho thấy tỉ
suất bệnh của ung thư đại-trực tràng tại Việt Nam cũng như các nước khác trong
vùng Châu Á – Thái Bình Dương có khuynh hướng tăng nhanh [30]. Khi ung
thư đã lan rộng, di căn sang các cơ quan lân cận, Y học ngày nay vẫn chưa có
một phương pháp nào có thể chữa trò triệt để, mặc dù áp dụng những kỹ thuật
mổ nội soi tối tân, đắt tiền hay những phương pháp phối hợp hóa trò liệu đa mô
thức, cũng chỉ đem lại hy vọng kéo dài và nâng chất lượng cuộc sống trong
thời gian ngắn cho người bệnh.
Ở nước ta, bệnh nhân ung thư đại-trực tràng thường đến bệnh viện trong
tình trạng muộn. Theo một nghiên cứu trước đây của chúng tôi [7], có 606
trường hợp mắc bệnh trong tổng số 1015 trường hợp được nội soi đại tràng, có
29 % trường hợp ung thư, trong đó bướu quá lớn chiếm 71% và có 64,3 % ở giai
đoạn Dukes D mà theo y văn, tiên lượng sống sau năm năm chỉ dưới 10 %. Tỉ lệ
polyp được phát hiện là 37,3 %, trong đó polyp ác tính và nguy cơ ác tính là
28,3 %. Bệnh nhân đã mất rất nhiều thời gian trước khi được chẩn đoán và điều
trò đúng, trung bình từ 8 tuần lễ mới phát hiện có bệnh ung thư, 18 tuần lễ mới
phát hiện có bệnh polyp. Nguy hiểm nhất là bệnh ung thư đã bò chẩn đoán
nhầm 109 trường hợp, tỷ lệ 62%. Riêng triệu chứng tiêu máu đã được chẩn
đoán và điều trò nhầm với bệnh tró có 48 trường hợp, chiếm tỷ lệ 44%.

6
Các công trình nghiên cứu trước [5][6] cũng đã chứng minh được tính
hiệu quả và độ an toàn cao của nội soi đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại-
trực tràng và cắt polyp. Qua nghiên cứu 1015 trường hợp nội soi đại tràng bằng
ống soi mềm cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt 88,2 % với độ
nhạy là 95,2 và độ đặc hiệu là 96,5. Có 43,5 % người đang có những bệnh kèm
theo dù không ở giai đoạn nặng được soi đến manh tràng, có 68,8 % tuổi rất cao
từ 80 - 90 tuổi không có tai biến hay biến chứng nào trong nội soi [7].
Một số nghiên cứu ở cả ba miền, Bắc, Trung, Nam [1][2][3][4][8] về đặc

điểm lâm sàng nội soi và mô bệnh học của polyp đại-trực tràng và kết quả cắt
polyp đều nhấn mạnh vai trò hữu hiệu của phương pháp nội soi đại tràng là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán và ngăn ngừa bệnh ung thư đại-trực tràng. Tuy vậy,
các công trình nghiên cứu về ung thư đại-trực tràng từ trước đến nay [9[10][11]
đều tập trung vào đối tượng bệnh nhân đến khám tại bệnh viện do đã có biểu
hiện bất thường trên đường tiêu hóa, như đi cầu máu, đàm nhớt thậm chí bướu
lớn gây tắc ruột. Tại Việt Nam cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào tiến
hành tầm soát trên những người không có triệu chứng về bệnh ung thư đại-trực
tràng, một trong những bệnh ung thư có thời gian tiềm ẩn rất dài nên có thể
phòng ngừa và ngăn chặn được. Một chương trình tầm soát ung thư đại-trực
tràng rộng rãi để khuyến cáo người dân khám đònh kỳ, hầu có thể phòng ngừa
và ngăn chặn khi bệnh chưa quá muộn. Nhiều trường hợp có người trong cùng
một gia đình bò ung thư đại-trực tràng hay những ung thư khác, bản thân hay
thân nhân người bệnh lo lắng và lúng túng trong việc tìm kiếm phương pháp
tầm soát và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm để ngăn ngừa[6][7].
Với tình hình thực tế hiện nay, kỹ thuật nội soi đại tràng được đào tạo và
huấn luyện phổ cập, đang ngày càng phát triển thuận lợi và dễ dàng thực hiện

7
tận các trung tâm y tế quận, huyện hay các bệnh viện tư nhân trong thành phố
và các tỉnh. Chính vì vậy, đề tài "Nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng
trên người có nguy cơ cao bằng nội soi đại tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TP HCM” là rất cấp thiết, có tiềm năng ứng dụng rộng rãi nhằm giúp phòng
ngừa và chẩn đoán phát hiện bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng, nhất là trên đối
tượng có nguy cơ cao, nhờ đó cải thiện đựơc tỷ lệ bệnh tật và tử vong của ung
thư đại-trực tràng.
1.3. PHƯƠNG PHÁP TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG
Nhiều phương pháp khác nhau được ứng dụng trong việc tầm soát bệnh
ung thư đại-trực tràng như:
1.3.1. Thử máu ẩn trong phân (Fecal Occult Blood Test – FOBT) đã và

đang được dùng rộng rãi trên toàn thế giới vì phương pháp đơn giản và ít tốn
kém, trên cơ sở xác đònh sự hiện diện của hemoglobin trong phân. Tuy nhiên,
kỹ thuật này không thiết thực vì không phải lúc nào những polyp hay những tổn
thương tiền ung thư cũng gây chảy máu. Hơn nữa, có nhiều yếu tố gây nhiễu
làm kết quả xét nghiệm kém chính xác hoặc sai lầm như khi ăn các thức ăn có
thòt, thuốc uống có sắt, Aspirin, vitamin C. Trên thực tế, chỉ có một số báo cáo
nghiên cứu [19][20][23] sàng lọc bằng FOBT cho nhóm đối tượng nguy cơ trung
bình là những người trên 50 tuổi. Khi FOBT dương tính thì phải nội soi đại
tràng, nhưng nếu âm tính thì cũng không thể yên tâm được. Các thửû nghiệm đã
chứng minh FOBT giúp giảm 15-33% tỷ lệ tử vong do ung thư đại-trực tràng.
1.3.2. X-quang đại tràng có cản quang (Barium enema) cho hình ảnh
khung đại tràng gián tiếp, 2 chiều, với độ nhạy là 54,4 và độ đặc hiệu là 88,2
trong việc phát hiện ung thư đại-trực tràng [7]. X-quang đại tràng đối quang
kép chỉ cho thấy những tổn thương lớn hơn 10mm trên thành đại tràng, với tỷ lệ

8
48-53% khi so sánh với nội soi toàn bộ khung đại tràng. Đoạn đại tràng chậu
hông, các góc gan, góc lách dễ bò bỏ sót thương tổn do lớp baryt quá dày, che
lấp hoặc do đoạn ruột dài, gập góc, cuộn vào nhau khiến những tổn thương nhỏ
không thể phát hiện được. Tại Việt Nam, hiện nay việc chuẩn bò và chi phí cho
kỹ thuật này tương đương với kỹ thuật nội soi đại tràng [7].
1.3.3. CT colonography (Computer Tomography Scan) và Soi đại tràng
ảnh ảo (Virtual colonoscopy) là những kỹ thuật mới, áp dụng vi tính để quan sát
đại tràng một cách gián tiếp. Mặc dầu khá đắt tiền nhưng chỉ có 90% bướu kích
thước lớn hơn 10mm quan sát được qua CT colonography, tỷ lệ này giảm còn
60% ở những bướu có kích thước dưới 5mm [24][30]. Soi ruột ảnh ảo, người ta
có thể quan sát được đại tràng với hình ảnh 3 chiều tương tự như nội soi đại
tràng thay vì chỉ có 2 chiều như X-quang đại tràng cản quang và CT
colonography, với giá đắt gấp 7 lần, nhưng vẫn không quan sát được sự thay đổi
bất thường trên mạch máu hay những polyp quá nhỏ trên niêm mạc, ngoài ra

còn nhược điểm là không thể thực hiện sinh thiết để biết được bản chất của tổn
thương.
1.3.4. Trên tất cả các phương pháp vừa kể, nội soi đại tràng
(Colonoscopy) là phương pháp duy nhất, hữu hiệu trong việc chẩn đoán sớm và
ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng, vì những tổn thương nhỏ không chỉ được thấy
trực tiếp qua nội soi, còn được sinh thiết để biết rõ bản chất tổn thương. Kỹ
thuật nội soi đại tràng có 27% bỏ sót các polyp nhỏ hơn 5mm, và 6% bỏ sót các
polyp lớn hơn 10mm. Hơn thế nữa, những polyp hay tổn thương tiền ung thư,
ung thư không quá lớn, chưa xâm lấn đến mạch máu và bạch huyết còn có thể
được cắt bỏ một cách nhẹ nhàng và an toàn bằng phương pháp này. Nguy cơ tai
biến-biến chứng như chảy máu, thủng ruột khi nội soi cắt polyp từ 0,1- 2,7%,

9
tùy thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, vào sự tuân thủ dùng thuốc chuẩn bò
ruột và trang thiết bò của đơn vò nội soi. Đối với các nước tiên tiến, nội soi đại
tràng là một trong những kỹ thuật cần sự chuẩn bò phức tạp và khá đắt tiền,
khoảng 1,000-1,800 USD [12] thậm chí 20.000 USD [17] nên khó áp dụng một
cách đại trà cho chương trình tầm soát rộng rãi được. Tại Việt Nam, kỹ thuật
này có khi không cần gây mê hay tiền mê, vẫn có thể soi được hết toàn bộ
khung đại tràng với sự chuẩn bò ruột và chi phí tương đương với chụp X-quang
đại tràng cản quang, khoảng 10-50 USD.
1.4. PHÂN NHÓM NGUY CƠ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG
Ung thư đại-trực tràng có tần suất cao hơn ở các nước phát triển, do các
yếu tố nguy cơ liên quan nhiều với tuổi cao, chế độ ăn uống và lối sống như ăn
nhiều chất béo, đạm động vật, ít chất xơ, ít rau quả tươi, ít vận động thể lực,
béo phì. Ngoài ra, nguy cơ mắc bệnh còn tăng nhiều, liên quan đến tiền sử bản
thân có tổn thương tiền ung thư hay tiền sử gia đình có người cùng huyết thống
mắc bệnh ung thư đại-trực tràng hay các ung thư khác do yếu tố di truyền như
ung thư không polyp có tính di truyền, Hereditary Non-Polyposis Colorectal
Cancer-HNPCC, hội chứng Lynch hay bệnh đa polyp gia đình, Familial

Adenomatous Polyposis-FAP, có nguy cơ cao gấp 10 lần so vơiù những người
bình thường không có những yếu tố này. Theo Winawer SJ và cộng sự [32][33]
phân loại nhóm nguy cơ ung thư và lòch theo dõi các đối tượng như sau:
1.4.1. Nhóm nguy cơ trung bình: khả năng mắc bệnh từ 5-10%.
Cả nam và nữ tuổi từ 50 trở lên đều có nguy cơ trung bình mắc bệnh ung
thư đại-trực tràng. Do đó, lòch tầm soát cho nhóm đối tượng này nên dùng
phương pháp đơn giản như thử máu ẩn trong phân hoặc kỹ thuật chụp khung đại
tràng đối quang kép hàng năm, dù có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả khá

10
cao, nhưng hai kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng một cách
đơn giản với chi phí thấp. Khi các kỹ thuật này dương tính thì phải chuyển sang
nội soi đại tràng ngay. Nếu kết quả nội soi đại tràng bình thường thì có thể mỗi
10 năm sau mới cần nội soi lập lại để kiểm tra.
1.4.2. Nhóm nguy cơ cao: khả năng mắc bệnh từ 25-50%
1.4.2.1. Bản thân bò polyp tuyến đại-trực tràng hay ung thư đại-trực tràng đã
được phẫu thuật; hay bò ung thư khác đường tiêu hóa như ung thư tửû cung,
buồng trứng, ung thư phổi, ung thư gan, ung thư hệ niệu… khi dưới 60 tuổi, đã
được điều trò; bản thân bò viêm loét đại-trực tràng kéo dài trên 8 năm hay mắc
bệnh FAP.
a). Theo dõi bệnh nhân sau cắt đại tràng do loét, ung thư:
 Xét nghiệm máu chỉ điểm ung thư mỗi 6 tháng sau mổ cho đến 5 năm.
 Nội soi đại tràng kiểm tra 6 tháng sau mổ, cho năm thứ nhất.
 Nội soi đại tràng kiểm tra cuối năm thứ 2, 3, 4 sau mổ.
 Nội soi đại tràng kiểm cuối năm thứ 5 sau mổ, và mỗi 3 năm về sau.
b). Theo dõi bệnh nhân FAP:
 Nội soi đại tràng ngay để cắt những polyp thưa thớt trên khung đại tràng.
Khi polyp lan tràn và dày đặc, chuyển phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng hay
cắt đoạn đại-trực tràng tùy theo vò trí dày đặc và mức độ nghòch sản, nguy
cơ hóa ác của polyp.

 Nội soi mõm trực tràng còn lại hàng năm, cắt những polyp xuất hiện.
1.4.2.2. Đối tượng có quan hệ huyết thống với người bệnh ung thư đại-trực tràng
hay có quan hệ huyết thống với người bệnh ung thư khác ngoài đường tiêu hóa
thuộc hội chứng Lynch I và Lynch II hay thuộc phả hệ đa polyp gia đình-FAP.

11
 FAP: Nội soi tất cả thành viên trong gia đình FAP bắt đầu từ 10 tuổi trở
lên, hàng năm cho đến 24 tuổi, mỗi 2 năm đến 34 tuổi, mỗi 3 năm đến 44
tuổi. Sau 45 tuổi, nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm một lần.
 Hội chứng Lynch: Nội soi bắt đầu khi trên 20-25 tuổi, hoặc ít hơn từ 5-10
tuổi so với người mắc bệnh trẻ nhất, mỗi 2 năm một lần. Sau 40 tuổi, nội
soi mỗi 3 năm một lần.
 Xét nghiệm DNA giữa 2 lần nội soi đại tràng mỗi 5 năm.
1.4.3. Nguy cơ rất cao: khả năng mắc bệnh từ 70-90%
1.4.3.1. Bản thân có polyp kích thước từ 10mm trở lên, không cuống, nghòch sản
nặng hay mắc bệnh ung thư đại-trực tràng trước 50 tuổi; hoặc bản thân trên 50
tuổi đang mắc bệnh đa polyp gia đình.
a-Theo dõi qua nội soi đại-trực tràng sau khi cắt polyp to, nguy cơ ác tính:
■ Mỗi 1 tháng trong 3 tháng đầu năm thứ nhất.
■ Mỗi 3 tháng trong 9 tháng kế tiếp trong năm thứ nhất.
■ Mỗi 6 tháng trong năm thứ hai.
■ Mỗi một năm từ năm thứ ba.
■ Mỗi ba năm từ năm thứ năm trở đi.
b-Theo dõi qua nội soi đại-trực tràng ở bệnh nhân FAP:
 Nội soi đại-trực tràng hàng năm. Cắt polyp tái phát ở mõm trực tràng còn
lại, theo dõi giải phẫu bệnh tình trạng hóa ác của polyp.
 Xét nghiêm nhặt chỉ đònh phẫu thuật cắt toàn bộ đại-trực tràng khi trên
50 tuổi vì nguy cơ hóa ác từ 70-90%.
 Dùng các thuốc chống viêm non-steroid có khả năng làm giảm tỷ lệ
polyp tuyến đại-trực tràng.

12
1.4.3.2. Có quan hệ huyết thống với trên 2 bệnh nhân trong hội chứng Lynch
trước 40 tuổi.
 Theo dõi nội soi đại tràng ít hơn 5 tuổi so với người bệnh trẻ nhất, mỗi
năm một lần.
 Nội soi dạ dày bắt đầu từ 25 tuổi.
 Xét nghiệm nước tiểu, kiểm tra hệ tiết niệu hàng năm.
 Kiểm tra tử cung, buồng trứng qua siêu âm, xét nghiệm chỉ điểm ung thư
hàng năm.




13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP
2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Gồm bản thân người bệnh đã nội soi đại-trực tràng có polyp nguy cơ ác
tính như lớn từ trên 10mm, không cuống, nghòch sản vừa hay nặng, hay viêm
loét đại-trực tràng, đa polyp gia đình (FAP), hoặc những người có quan hệ
huyết thống với bệnh nhân bò ung thư đại-trực tràng hay với bệnh nhân FAP, đã
xác đònh chẩn đoán tại Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh được mời và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Các đònh danh dùng trong nghiên cứu:
- Quan hệ huyết thống: ông bà, cha mẹ, chú bác, cô dì, anh chò em ruột.
- Liên hệ cấp I: cùng chung một thế hệ.
- Liên hệ cấp II: cùng chung hơn một thế hệ.
- Polyp nguy cơ ác tính: bằng hay lớn hơn 10mm, không cuống, nghòch sản
vừa hay nặng.
Chúng tôi thông báo và tư vấn về chương trình tầm soát cho đối tượng

nghiên cứu bằng các hình thức sau:
- Tư vấn tại chỗ, phát tài liệu thông tin về chương trình tầm soát (phụ lục
đính kèm).
- Thông tin về chương trình tầm soát trên tập san của Bệnh viện.
- Đường dây nóng tư vấn của chương trình tầm soát đặt tại Khoa Nội soi
Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang.



14
2.2.1 Các phương pháp điều trò trong nghiên cứu:
2.2.1.1. Nội soi đại-trực tràng điều trò:
- Nội soi đại-trực tràng điều trò bằng thòng lọng: Chỉ đònh polyp ≤ 10 mm có
cuống hay cuống ngắn, không nghòch sản hay nghòch sản nhẹ.
- Nội soi đại-trực tràng điều trò bằng kỹ thuật cắt niêm mạc (EMR): Chỉ đònh
polyp từ 10-20mm, không cuống, nghòch sản vừa hay nặng, chưa thâm nhiễm
lớp dưới niêm.
2.2.1.2. Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại tràng: Tổn thương có kết quả giải
phẫu bệnh là carcinom hay polyp có tế bào ác tính thâm nhiễm qua lớp cơ
thành đại tràng.
2.2.1.3. Phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đại-trực tràng.
- Nội soi đại-trực tràng hỗ trợ phẫu thuật nội soi để đánh dấu chân cuống polyp
ác tính khi cắt đoạn đại tràng. - Nội soi
đại tràng điều trò cắt polyp lớn > 20mm, chưa thâm nhiễm lớp dưới niêm, dưới
sự theo dõi hỗ trợ của phẫu thuật nội soi.
- Nội soi đại-trực cắt polyp bổ sung mõm trực tràng sau khi cắt toàn bộ đại-
tràng, trong trường hợp đa polyp gia đình.
2.2.2. Kế hoạch nội soi tầm soát theo dõi sau cắt polyp.

Theo Winawer SJ [32][33] (phần tổng quan tài liệu).
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN THỰC HIỆN
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược
TP HCM từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2011.
2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
Có chống chỉ đònh của nội soi đại tràng (nhồi máu cơ tim mới dưới 6 tuần,
phình động mạch chủ bụng lớn, nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng cấp tính hoặc
phình đại tràng nhiễm độc).


15
2.5. CỢ MẪU ƯỚC TÍNH
Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức

Với t = 1,96 (khoảng tin cậy 95%), d=0,05 (sai số cho phép)
p = 37% (tỷ lệ người phát hiện có polyp tuyến đại-trực tràng
qua nội soi trong những gia đình có tiền căn ung thư đại-trực tràng dựa theo
nghiên cứu của Neklason và cộng sự [21])
Cỡ mẫu ước tính tối thiểu theo công thức nói trên = 359 trường hợp. Ước
tính 20% trường hợp được mời không đồng ý tham gia chương trình tầm soát và
khoảng 10% trường hợp soi không đạt đến manh tràng, 10% chuẩn bò đại tràng
không đủ sạch để đánh giá. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là: 359 x 120% x
110% x 110% = 522
Cỡ mẫu thực sự dự tính thực hiện (làm tròn) = 550 trường hợp
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.6.1. Thu thập số liệu: Số liệu thu thập theo mẫu Bảng thu thập dữ liệu
Chú thích trong « Danh sách bệnh nhân tham gia chương trình tầm soát »:
2.6.1.1. Giới
- Nam: 1
- Nữ: 2

2.6.1.2. Quan hệ huyết thống:
- Liên hệ cấp I: 1

16
- Liên hệ cấp II: 2; 3; 4.
2.6.1.3. Kết quả nội soi:
(0) : Không tổn thương.
(1) : Polyp.
(2) : Polyp nguy cơ ác tính.
(3) : Đa polyp.
(4) : Ung thư.
2.6.2. Xử lý số liệu:
Số liệu trong nghiên cứu được xử lý và phân tích thống kê bằng phần
mềm SPSS 15.0. Các thống kê được thực hiện với độ tin cậy 95% (tức là 1 - ),
với = 0,05. Điều này có nghóa là tham số thu thập được phù hợp với giá trò
thật sự của tập hợp trong 95% trường hợp.
Chương trình Excel 2007 được sử dụng trong nghiên cứu này để hỗ trợ
cho chương trình SPSS 15.0 khi vẽ các biểu đồ.

17
2.7. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 2.1: Lược đồ quy trình nghiên cứu tầm soát.
NỘI SOI ĐẠI TRÀNG
TẠI KHOA NỘI SOI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Polyp nguy cơ ác tính,
Đa Polyp, Viêm lt ĐT
Ung thư
Đại Tràng – Trực Tràng
Tư vấn mời bệnh nhân
tham gia chương trình
tầm sốt
Tư vấn mời thân nhân
bệnh nhân tham gia
chương trình tầm sốt
Khơng tham gia
- Lý do
Nội soi Đại Tràng
Tham gia
Khơng tổn thương
Viêm lt
Polyp
Đa polyp
K sớm

- Điều trị qua nội soi ĐT hay
- Phẫu thuật

Nội soi định kỳ theo
chương trình tầm soát
Hướng dẫn theo dõi
Nội soi định kỳ
Tham gia

18
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2011 chúng tôi đã mời
619 đối tượng có nguy cơ cao bò ung thư đại-trực tràng. Tuy nhiên, có 67
trường hợp từ chối và chương trình còn thực hiện nội soi đại tràng cho 552 đối
tượng đồng ý tham gia chương trình tầm soát tầm sốt, trong đó:
+ Nhóm I: 76 trường hợp (13,76%) bản thân có polyp nguy cơ ác tính hay đa
polyp gia đình.
+ Nhóm II: 476 trường hợp (86,23%) là những người thân có quan hệ huyết
thống với bệnh nhân ung thư đại-trực tràng, polyp nguy cơ ác tính hay đa
polyp gia đình.
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
3.1.1.Tuổi
- Tuổi trung bình: 42,3 ± 8
- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 11 tuổi
- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 85 tuổi
3.1.2.Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới của đối tượng tầm soát.

19
- Nam chiếm tỷ lệ 44,2% (244/552), nữ chiếm tỷ lệ 55,8% (308/552).
Tỷ lệ nam: nữ = 1:1,26
3.1.3. Từ chối nội soi:
Có 67 thân nhân bệnh từ chối tham gia chương trình tầm soát khi được
tư vấn, trong đó có 29 trường hợp là người thân của hội chứng đa polyp gia
đình. Lý do từ chối tầm soát theo bảng 3.1
Bảng 3.1. Lý do từ chối tầm soát
Lý do
Người thân
UT ĐT-TT
Người thân
FAP
Tổng số
Sợ đau
22 (32,84%)
2 (2,98%)
24 (35,82%)
Sợ mắc bệnh
4 (5,97%)
13 (19,40%)
17 (25,37%)
Sợ tốn tiền,
tốn thời gian
7 (10,45%)
1 (1,49%)
8 (11,94%)
Chấp nhận
nguy cơ UT

2 (2,98%)
12 (17,91%)
14 (20,89%)
Thiếu thông tin
3 (4,47%)
1 (1,50%)
4 (5,97%)
Tổng số
38 (56,72%)
29 (43,28%)
67 (100%)
Nhận xét: Trong 67 trường hợp (10,82%) từ chối nội soi đại tràng tầm soát lý
do sợ đau là 35,82%, phần lớn ở đối tượng có người thân UT ĐT-TT, do sợ mắc
bệnh 25,37%, và chấp nhận rủi ro 20,89% chiếm đa số ở đối tượng người thân
FAP. Tỷ lệ thiếu thông tin và sợ tốn tiền, hay không có thời gian chiếm tỷ lệ
rất thấp.
3.1.4. Tỷ lệ soi đến manh tràng
Tỷ lệ soi đến manh tràng là 94,92% (524/552). Có 28 trường hợp không
soi đến manh tràng vì 03 nguyên nhân chính là do đại tràng xoắn vặn nhiều
2,17%(12/552); do đại tràng còn phân 1,99% (11/552) và do người được nội soi

20
bò đau nhiều 0,90% (5/552). Những trường hợp này được chuẩn bò lại và nội soi
thành công ở lần sau.

3.1.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong nghiên cứu
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng*


Nhóm I (76)
Nhóm II (476)

Tổng cộng
Bản thân Polyp
nguy cơ cao, FAP
Người thân
UT ĐT-TT
Người thân
FAP
76
384
92
552
Đau bụng
47 (61,84%)
98 (25,52%)
63 (68,47%)
208 (37,68%)
Tiêu chảy
13 (17,10%)
56 (14,58%)
66 (71,74%)
135 (24,45%)
Táo bón
18 (23,68%)
37 (9,63%)

23 (25,00%)
78 (14,13%)
RLTH
38 (50,00%)
75 (19,53%)
73 (79,34%)
186 (33,69%)
Tiêu máu
33 (43,42%)
81 (21,09%)
67 (72,82%)
181 (32,78%)
Sụt cân
4 (5,26%)
15 (3,90%)
12 (13,04%)
31 (5,61%)
Mót cầu
7 (9,21%)
25 (6,51%)
31 (33,69%)
63 (11,41%)
Không có
triệu chứng
33 (43,42%)
259 (67,44%)
29 (31,52%)
321 (58,15%)
* Mỗi bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng do đó tổng số triệu
chứng nhiều hơn số bệnh nhân thực tế được khảo sát trong nghiên cứu.

Nhận xét: Trong 552 trường hợp nghiên cứu có 321 trường hợp, chiếm 58,15%
chưa có triệu chứng và 231 trường hợp, chiếm 41,84% có từ một đến nhiều triệu
chứng trên lâm sàng, thường gặp nhất là đau bụng, rối loạn tiêu hóa và tiêu
máu.
3.1.6. Tiền sử gia đình