Hội chứng Phục hồi Miễn dịch ppt

Hội chứng Phục hồi Miễn dịch
Phục hồi miễn dịch: (đại cương)
•
Tổng quan sinh bệnh học miễn dịch trong HIV.
•
Tác động của ARV lên hệ thống miễn dịch.
•
Hiệu quả lâm sàng của ARV
•
Phổ bệnh IRS:
–
Sinh bệnh học
–
Bệnh do Mycobacteria
–
Bệnh nấm
–
Bệnh virus
–
Bệnh tự miễn
Mục tiêu học tập
Kết thúc bài trinh bày này, người học sẽ có thể mô tả
được:
•
Tổng quan sinh bệnh học miễn dịch trong HIV.
•
Tác động của ARV lên hệ thống miễn dịch.
•
Hiệu quả lâm sàng của ARV
•
Hội chứng Phục hồi Miễn dịch

•
IRS là gi, 2 thể IRS, phổ bệnh IRS thế nào, xử trí IRS
Sinh bệnh học miễn dịch trong HIV
đặc điểm của nhiễm HIV tiến triển:
•
Hạ nhanh số lượng tế bào TCD4.
•
Suy giảm chất lượng của tế bào TCD4 trước khi suy giảm về
số lượng.
•
Các đại thực bào cũng bị nhiễm.
•
Phá huỷ cấu trúc hạch lympho.
•
Phá huỷ tuyến ức.
•
Ưu tiên giảm tế bào TCD4 nguyên thuỷ (CD45RA+) trừ tế
bào T CD4 có trí nhớ (CD45RO+).
•
Suy giảm đáp ứng của tế bào T hỗ trợ đặc hiệu với kháng
nguyên.
Xác định rối loạn chức năng miễn dịch
Rối loạn chức năng miễn dịch được thể hiện dưới các dạng
sau:
•
Các đáp ứng quá mẫn muộn suy yếu hoặc mất (p/ứng
Mantoux).
•
Giảm hiệu quả của vaccine.
•

Giảm tế bào TCD4.
•
Giảm receptor của tế bào T.
•
Giảm đáp ứng với sự tang sinh của tế bào CD4 và CD8+.
•
Hoạt hóa miễn dịch tăng lên. - CD8+
•
Chuyển đáp ứng từ TH1 sang TH2
Hậu quả lâm sàng của rối loạn chức năng miễn
dịch
•
Dễ bị nhiễm trùng, tử vong do đa nhiễm trùng và bệnh
khối u:
–
Mycobacteria (Lao và MAC)
–
Nhiễm nấm (PCP, Cryptococcosis, Penicilliosis).
–
Do virus: (CMV, JC Virus, VZV)
–
Bệnh khối u (Kaposi’s sarcoma, Lymphoma)
Lợi ích của HAART
•
ỨC CHẾ VIRUS HIV.
•
LÀM TĂNG SỐ LƯỢNG TẾ BÀO TCD4.
•
CẢI THIỆN ĐÁP ỨNG CỦA TẾ BÀO T VỚI CÁC KHÁNG
NGUYÊN VÀ MITOGEN.

•
CHỐNG LẠI CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU.
•
GIẢM TỶ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG.
•
DỪNG VIỆC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT VÀ
THỨ PHÁT CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI NHƯ PCP VÀ
CRYPTOCOCCUS.
Khôi phục lại số lượng tế bào TCD4
•
Tăng nhanh số lượng TCD4 trong vòng 3-6 tháng đầu sau
khi điều trị ARV.
•
Pha tiếp theo tăng chậm hơn ở hầu hết các bệnh nhân.
•
Số lượng TCD4 duy tri` ở mức < 200 tb/mm3 gặp 10%-
20%.
•
Các yếu tố liên quan đến việc hồi phục lượng CD4 không
đầy đủ gồm: Tuổi cao, không tuân thủ điều trị, điều trị gián
đoạn, số lượng CD4 quá thấp trước khi dùng HAART.
•
Khôi phục số lượng và chất lượng đáp ứng miễn dịch dịch thể
và tế bào được thể hiện qua:
–
Mycobacteria (Khôi phục đáp ứng quá mẫn muộn)
–
CMV
–
EBV

–
HBV, HCV (có sự chuyển đổi huyết thanh trở thành anti
HCV (+) hoặc anti-HBe (+) và khỏi viêm gan).
–
Candida albicans
–
PCP
Khôi phục lại chức năng tế bào TCD4
Lợi ích lâm sàng của điều trị HAART
0
2
4
6
8
10
12
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Tần suất mac / 100 người- năm
Viêm phổi do Pneumocystis carinii
Mycobacterium avium complex lan toả
Nhiễm nấm candidia thực quản
Kaposi’s sarcoma
Viêm võng mạc do Cytomegalovirus
Bệnh do Cytomegalovirut
Nhiễm nấm Cryptococus
Toxoplasmosis
Các bệnh được cải thiện nhờ điều trị HAART
•
MAC
•

Viêm võng mạc do CMV.
•
U lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát.
•
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
•
Bệnh cổ tử cung có liên quan đến HPV.
•
Kaposi’s sarcoma.
•
Cryptosporidium/Microsporidium
•
U nhầy lây.
•
Nấm Candidiasis dai dẳng.
Lợi ích lâm sàng của HAART: Dự phòng
nguyên phát
•
PCP: Các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên cho
thấy sự an toàn khi ngừng dự phòng PCP nguyên phát khi
số lượng CD4 > 200 trong vòng 6 tháng.
•
MAC: Kết quả tương tự cho thấy ở các bệnh nhân có số
lượng CD4 >100 trong vòng > 3 tháng.
•
Dừng dự phòng thứ phát an toàn trong trường hợp nếu bệnh
nhân đã hoàn thành điều trị mà không có dấu hiệu của bệnh
tiến triển và đang dùng HAART:
–
PCP và toxoplasma: CD4 > 200 trong > 3 tháng

–
Cryptococcus neoformans, MAC và viêm võng mạc do
CMV: CD4 > 100 trong > 6 tháng
Lợi ích lâm sàng của HAART: Dự phòng thứ
phát
Tái dự phòng nhiễm trùng cơ hội
•
Bệnh nhân nên được tiếp tục theo dõi trong khi đang dùng
ARV.
•
Nếu số lượng TCD4 tụt nhanh dưới mức ngưỡng: Nên bắt
đầu lại việc dự phòng nhiễm trùng cơ hội.
Nguy cơ của HAART:
Hội chứng Phục hồi miễn dịch
Định nghĩa Hội chứng Phục hồi miễn dịch (IRS):
•
Là một nghịch lý khi mà các tham số về lâm sàng
cũng như xét nghiệm ngày càng tồi đi trong khi
các dấu ấn của HIV lại được cai thiện (tăng số
lượng tế bào TCD4 và giảm tải lượng virus).
Giới thiệu về IRS
•
Gặp ước tính ở 10%-25% bệnh nhân dùng HAART.
•
Các trường hợp đầu tiên được ghi nhận khi điều trị đơn
độc AZT (French MA et al, AIDS 1992)
•
Hầu hết gặp trong vòng 1-12 tuần đầu của HAART.
Phc hi min dch bnh nhõn HIV bt u dựng
HAART

Dặc điểm bệnh nhân N ớc Số l
ợng
Tỷ lệ mắc Chết
Ngờilớn
1

úc 132 25% 0.75%
Ngờilớnviêmmàngnão
docryptococcus
2

TháiLan 60 23.3% 3.3%
Trẻem
3
TháiLan 95 25.3/100
personyrs
4.0%
Trẻem
4
NamPhi 122 28.5% 13.0%
Ngờilớn
5
Serbiavà
Montenegro
389 16.7% 0.3%
1) French MA et al HIV Med 2000;1:107. 2) Sungkanuparph S et al. AIDS 2003;17:2129.
3) Sirisanthana1 V et al IAC 2004, TuPeB4404. 4) Nuttall J et al IAC 2004, TuPeB4414.
5) Jevtovic Dj et al HIV Med, in press.
18
Sinh bệnh học của IRS

Các đáp ứng miễn dịch được khôi phục có thể dẫn tới:
1) Sự thoái lui của các nhiễm trùng cơ hội (tác dụng bảo vệ).
Nhưng cũng có thể gây ra:
2) Hội chứng Phục hồi miễn dịch (miễn dịch bệnh lý).
Sinh bệnh học của IRS: biểu hiện dưới 2 dạng
•
Sớm (vài tháng đầu): Bộc lộ và/hoặc nhận thấy một quỏ
trỡnh nhiễm trùng đang diễn ra do đáp ứng miễn dịch được
cải thiện (thường xuất hiện sớm sau khi dùng HAART)
•
Muộn: Hồi phục hệ thống miễn dịch sẽ dẫn tới sự p/ứng
với các nhiễm trùng đã được điều trị trước đó hoặc các
kháng nguyên không nhõn lờn. (có thể xuất hiện sau khi
bắt đầu dùng HAART).
IRS: Các tác nhân gây bệnh thường gặp
•
Mycobacteria:
–
Lao và MAC.
–
Tiêm BCG ở trẻ em.
•
Nấm: Cryptococcosis, PCP, Histoplasma
•
Virus: CMV, VZV, HBV, HCV, JC virus (PML)
•
Bệnh tự miễn: Vay nến, chứng rụng tóc, viêm
tuyến giáp trạng.
Các bệnh Phục hồi miễn dịch nhiễm trùng
Sớm (3 tháng đầu)

•
Tỏc nhõn gõy bệnh cú thể sống lại
và phỏt triển:
•
Viêm hạch do MAC.
•
Phan ứng lao quá mức.
•
Viêm màng não do Cryptococcus.
•
Viêm võng mạc do CMV.
•
Bệnh do VZV/HSV.
•
Bệnh lý viêm PML
•
Kaposi’s sarcoma
•
Nhiễm độc gan do HCV/HBV.
•
Các bệnh khác
Muộn (sau 3-24 tháng)
•
Phần lớn tỏc nhõn khụng phỏt triển
chỉ ở dạng khỏng nguyờn:
•
Viêm nhãn cầu Phục hồi miễn dịch.
•
Bệnh do Cryptococcus:
–

Viêm màng não vô khuẩn.
–
Viêm hạch.
–
Tổn thương não/tuỷ sống.
•
Viêm hạch do MAC
•
Viêm hạch do Histoplasma.
14
c/o French MA
Trình bày ca bệnh
Anh Hà nhiễm HIV, chẩn đoán HIV 2 năm trước. Các OI:
Herpes zoster 5 năm trước, tưa miệng tháng trước
Hb: 12 g/dl
CD4 mới nhất: 100/mm
3
3 tháng trước
Đã dùng Bactrim dự phòng 1 năm nay
Anh đã bắt đầu điều trị ARV với D4T/3TC/NVP 6 tuần trước.
Hôm nay anh đến khám với triệu chứng đã kéo dài 2 tuần:
ho dai dẳng, sốt, ra mồ hôi đêm và sút 2 kg. Nặng 57 kg
X quang phổi thấy thâm nhiễm phía dưới hai bên kèm theo to
hạch trung thất
Anh có hạch cổ to ở một bên
Hội chứng viêm
Phục hồi miễn dịch (IRIS)
Trình bày ca bệnh
•
Soi kính hiển vi đờm

âm tính với
Mycobacterium
tuberculosis
•
nhưng
•
Chọc hạch thấy trực
khuẩn kháng toan