Dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS potx

Dù phßng c¸c bÖnh nhiÔm trïng c¬ héi
cho ng i nhi m HIV/AIDS ườ ễ
VCHAP
Vietnam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
Mục tiêu bài giảng
Cuối bài giảng này, học viên sẽ nắm đ ợc các vấn đề:

Đ a ra các định nghĩa về dự phòng nhiễm trùng cơ hội
tiên phát và thứ phát.

Nêu ra ít nhất 6 bệnh nhiễm trùng có thể dự phòng
bằng Cotrimoxazole đối với ng ời nhiễm HIV/AIDS

Chỉ ra tác dụng của dự phòng Cotrimoxazole nhằm
làm giảm tỷ lệ tử vong của ng ời nhiễm HIV/AIDS

Đ a ra các chỉ định về dự phòng Cotrimoxazole ở Việt
Nam

Đ a ra phác đồ điều trị giảm kích ứng cho bệnh nhân
dùng Cotrimoxazole để tránh nguy cơ dị ứng phát ban


Đ a ra các chỉ định về dự phòng nhiễm nấm toàn thân
ở Việt Nam
3
Nội dung bài giảng

Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội tại Việt

Nam

Tác dụng của điều trị dự phòng NTCH ở Mỹ

Định nghĩa về dự phòng tiên phát và dự
phòng thứ phát

Dự phòng Cotrimoxazole

Điều trị dự phòng bằng Isoniazid

Dự phòng nhiễm nấm toàn thân

Dự phòng NTCH thứ phát
4
0
0
100
100
200
200
300
300
400
400
500
500
600
600
700

700
800
800
900
900
1000
1000


0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
s
s
ố
ố
l
l
ượng
ượng
t
t
ế
ế
bo
bo
à
à
CD4
CD4
HZV

HZV
OHL
OHL
OC
OC
PPE
PPE
PCP
PCP
CMV, MAC
CMV, MAC
TB
TB
TB
TB
th
th
áng
áng
nh
nh
ững
ững
n
n
ă
ă
m sau nhi
m sau nhi
ễm

ễm
HIV
HIV
tải lượng virút HIV
Tế bào CD4+ T
Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV
5
Phân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội
trong số 100 bệnh nhân HIV/AIDS
tại Bệnh viện Nhiệt đới tp HCM - 2000

Nấm họng

Lao

Hội chứng suy kiệt

Nhiễm trùng hô hấp

Cryptococcus

P. Marneffei

PCP

Nhiễm trùng máu
53%
37%
34%
13%

9%
7%
5%
4%
Louie JK, Nguyen HC et al. Inter Jrnl of STD & AIDS 2004;15:758 - 761
6
Phân bố nhiễm trùng cơ hội trong 220 bệnh
nhân HIV/AIDS nội trú tại NIITD (Hà Nội)
2001 - 2002

Nấm miệng 43 %

Hội chứng suy kiệt 33%

Lao 28%

P.Marneffei 11%

Nhiễm khuẩn huyết 5%

Viêm não do toxoplasma 3%

Nhiễm MAC 3%

PCP 2%

Nhiễm Leishmaniasis 0,5%

Nhiễm nấm Aspergillus 0,5%
Le Dang Ha et al.2001-2002

7
Tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội trên bệnh
nhân AIDS tại Mỹ từ 1992-1998
0
2
4
6
8
10
12
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Incidence / 100 person-years
Pneumocystis carinii pneumonia
Disseminated Mycobacterium avium complex
Esophageal candidiasis
Kaposi’s sarcoma
Cytomegalovirus retinitis
Cytomegalovirus disease
Cryptococcosis
Toxoplasmosis
8
Dự phòng NTCH
Dự phòng tiên phát

Cho thuốc để dự phòng nhiễm trùng cơ h i xuất
hiện
Dự phòng thứ phát (điều trị duy trì)

Dùng tiếp thuốc sau khi điều trị dự phòng OI để
tránh tái phát

Nên dùng thuốc dự phòng cả đời trừ phi bệnh
nhân bắt đầu điều trị ARV và đã phục hồi chức
năng miễn dịch (tăng l ợng tế bào CD4)
9
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội
nào đ ợc dự phòng?

Dự phòng viêm phổi (PCP)

Dự phòng viêm não do toxoplasma

Lao

Nhiễm nấm
cryptococcosis
penicilliosis

Mycobacterium avium complex (MAC)
10
Dù phßng Cotrimoxazole
Có thể ngăn chặn được:
•
Viêm phổi do Pneumocystis carinii
•
Viêm não do toxoplasmas
•
Sốt rét
•
Bệnh do Isosporiasis và các bệnh ỉa chảy do

ký sinh trùng đơn bào
•
Bệnh phó thuơng hàn
•
Viêm phổi Streptococcus pneumoniae
11
Dùng Cotrimoxazole để dự
phòng tiên phát
509 bệnh nhân HIV của Uganda được dùng
cotrimoxazol 960mg hàng ngày cho thấy sự giảm:
•
tỉ lệ tử vong giảm xuống 46% (đối với những bệnh nhân
giai đoạn III/ IV của TCYTTG và/hoặc có CD4 < 200)
•
Tỉ lệ sốt rét lâm sàng giảm xuống còn 72%
•
Bệnh ỉa chảy còn 35%
•
Khám lâm sàng và nhập viện từ 15 – 30%
Đáng chú ý:
•
Số tế bào CD4 giảm chậm từ 203 tế bào/mm
3
một năm
xuống còn 77 tế bào/mm
3
một năm
Mermin et al. Lancet 2004;364:1428-
34.
12

Lợi ích của Dự phòng
Cotrimoxazole
•
Giảm bệnh tật và tử vong ở ngay ở những nơi có
tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao với cotrimoxazole
•
Không đắt
•
Nói chung dung nạp tốt
•
Có thể là biện pháp tốt để chuẩn bị cho bệnh
nhân uống thuốc đều hàng ngày và nâng cao
khả năng tuân thủ trước khi bắt đầu điều trị ARV
13
Những điểm cần lưu ý khi dự
phòng Cotrimoxazole
•
Kháng thuốc
— có thể ảnh hưởng tới điều trị nhiễm khuẩn
hô hấp và bệnh dạ dày ruột bằng TMS
–
Các nghiên cứu cho thấy lợi ích của
điều trị dự phòng lớn hơn nhiều so với
nguy cơ kháng thuốc
•
Độc tính
— Phát ban
14
Cotrimoxazole Rash
15

Phát ban do Cotrimoxazole
•
Nghiên cứu ở Uganda có 9 bệnh nhân (chiếm 2%
trong số 509 bệnh nhân) có phản ứng dị ứng với
cotrimoxazol
–
Các triệu chứng đều hết khi ngừng dùng
thuốc
–
8/9 (89%) ca bắt đầu lại với TMS không có
phản phụ
•
Chưa có công bố nào về tỉ lệ mắc phát ban do
Cotrimoxazol ở Châu Á
Mermin J et al. Effect of Co-Trimoxazole prophylaxis on morbidity, mortality, CD4 cell
count, and viral load in HIV infection in rural Uganda. Lancet 2004;364:1428 – 34.
16
Phương pháp giải mẫn cảm khi phản ứng
dị ứng với Cotrimoxazole
¼ viên đơn TMS ngày đầu
½ viên đơn TMS từ ngày thứ 3
¾ viên đơn TMS từ ngày thứ 6
1 viên đơn TMS từ ngày thứ 9
1 ¼ viên đơn TMS từ ngày thứ 12
1 ½ viên đơn TMS từ ngày thứ 15
1 ¾ viên đơn TMS từ ngày thứ 18
2 viên đơn TMS từ ngày thứ 21
Sử dụng liều đơn (SS) viên TMS (480 mg)
17
Dự phòng Cotrimoxazole - Khi

nào bắt đầu điều trị tại Việt Nam?
•
Giai đoạn III hoặc IV theo tiêu chuẩn của WHO,
không phụ thuộc vào số CD4
•
Không có triệu chứng (Giai đoạn I theo WHO) nếu
CD4 <200
•
liều: 1 viên TMS liều đôi (960 mg/ngày hoặc 960mg
3lần/tuần) hoặc 2 viên TMS liều đơn (480 mg/lần)
18
Dự phòng (điều trị nhiễm lao tiềm tàng -
Điều trị dự phòng Isoniazid (IPT)
•
Thông lệ quốc tế
–
Isoniazid 300 mg hàng ngày, dùng trong 9 tháng
–
Dùng cho những người có HIV/AIDS có mantoux
dương tính (quầng cứng ≥ 5 mm)
–
cần loại trừ lao thể hoạt động trước khi bắt đầu IPT
để tránh điều trị lao với một thuốc
•
Việt nam chưa có khuyến cáo áp dụng (thử nghiệm
điều trị dự phòng có thể bắt đầu vào năm 2007)
19
Dự phòng nhiễm nấm toàn thân bằng
Itraconazole
•

Thử nghiệm ngẫu nhiên tại Thái lan quan sát trên 2
nhóm dự phòng Itraconazole 200mg hàng ngày và
nhóm dùng Placebo
•
129 bệnh nhân AIDS (với CD4 77 tế bào mm
3
)
Chariyalertsak S et al. CID 2002;34:277-84.
20
Dự phòng các bệnh nhiễm nấm hệ toàn thân bằng
Itraconazole

Itraconazole làm giảm nhiễm nấm ton th, nhim
tái phát và nhiễm nấm candida niờm mc dai dẳng
ti 91%.

L i ích ch ớnh là làm giảm tỉ lệ mắc viêm mng não
do cryptococc trong những bệnh nhân có CD4 <
100.

Không giảm tỉ lệ tử vong nói chung
Chariyalertsak S et al. CID 2002;34:277-84.
21
Dự phòng các bệnh nhiễm nấm toàn thân bằng
Fluconazole

thử nghiễm ngẫu nhiên ở Thailand quan sỏt nhúm sử
dụng Fluconazole 400 mg hàng tuần v nhóm dùng
Placebo.

90 bệnh nhân tham gia (CD4 là 28 tế bào/mm
3
)

Kết quả

Viêm màng não do Cryptococcus lớn gấp
2,23 lần so với nhóm dùng placebo (p.245)

Tỉ lệ tử vong do viêm màng não cao hơn gấp
9 lần so với nhóm dùng placebo (p.046)
Chetchotisakd P et al. HIV Med 2004.
22
Tóm tắt Dự phòng nhiễm nấm toàn thân

Dự phòng tiên phát viêm màng não do
Cryptococcus
- Fluconazole 400 mg 1 lần/ tuần hoặc 200 mg hàng
ngày

Dùng cho bệnh nhân có CD4 < 100 tế bào/mm
3


Không có dự phòng tiên phát cho Penicilliosis vì
không giảm tỉ lệ tử vong trong thử nghiệm lâm
sàng
23
Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát

Cũng đ ợc gọi là Liệu pháp duy trì

Dùng thuốc sau khi đã điều trị đ ợc một bệnh
nhiễm trùng cơ hội nhằm dự phòng tái phát

Ti p t c dùng thuốc su t i tr khi b nh nhõn
c điều trị ARV và khi s l ng CD4 tăng duy
trỡ trong một khoảng thời gian nhất định
24
Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát
Những nhiễm trùng sau cần điều trị dự phòng thứ phát suốt
đời *ãããã.

PCP

Viêm não do toxoplasmosis

Nhiễm nấm toàn thân (nặng) do:
cryptococcosis, penicilliosis

Nhiễm MAC lan tỏa

Bệnh CMV
* Kộo di khi bệnh nhân ch a đ ợc điều trị ARV
25
Dự phòng NTCH tiên phát
Nguyên nhân Chỉ định Diều trị dự phòng Khi nào ngừng dự
phòng?
Pneumocystis
carinii

CD4 < 200 /mm3
hoặc giai đọan III
hoặc IV của
TCYTTG
Cotrimoxazole
(960mg tab)
1 viên/ ngày
CD4>200/mm3 kéo
dài trên 3 tháng
Toxoplasma
gondii
CD4 < 100 mm3
hoặc giai đoạn lâm
sàng IV của
TCYTTG
Cotrimoxazole (viờn
960mg) 1 viên/ ngày
CD4> 200/mm3
kéo dài trên 3
tháng
Nhiễm nấm do
Cryptococcus
CD4 < 100/ mm3
hoặc giai đoạn lâm
sàng IV của
TCYTTG
Fluconazole 200 mg
uống cách nhật hoặc
400mg 1 lần/tuần
CD4>100/mm3 kéo

dài từ 3 6 tháng
Mycobacterium
tuberculosis
Mantoux có K 5
mm (Hiện không
khuyến cáo tại Việt
Nam)
INH 300 mg /ngày x
9 tháng
Sau cả đợt điều trị