Phác Đồ Điều Trị Xơ Gan Tiến Triển

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TIẾN TRIỂN
I. Định nghĩa:
Xơ gan là tổn thương gan mạn tính khơng hồi phục, gây ra do nhiều nguyên
nhân, đặc trưng trên mô bệnh học bởi sự xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tế bào gan,
hình thành các nốt (nodule) có cấu trúc bất thường.
Xơ gan chia làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tiềm tàng (còn bù).
+ Giai đoạn tiến triển (mất bù).
II. Chẩn đốn:
1. Lâm sàng:
− Xơ gan cịn bù: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Khai thác tiền sử viêm gan,
nghiện rượu…
− Xơ gan mất bù: Triệu chứng lâm sàng biểu hiện
+ Hội chứng suy tế bào gan.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2. Xét nghiệm:
− Công thức máu ngoại biên.
− Đơng máu cơ bản (PT%).
− Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure,
creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn mê gan).
− Xét nghiệm virus: HbsAg, Anti HCV.
− Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu (khi có cổ trướng)
− Siêu âm bụng.
− Soi thực quản dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
− Nếu có cổ trướng: xét nghiệm sinh hóa, tế bào.
3. Chẩn đốn xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm có

− Hội chứng suy tế bào gan.
− Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
4. Chẩn đoán nguyên nhân: Do rượu, do virus, tự miễn, các nguyên nhân hiếm gặp.

-1-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

5. Chẩn đoán phân biệt: Viêm gan, tắc mật, xơ gan tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do
các nguyên nhân khác.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
− Hồi phục chức năng gan.
− Dự phịng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hơn
mê gan.
− Dự phịng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.
2. Thuốc điều trị cụ thể:
-

Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prombin không tăng dừng
sử dụng vitamin K . Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu.

-

Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

-

Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù
hoặc kèm tràn dịch các màng

-

Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa 500
ml/ ngày

-

Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

-

Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ ngày
tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong quá
trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày
khơng vượt q 1kg/ ngày

-

Điều trị cổ trướng:
+ Hạn chế lượng muối hàng ngày <2g/ngày (<22 mmol/ngày)
+ Hạn chế nước: < 1 lít/ ngày
+ Theo dõi điện giải đồ 3-7 ngày một lần
+ Theo dõi cân nặng và nước tiểu hàng ngày
Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần. Trong trường hợp

cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khó thở tiến hành dùng thuốc lợi
tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày một lần cùng với truyền albumine 810g/l dịch cổ trướng tháo đi.

-2-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị ( là khi mà phải dùng lợi tiểu
liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp ứng ): Tiến
hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền albumine 8g/l dịch cổ
trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan.
- Dùng thuốc dự phịng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM
dạ dày:
+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II
hoặc III (phân chia theo 3 mức độ ): có thể dùng chẹn  giao cảm khơng chọn lọc
như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có
thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong trường hợp kèm theo
có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn  giao cảm khơng chọn lọc
+ Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II
hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn  giao cảm không chọn lọc.
Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vào tĩnh
mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối hợp thuốc c hẹn  giao
cảm khơng chọn lọc
Tìm ngun nhân gây ra đợt tiến triển để điều trị
* Điều trị theo nguyên nhân xơ gan :
Do virus viêm gan B: định lượng HBV DNA nếu phát hiện được cho dùng thuốc

nucleosides ức chế virus như adefovir divipoxil, entecavir, telbuvidine, tenofovir tùy
theo điều kiện của bệnh nhân.
Xơ gan còn bù
Chỉ địnhhỉ ị khi phát hiện được HBV DNA
- ALT≥2 lần
- ALT tăng ít hoặc khơng tăng, HBV DNA > 104 copies/ml
Thời gian dùng thuốc
- HBeAg dương tính: dùng tối thiểu thêm 6 tháng sau khi đảo huyết thanh và
HBV DNA không phát hiện được
- HBeAg âm tính: Điều trị tới khi HBsAg âm tính

-3-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Xơ gan mất bù
- Điều trị khi phát hiện được HBV DNA
- Điều trị kéo dài suốt đời
Nguyên nhân do rượu: tuyệt đối không uống bia rượu.
3. Điều trị hỗ trợ:
− Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối.
− Kiêng rượu, bia, các thức uống có cồn.
− Giáo dục người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phịng tránh biến chứng.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số cần theo dõi:
− Tinh thần.

− Mạch, huyết áp.
− Cân nặng, số lượng nước tiểu 24h.
− Công thức máu: HC, Hb, TC, BC.
− Đơng máu cơ bản: PT%.
− Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure,
creatinin, điện giải đồ.
− Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA
mỗi 6 tháng.
− Siêu âm bụng 3-6 tháng/lần
− Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV.
2. Thời gian tái khám:
− 7 – 10 ngày với bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng.
− 14 – 21 ngày với bệnh nhân sau thắt TMTQ
−

1 tháng sau tiêm xơ TMPV.

− 1 – 3 tháng với bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế virus.
− 3 – 6 tháng với bệnh nhân xơ gan giai đoạn ổn định.

-4-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

V. Tài liệu tham khảo:
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and

Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.
2.Bruce A. Runyon. AASLD PRACTICE GUIDELINE. Management of Adult Patients
with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, June 2009, P2087-2017
3. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of
Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.
4.Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon. AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic
Hepatitis B: Update 2009. HEPATOLOGY, September 2009, P1-36.

-5-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Cập nhật ngày 30 /12 /2009
I. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng chảy máu do vỡ
búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày hoăc; là một cấp cứu nội – ngoại khoa.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Tiền sử xơ gan, xuất huyết tiêu hóa.
− Nơn ra máu, đi ngồi phân đen.
− Các triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp tính, shock giảm thể tích tuần hồn.
− Các triệu chứng lâm sàng xơ gan.

2. Xét nghiệm: cấp
− Công thức máu ngoại biên: HC, Hb, TC, BC.
− Đông máu cơ bản: PT%.
− Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT, glucose, ure, creatinin, điện giải đồ.
− Nội soi thực quản dạ dày cấp.
3. Chẩn đoán xác định:
Nội soi thực quản dạ dày phát hiện vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
4. Chẩn đốn phân biệt: Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
− Loét dạ dày tá tràng.
− Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss).
− Dị dạng mạch.
− Polyp thực quản dạ dày chảy máu.
− Chảy máu đường mật.
− Ho ra máu.

-6-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
− Bồi phục khối lượng tuần hồn, chống shock.
− Nội soi thực quản dạ dày có can thiệp cầm máu.
− Phòng ngừa các biến chứng: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận,
tiền hôn mê gan.
2. Điều trị cụ thể:

-

Đặt đường truyền tĩnh mạch, để đầu thấp , thở oxy

-

Nội soi cầm máu càng sớm càng tốt.

-

Truyền khối hồng cầu nếu có thiếu máu

-

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:
+ Somatostatin: bolus 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 3 mg/
12h hoặc
+ Octreotide (sandostatin): bolus 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch
liên tục 25µg/h (tương đương 3 ống 100 µg/ 12h).
Truyền TM liên tục từ 48h – 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền. Nếu sau 5
ngày còn chảy máu cũng nên dừng truyền do khơng có hiệu quả.
+ Terlipressin (glypressin): tiêm TMC 1mg mỗi 6 giờ. Tiêm TM liên tục từ 48h
– 5 ngày, nếu phân vàng, ngừng truyền.

-

Kháng sinh đường ruột: ciprobay 0,5 g  2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl,
neomycin, viên uống nếu bệnh nhân còn uống được. Nếu khơng có thể dùng
kháng sinh dự phịng đường tiêm.

-

Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo

-

Duy trì huyết áp bằng dịch truyền

-

Theo dõi, huyết động, nước tiểu, tinh thần

-

Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ

3. Điều trị duy trì:
-

Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta
giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm
25 % . Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid

-7-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

mononitrate. Tuy nhiên khơng dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì khơng có
tác dụng.
-

Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến
hành thắt TM thực quản cho tới khi khơng cịn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6
tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.

-

Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với
các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau
đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.

-

Bổ sung các yếu tố tạo máu acid folic, vitamin B12, sắt (chỉ dùng khi xuất huyết
tiêu hóa đã ổn định).

IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số cần theo dõi:
− Mạch, huyết áp.
− Công thức máu: HC, Hb, TC, BC.
− Đơng máu cơ bản: PT%.
− Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure,
creatinin, điện giải đồ.
− Nếu đang điều trị thuốc ức chế virus: HbeAg, antiHBe, định lượng HBV DNA
mỗi 3 – 6 tháng.
− Siêu âm bụng.

− Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV.
2. Thời gian tái khám:
-

Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến
hành thắt TM thực quản cho tới khi khơng cịn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6
tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.

V. Tài liệu tham khảo:
1. GARCIA-TSAO ET AL. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Prevention and
Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in
Cirrhosis. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007: P 923-938.

-8-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN
Cập nhật ngày 30

/ 12 /2009

I. Định nghĩa:
Hội chứng gan thận là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh
gan mạn tính, suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; đặc trưng bởi suy giảm
chức năng thận nguyên nhân do co mạch tại thận, trong khi ngược lại, giãn mạch ngoài

thận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp.
Hội chứng gan thận thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng cũng có thể
xuất hiện trên nền viêm gan do rượu hoặc suy gan cấp.
Hội chứng gan thận chia làm 2 typ:
− Typ 1: Suy thận tiến triển nhanh (trong vòng 2 tuần, lượng creatinin huyết thanh
tăng gấp đôi so với ban đầu hoặc tăng cao hơn 221mol/l).
− Typ 2: Suy thận tiến triển chậm hơn (trung bình creatinin huyết thanh khoảng
178mol/l), thường kết hợp với cổ trướng tái phát hoặc cổ trướng kháng lợi tiểu.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Triệu chứng lâm sàng xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa.
− Thiểu niệu, vô niệu.
− Khơng có biểu hiện của các bệnh gây suy thận chức năng và thực thể.
2. Xét nghiệm:
− Xét nghiệm sinh hóa, tế bào đánh giá chức năng gan.
− Creatin máu, điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu.
− Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân gây suy thận khác.
− Siêu âm bụng.
3. Chẩn đoán xác định:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán (CLB cổ trướng quốc tế -1994)
+ Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ chướng.

-9-


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

+ Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu trên 133mol/l hoặc
giảm độ thanh thải creatin-24h dưới 40ml/phút.
+ Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếu dịch,
hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận.
+ Chức năng thận không được cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máu dưới
133mol/l hoặc tăng độ thanh thải creatinin-24h trên 40ml/phút) sau khi sử
dụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cân
nặng/ngày đến 100g/ngày).
+ Protein niệu <0,5g/24h và khơng có bằng chứng trên siêu âm chứng tỏ có tắc
nghẽn đường niệu hay bệnh lý nhu mơ thận.
4. Chẩn đốn phân biệt: Các nguyên nhân gây suy thận chức năng và thực thể.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
* Hội chứng gan thận typ 1:
− Ghép gan là biện pháp điều trị triệt để duy nhất.
− Trong khi chờ ghép gan điều trị duy trì bằng truyền albumin và sử dụng các thuốc
gây co mạch.
− Có thể làm TIPS nếu bệnh nhân khơng có suy gan nặng và thất bại với điều trị
thuốc gây co mạch.
− Không sử dụng lợi tiểu khi đã chẩn đoán xác định hội chứng gan thận typ 1.
− Xét chạy thận nhân tạo nếu có phù phổi cấp, tăng kali máu nặng hoặc toan chuyển
hóa khơng đáp ứng điều trị.
* Hội chứng gan thận typ 2:
− Ghép gan.
− Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l. Hạn chế
muối.
− Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn.
− Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu.
− Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan.

- 10 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

2. Thuốc:
− Terlipressin 1mg TM 2 -4 lần/ngày.
− Albumin truyền TM ngày đầu 1g/kg cân nặng, những ngày sau 20 – 40g/ngày.
− Hạn chế dịch vào (dưới 1000ml/ngày), tránh cân bằng dịch dương.
− Phát hiện nhiễm trùng dịch cổ trướng và điều trị sớm để tránh tiến triển thành hội
chứng gan thận typ 1.
3. Điều trị hỗ trợ:
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số theo dõi:
Mạch, huyết áp.
Số lượng nước tiểu, cân nặng.
Creatin máu, điện giải máu, điện giải niệu, albumin máu.
2. Tái khám:
V. Tài liệu tham khảo:
1. Hepatorenal syndrome. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 711 – 719.
2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with
Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 –
2107.

- 11 -

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ
NHIỄM TRÙNG DỊCH CỔ TRƯỚNG
Cập nhật ngày 30 /12 /2009
I. Định nghĩa:
Nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát) là tình trạng dịch màng
bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn nào từ ngồi thành bụng vào.
II. Chẩn đốn:
1. Lâm sàng:
− Tình trạng xơ gan, cổ trướng.
− Đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc.
− Sốt, tình trạng shock nhiễm khuẩn.
2. Xét nghiệm:
− CTM ngoại biên.
− DMB: Chạy CTM với dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng vào chai cấy máu,
sinh hóa.
− Albumin máu.
− Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác.
3. Chẩn đốn xác định:
DMB có > 250 BCĐNTT/l (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện VK.
4. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
− Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ có nhiễm trùng dịch cổ trướng.

− Dự phịng các biến chứng: Hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan.
2. Thuốc và điều trị cụ thể:
− Kháng sinh toàn thân: Đối với trường hợp khơng có nơn, khơng có sốc, khơng
có bệnh não gan và creatinine < 265 mol/l ( <3mg/dl) dùng đường uống

- 12 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

ciprofloxacine 500mg 2 lần /ngày. Trong trường hợp không uống được dùng
kháng sinh đường tiêm hàng đầu là cefotaxime 6g/24giờ chia 3 lần trong 5 ngày
− Nếu có điều kiện dùng albumine 1,5g/kg trong 6 giờ đầu và 1g/kg vào ngày thứ 3
có tác dụng làm giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận cũng như tử vong.
− Sau đó nếu trong trường hợp bệnh nhân khơng đáp ứng có thể điều trị theo kháng
sinh đồ nếu có hoặc phối hợp thuốc.
− Nếu có tình trạng xơ gan tiến triển tiến hành điều trị xơ gan.
3. Điều trị dự phòng:
− Đối với xơ gan mà có XHTH cần điều trị dự phịng nhiễm trùng dịch màng
bụng: ciprofloxacine 500mg  2 lần /ngày trong 7 ngày có thể dùng đường uống
hoặc đường tiêm.
− Trường hợp cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng: bệnh nhân đã bị
nhiễm trùng dịch cổ trướng, hoặc protein dịch cổ trướng< 10g/l hoặc bilirubin
> 51 mol/l

dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày hoặc trimethoprim/

sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tuần dùng 5 ngày từ thứ 2 đến thứ 6, dùng
kéo dài.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Các chỉ số cần theo dõi:
− Nhiệt độ, tình trạng nhiễm trùng.
− Cổ trướng, số lượng nước tiểu.
− CTM.
2. Tái khám:
Sau 1 – 4 tuần.
V. Tài liệu tham khảo:
1. Bacterial infections in portal hypertension. Textbook of Hepatology 3 rd (2007), 761 –
770.
2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with
Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 –
2107.

- 13 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CĨ
TIỀN HƠN MÊ GAN – HƠN MÊ GAN
Cập nhật ngày 30 /12 /2009
I. Định nghĩa:
Hôn mê gan là rối loạn chức năng thân kinh – tâm thần do suy gan, là biến
chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, hoặc sau những phẫu thuật

cửa-chủ ở bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối cùng của suy gan dễ
dẫn đến tử vong.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trường thường là các nguyên nhân khởi
phát tình trạng hơn mê gan.
− Biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh.
− Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow.
− Rối loạn nhịp thở, hơi thở có mùi táo thối.
5 giai đoạn hơn mê của Morgan (1987)
GĐ
Tr/chứng

Tình trạng
tinh thần
Flapping
tremor
Nối số
NH3 máu
động mạch
(mg/l)

0

1

2

3

4

Bình thường

Quá vui, lo
lắng, giảm
chú ý

Mất phương
hướng, rối
loạn cư xử,
quá buồn

Lơ mơ, lẫn
lộn, chậm
chạp

Hơn mê

(-)

Hiếm

Ít, khơng đều

Thường có

Ln ln có

<30

31 – 50

51 – 80

81 – 120

>120

<60

61 – 100

101 – 150

151 – 200

> 200

2. Xét nghiệm:
− Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.
− Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân hôn mê khác: Điện não đồ, MRI sọ não.

- 14 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

3. Chẩn đoán xác định:
Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm.
4. Chẩn đoán phân biệt:
− Tai biến mạch não.
− Alzheimer, Parkjinson, động kinh.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị sớm kết hợp điều trị nguyên nhân gây khởi phát hôn mê gan.
2. Thuốc:
− Ornicetil: dùng loại ống 5g truyền tĩnh mạch 10 – 20 g/ 24 giờ
− Dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 giờ
− Lactulose: uống hoặc cho qua sonde 5 – 10 g / 24 giờ hoặc thụt tháo
− Kháng sinh đường ruột: Ciprobay 500mg  2 lần /ngày hoặc Neomycin hoặc
Flagyl
− Vitamin nhóm B đường tiêm
− Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. Lượng protein đưa vào < 1g/kg/ngày
− Tìm nguyên nhân khởi phát hơn mê gan xử trí ngun nhân.
3. Điều trị duy trì:
− Lactulose
− Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ.
− Phịng tránh xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Chỉ số theo dõi:
− Tinh thần, số lượng nước tiểu, cổ trướng.
− Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.
2. Tái khám: 1 - 4 tuần.
V. Tài liệu tham khảo:
1. Hepatic encephalopathy. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750
2. Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of

Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197.

- 15 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Cập nhật ngày 30 / 12 /2009
A. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DD-TT:
I. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng là tình trạng chảy máu do ổ loét ăn
thủng các mạch máu ở dạ dày – tá tràng, là một cấp cứu nội – ngoại khoa.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục.
− Đi ngoài phân đen.
− Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hơi, tình trạng
shock do giảm thể tích.
2. Xét nghiệm:
− CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV
− Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB.
3. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.
Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991)
Tình trạng chảy máu

Tiêu chuẩn nội soi

IA. Đang chảy máu

Chảy máu ở mạch thành tia

IB. Đang chảy máu

Chảy máu rỉ rat không phun thành tia

IIA. Chảy máu đã cầm

Đáy ổ loét có cục máu đơng

IIB. Cịn dấu hiệu bất thường

Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét

IIC.

Đám bầm tím ở niêm mạc

III. Máu ngừng chảy khơng có dấu hiệu bất thường

Tổn thương khơng có dấu hiệu chảy máu

4. Chẩn đốn phân biệt:
− XHTH do vỡ giãn TMTQ.
− XHTH do rách tâm vị
− XHTH do di dạng mạch, khối u.

− XHTH do polyp thực - quản dạ dày – tá tràng chảy máu.

- 16 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

− Chảy máu đường mật.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
− Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu.
− Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu.
− Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm.
2. Điều trị cụ thể:
− Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng
ổn định huyết động.
+ Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối
loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở
mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt
được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
+ Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút
+ Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.
− Bồi phụ thể tích:
+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20
ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%)
sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
+ Các dịch keo đắt tiền hơn và khơng được chứng minh là có lợi hơn so với

dịch muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng
trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần
truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lịng lịng mạch
+ Plasma tươi đơng lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạng
rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con số tiểu
cầu < 50.000/mm3.
− Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l
− Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm
tĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đơí với

omeprazole,

pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM.
Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong
72 giờ
- 17 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

− Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip...
− Theo dõi sát huyết động
− Hội chẩn bác sỹ chẩn đốn hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoại
khoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 lần vẫn chảy
máu tái phát
3. Điều trị duy trì:
− Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole

40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày.
− Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi XHTH đã ổn định.
IV. Theo dõi và tái khám:
1. Chỉ số theo dõi:
− Mạch, huyết áp, niêm mạc, phân.
− CTM.
2. Tái khám:
Sau 1 tháng.
V. Tài liệu tham khảo:
1. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh học Nội khoa (dành cho đối
tượng sau đại học) tập 1, 28 - 35.
2. Peptic ulcers. Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981.
3. Ian M. Gralnek, M.S.H.S., Alan N. Barkun, and Marc Bardou, Management of Acute
Bleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine. august 28, 2008,
p928-937
B. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch
-

Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng)

-

Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật.

-

Khơng tìm thấy ngun nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruột
tùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp

-

Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hội
chẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò.

- 18 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Cập nhật ngày 30 / 12 /2009
I. Định nghĩa:
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát từ tề bào biểu
mô gan, chiếm 70 – 90 % các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, độ tuổi thường
gặp 40 – 60 tuổi.
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
− Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan.
− Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan.
− Triệu chứng lâm sàng của các hội chứng cận ung thư: Sốt kéo dài, hạ đường
huyết, gầy sút cân bất thường…
2. Xét nghiệm:
− CTM ĐMCB, AFP, Protid, Albumin, Canxi, men gan (ALT, AST), FP
− Doppler mạch gan, CT gan 3 pha.
− HbsAg, anti HCV, Anti HIV.
− Bilan di căn: x quang tim phổi,…..
3. Chẩn đoán xác định:

− Phát hiện khối u trên chẩn đốn hình ảnh + FP >400ng/ml.
− Chọc hút TB và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác định ung thư
biểu mô tế bào gan.
4. Chẩn đoán phân biệt:
− Apxe gan, apxe gan đường mật.
− Nang gan, khối u lành tính trong gan, di căn ung thư tới gan.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
− Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, được ưu tiên hàng đầu.
− Tùy vào kích thước, vị trí, tính chất mạch của khối u và tình trạng nhu mơ gan
cịn lại để lựa chọn phương pháp phá hủy khối u.
- 19 -


BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Khoa: Tiêu hóa

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

2. Điều trị cụ thể:
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu suy kiệt
-

Xơ gan tiến triển xử trí theo phác đồ

-

Truyền albmin chỉ khi có thiếu nhiều (Albumin máu < 25g/l)

-

Chỉ định phẫu thuật cắt gan:
+ U gan một khối <3 cm là tốt nhất, ưu tiên đối với u tại gan trái
+ Gan lành hoặc child- Pugh A mà bilirubin bình thường và khơng có tăng áp lực

tĩnh mạch cửa.
-

Chỉ định phẫu thuật ghép gan:
+ U gan 3 khối nhưng dưới 3cm hoặc một khối <5 cm

-

Chỉ định đốt sóng cao tần (RF)
+ K gan 1 khối kích thước <5 cm hoặc
+ U gan nhiều khối ≤ 3 khối, mỗi khối ≤3 cm
+ Khối 5-7 cm phải nút mạch trước khi đốt

-

Chỉ định nút mạch gan (TAE)
+ U gan 1 khối < 10 cm hoặc tối đa 3 khối, kích thước ≤ 5 cm
+ Có xơ gan Child Pugh A, B

-

Chống chỉ định đốt sóng cao tần ( RFA):
+ Khối lớn > 7 cm
+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l
+ Khối u sát vịm hồnh, sát mặt gan, sát túi mật, rốn gan

+ Có xơ gan Child- Pugh C
+ Huyết khối TMC, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ quan khác
+ Có các bệnh khác như: suy tim, suy thận
+ Có thai

-

Chống chỉ định nút mạch gan (TAE)
+ Khối u >10 cm
+ RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l
+ Có xơ gan Child- Pugh C
+ Trong trường hợp đã có di căn ngoài gan hoặc xâm lấn vào mạch máu

- 20 -