Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC
MỤC LỤC..............................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................5
1.1.

Đặc điểm giải phẫu...................................................................................5

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu mu chân..................................................................5
1.1.2. Mạng mạch dưới da của vùng mu chân...............................................12
1.2. Cơ sở giải phẫu vạt mu chân.......................................................................14
1.2.1. Đặc điểm của vạt..................................................................................14
1.2.2. Dạng vạt cuống mạch liền....................................................................16
1.2.3. Dạng tự do............................................................................................18
1.3. Ứng dụng của vạt mu chân trong tạo hình..................................................19
1.3.1. Tình hình thế giới.................................................................................19
1.3.2. Tình hình trong nước............................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................25
2.1.1. Nghiên cứu giải phẩu...........................................................................25
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng.....................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................25
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu...........................................................................25
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng.....................................................................27
2.3. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu và đánh giá kết quả............................32
2.3.1. Thu thập và xử lý số liệu......................................................................32
2.3.2. Đánh giá kết quả..................................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................34
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu.....................................................................34
3.1.1. ĐM mu chân........................................................................................34
3.1.2. Tĩnh mạch............................................................................................41

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng......................................................................44


3.2.1. Đặc điểm tổn thương............................................................................44
3.2.2. Các dạng vạt được sử dụng..................................................................46
3.2.3. Kích thước vạt mu chân và kỹ thuật che phủ nơi cho vạt.....................47
3.2.4. Đánh giá kết quả..................................................................................48
3.2.5. Một số bệnh án minh họa.....................................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................60
4.1. Về kết quả giải phẫu...................................................................................60
4.1.1. Nguồn cấp máu vùng mu chân.............................................................60
4.1.2.

Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của mạch mu chân...........................66

4.2. Về kết quả lâm sàng....................................................................................71
4.2.1. Chỉ định vạt da cân mu chân tạo hình vùng cẳng bàn chân..................71
4.2.2. Dạng vạt mu chân được sử dụng..........................................................73
4.2.3. Kết quả sau phẫu thuật.........................................................................74
4.2.4. Những trường hợp thất bại trong nghiên cứu.......................................77
KẾT LUẬN..........................................................................................................81
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG, BIỂU
Bảng 3.1. Đường kính nguyên ủy ĐM mu chân...................................................36
Bảng 3.2. Đường kính tận cùng ĐM mu chân.......................................................37
Bảng 3.3. Chiều dài ĐM mu chân.........................................................................37

Bảng 3.4. Đường kính ĐM mu đốt bàn 1..............................................................38
Bảng 3.5: Chiều dài xương đốt bàn ngón I............................................................39
Bảng 3.6. số nhánh ĐM cổ chân ngồi..................................................................41
Bảng 3. 7. Số nhánh ĐM cổ chân trong.................................................................42
Bảng 3.8. Đường kính các TM nông mu chân.......................................................43
Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân và tổn thương.......................................................45
Bảng 3.10. Kích thước vạt mu chân được áp dụng................................................48
Bảng 3.11. góc xoay của vạt..................................................................................48
Bảng 3.12. Kết quả sớm sau mổ............................................................................49
Bảng 3.14. Kết quả gần nơi nhận vạt.....................................................................50
Bảng 3.13. Kết quả gần nơi cho vạt.......................................................................50
Bảng 3.15. Biến chứng xa nơi cho vạt...................................................................51
Bảng 3.16. Kết quả xa nơi nhận vạt.......................................................................51

Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa ĐM mu đốt bàn I với................................................38
Biểu đồ 3.2. Dạng vạt mu chân cuống liền được sử dụng.....................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các gân cơ vùng mu chân..............................................................8
Hình 1.2. Động mạch vùng mu chân.............................................................9
Hình 1.3. Các dạng động mạch mu chân......................................................10
Hình 1.4. Các dạng động mạch mu đốt bàn chân...........................................11
Hình 1.5. Tĩnh mạch vùng mu chân............................................................12
Hình 1.6 Thần kinh vùng mu chân..............................................................13
Hình 1.7. Minh họa các nhánh cho da mu chân ở tiết diện...............................15
Hình 1.8. Mạng mạch dưới da mu chân.......................................................15
Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhóm ở mu chân.........................................17
Hình 1.10. Minh họa vạt da cân mu chân.....................................................18
Hình 1.11. Minh họa tâm xoay của vạt da cân mu chân..................................19

Hình 1.12. Cung xoay của vạt mu chân cuống ngoại vi..................................20
Hình 1.13. Minh họa các dạng vạt có thể lấy ở mu chân.................................21
Hình 2.1. Minh họa đường rạch da trên xác..................................................28
Hình 2.2. Nguyên ủy, Đường Đi của ĐM mu chân........................................29
Hình 2.3. Minh họa giới hạn của vạt...........................................................31
Hình 2.4. Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống trung tâm..........................33
Hình 2.5. Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống liền ngoại vi......................34
Hình 3.1. ĐM mu chân..........................................................................................37
Hình 3.2. ĐM mu chân và các thành phần liên quan......................................41
Hình 3.3. Vịng nối ĐM cổ chân ngồi........................................................42
Hình 3.4. Mu bàn chân (P) của xác nữ.........................................................45
Hình 3.5. Tổn thương lộ gân, xương 1/3 dưới ngoài cẳng chân (T)...................47
Hình 3.6. Viêm dị mắt cá ngồi cổ chân (T).................................................47
Hình 3.7. Tổn thương lộ gân mu bàn chân....................................................48
Hình 3.8. Kết quả đạt loại tốt.....................................................................53
Hình 3.9. Kết quả đạt loại vừa....................................................................54
Hình 3.10. Kết quả đạt loại kém.................................................................55
Hình 3.11. Bệnh nhân: Đặng Minh P, MBA: 11102933. Tạo hình....................57
Hình 3.12. Bệnh nhân Nguyễn Quang B, MBA: 09050720. Tạo hình...............59
Hình 3.13. Bệnh nhân Nguyên Văn H, MBA: 06/1513. Tạo hình vạt mu..........61
Hình 4.1. Minh họa khả năng che phủ vạt mu chân cuống...............................70
Hình 4.2. TK mác sâu cảm giác lên vùng da khoang đốt bàn I.........................73
Hình 4.3. Bệnh nhân: Bạch Thị Tiểu Y, MBA: 11033270...............................80
Hình 4.4. Bệnh nhân: Cao Kim P, MBA: 09096168.......................................82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay việc tạo hình che phủ những khuyết hổng của cơ thể có

rất nhiều kỹ thuật. Từ những kỹ thuật tạo hình kinh điển cho đến kỹ thuật vi
phẫu như vạt mở, vat trụ, vạt da cân, vạt nhánh xuyên với hình thức vạt đảo,
vạt tự do…. Nhưng việc lựa chọn kỹ thuật tạo hình nào, chất liệu nào che
phủ khuyết hổng phù hợp cho từng vùng để phục hồi lại hình thái mà khơng
ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ là vấn đề nan giải của các phẫu thuật
viên tạo hình.
Vạt da cân mu chân được Mc.Craw J.B. mô tả đầu tiên năm 1975
[44], đây là vạt da cân cuống liền dạng đảo và sử dụng để che phủ các
khuyết hổng phần mềm ở mắt cá chân trong và ngồi. Sau đó được nhiều tác
giả nghiên cứu và sử dụng với nhiều hình thức cho từng vùng khác nhau.
Vạt mu chân được chỉ định thích hợp nhất là để tái tạo ở vùng bề mặt da di
động. Chính vì vậy đây là nguồn chất liệu quý, nó góp phần làm phong phú
thêm cho nguồn chất liệu trong tạo hình, giúp ích cho các phẫu thuật viên
lựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp cho từng vùng, từng khuyết hổng
của cơ thể.
Vạt mu chân với ưu điểm cuống mạch khá hằng định, kiểm tra mạch
dễ dàng trên lâm sàng bằng sờ nắn tìm mạch, đường kính lịng mạch tương
đối lớn và vạt tổ chức da mỏng mềm mại, có thể giữ được cảm giác cho vạt.
Vạt có thể sử dụng dưới dạng da cân hoặc có thể sử dụng dưới dạng phức
hợp với các tổ chức mô lân cận được ĐM mu chân cấp máu như gân cơ duổi
bàn chân, xương bàn ngón, ngón chân…
Ở Việt Nam, hiện nay có nhiều cơ sở đã sử dụng vạt mu chân để che
phủ vùng cổ bàn chân như khoa vi phẫu bệnh viện chấn thương chỉnh hình
tp.HCM, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 108, khoa phẫu thuật tạo


2

hình bệnh viện Saint Paul. Tuy vậy, vẫn chưa có nghiên cứu nào về giải
phẫu ứng dụng vạt mu chân trên người việt. Chính vì vậy chúng tơi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giải phẫu vạt mu chân và đánh giá kết
quả sử dụng vạt mu chân trong tạo hình” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mơ tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch mu chân.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt mu chân trong tạo hình vùng cổ
bàn chân.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm giải phẫu

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu mu chân
Bàn chân bắt đầu từ dưới hai mắt cá tới đầu mút các ngón chân. Mu
bàn chân gồm 2 lớp:
Lớp nông mu bàn chân:
- Da và tổ chức dưới da: mỏng và dễ di động. Trong lớp tổ chức dưới
da có chứa TM và TK mác nơng.
- Mạc nơng: Ở trên mạc liên tiếp với mạc giữ gân duỗi; ở dưới và 2
bên mạc dính với cân gan chân.
Lớp sâu mu bàn chân:
- Các gân cơ: gân cơ khu trước cẳng chân đi dưới mạc giữ gân duỗi
đến bám vào mu chân gồm:


Gân cơ chày trước bám vào xương chêm trong và nền xương

đốt bàn I



Gân cơ duỗi ngón cái bám vào nền đốt xa ngón I



Gân cơ duỗi dài ngón chân bám vào nền các đốt giữa và xa của
bốn ngón ngồi cùng.



Gân cơ mác ba đến bám vào nền xương đốt bàn ngón V.

- Cơ duỗi ngắn ngón chân:


Cơ duỗi ngón chân cái lớn nhất bám vào đốt 1 ngón I



Ba bó cịn lại đến dính vào gân duỗi dài ngón chân.



Cơ duỗi ngắn các ngón chân nằm trên mạc sâu mu chân

Mạc nông và sâu chia mu chân thành 2 khoang tế bào.

4

Khoang dưới da nằm trên mạc nông.
Khoang dưới mạc nằm giữa mạc nơng và mạc sâu [4].

Hình 1.1. Các gân cơ vùng mu chân [1]
- Động mạch mu chân
ĐM mu chân là sự tiếp tục của ĐM chày trước, từ giữa cực dưới 2 mắt
cá chân, sau dây chằng vòng giữ gân cơ duỗi, chạy dọc theo bờ ngoài cơ
duỗi dài ngón cái đến khoang gian đốt xương bàn I và cho 2 nhánh tận ĐM
gan chân sâu và ĐM mu bàn chân đầu tiên.
ĐM mu chân cho các nhánh bên:
+ ĐM cổ chân ngoài
+ ĐM cổ chân trong
+ ĐM cung


5

Hình 1.2. Động mạch vùng mu chân [1]


6

Tuy nhiên có những biến đổi:
- Bất thường ĐM mu chân

Hình 1.3. Các dạng động mạch mu chân [3]
A- ĐM mu chân là mạch tiếp nối của ĐM mác xiên (3%).

B- Đầu dưới của ĐM chày trước nằm trong vị trí của ĐM mác xiên (1.5%).
C- ĐM mu chân tiếp nối thân chung của 2 ĐM chày trước và mác (0.5%).
D- ĐM mu chân teo nhỏ tới mức được coi như khơng có (12%).


7

- Biến đổi của ĐM mu đốt bàn chân: có 5 loại

Hình 1.4. Các dạng động mạch mu đốt bàn chân[50]
Loại a: ĐM mu đốt bàn chân phát sinh từ ĐM mu chân (20%).
Loại b: ĐM mu đốt bàn bàn 4 phát sinh từ nhánh xuyên ĐM gan chân (6%).
Loại c: ĐM mu đốt bàn 3, 4 phát sinh từ nhánh xuyên ĐM gan chân (5%).
Loại d: Chỉ ĐM đốt bàn I bắt nguồn từ ĐM mu chân, các ĐM mu đốt bàn
còn lai xuất phát từ ĐM gan chân (40%).
Loại e: Tất cả ĐM mu đốt bàn từ ĐM gan chân (10%).
Loại f : Chỉ một mình ĐM mu đốt bàn I phát sinh từ ĐM gan chân (5%)
- Tĩnh mạch: Hệ thống TM mu chân có thể chia làm 2 hệ thống nông
và sâu.


Hệ thống TM nông
là mạng lưới TM gần đến lớp bì, đường kính của TM là rất nhỏ, bắt

nguồn từ bờ bên trong, ngoài của lưng bàn chân và mặt lưng của các ngón
chân, dần dần tụ về hình thành TM nhỏ trên lưng của bàn chân và chạy vào
giữa hướng lên trên cẳng chân, cuối cùng hình thành vài nhánh có kích
thước lớn hơn và đổ về TM hiển lớn ở mặt trong cẳng chân. TM hiển lớn,
TM hiển bé và TM cung nằm sâu và có thể được xem như lớp sâu của của
hệ thống TM nông lưng bàn chân.

8

- Đường kính TM hiển lớn: 3 mm
- Đường kính TM hiển bé: 2.2 mm
TM hiển lớn hằng định và kích thước lớn, nên thường được lựa chọn đầu
tiên khi sử dụng vạt mu chân tự do.

Hình 1.5. Tĩnh mạch vùng mu chân [1]



Hệ thống TM sâu
Có hai TM mu chân sâu, đi cùng với ĐM mu chân và chủ yếu nhận

các nhánh TM trong lớp sâu của mu bàn chân đổ về. Lúc đầu 2 TM mu chân
sâu nhỏ và đường kính tăng dần sau khi nhận máu từ TM cổ chân, mắt cá
chân, có các nhánh nhỏ nối giữa 2 TM và uốn quanh ĐM.
Hai TM này không đảm nhiệm việc hồi lưu máu từ da mu chân và mu
các ngón chân trở về. Tuy nhiên, khi TM hiển khơng thể sử dụng do tắc
nghẽn thì chúng đảm nhiệm vai trị này.
- Có 3 nhánh nối giữa hệ thống TM nông và sâu ở mu bàn chân:


9

+ Giữa TM hiển với TM chày sau sâu và TM gan bàn chân.
+ Nhánh của TM hiển với TM mu bàn chân sâu.
+ Giữa TM cung hoặc TM mu kẽ đốt bàn I với TM mu bàn chân sâu.

Trong ba kiểu kết nối thì nhánh nối TM cung hoặc TM mu kẽ đốt bàn
I với TM mu bàn chân sâu là nối trực tiếp giữa 2 hệ thống TM nông và sâu ở
mu bàn chân [16].
- TK phân phối cảm giác da trên lưng của bàn chân
Dây TK cảm giác của vạt da mu bàn chân đến từ nhánh của dây TK
mác sâu, đi xuống cùng với ĐM mu chân, phân phối cảm giác lên da khoang
đốt bàn I và kẽ ngón I-II. Quan trọng hơn là nhánh từ dây TK mác nơng,
chạy xuống đi từ ngồi vào trong, ở giữa mạc nông và phân phối cảm giác
cho hầu hết da lưng của bàn chân, cho đến phía ngồi của lưng ngón V [4].

Hình 1.6 Thần kinh vùng mu chân[1]


10

1.1.2. Mạng mạch dưới da của vùng mu chân
ĐM mu chân và các nhánh của nó cho một số nhánh nhỏ xiên qua mô
liên kết sâu cấp máu cho da và mơ dưới da mu chân. Ngồi ra, nhánh ngồi
và trong của ĐM gan chân sâu cũng cho các nhánh ra da ở 2 bên của mu
chân. Dựa vào nơi chia nhánh của ĐM và vùng được cấp máu nuôi dưỡng
da, mạng mạch dưới da mu chân có thể được chia thành ba nhóm:
- Nhóm trung tâm:
Các nhánh da trực tiếp từ ĐM mu chân và ĐM mu đốt bàn chân đầu
tiên, nhánh da từ ĐM mu bàn chân, sau khi xâm nhập mô liên kết sâu, chúng
chạy 1 đoạn ra bên trong hoặc ngồi và đến mơ dưới da với tổng số khoảng
bốn đến bảy nhánh. Vài nhánh nhỏ chạy dọc theo dây TK da ở giữa mu
chân.
- Nhóm bên:
+ Nhánh ĐM mắt cá chân trong và ngoài, chúng đi qua bên dưới gân
cơ duỗi ngắn, cuối cùng xuyên qua mô liên kết sâu đến lớp dưới da.

+ Nhánh gần gốc của ĐM mu bàn chân (đoạn dưới mạc giữ gân
duỗi).
+ Nhánh của ĐM cổ chân.
+ Nhánh ngoại biên ở mu chân từ ĐM mu bàn ngón chân II, III, IV.
- Nhóm ngoại vi:
Những nhánh từ bên trong hoặc bên ngoài ĐM gan bàn chân đi qua
gân cơ dạng ngón chân cái và gân cơ dạng ngón út, vịng lên 2 bờ bên, đến
da lưng bờ bên trong và ngoài của bàn chân.


11

Nhánh của nhóm trung tâm (1)
Nhánh của nhóm bên (2, 3)
Nhánh của nhóm ngoại biên (4, 5)
Hình 1.7. Minh họa các nhánh cho da mu chân ở tiết diện
ngang bàn chân [16]

Hình 1.8. Mạng mạch dưới da
mu chân [16]
chân

Hình 1.9. Vùng cấp máu của
các nhóm ở mu


12

Mccraw và furlow cho rằng nguồn cung cấp máu chính của vạt mu
bàn chân từ giữa dây chằng vòng cơ duỗi đến mức của cung bàn chân sâu.

Nếu vạt da tách khỏi cuống mạch, vạt sẽ mất nguồn cung cấp máu và khơng
thể sống. Nhánh của ĐM mắt cá ngồi lớn, nhưng chúng đi dưới gân cơ duỗi
ngắn, nên da mu chân trong mạch máu dồi dào hơn bên ngoài.
Nguồn cấp máu cho da mu bàn chân chủ yếu là các nhánh ĐM của
nhóm trung tâm và nhóm bên. Sự phân bố của nhóm ngoại vi thường nằm
ngồi vạt. Nhánh ĐM của nhóm trung tâm chỉ bao phủ bởi mơ liên kết sâu.
Các nhánh ĐM của nhóm bên xâm nhập qua cân, cơ ra trước đến mô liên kết
sâu, ngoại trừ một vài nhánh của ĐM cổ chân ngoài trực tiếp ra mô dưới da.
Tất cả các nhánh ĐM này thường được buộc và cắt khi phẫu tích vạt. Tuy
nhiên, chúng được cung cấp máu đủ nhờ mạng lưới trao đổi dồi giàu giữa
nhóm trung tâm và nhóm bên [16].
1.2. Cơ sở giải phẫu vạt mu chân
1.2.1. Đặc điểm của vạt
Vạt mu chân là vạt da cân kiểu B theo phân loại vạt da cân của
Cormack và Lamberty, nguồn cung cấp máu của vạt là các nhánh nuôi da
của ĐM mu bàn chân và ĐM mu đốt bàn chân I. dựa trên da mu chân của
hai phần ba trên bàn chân từ cổ chân đến ngón chân. Vạt có thể được lấy
dưới hình thức cuống liền dạng đảo, bán đảo bằng cách di động thân ĐM mu
chân hay vạt mu chân tự do.


13

1 Mạch máu sâu

2 ĐM xuyên cân da

3 Vách da

4 Mạch máu sâu được lấy cùng vạt

Hình 1.9. Vạt da cân kiểu B theo phân loại vạt da cân của
Cormack và Lamberty [43]
Vạt mu chân có diện tích gần hết tồn bộ da che phủ vùng mu bàn
chân. Vạt có thể lấy theo hình Elip hoặc hình chữ nhật với bó mạch mu chân
là trục của vạt. Giới hạn đầu gần của vạt nếp gấp cổ chân, đầu xa của vạt ở
khớp bàn ngón chân. Giới hạn trong là bờ trong, giới hạn ngồi là bờ ngồi.
Kích thước vạt trung bình là 10 x 10 cm, tối đa 10 x 15 cm [3]
Vạt da cân mu chân được cấp máu nuôi dưỡng bởi ĐM mu chân, là
nhánh tận của ĐM chày trước.
 Chiều dài ĐM mu chân 6 - 10 cm: Chiều dài của ĐM mu chân được
tính từ nguyên ủy ĐM mu chân đên tân cùng của ĐM.
 Đường kính ĐM mu chân 2 – 3 mm, rất thuận lợi cho việc sử dung vạt
mu chân tự do. [16, 23]
 Mốc xuất phát định vị trên da của ĐM mu chân:
- Theo El-Saeed: ĐM mu chân bắt đầu từ ngang cực dưới 2 mắt cá
chân [23]
- Từ điểm xuất phát, ĐM đi dọc theo gân duỗi dài ngón cái, kết thúc ở
khoang gian đốt bàn ngón 1 và cho 2 nhánh tận.


14

Hồi lưu máu của vạt da cân mu chân gồm 2 TM: TM mu chân sâu đổ
về TM chày trước và TM hiển lớn đổ về TM hiển lớn ở cẳng chân.

Hình 1.10. Minh họa vạt da cân mu chân [43]
1. TK mác sâu

2. ĐM mu chân

3. TK mác nông

4. Gân cơ duỗi dài ngón cái

TK của vạt là TK mác nông và nhánh trong của TK mác sâu.
Mặc dù sau khi nối ghép vạt mu chân, cảm giác da dần dần khôi phục
sau ba đến sáu tháng, một số phẫu thuật viên ủng hộ việc khâu nối dây TK
da cho phục hồi nhanh và hoàn toàn cảm giác hơn.
1.2.2. Dạng vạt cuống mạch liền
 Cuống trung tâm
Thiết kế vạt: dựa trên trục của ĐM mu chân
Cuống mạch mu chân đủ dài cho các mục đích tạo hình khác nhau.
Vạt còn linh động hơn nếu huy động được ĐM chày trước làm cuống mạch,
với tâm xoay P1, P2, P3 nằm trên 1/3 dưới ĐM chày trước, thì vạt có cung
xoay đủ rộng để che phủ quanh khớp cổ chân, cẳng chân.


15

Hình 1.11. Minh họa tâm xoay của vạt da cân mu chân
cuống trung tâm [12]
 Cuống ngoại vi
Có 2 dang: vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển và vạt mu chân cuống
ngoại vi với cuống mạch là ĐM mu đốt bàn 1
Thiết kế vạt: dựa trên trục mạch mu chân, mu bàn đốt I.
- Vạt mu chân cổ điển, tâm xoay nằm ở vị trí chia nhánh tận ĐM gan
chân sâu
- Vạt mu chân cuống ngoại vi là ĐM mu đốt bàn I, tâm xoay nằm trên
ĐM mu đốt bàn I, giới hạn ngang mức dây chằng ngang sâu đốt bàn I-II.

16

Dây chằng ngang
sâu đốt bàn I-II

Hình 1.12. Cung xoay của vạt mu chân cuống ngoại vi
ĐM mu đốt bàn I [31]
Chỉ định cho tạo hình che phủ khuyết ở ½ xa bàn chân và đầu các
ngón chân cùng bên.
1.2.3. Dạng tự do
ĐM mu chân có đường kính 2- 3 mm đủ lớn để khâu nối thông mạch
bằng kỹ thuật vi phẫu, nên vạt da cân mu chân có thể sử dụng dạng vạt tự do
dùng cho những tổn khuyết ở xa như vùng bàn tay, đầu mặt...
Ngoài ra vạt mu chân có thể sử dụng dạng phức hợp tự do như vạt da
cân mu chân tự do kết hợp với TK, gân, xương…. Để tái tạo những tổn
khuyết phức tạp hoặc cần nhiều thành phần khi tạo hình. Yêu cầu này vượt
quá khả năng của 1 vạt và tổn thương để lại nơi cho vạt phức tạp, dạng vạt
phức hợp này hay sử dụng chỉ định cho tạo hình chi trên, đầu mặt cổ.


17

A: Vạt da cân mu chân

B: Vạt phức hợp

D: Vạt chimeric

E: Vạt liên tiếp.

C: Vạt kết hợp

Hình 1.13. Minh họa các dạng vạt có thể lấy ở mu chân [24]
1.3. Ứng dụng của vạt mu chân trong tạo hình
1.3.1. Tình hình thế giới
1.3.1.1. Vùng đầu mặt cổ


18

Vạt mu chân được sử dụng rộng rãi trong tạo hình đầu mặt cổ vì có
chất lượng da mỏng, mịn phù hợp với tạo hình đầu mặt cổ, có thể sử dụng
dưới dạng vạt da – xương trong những trường hợp tổn thương sâu. Vì những
ưu điểm đó, vạt được sử dụng trong hầu hết các trường hợp tổn khuyết rộng
của đầu mặt cổ trên tất cả các lĩnh vực: bỏng, chấn thương, ung thư, dị tật sọ
mặt...
Trong trường hợp khuyết toàn bộ mũi, Ohori K năm 1979 sử dụng vạt
da mu chân được lấy cùng với xương bàn ngón II. Xương bàn ngón II được
dùng làm trụ đở bên trong và phủ bao bọc bên ngoài từ vạt da mu chân tự do
[47].
Vạt tự do mu chân với ưu điểm là cấu trúc da mỏng và mịn do đó
được một số tác giả sử dụng cho việc tái tạo hóc mắt và mi mắt như Gubisch
năm 1990, Asato H năm 1993, Thai KN năm 1999, Bi X năm 2011 kết quả
đem lại rất khả quan [9, 14, 29, 56].
Một phương pháp mới được Koshima I [37] sử dụng vạt dạng đảo
dưới cằm, và vạt mu chân tự do cùng với vùng da khoang kẽ ngón I – II để
tái tạo và sửa chữa những khuyết tật lớn ở môi bao gồm cả mép, khuyết toàn
bộ chiều dày má. Những thuận lợi là vạt đảo dưới cằm có sự tương hợp về
màu sắc, có cấu trúc giải phẫu giống như cấu trúc của má và vạt mu chân là

chất liệu lót tốt cho bên trong thay thế niêm mạc miệng, tạo hình mép do đó
chỉ phẫu thuật một lần [45, 62].
Với những tổn thương trong miệng như ung thư sàn miệng, những lỗ
viêm dò vòm miệng… vạt mu chân được sử dụng để đóng lổ rị, khuyết cũng
đem lại kết quả tốt và chống lại tình trạng co rút mơ mềm [19, 45, 51].
Gần đây, Önder Tan và cộng sự [54] còn sử dụng vạt mu chân tự do
trong điều trị lỗ viêm dò lớn vùng hầu sau khi sự cắt bỏ ung thư thực quản.
Kết quả được báo cáo thành công mỹ mãn.


19

Vạt mu chân được sử dụng rất đa dạng vùng đầu mặt cổ. Tuy nhiên,
đối với những tổn khuyết lớn như lép, khuyết nửa mặt thì cần vạt da lớn
hoặc tổ chức độn thì đây là mặt hạn chế của nó.
1.3.1.2. Vùng chi trên
Với đặc điểm cấu trúc mơ của bàn chân khá tương tự so với bàn tay,
nhiều kiểu vạt tự do từ bàn chân được sử dụng trong lâm sàng để tái tạo tổn
khuyết phức tạp ở bàn tay.
Các tác giả sử dụng vạt mu chân tự do như một chất liệu che phủ
trong những trường hợp tổn khuyết phần mềm ở bàn tay, lộ gân xương do
chấn thương hoặc để mở rộng khe giữa ngón cái và ngón trỏ trong sẹo dính
do bỏng. Năm 1976, Daniel [20] và Ohmori [46] cùng báo cáo trường hợp
sử dụng vạt mu chân để khôi phục lại cảm giác ở giữa mu bàn tay xương bàn
thứ hai - thứ ba sau chấn thương. Trong phẫu thuật, dây TK mác nông và
dây TK ngón giữa được khâu nối. Kết quả phục hồi cảm giác tốt.
Bên cạnh chức năng che phủ, tạo hình gân bằng vạt mu chân kết hợp
với gân cơ duỗi cho những trường hợp tổn thương vừa mất da và gân là lĩnh
vực được rất nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Vào 1979, Taylor và
Townsend [55] đầu tiên báo cáo về vạt da – gân mu chân. Đây là vạt mu

chân kết hợp với gân duỗi dài các ngón, tác giả sử dụng để tái tạo tổn thương
da, gân mu tay. Sau thành công đầu tiên của Taylor, Vila-Rovira R (1985) sử
dụng các vạt tự do mu chân, gân duỗi các ngón chân kết hợp với dây TK
mác nơng để sửa chữa lại các tổn khuyết của da và gân trên mu tay [60].
Thuận lợi của quy trình này là tái tạo được gân và cho làn da mỏng có cảm
giác. Phẫu thuật 1 thì, lành nhanh, ít dính gân, cho phép vận động sớm. Bất
lợi là các sẹo của vùng cho vạt và tình trạng vận động yếu của các ngòn
chân.


20

Năm 1977, khoa phẫu thuật tạo hình của bệnh viện Nhân Dân số 9 ở
Thượng Hải đi tiên phong sử dụng vạt mu bàn chân kết hợp ngón chân thứ II
để dựng lại ngón tay cái. Đến 1979, Doi K [21] mơ tả trường hợp sử dụng
vạt có cảm giác mu chân cùng với xương chậu tái tạo ngón cái kết quả đem
lại ngón cái dài 6cm có cảm giác. Sau đó Li và Macionis dùng xương bàn
ngón II, khớp bàn – ngón chân II kết hợp vạt mu chân, chuyển lên bàn tay và
đảo ngược đầu thay thế cho xương bàn I và khớp xương bàn I – xương thang
cổ tay. Kết quả phục hồi động tác đối ngón, lực bóp bàn tay 70 – 85% [39,
40]. Năm 2008 SuRak Eo[24] cho thấy, tính linh hoạt của vạt mu chân qua
20 trường hợp tái tạo khuyết tổ chức hổn hợp ở bàn tay trong 10 năm từ
1996 – 2006. Các vạt được sử dụng gồm: 6 vạt da cân mu chân; 5 vạt mu
chân hổn hợp da – gân, da – cơ – gân; 3 vạt liên kết giữa vạt mu chân và vạt
da khoang gian đốt bàn I; 5 chimeric kết hợp vạt da mu chân với xương bàn,
khớp hoặc ngón chân thứ 2 và 1 vạt mu chân phối hợp ngón chân II cùng với
vạt gan chân trong đối bên. Kết quả mang lại tốt, vạt sống 100%.
1.3.1.3. Vùng chi dưới
Cấu trúc da vùng bàn - cổ chân rất mỏng, bên dưới là gân, xương,
khớp. Do vậy những thương tổn dễ lộ gân xương khớp gây nhiễm khuẩn,

khó lành. Tuy vậy, vạt mu chân có thể sử dụng như vạt tại chỗ dưới dạng vạt
chuyển, vạt đảo hoặc bán đảo để che phủ những tổn khuyết này.
Với những tổn khuyết phần mềm cẳng chân, cũng có thể che phủ bằng
vạt mu chân dạng đảo cuống liền. Theo Kamal MS 1979 [34] có thể sử dụng
vạt mu chân cuống liền che phủ đến 1/3 trên cẳng chân. Trong 18 trường
hợp thì có 4 trường hợp che phủ 1/3 trên cẳng chân và cho kết quả tốt. Ngày
nay những tổn thương vùng cẳng chân được một số vạt khác như vạt hiển,
vạt bắp chân… dùng thuận tiện hơn, để lại di chứng ít hơn.


21

Từ năm 1993, Hayashi A và một số tác giả sử dụng vạt mu chân dưới
dạng vạt ngược dòng để che phủ khuyết phần mềm vùng bàn chân và đầu xa
các ngón chân cùng bên, tỉ lệ sống cao[18, 22, 28, 31, 52].
Một trong những hình thái tổn thương đặc biệt ở cổ chân là mất gân
gót Achilles với khuyết phần mềm che phủ, những tổn thương này thường
dễ nhiễm trùng. Các kỹ thuật ghép gân đơn thuần thường khó lành, hoặc sử
dụng vạt tại chỗ, lân cận, hoặc vạt từ xa kết hợp với ghép gân tự do phải trải
qua nhiều giai đoạn. Từ năm 1993, Buba V [10] đã sử dụng vạt mu chân
cùng gân cơ duỗi ngắn để tái tạo tổn thương mất đoạn gân gót. Đến năm
2003 Kim SV [36], vạt da gân duỗi chung mu chân được sử dụng để tái tao
cho vùng mất mô, gân gót Achilles, tác giả dùng gân duỗi chung tái tạo gân
gót và da mu chân che phủ bên ngồi. Kết quả lành nhanh và phục hồi lại
tầm vận động khớp.
Dù sử dụng dưới hình thức nào thì vạt mu chân cũng rất phù hợp cho
tạo hình vùng cổ bàn chân. Chưa thấy tác giả nào nhận xét nhược điểm của
vạt khi tạo hình ở vùng này.
1.3.1.4. Vùng sinh dục
Năm 1991, Chen YM, Chen HC [17] báo cáo về ca lâm sàng tái tạo

dương vật thương tổn do bỏng điện. Bệnh nhân bị mất hoàn toàn dương vật,
sẹo bỏng ở bụng dưới, bị cắt đoạn dưới khuỷu 2 bên tay. Tác giả đã sử dụng
vạt mu chân tự do để tái tạo niệu đạo thì 2 mà trước đó ở thì 1, ống da dương
vật được tái tạo bằng vạt trước đùi trong, đem lại thành cơng mỹ mãn.
1.3.2. Tình hình trong nước
Từ năm 1988 Ngơ Văn Đãng [2] đã nghiên cứu giải phẫu của ĐM mu
chân, vai trò cung cấp máu của vạt mu chân và ngón I, II.