Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại viện nhi TW

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT
ĐAU SAU MỔ
TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ



HÀ NỘI – 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT
ĐAU SAU MỔ
TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hương Giang
2. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lực
2. Bệnh viện Nhi Trung ương
HÀ NỘI – 2013

i

LỜI CẢM ƠN
 c nht ti th
trc ting dc hin tt nghi
- ThS. Bs. Nguyễn Thị Thu Hà – Bác sĩ gây mê – Khoa Phẫu thuật - Gây
mê hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương.
- TS. Bs. Dương Thị Ly Hương – Giảng viên khoa Y Dược – Đại học Quốc
gia Hà Nội.
- ThS. Bs. Nguyễn Thị Hương Giang – Giảng viên Bộ môn Y học cơ sở -
Đại học Dược Hà Nội.
  
c lng
ti Khoa Phu thut  i si Bnh vin Nhi T
 u kic hi
Cuc gi li c, b nh
  n.
013




Dương Thị Phương Thảo

ii

MỤC LỤC
 i
 ii
 iv

  v
 vi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1.  3
1.1.1.  3
1.1.2.  3
1.1.3.  4
1.1.4.   4
1.1.5.  5
1.2.  7
1.2.1.  7
1.2.2.  9
1.3.  10
1.3.1.  10
1.3.2.  11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1.  19
2.2.   19
2.2.1.  19
2.2.2. au 19
2.2.3.  20
iii

2.3.  20
2.3.1.  20
2.3.2.  20
2.3.3.  20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1.   21

3.1.1c  . 21
3.1.2.  21
3.1.3.  22
3.1.4.  22
3.1.5.  23
3.2.  24
3.2.1.  24
3.2.2.  24
3.2.3.   25
3.2.4.  26
3.3.   27
3.3.1.   27
3.3.2.  28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29
4.1.  29
4.2.  32
4.3.  34
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO I
PHỤ LỤC VI

iv

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN B
FEV1 Th  ra gng s
(Forced Expiratory Volume in the First second)
 Gii vi
 Gi
NKQ Nn

NSAIDs Thuc gi
(Non-steroid anti-inflammatory drugs)
PT Phu thut
PTNS Phu thut ni soi
TD KMM n
TKTW Th

v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1:  8
Bảng 1.2:  9
Bảng 1.3:  12
Bảng 1.4:    14
Bảng 1.5:    16
Bảng 1.6:  17
Bảng 3.1:  21
Bảng 3.2:  21
Bảng 3.3: P 22
Bảng 3.4:  23
Bảng 3.5:  23
Bảng 3.6:  24
Bảng 3.7: 
 24
Bảng 3.8:  25
Bảng 3.9:  26
Bảng 3.10:  26
Bảng 3.11:  27
Bảng 3.12:  28

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1: -Baker 7
Hình 1.2:  9
Hình 1.3:  NRS 9
Hình 1.4:  11
Hình 1.5:  12
Hình 1.6:   13
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
 sau m nh ca b
thut, phu thuu ci sc 
 i khoa. au sau m nc kit s ng
rt la bm phc hi ch
 t m [27].
S tin b ln nht trong u tr  tr  n ra r
u tr   vong sau ch, phu
thut [51].
V  c bin t 
trc bit. Tuy nhi ki tt, vu
c  gic, thiu hiu bit
v i c thiu ha phu thus thiu hiu bit
ca b (s bin ch
nh, ri loi tri
 ho u t ch quan l 
n  khi m vc qut
:   vn  mc cao th   

u n r) [15, 53].
Tm quan trng c gic kh
thc t, ngay c    gi
trong bnh vin t phh trong s  vng
 chng. u, t l  gi trong
bnh vin ca mt s in ln lAnh (83%)  69% trong s
c hic  hoc kn tic (50% 
git ch  ngn (32%), Hng
2

u tr 20% b ln), Italia (gi ti sc
cp cu) [42], [48].
 Vit Nam, v qu mi bn, nhiu
bnh vi gip nhin.
Bnh vin Nhi Trung  mt bnh vi
gi, t vi gi
u thung lp tp
hung  u bit
c i v v  cho bnh

   thc trng ch bnh vin Nhi Trung
 ng gin cho vic ki
m i m
1. Kho c trng s dng thuc gi kiu thut ti
Hi tkhoa Ngoi bnh vi v: danh mc thuc,
, th
2.  u qu gia thu.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Định nghĩa về đau
Theo Hip hi quc t       
Study of Pain  IASP): 

 [1].
1.1.2. Giải phẫu học của đau
 Các dây thần kinh ngoại biên
 Đường dẫn truyền cảm giác đau gm 3 neuron:
- Neuron 1: Dn truyn c ngon ty s m ti
hch sng.
- Neuron 2: Dn truyn c ty si th, h 
ng bi ty sng, i th 
- Neuron 3: Dn truyn c i th, h  vin
 c
H thi th - v n bit,
, th
H thni th, h vin c
to c phn ng.
 Các thụ thể đau i: th th t A

, th th  th
 da m g th  b 

4

- Th th A


: dn truyn cn si nh myelin A

,
ng ch yu vc, dn truyn c
 th A


- Th th C: dn truyn cm gn s
  ng vi nhi        c, nhi 
hc), dn truyn cm.
- Th th c:  th 
bng. Th th  n
kinh [36].
1.1.3. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật
- Ct  chi da
- C, ch
- Ti chn kinh
- Ch n: t chch, chch ven, t 
- ng dn: d 
- p: nn, ho, th 
- C ng, di chuyn, lit li phc
- Bin chng phu thut: xon, tc mch
- t [24].

1.1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật
 Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tui, gi  s 
lng, tin s , nh m, tin s lm dng thuc [14], [22],
[44], [57].
 Yếu tố thuộc về phẫu thuật:
- V  t ca phu thut:

M c > b.
-  phu thut, thi gian phu thut, k thum
5

- Bin chng: nhit trong  bng
bng [14], [22], [47].
 Yếu tố khác: chun b cho bc m (gi
cho bt v  u tru tr d  
m, ch ng qu   sau m    i thuc, liu
[14], [47].
1.1.5. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan
 Đáp ứng tâm lý
 t trong nh 
bu tr ti bnh vin du
hii nghch v trc tiu tr. Bng mt ng,
u tr hi phc [13], [16], [33].
 Đáp ứng sinh lý
 i vi chbao gm: ri lon chc
h p, h tim mch, h  tit niu; mi trong chuyn
; nhi v thn kinh ni ti n
. Phn ln nhng  c loi b bng
 k thut gic gin [13], [16], [33].
 Hệ hô hấp
Phu thut  lng ngc hoc i v p
ng, th  n, th n
ch  ra gng sc tr 
1
).
 v  t, r  trong khi phu thut  b  
ng trong  m ch. Hu qu 

gim si ca phi, thing b dn b  th
nh, trong mt s ng hp u oxy th
ng cht tit, xp phi. 
6

ph n sinh acid lactic. Rung do lit rut sau
m hon ch. t hin ho
 th c hin nhng c 
Thumorphin i nhi gii
thin ch 
thuc gi ng  h p [13], [16], [33].
 Hệ tim mạch
  n kinh giao cm p tim, t
, t u qu 
. M 
tr mu cu dc ch [13], [16],
[33].
 Hệ tiêu hóa và tiết niệu
Lit rut, buu thu xut hin sau mt s nhng
ng thn kinh nguy hi xu  
u. Nhng v 
cho bu, nhng hp lit rui gian nm vin
[13], [16], [33].
 Đáp ứng stress: Thần kinh, nội tiết và chuyển hóa
a thn kinh ni tii vc
h i  tuy ng thm  ng thng phn x
vc giao c  
t hormon d m hormon 
trng  ng huy do, th .
M chuy oxy c ng d 

bxut hin n [13], [16], [33].
7

1.2. ĐÁNH GIÁ ĐAU
 tr    mu qu 
nhn then ch kim t nht 
 [17], [30], [49], [52].
Tr n th  t  a b
[19].
1.2.1. Các thang đánh giá đau

 Thang khuôn mặt Wong-Baker

Hình 1.1: Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker [56]
 Thang COMFORT: xem ph lc 2

 Thang FLACC:

8

Bảng 1.1: Thang đánh giá đau FLACC [39]
NGÀY/THỜI GIAN






Khuôn mặt (Face)
0- u hii

1- Thnh thot ho
2- n cht






Chân (Legs)
0-  ng hoc 
1- u, bn chng
2- c co li






Hoạt động (Activity)
0- N ng, di chuyn d 
1- Vn vng
2- Un cong, cng nhc hoc co git






Khóc (Cry)
0- c hoc ng)

1-  rnh tho
2- c, nc n






An ủi (Consolability)
0- Tho
1- D b v, b hon
2- R






TỔNG ĐIỂM







9

 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS (Visual analogue scale)

Hình 1.2: Thang điểm đau hình đồng dạng VAS [55]
 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS - Numberical rating scale)

Hình 1.3: Thang điểm đau trả lời bằng số NRS [37]
1.2.2. Lựa chọn công cụ đánh giá đau trên trẻ em
Bảng 1.2: Lựa chọn các thang đánh giá đau theo tuổi trên trẻ em [17]
Tuổi
Loại thang đánh giá nên lựa chọn
i 3 tui
Thang COMFORT hoc FLACC
3-4 tui
  t Wong-   i) + COMFORT hoc
FLACC
5-7 tui
t Wong-i)
i
Thang VAS hoc NRS hot Wong-Ba
i)

10

1.3. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Phòng ngừa đau sau phẫu thuật
 Chuẩn bị tâm lý
Nhng bc chun b t v cuc m c giv
 s  u tr u thui
sng cn an i bi b u
thu. Bn bit rng:  u ch
u tr  hin ti. Gii thiu cho b,
b   tho lun vi phu thu      i s   

u tr p nht.
 Đánh giá đau thường xuyên sau mổ
 Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước và trong mổ (Preemptive
Analgesia)
gi ph[31]. 
u tr t nhiu so vi viu tr t
rt sm, ngay khi s n mi xut hin. Nhng b p li
nhiu ln nhn thy rng: nu h u tr  
 . Nhng b
tnh d vi thuc gi
nhng bnh d   u g cho
thu tr t hing thuc gi
m. Trong mt s  git trong
chi ma sau khi bc m.
Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước và trong phẫu thuật
- Gim ling thu
- Gim liu thuc giu thut
11

- Ci thing bn (gim lo lng), gim t l mc sau phu
thut, thi gian nm vin ng
Các thuốc dự phòng:
- Ketamin: nh mch 1-2mg/kg [21], [23]
- morphin trong m [35].
- NSAIDs: pirocicam, diclofenac [11], [32], [40], [45].
- Dexamethason [29]
- Dexmedetomidin [26]
- Paracetamol c hoc trong m [38].
1.3.2. Điều trị đau sau phẫu thuật
Nguyên tắc chung:

- S dng thuc theo thang gi WHO
- S d:
- Thuc giu qu 
u quan trc gin [20].

Hình 1.4: Thang giảm đau WHO
12

Bảng 1.3: Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO

c 1




-3
Thuốc giảm đau đơn giản
      c
ch COX-2;   kt hp ho  t
hp vi thuc gi   tr (co-
analgesics).

c 2


trung


-6
Opioid yếu

: dihydrocodeine, dextroproxyphene kt
h t hp vi thuc gi 
tr .

c 3


nng

-10
Opioid mạnh
 : morphin, fentanyl kt h t
hp vi thuc gi   tr 
gabapentin. Trong thc
gi tr  n giu
c gi n
c chng co gi

Hình 1.5: Giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”[55]
13


Hình 1.6: Dẫn truyền cảm giác đau và cơ chế các thuốc giảm đau [25]
1.3.2.1. Thuốc giảm đau trung ương
Nguyên tắc sử dụng:
- Ch s dng h m n
ngo hiu lc.
- S dc hoc phi h .
-  tr  gi mong mun.
- c bi lo ngi kh 

thuyt v s ph thun) [5], [21].
Cơ chế: c gic ch trung  n
ng dn truyn c ty s [5].
Tác dụng không mong muốn (ADR):
- T
- c ch n [5].
14

Chống chỉ định:
- Tr i
- p
- Suy gan nng
- Chc ni s
- Trt
- t c ch monoaminoxidas (IMAO).
- Triu chng c
- Nhiu cp hou cp [1].
Bảng 1.4: Một số thuốc giảm đau trung ương dùng trên trẻ nhỏ [21]
Thuốc
Liều
Morphin
Tr 
0.02 mg/kg/8h
Tr c)
5-
Tr nh
0.05-0.1 mg/kg/6h
Tr nh (truyc)
0-
Fentanyl

Theo phu thut
2-
 bc bit
2-
Ko transmucosal fentanyl citrate
15-
Remifentanil
Phu thut
0.5-
Bc bit
0.1-
Codein
Ch yu s dng  dng kt hp vi
paracetamol (thun hoc siro)
0.5-1 mg/kg/4h
c gia theo mc liu
gii hn. Morphin c l c gi
i mc liu 10mg dmorphin  ng hp
 c kh ng morphinc liu
ng [5].
15

ng ung: morphin ng dung dch ung hon
g ngay lp tn mi 4h, liu ph thuc rt lu tr
u 5-  thay th thuc gi
liu 10-20 mg hou thay th cho thuc gi
i bmorphin). Nu liu ca morphin u qu c
giu ti-50%, mn liu thp
nh ngu phu chnh b
c s dc gim  tr  

ng liu morphin 5-  trong viu bc
ng ti 100 mg hoi 500 mg hou cn
thi b qua li u g [20].
Các đường dùng:
 Tiêm bắp hoặc dưới da
o Liu: 5-10 mg/2-4-6h
o m: rng t t
o m: hch, tt nhi), chm so vu,
 huynh, bt tin v thi gian.
 Tiêm tĩnh mạch
o  h
o 1-n VAS < 4
o  0,1 -0,2 mg/kg n
 Truyền tĩnh mạch liên tục
o Morphin pha 1mg/ml, 1ml/h
o c ch u thp)
 Các đường khác
o ng ung hc
o u/h

16

1.3.2.2. Thuốc giảm đau ngoại vi
Nguyên tắc sử dụng:
- Lu chn thup vi bnh: kh n cm ca bi
thuu kin kinh t
- c liu gii hn
- c phi hp thuc gi
- c ho gi
mong mun.

Cơ chế: c gii vi c ch s to  cht trung
c khn  c tt trung gian
, bradikinin, histamin  ngn si ci vi)
[5].
Tác dụng giảm đau: t nh n vng tt vc bi
i tc ch 
 thuc thu [7].
Bảng 1.5: Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng trên trẻ nhỏ [21]
Thuốc
Liều
Diclofenac
Ut tr
1 mg/kg/8h
Ibuprofen
Ung
10 mg/kg/8h
Ketorolac
0.5 mg/kg/8h hoc truyc
Paracetamol
t tr

Ung

Tr t trc t
30 mg/kg/12h
Tr ng
20 mg/kg/8h
NSAIDs n s
dng gia [20].
17

1.3.2.3. Thuốc an thần [21]
Nhng thu    gim bt ni s  ng trong giai
c phu thu gi ng ca thu

La chn thuc ph thuc tng tngu
  dng ung tr s dng hc
bit.
Bảng 1.6: Các thuốc an thần sử dụng giảm đau sau phẫu thuật cho trẻ
Thuốc
Liều
Diazepam
Đường uống (45 – 60 phút trước phẫu thuật)
 12 tui 200-300 
12-18 tui 200-300 g/kg (t

Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)
 12 tui 100-200 mg)
12-18 tui 100-200 g/kg (t
Đường trực tràng (30 phút trước phẫu thuật)
1-3 tui 5mg
3-12 tui 5-10 mg
12-18 tui 10 mg
Midazolam
Đường uống (15 – 30 phút trước phẫu thuật)
 18 tui 500 0mg)
Đường trực tràng (15 - 30 phút trước phẫu thuật)
 12 tui 300-500 g/kg
Tiêm tĩnh mạch
12-18 tui 25-200 mg)

Lorazepam
Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)
 12 tui 100-200 mg)