Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận Lupus Type IV potx

TCNCYH 34 (2) - 2005

39
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của viêm cầu thận lupus type IV
Đỗ Thị Liệu
Bộ môn Nội tổng hợp - Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận lupus type IV đợc điều trị tại Khoa thận
bệnh viện Bạch Mai cho thấy biểu hiện thận thờng nặng và đa dạng: phù gặp ở 100%
bệnh nhân, tăng huyết áp 45,7%, hội chứng cầu thận cấp 34,8%, hội chứng thận h
56,5%, đặc biệt suy thận gặp ở 95,7% trong đó suy thận nặng độ III và độ IV là 26,1%
bệnh nhân.
Tuy nhiên sau điều trị 1 tháng tỷ lệ bệnh nhân có hồi phục là khá cao: 100% bệnh
nhân suy thận độ I, độ II và 72,8% suy thận độ III có hồi phục chức năng thận hoàn
toàn hoặc một phần.
I. Đặt vấn đề
Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả
type IV là loại tổn thơng nặng nhất và
hay gặp nhất của bệnh lupus ban đỏ có
biểu hiện thận. Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ
viêm cầu thận lupus type IV dao động từ
40-64% tổng số bệnh nhân lupus biểu
hiện thận [2]. Với tổn thơng mô bệnh
học thận là tăng sinh lan toả tế bào trong
cuộn mao mạch, biểu hiện lân sàng của
viêm cầu thận lupus type IV rất đa dạng
và nặng. Diễn biến lâu dài dẫn đến suy
thận mạn giai đoạn cuối cũng gặp tỷ lệ
cao nhất ở type này. Chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu tìm
hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng của bệnh, từ đó rút ra một số yếu tố
tiên lợng bệnh.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
- Đối tợng nghiên cứu: gồm 46
bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu
thận lupus type IV điều trị tại khoa thận
bệnh viện Bạch Mai. Tất cả các bệnh
nhân đều đã đợc sinh thiết thận và chẩn
đoán mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu
bệnh trờng Đại học Y Hà Nội do PGS.
Tiến sĩ Lê Đình Roanh đọc. Các bệnh
nhân này đều đợc điều trị tại bệnh viện ít
nhất 1 tháng.
- Phơng pháp nghiên cứu:
Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt
ngang.
Tất cả các bệnh nhân đều đợc đánh
giá các triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm sau:
+ Xác định các triệu chứng trong 11
tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ của
Hội khớp học Mỹ (ARA) năm 1982.
+ Xác định các biểu hiện thận của
viêm cầu thận lupus.
+ Đánh giá mức độ dơng tính của
kháng thể kháng nhân và kháng thể
kháng ADN.
+ Đánh giá khả năng phục hồi chức
năng thận sau 1 tháng điều trị ở những

bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện.
Các kết quả nghiên cứu đợc xử lý
trên máy vi tính theo chơng trình phần
mềm SPSS.
III. Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 46 bệnh nhân trong
đó có 3 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân
nữ tuổi từ 16 đến 80.
TCNCYH 34 (2) - 2005

40
3.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo 11 tiêu chuẩn của ARA - 1982
Stt Biểu hiện Số bn (n=46) Tỷ lệ %
1 Ban đỏ cánh bớm 28 60,7
2 Ban dạng đĩa 0 0
3 Tăng cảm thụ ánh sáng 5 10,9
4 Loét niêm mạc miệng, họng 8 17,3
5 Viêm khớp không tổn thơng 33 71,7
Biểu hiện huyết học
HC< 3,7 T/l
37 80,4
6
BC< 4 G/l
12 26,1
7 Tràn dịch màng phổi, màng tim 19 41,3
8
Biểu hiện thận protein niệu 0,5 g/24 giờ
46 100
9 Biểu hiện thần kinh tâm thần 3 6,5

10 Rối loạn miễn dịch (Hargraves, KT kháng DNA) 39 84,8
11 Kháng thể kháng nhân 46 100
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng thờng gặp nhất
là thiếu máu (84,8 %), đau khớp (71,7 %),
ban đỏ cánh bớm (60,7 %). Tiếp theo
sau là tràn dịch màng tim và (hoặc) màng
phổi (41,3%).Tỷ lệ bệnh nhân có kháng
thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN
rất cao (100% và 84,8%).Protein niệu (+)
gặp ở 100% bệnh nhân vì bệnh nhân
đợc chọn là viêm cầu thận lupus
3.2. Các biểu hiện thận
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện
Số bệnh nhân
(n = 46)
Tỷ lệ
(%)
Phù 46 100
Tăng HA 21 45,7
Hội chứng cầu thận cấp 16 34,8
Hội chứng thận h 26 56,5
Suy thận 44 95,7
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng thận của viêm cầu
thận lupus type IV rất đa dạng và nặng.
Hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8 %
bệnh nhân, hội chứng thận h 56,5 %
bệnh nhân. Đặc biệt là suy thận gặp ở tỷ

lệ rất cao (95,3% bệnh nhân), từ suy thận
độ I đến suy thận độ IV. Tăng huyết áp
cũng gặp ở một tỷ lệ cao (45,7%).
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng thận của nhóm bệnh nhân suy thận nặng
Các hội chứng kèm theo
Số bn suy thận với Creatinin
máu > 300àmol/lit (n=12)
Tỷ lệ %
Hội chứng cầu thận cấp 5 41,7
Hội chứng thận h 7 58,5
Tăng huyết áp 10 83,3

TCNCYH 34 (2) - 2005

41
Nhận xét:
ở 12 bệnh nhân suy thận nặng với
Creatinin máu > 300 àmol/l) tỷ lệ bệnh
nhân có kèm theo tăng huyết áp rất cao
(83,3%). 7/12 bệnh nhân (53,8%) có kèm
hội chứng thận h và 5/12 bệnh nhân
(41,7%) có hội chứng cầu thận thấp
Bảng 4: Đặc điểm tổn thơng mô bệnh học
Đặc điểm tổn thơng Số bệnh nhân (n=46) Tỷ lệ (%)
Mức độ tăng sinh tế bào
Độ I 8 17,4
Độ II 18 39,1
Độ III 20 43,5
Phân bố xâm nhập viêm kẽ 43 93,5
Xơ hoá kẽ 39 84,8

Xơ hoá cầu thận 8 17,4
Tăng sinh lan toả tế bào trong cuộn mao mạch cầu thận là đặc điểm của viêm cầu
thận lupus type IV. Mức độ tăng sinh tế bào thờng là trung bình và nặng (39,1% và
43,5%). Có 17,4% bệnh nhân xơ hóa cầu thận
3.3. Khả năng hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị
Bảng 5. Khả năng hồi phục chức năng thận theo nồng độ Creatinin máu lúc nhập viện
Bệnh nhân phục hồi chức năng thận
HPHT HPKHT
Nồng độ Creatinin
máu àmol/l
Số bênh
nhân
(n=46)
Số bn Tỷ lê (%) Số bn Tỷ lê (%)
< 130
130 - 299
300 - 900
> 900
16
18
11
1
16
13
3
0
100
72,2
27,3
0

5
5
0

27,8
45,5
0
- HPHT : Hồi phục hoàn toàn
- HPKHT: Hồi phục không hoàn toàn
Khả năng hồi phục chức năng thận ở
bênh nhân có suy thận nhẹ với Creatinin
máu trong khoảng 110 - 130àmol/l rất
cao (100%) và hồi phục hoàn toàn. ở suy
thận với mức Creatinin 130 - 300àmol/l
100% bệnh nhân có hồi phục chức năng
thận nhng chỉ có 13/18 bênh nhân
(72,2%) là hồi phục chức năng thận hoàn
toàn. ở suy thận nặng hơn với Creatinin
máu > 300àmol/l tỷ lệ bênh nhân có có
hồi phục chức năng thận sau 1 tháng
điều trị thấp hơn: 3/11 bệnh nhân (27,3%)
hồi phục hoàn toàn, 5/11 bệnh nhân
(45,4%) hồi phục không hoàn toàn. Có 1
bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin
máu > 900 àmol/l lúc nhập viện không hồi
phục chức năng và phải chuyển lọc máu
chu kỳ sau 8 tháng điều trị.
IV. Bàn luận:
Viêm cầu thận lupus type IV là type

tổn thơng mô bệnh học thờng gặp.
Biểu hiện lâm sàng thận đa dạng và
nặng. Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ bệnh
nhân có hội chứng thận h gặp khoảng
60-75% và thờng phối hợp với đái máu
vi thể. Suy thận và tăng huyết áp gặp ở
khoảng 50% bệnh nhân. Tuy nhiên ngời
ta cũng ghi nhận có những trờng hợp rất
TCNCYH 34 (2) - 2005

42
tiềm tàng về lâm sàng [2]. Trong nghiên
cứu này hội chứng thận h gặp ở 56,5%,
hội chứng cầu thận cấp 34,8%, tăng
huyết áp 45,7% bênh nhân. Đặc biệt là
suy thận lúc nhập viện gặp ở một tỷ lệ rất
cao (95,7%) trong đó suy thận nặng với
Creatinin máu > 300àmol/l gặp ở 26,1%
tổng số bệnh nhân. Tình trạng suy thận
và suy thận nặng lúc nhập viện ở nhóm
bệnh nhân này cao hơn nhận xét của
nhiều tác giả khác có lẽ do bệnh nhân
đợc chuyển đến quá muộn trong bệnh
cảnh của viêm cầu thận lupus có đợt kịch
phát và nhiều trờng hợp có sử dụng
thuốc nam.
Nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu
những yếu tố tiên lợng nặng ở bệnh
nhân viên cầu thận lupus type IV. Tăng
sinh lan toả có kèm tăng sinh ngoại mạch

hình liềm là thể tổn thơng mô bệnh học
nặng nhất của type này [9]. Về lâm sàng
các biểu hiện tăng huyết áp, suy thận
ngay lần nhập viện đầu tiên và giới nam
có thể là những yếu tố tiên lợng xấu [7,
8]. Tình trạng mức sống thấp cũng là một
yếu tố tiên lợng xấu cho tiến triển của
bệnh [5]. Tuy nhiên nếu chọn đợc phác
đồ điều trị thích hợp thì cũng có một tỷ lệ
lui bệnh cao [3, 4]. Austin HA III và cộng
sự theo dõi dọc 26 bệnh nhân viêm cầu
thận lupus type IV trong thời gian 89 74
tháng cho thấy có tới 80% bệnh nhân đạt
đợc lui bệnh, 1 bệnh nhân tử vong và 4
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải
lọc máu chu kỳ [1] . Gunnarsson. I và
cộng sự nghiên cứu dọc cho 18 bệnh
nhân VCT lupus type IV có đợc sinh
thiết lại sau liệu trình điều trị bằng
Coticoid và Cyclophosphamid cho thấy
có 9/18 bệnh nhân (50%) có biểu hiện hồi
phục trên mức độ tổn thơng mô bệnh
học [6]. Nh vậy tuy VCT lupus type IV là
một thể bệnh nặng nhất nhng đợc điều
tri sớm và đúng, theo dõi đợc lâu dài vẫn
có khả năng đạt đợc lui bệnh và duy trì
đợc đợc chức năng thận. Có khoảng
50% số bênh nhân bị suy giảm nặng
chức năng thận sau 10 năm [2]. Trong
nghiên cứu này, tìm hiểu đặc điểm lâm

sàng của nhóm bệnh nhân suy thận nặng
với Creatinin máu lúc nhập viện >
300àmol/l chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân
có tăng huyết áp rất cao (83,3%). Vì vậy
có lẽ huyết áp cũng là một yếu tố tiên
lợng xấu.
Đánh giá khả năng hồi phục chức
năng thận sau 1 tháng điều trị tấn công ở
bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện cho
thấy: 100% bệnh nhân suy thận nhẹ với
Creatinin máu < 130àmol/l hồi phục chức
năng thận hoàn toàn. ở suy thận với
Creatinin 130 - 300àmol/l 72,2% bệnh
nhân hồi phục chức năng thận hoàn toàn
và 27,8% hồi phục không hoàn toàn. ở
bệnh nhân suy thận nặng hơn với
Creatinin máu > 300à
mol/l lúc nhập viện
thì thì tỷ lệ phục hồi chức năng thận thấp
hơn, chỉ có 27,3% bệnh nhân hồi phục
hoàn toàn và 45,5% bệnh nhân hồi phục
không hoàn toàn chức năng thận. Khả
năng hồi phục chức năng thận sau điều
trị chứng tỏ có tình trạng suy thận cấp
hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân này.
Tình trạng suy thận cấp có thể xảy ra
ngay đợt diễn biến bệnh đầu tiên. Nhận
xét này phù hợp với nhận xét của một số
tác giả khác [10].
V. Kết luận:

Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu
thận Lupus type IV đợc điều trị ít nhất 1
tháng tại bệnh viện chúng tôi thấy:
- Các biểu hiện lâm sàng thận rất
nặng: hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8
TCNCYH 34 (2) - 2005

43
%, hội chứng thận h 56,5%, đặc biệt là
suy thận lúc nhập viện gặp ở 95,7% tổng
số bệnh nhân trong đó 26,1% bệnh nhân
suy thận nặng độ III và độ IV.
- Sau 1 tháng điều trị tấn công khả năng
hồi phục chức năng thận rất cao: 100%
bệnh nhân suy thận độ I và độ II hồi phục
chức năng thận hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn. ở suy thận độ III vẫn có tới 27,3%
bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 45,5%
bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn chức
năng thận chứng tỏ có tình trạng suy thận
cấp hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân
này.
Bệnh án minh hoạ:
Bệnh nhân: Nguyễn Đình PH - 37 t
Vào viện: 23/10/98

- Sinh thiết thận: Có 8 cầu thận : cả 8
cầu thận có tăng sinh lan toả trong cuộn
mao mạch, 6/8 cầu thận có liềm tế bào.
ống thận có chứa trụ trong hoặc trụ hạt.

Mô kẽ xâm nhập viêm nặng.
Ra viện : 28/11/98
* Chẩn đoán: Viêm cầu thận lupus
type IV.
* Lâm sàng: 9/98: Sốt, phù, đái ít 300-
400ml/24h, tăng huyết áp, tràn dịch màng
phổi mức độ trung bình, tràn dịch màng
ngoài tim số lợng dịch ít.
* Xét nghiệm:
- Máu: HC: 2,16 T/l Hb: 60 G/l
BC: 6,8 G/l sau đó giảm xuống 2,7 G/l.
Tiểu cầu: 289 G/l
Urê máu: 43-58-78 mmol/l
Creatinin máu: 254-400-916-1178 àmol/l
Kháng thể kháng nhân: dơng tính (+++)
Kháng thể kháng DNA: dơng tính: (+++)
- Nớc tiểu:
Protein niệu: 2g-3g/24
h
Hồng cầu niệu: dơng tính (+++)
- Siêu âm hai thận kích thớc hơi to
hơn bình thờng.
Thận phải: 12,0 x 5,5 cm
Thận trái: 11,9 x 5,6 cm
Bệnh nhân đợc điều trị liều tấn công:
Corticoid 1,5mg/kg/24h trong 2 tháng
Cyclophosphamid 2mg/kg/24h trong 2
tháng
* Diễn biến:
Sau 2 tháng điều trị chức năng thận

không hồi phục mà tình trạng suy thận
nặng dần: Creatinin máu lúc vào là 254
àmol/l tăng lên cao nhất 1178 àmol/l.
Bệnh nhân phải chuyển lọc chu kỳ sau 8
tháng điều trị.

nh 1: Bệnh nhân Nguyễn Đình PH - Viêm cầu thận lupus type IV (có file ảnh kèm theo)
Tài liệu tham khảo
1 Austin HA III, Muenz LR et al.
Prognostic factors in lupus nephritis,
contribution of renal histologic data. AMJ.
Med. 1993. 75- 382-391
2. Cameron. SJ. Systemic lupus
erythematosus. In: Nellson EG, Conser WG
(eds.) Immunologic Renal Diseases. New
York: Lippincott Raven, 1997; 1055- 1098.
3. Fieln. C, Hajjar. Y, Mueller. K,
Waldherr. R, Ho AD, Andrassy. K.
Improved clinical outcome of lupus
nephritis during the past decade:
Importance of early diagnosis and
treatment. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62:
435-439.
4. Flanc. RS, Roberts. MA, Strippoli.
GF, Atkins. RC. Treatment of diffuse
TCNCYH 34 (2) - 2005

44
prolifferative lupus nephritis: a meta-
analysis of randomized control trials. Am.

J. Kidney. Dis. 2004; 43: 197-208.
5. Graham Barr R, Gerald. B. et al.
Prognosis in proliferative lupus nephritis:
the role of socio-economic status and
race/ethnicity. Nephrol Dial Transplant
(2003) 18: 22039-2046.
6. Gunnarsson. I, Sundelin. B, Heim
Burger. M, et al. Repeated renal biopsy
in proliferative lupus nephritis- predictive
role of serum C1q and albuminuria. J.
Rheumatol. 2002 Apr; 29(4): 693-9.
7. Lim CS, Chin HJ, Jung YC, et al.
Prognostic factors of diffuse proliferative
lupus nephritis. Clin Nephrol. 1999 Sep;
52(3): 139-47.
8. Lee A Hebert. Management of Lupus
nephropathy. Nephron. Basel: Jan 2003.
Vol. 93, Iss. 1; pg. C7. 6Pgs.
9. MacGowan J. R, Ellis. S, Griffiths. M.
and Isenberg. D. A. Retrospective
analysis of outcome in a cohort of patients
with lupus nephritis treated between 1977
and 1999. Rheumatology 2002; 41: 981-
987.
10. Plake. K, Trachtman. H, Nicastri. A,
Chen. CK, Tejani. A. Acute renal failure
as the initial manifestation of systemic
lupus erythematosus in children. J.
Pediatr. 1984; 105: 38-41.
Summary

Clinical and laboratory findings of type IV lupus
glomerulonephritis
Our study of clinical and laboratory findings was realised on 46 patients who were
diagnosed a type IV lupus glomerulonephritis. The obtained results showed that: the
clinical features are severe with: 45,7% patients had hypertension, 34,8% patients had
acute nephritis syndrome and 56,5% had nephrotic syndrome. Especially, there were
95,7% patients with renal insufficiency, among them 26,1% had a severe renal failure
(Creatininemia > 300µmol/l). But after 1 month of treatment, 100% of renal insufficiency
patients with Creatininemia < 300µmol/l and 72,8% of renal failure patients with
Creatininemia > 300µmol/l had improvement of renal function.